DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Suikerziekte (diabetische retinopathie): een volledig overzicht

Inhoudsopgave:

Het oog
In deze folder van www.oogartsen.nl wordt een samenvatting gegeven. Voor details (voor geïnteresseerden) wordt in deze folder regelmatig verwezen naar specifieke folders op deze website (klik dan op de betreffende link in deze folder).

doorsnede van het oog         binnenbekleding van het oog

De lens bevindt zich achter het regenboogvlies (de iris). Hierachter bevindt zich een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult (glasvocht). Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog (zie figuur). Het beeld van de buitenwereld wordt door het netvlies opgevangen en via de oogzenuw, naar de hersenen doorgegeven. In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (de macula genoemd). In de tekening is dit met de letter E aangegeven. Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons een breed, maar minder scherp beeld van de ruimte om ons heen. 

Animatiefilm (alleen op website, met geluid)
- anatomie: beschrijving van het netvlies (retina) en gele vlek (macula)
- retinal conditions: verschillende vormen van diabetische retinopathie


Diabetes Mellitus (DM)
Diabetes mellitus (DM) of suikerziekte is een aangeboren of verworven stofwisselingsziekte waarbij de alvleesklier (pancreas) een centrale rol speelt. De alvleesklier bevindt zich in de bovenbuik en is omgeven door een lus van de darm (tekening rechts):
     
DM is een aandoening waarbij een verstoring optreedt in de suikerstofwisseling (glucose) in het lichaam. Het is een chronische stofwisselingsziekte met gevolgen voor met name de koolhydraat en vetstofwisseling. Suikerziekte of diabetes mellitus (DM) kan worden onderscheiden in 2 typen: DM-type 1 en DM-type 2. Suikerziekte kan problemen geven van de bloedvaten inde ogen, nieren en in de rest van het lichaam.
- folder over DM (algemeen over suikerziekte, typen, klachten, lichamelijke complicaties) → zie folder  diabetes, algemeen.

Oogproblemen bij suikerziekte
Bij patiënten met diabetes mellitus (DM) kunnen zich globaal 2 oogheelkundige problemen voordoen:

1. Een wisselende gezichtsscherpte
Dit treedt op doordat de suikerspiegel in het bloed en de ooglens wisselt. De breking van de ooglens is mede bepalend voor de brilsterkte. Doordat de suikerspiegel in de ooglens verandert, verandert ook het brekend vermogen van de ooglens waardoor de brilsterkte en de gezichtsscherpte ook steeds kunnen wisselen. Dit treedt met name op bij een slechte instelling van de suiker. Dit is niet ernstig maar wel lastig. Het verdwijnt weer als de instelling goed is. Derhalve is het raadzaam om een eventuele bril pas aan te meten als de suikerspiegel stabiel is. Bovendien is het verstandig om de brilmeting bij de opticiën op verschillende momenten te laten verrichten (bijv met 2 weken ertussen) om te kijken of de brilsterkte stabiel is.

2. Netvliesafwijkingen (diabetische retinopathie of DRP)
Het netvlies (de retina) is het binnenste laagje in het oog dat onze beelden registreert.  het normale netvlies

In het centrum van het netvlies ligt de gele vlek (macula). In het netvlies bevinden zich bloedvaten (adertjes en slagadertjes) die het netvlies van zuurstof en voedingsmiddelen voorzien. 

Een voorbeeld van een normaal netvlies:
- de gelige ronde schijf is de oogzenuw
- het centrum heet de gele vlek of de macula


Ten gevolge van suikerziekte kunnen er beschadigingen optreden aan de bloedvaten. Deze afwijkingen kunnen aanwezig zijn zonder dat het gezichtsvermogen is aangetast, dus zonder dat er klachten zijn. Men noemt deze netvliesafwijkingen een "Diabetische Retino-Pathie" (afkorting: DRP). Met name afwijkingen in de macula geven klachten van minder zien.

De netvliesafwijkingen kunnen zich in verschillende stadia bevinden, van gering tot ernstig (zie hierna). Regelmatige controle van het oog door de oogarts is noodzakelijk. Wanneer deze schadelijke afwijkingen niet tijdig worden onderkend en behandeld, kan blindheid het gevolg zijn.

Indeling van netvliesafwijkingen
De diabetische retinopathie (DRP) is een oogheelkundige complicatie van suikerziekte. Deze complicatie vindt plaats in het netvlies (de retina) van het oog en kan zich voordoen in verschillende vormen, van gering tot ernstig. Hier volgt de globale indeling, zonder in te gaan op details.
- voor gedetailleerde indeling (classificatie) en ontstaanswijze van DRP → zie folder diabetes (indeling)
- voor vele netvliesfoto's van de verschillende stadia van DRP → zie folder diabetes (foto's ogen-netvlies)

1.  Géén DRP: er zijn nog geen klinische afwijkingen geconstateerd
In de normale situatie zijn de bloedvaatjes in het netvlies niet doorgankelijk voor bepaalde stoffen (bijv. vetten). Dit wordt de bloed-retina-barrière genoemd. Bij DRP kunnen in de beginfase subtiele veranderingen in het netvlies ontstaan, zoals een veranderde bloeddoorstroming en een verhoogde doorlaatbaarheid van de kleine bloedvaatjes. Dit kan leiden tot lekkage en uitval van bloedvaatjes. In deze beginfase worden echter door de oogarts nog geen afwijkingen in het oog geconstateerd. Het is opvallend dat het 5-20 jaar kan duren voordat iemand met diabetes zichtbare klinische netvliesafwijkingen (DRP) ontwikkelt.

2.  De non-proliferatieve DRP (voorheen genoemd: achtergronds- of background retinopathie)
In deze fase zijn de wanden van de kleine bloedvaten (capillairen) slechter van kwaliteit waardoor de bloedvaatjes wat uitrekken (micro-aneurysmata genoemd). Dit is vaak het eerste teken van retinopathie. Deze slechtere bloedvaten kunnen vervolgens lekkage gaan vertonen, bestaande uit lekkage van vocht, vetten of bloed. Deze vorm van DRP wordt nader ingedeeld in lichtmatigernstig en zeer ernstig, afhankelijk van de hoeveelheid en ernst van de lekkage.

diabetische retinopathie, suikerziekte diabetische retinopathie
diverse afwijkingen bij DRP

ad. zeer ernstige non-proliferatieve DRP (synoniem: pre-proliferatieve DRP):
Dit is een ernstiger stadium. Hierbij nemen de bloedingen toe en worden deze groter. Tevens vertonen de bloedvaten meer afwijkingen. Delen van het netvlies krijgen te weinig zuurstof waardoor het netvlies minder gaat functioneren.

3.  De proliferatieve DRP
Dit is een nog ernstiger stadium. Hierbij heeft het hele netvlies te weinig zuurstof. Om meer zuurstof te krijgen gaat het netvlies als reactie nieuwe bloedvaatjes aanmaken.  
  
Deze nieuwe bloedvaatjes zijn echter erg broos en kunnen gemakkelijk bloedingen in het netvlies en glasvocht veroorzaken. De nieuwe, slecht functionerende, bloedvaatjes worden neovascularisaties genoemd (zie rechter foto). Langs de nieuwe bloedvaten, kan ook littekenweefsel gaan groeien (zie linker foto). De behandeling is er op gericht om te voorkómen dat deze nieuwe bloedvaatjes ontstaan of, als ze reeds aanwezig zijn, ze te verminderen. 

4. Diabetische maculopathie (lekkage in het centrum ofwel de gele vlek)
Deze term geeft aan dat de afwijkingen die hierboven beschreven zijn (stadium 1,2) zich voordoen in het centrum van het netvlies ofwel de gele vlek (de macula). De bloedvaten vertonen lekkage van vocht, vetten of bloed. De macula speelt een cruciale rol bij het scherpe zien. Met name bij deze vorm ontstaan er dus klachten van minder zien. Men schat dat ongeveer 10% van de diabetici diabetisch macula-oedeem heeft.

Voorbeeld-1 van een diabetische maculopathie:
- links: maculopathie met lekkage van bloed (rood) en vet (geel)
- rechts: detailopname van de macula: lekkage van vocht (vochtblaasjes)

    

Voorbeeld-2 van een vochtlekkage onder de gele vlek:
- links: een OCT beeld (doorsnede van het netvlies) met vochtophoping in de gele vlek
- rechts: een OCT beeld (bovenaanzicht op de gele vlek). Door het vocht (witte zwelling) ontstaat een soort bergachtig landschap. Een normale gele vlek ziet er anders uit, namelijk een soort kuil of dal (en zou blauw gekleurd zijn).
     

Risico's en beloop
Er zijn diverse risicofactoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van diabetische retinopathie bij iemand die aan diabetes lijdt.
Op een aantal risicofactoren heeft de behandelaar geen invloed, zoals:

Op andere risicofactoren kan wel invloed uitgeoefend worden, door zowel de arts als de patiënt, zoals:

Enkele getallen:
In de beginfase van de diabetes worden vaak nog geen netvliesafwijkingen gezien. Bij patienten met diabetes type-1 worden gedurende de eerste 5 jaar zelden netvliesafwijkingen (DRP) waargenomen; na 10 jaar heeft 60% van de patiënten een DRP en na 20 jaar heeft 95% een DRP. Bij patiënten met diabetes type-2 heeft 20-38% van de patiënten bij het stellen van de diagnose reeds een DRP en na 20 jaar heeft 85% van de patiënten een DRP. Kortom, hoe langer de diabetes bestaat, des te groter de kans op netvliesafwijkingen. 
Uiteindelijk is de kans groot dat een diabeet op termijn oogheelkundige afwijkingen gaat krijgen. De kans op retinopathie neemt tevens toe als de diabetes slecht gereguleerd is.

Screeningsmethode en wanneer naar de oogarts
Vroegtijdig ontdekken van DRP is uitermate belangrijk. Sinds 2007 worden patiënten met diabetes mellitus in Nederland gescreend. Dit vindt plaats d.m.v. fundusfotografie (een foto van het netvlies) of d.m.v. beoordeling door een optometrist. Indien bij deze screening afwijkingen van het netvlies worden waargenomen, dan behoort een bezoek bij de oogarts plaats te vinden. Voor informatie over "wanneer moet de patiënt worden verwezen naar de oogarts" → zie folder diabetes (verwijzing oogcontrole)

Het eerste onderzoek en de controles
De 1e oogheelkundige controle moet bij diabetes type-1 ongeveer 5 jaar na het stellen van de diagnose en bij diabetes type-2 binnen 6 maanden na het stellen van de diagnose plaatsvinden. Uitzonderingen zijn kinderen en zwangeren. De oogarts of optometrist bepaalt aan de hand van het oogonderzoek wanneer de volgende controle moet plaatsvinden. Deze periode tussen 2 controles kan varieren van bijvoorbeeld 1 maand (bij ernstige DRP) tot 2 jaar (bij afwezigheid van DRP). 
Voor informatie over "wanneer is de eerste oogheelkundige controle nodig" en "hoe vaak is een vervolg-oogcontrole voor diabetes nodig" → diabetes (wanneer en vervolg oogcontrole).

Bij het onderzoek wordt meestal de pupil met druppels verwijd. Deze druppels maken het zien tijdelijk minder (bij voorkeur niet zelf autorijden na afloop). Soms is het noodzakelijk om een fluorescentieangiogram (contrastfoto) of een OCT-scan van het netvlies te maken om de mate en ernst van de afwijking te bepalen (zie folder FAG en OCT).

Dit zijn 2 voorbeelden van een contrastfoto (FAG):
- links:  een normaal FAG van het centrum van het oog (macula): de kleine fijne bloedvaten zijn haarvaatjes, het  centrum heeft normaliter geen bloedvaatjes.
- rechts: een abnormaal FAG van het centrum van het oog (macula) met afwijkende bloedvaten: de bloedvaatjes lekken kleurstof en bepaalde delen bevatten zelfs helemaal geen bloedvaatjes meer.

  

Behandelingen
Niet elke DRP hoeft behandeld te worden. Als de DRP toeneemt, is behandeling soms noodzakelijk. Wanneer de schadelijke afwijkingen niet tijdig worden onderkend en behandeld kan slechtziendheid of blindheid het gevolg zijn. Oogheelkundige controles zijn daarom essentieel. De behandelingen kunnen bestaan uit:

1.  Algemene behandeling
Het is belangrijk dat de diabetes mellitus en de risicofactoren optimaal worden behandeld door de huisarts of internist. Het gaat met name om een optimale instelling, een normale bloeddruk en een normaal vetspectrum in het bloed. In dat geval kunnen afwijkingen in het netvlies verminderen. Voor een overzicht van deze behandelingen is een speciale folder beschikbaar op de diabetessite → zie folder diabetes (behandelingen).
Voor een meting van een brilsterkte kan beter wachten totdat de diabetes goed ingesteld is.

2.  Laserbehandelingen
Met de Argon-laser is het mogelijk bijzondere lichtstralen op het netvlies te richten en de afwijkingen van het netvlies (de DRP) te vertragen, tot stilstand te brengen en zo mogelijk te verminderen. Hierdoor kan het gezichtsvermogen zo goed mogelijk bewaard blijven.

In de tekening hiernaast ziet u een doorsnede van het netvlies. Met laserstralen bereikt men een plaatselijke reactie in het netvlies. De lekkage plekken nemen af.

Afhankelijk van de aard van de afwijkingen zijn één of meerdere laserbehandelingen nodig. Aangezien de beschadiging van het netvlies door suikerziekte gedurende langere tijd kan doorgaan, kan een aanvullende laserbehandeling later nodig zijn. De verdoving bij een laserbehandeling vindt plaats d.m.v. oogdruppels.

Er is een aparte folder over de "laserbehandelingen bij diabetes en beloop van het gezichtsvermogen" → zie folder diabetes (laserbehandeling).

Laerbehandelingen kunnen nodig zijn bij:

a)  diabetische maculopathie (lekkage in de gele vlek ofwel het centrum):
Bij de diabetische maculopathie worden de lekkende bloedvaten als het ware dichtgelast. Meestal zijn hier niet zoveel laserpuntjes voor nodig. Het effect is dat de bloedvaten minder lekken waardoor het vocht en vet weer minder wordt of verdwijnt. Omdat de laserbehandeling plaatsvindt in de buurt van de gele vlek (het scherpe zien), is een goede medewerking van de patiënt tijdens de laserbehandeling erg belangrijk (plotseling bewegen of wegdraaien van het oog kan schade veroorzaken van aan de gele vlek, waardoor het zien kan verminderen).
Een laserbehandeling vermindert de kans op "matig verlies van het gezichtsvermogen" met ongeveer 50%. Bij een klein deel van de patiënten verbetert het gezichtsvermogen (≥ 3 regels), bij een groter deel van de patiënten stabiliseert het gezichtsvermogen (al of niet tijdelijk). Bij een klein deel neemt het gezichtsvermogen, ondanks de behandeling, toch verder af. Deze laserbehandeling is vrijwel pijnloos.

- links: diverse kleine laserpunten in het centrale deel en daarbuiten
- rechts: een detailopname van de linker foto
  

b)  ernstige vormen van DRP (de pre-proliferatieve en proliferatieve DRP):
Bij de ernstigere vormen van DRP wordt het netvlies, dat te weinig zuurstof krijgt, behandeld met laser. De bedoeling is dat de slechte, nieuwe bloedvaatjes niet ontstaan óf weer verdwijnen als ze al gevormd zijn. Bij deze laserbehandeling moet een groot deel van het netvlies worden behandeld, behalve het gebied van de gele vlek (omdat we hier scherp mee zien). Deze behandeling is veel uitgebreider dan de eerstgenoemde (soms zelfs 2000 laserpuntjes) en zal vaak in meerdere keren plaatsvinden. Deze behandeling kan in sommige gevallen wat gevoelig zijn.

Dit zijn 2 voorbeelden waarbij een deel van het netvlies is behandeld met laser:
- links: een netvliesfoto in het centrum
- rechts: een netvliesfoto aan de randen van het netvlies

 oude laserpuntjes of coagulaten 

Het is belangrijk om te weten dat een laserbehandeling meestal niet leidt tot beter zien maar dat het in een groot aantal gevallen een verder achteruitgaan van het zien stopt óf vertraagt! Soms gaat een laserbehandeling zelfs gepaard met een lichte daling van het gezichtsvermogen, maar desondanks is dit op langere termijn gunstiger dan het niet behandelen van het netvlies!

Het beloop van de gezichtsscherpte is geïllustreerd in de loop der tijd in de volgende tekening:
  
De witte lijn is de normale situatie: bij het ouder worden neemt de gezichtsscherpte (visus) vaak iets af (witte lijn). Bij patiënten met suikerziekte kan het netvlies snel verslechteren waardoor het zien sneller af kan nemen (gele lijn). In dit geval kan een laserbehandeling het ziekteproces afremmen. Door de laserbehandeling blijft de gezichtsscherpte langer goed, de gele lijn buigt dan af naar de rode lijn.

Soms gaat een laserbehandelinggepaard met een (geringe) daling van het gezichtsvermogen (het verticale deel van de groene lijn). Desondanks is dit op langere termijn gunstiger dan het niet behandelen van het netvlies (de groene lijn geeft het zien op langere termijn weer en is dus gunstiger dan de gele lijn = niet behandelen). Soms gaat het ziekteproces toch door en helpt een laserbehandeling onvoldoende, het gezichtsvermogen daalt helaas verder (paarse stippellijn).

3.  Injecties in het oog: het toediening van medicamenten in de glasvochtruimte
Bij een matige/ernstige vorm van diabetisch macula-oedeem is het niet mogelijk of zinvol om een laserbehandeling uit te voeren. Dit komt omdat er dan teveel vocht in het netvlies zit waardoor de laser niet aanslaat of de laser teveel schade geeft in het centrum. De behandeling met injecties hebben een grote vlucht genomen in de behandeling van diabetisch macula-oedeem (vocht in de gele vlek). Dit is een van de belangrijkste behandelingen bij diabetisch macula oedeem.
Diabetisch macula-oedeem wordt steeds vaker behandeld door het inspuiten van medicijnen in het oog (in de glasvochtruimte). Deze geneesmiddelen zijn Lucentis, Avastin, Eylea of prednison-achtige middelen (kenacort). Ze dienen ervoor om de vochtlekkage in het netvlies te verminderen waardoor een laserbehandeling in een later stadium eventueel beter uitvoerbaar is. Vaak zijn meerdere injecties nodig.
Het is ook mogelijk om een combinatiebehandeling toe te passen bij ernstige vormen van diabetisch macula-oedeem, zoals een combinatie van een injectie met een laserbehandeling.

4.  Cryo behandeling
In zeldzame gevallen blijkt een laserbehandeling niet voldoende te zijn. De groei van de nieuwe, slechte bloedvaatjes gaat dan gewoon door. In dit geval is een cryocoagulatie ("bevriezing") van de randen van het netvlies nodig om de nieuwe bloedvaatjes te laten verdwijnen. Deze behandeling kan poliklinisch plaatsvinden maar kan ook een onderdeel zijn van een glasvochtoperatie. Ook bij deze behandeling bestaat de kans dat het gezichtsvermogen vermindert. Deze behandeling wordt weinig toegepast.

5.  Glasvocht operatie (vitrectomie)
Het oog is opgevuld met een ooggelei (glasvocht). Soms ontstaat er bij bloedvatnieuwvorming (neovascularisaties of slechte bloedvaatjes) een bloeding in het glasvocht. Hierdoor neemt het gezichtsvermogen plotseling af. Als de bloeding na een bepaalde periode niet voldoende opheldert, kan een glasvochtoperatie (vitrectomie) worden uitgevoerd. Dit is een operatie waarbij het glasvocht met bloed wordt verwijderd en meestal wordt vervangen door water (zie folder glasvochtoperatie/vitrectomie).

Een voorbeeld van een patiënt met een glasvochtbloeding:
- links: een normale situatie waarbij het netvlies goed zichtbaar is
- rechts: een glasvochtbloeding waardoor het netvlies niet goed zichtbaar is
  glasvocht bloeding
Het is soms ook mogelijk om een glasvochtoperatie te overwegen bij diabetisch macula-oedeem (d.w.z. vochtophoping in de gele vlek zonder dat er een glasvochtbloeding aanwezig is). In dat geval wordt de ooggelei en meestal het binnenste laagje van het netvlies verwijderd.

6.  Revalidatie slechtzienden
Onder ouderen in de geïndustrialiseerde landen is diabetische retinopathie een belangrijke oorzaak van slechtziendheid en blindheid en onder volwassenen van ‘werkende leeftijd’ is het zelfs de belangrijkste oorzaak. Wanneer de beperkingen alleen nog kunnen worden verminderd met visuele hulpmiddelen, variërend van een simpel vergrootglas tot geavanceerde computerprogrammatuur, is een verwijzing naar een optometrist op zijn plaats. In het ziekenhuis gebeurt dit op afspraak op het “low vision spreekuur”. Het is met name geschikt voor patiënten die nog een gezichtsvermogen hebben van 20-50%.
- folder over "de revalidatie van slechtzienden" → diabetes (revalidatie).
- folder over "low vision hulpmiddelen" → diabetes (low vision, loep).



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven