DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Behandeling van diabetes: algemeen overzicht

Inhoudsopgave:
  1. Inleiding
  2. Algemene therapie van de suikerziekte zelf
    • niet medicamenteuze adviezen
    • behandeling van systemische / lichamelijke risicofactoren
    • medicamenteuze therapie: steefwaarden bloedglucosewaarden
    • bijzondere situatie: de glycemische controle (suiker-instelling) en netvliesafwijkingen 
    • behandeling van voetproblemen
    • zwangerschap en DM
  3. Oogheelkundige preventie: screening (oogcontrole)
  4. Oogheelkundige behandelingen
    • laserbehandelingen:
      • geen laser
      • focale of grid laserbehandeling
      • panretinale (scatter) laserbehandeling
    • injecties met medicijnen in het oog (Lucentis, Avastin, Eylea, Triamcinolon, Ozurdex)
    • cryobehandeling
    • glasvochtoperatie (vitrectomie)
  5. Overige oogbehandelingen
    • staaroperaties (cataractextractie) bij DM patiënten

Raadpleeg evt andere folders over diabetes

1.  Inleiding
Bij patiënten met diabetes kunnen netvliesafwijkingen ontstaan die kunnen leiden tot blindheid. Optimale controle en behandeling is dan ook essentieel. Het risico op verlies van het gezichtsvermogen door diabetische retinopathie (DRP, netvliesafwijkingen door suikerziekte) kan worden beperkt door het behandelen van systemische risicofactoren, algemene diabetes-therapie, oogheelkundige therapie en overige oogbehandelingen.


2.  Algemene therapie van de suikerziekte zelf
a)  Niet medicamenteuze adviezen
De patient kan zelf zijn prognose verbeteren (geldt mn voor DM type-2).:

b.  Behandeling van systemische risicofactoren
Behandeling van risicofactoren zoals hyperglycaemie (te hoge bloedsuikerspiegel), hypertensie (hoge bloeddruk) en een verhoogd cholesterol gehalte door huisarts en/of internist.
Bij de behandeling van hypertensie is de streefwaarde een systolische druk (bovendruk) van minder dan 140 mmHg.

Bij een optimale controle van de bloeddruk (10 mmHg verlaging van de systolische bloeddruk) komt in onderzoek naar voren dat:
- 35% reductie van de verslechtering (progressie) van de diabetische retinopathie
- 50% reductie van achteruitgang van het gezichtsvermogen
- 35% reductie van aantal laserbehandelingen van het netvlies

Bij een optimale controle van de glucose (1% vermindering van HbA1c) komt in onderzoek naar voren dat:
- 25% reductie van de verslechtering (progressie) van visusbedreigende diabetische retinopathie
- 15% lagere kans op blindheid
- 25% reductie van aantal laserbehandelingen van het netvlies

Het verbeteren van de bloeddruk heeft de volgende effecten: vermindering risico op een nierziekte (nefropathie), hartinfarct, herseninfarct en sterfte.

Er is een positieve associatie tussen de ernst van de DRP (netvliesafwijkingen) en een abnormaal lipide / vet-profiel (met name hoge triglyceriden en LDL waarden).

c.  Medicamenteuze therapie: streefwaarden bloedglucosewaarden
Het is belangrijk om de glucosespiegels in het bloed te optimaliseren. Deze behandeling kan bestaan uit:

d.  Bijzondere situatie: de glycemische (suiker) controle of instelling en netvliesafwijkingen
Er bestaan bijzondere situaties met betrekking tot de de glycemische controle (instelling) en netvliesafwijkingen. Uit een studie blijkt dat een intensief behandelde groep patiënten een 2 maal zo grote kans op snelle progressie van DRP (diabetische retinopathie) had als de conventioneel behandelde groep. Kortom, een snelle instelling kan een verslechtering geven van de DRP (‘early worsening’ genoemd). Het ontstaat bij ca 10% van de mensen die in korte tijd een sterke daling van hun gemiddelde bloedglucosegehalte ondergaan zoals bij het starten met intensieve bloedglucoseverlagende therapie en dan vooral bij de snelle sterke daling zoals die wordt gezien bij overgang op een insulinepomp.
De meeste kans hierop hadden diabetespatiënten met een lang bestaande initiële slechte glycemische instelling en patiënten die al een matige retinopathie of erger hadden ontwikkeld. Ook bij type 2 diabetes komt dit fenomeen voor.

Men kan zich afvragen of de voordelen van intensieve bloedglucose-verlagende therapie wel opwegen tegen het risico van deze ‘early worsening’. Uiteindelijk blijkt dat bij > 50% van de patiënten bij wie snelle progressie van de DRP was gezien, na enige tijd een relatief herstel van de DRP optrad. Op langere termijn was het resultaat bij de patiënten met early worsening niet slechter of zelfs beter dan bij conventionele therapie. Kortom, het lijkt toch beter te zijn om de glucose toch snel in te stellen en te accepteren dat er een tijdelijke verslechtering plaatsvindt.
Hierbij moet worden aangetekend dat tijdige laserbehandeling in sommige gevallen is geïndiceerd.

Samengevat: Een snelle en sterkte daling van het bloedglucosegehalte, zoals bij overgang op de insulinepomp, gaat in 10% van de gevallen gepaard met een voorbijgaande maar soms behandeling behoevende paradoxale verergering van de retinopathie.

e.  Behandeling van voetproblemen  
Patiënten met een matig of hoog risico op een diabetisch voetulcus (zweer) krijgen het advies dagelijks hun voeten te (laten) inspecteren en goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden te dragen. Bij een ulcus moeten zij direct contact opnemen met de huisarts. Bij patienten met drukplekken en overmatige eeltvorming gaat de huisarts na of het schoeisel het belangrijkste probleem is. Zoja, dan advies om goed passend schoeisel te kopen of verwijzing naar de podotherapeut. Soms is bij een ulcus een behandeling met antibioticum noodzakelijk
Bij standsafwijkingen of een abnormaal brede voet verwijst de huisarts naar een podotherapeut, een revalidatiearts of een orthopedisch chirurg.

f. Zwangerschap en Diabetes
De zwangerschap kan de DRP versnellen. Bij DM type 1 geldt dat de niet-proliferatieve DRP kan ontwikkelen bij 18-56% van de zwangeren en de proliferatieve DRP bij 5-16%.
Er is een verhoogd risico op macula-oedeem tgv: verhoogde cardiale output, toegenomen plasmavolume, toegenomen retinale bloedflow, ontstaan van een anemie. Het macula-oedeem verdwijnt vaak spontaan na de bevalling.
Wat te doen bij een zwangere diabeet of waar moet men op letten: a) de toestand van het netvlies vóór de zwangerschap is van belang, b) screening door oogarts tijdens zwangerschap, c) alleen tropicamide als pupilverwijders gebruiken, d) de progressie is sneller bij meer uitgesproken DRP, e) er zal intensief behandeld moeten worden met laser als een proliferatieve DRP gaat ontstaan, f) een proliferatieve DRP is geen contraindicatie voor een normale baring en g) regelmatige controle door oogarts tot 6 maanden na de bevalling.

3.  Oogheelkundige preventie: screening (oogcontrole)

Het tijdig opsporen van diabetische retinopathie (netvliesafwijkingen) door regelmatige screening kan de kans op vermindering van het gezichtsvermogen verkleinen. Het is heel belangrijk eventuele afwijkingen in een vroeg stadium vast te stellen en indien nodig te behandelen. Daarom is het aan te raden om, indien u aan diabetes mellitus lijdt, de ogen eens in de 1 à 2 jaar te laten controleren.
Deze screening vind vaak plaats in een oogheelkundige praktijk. In het kader van taakdifferentiatie wordt screening binnen de oogheelkundige praktijk in toenemende mate uitgevoerd door optometristen, fotografen en technisch oogheelkundig assistenten. Screening kan plaatsvinden d.m.v.
a) fundusfotografie (netvliesfoto's) of
b) biomicroscopie (onderzoek met een spleetlamp).

Bij fundusfotografie worden de foto's later beoordeeld door een oogarts of een grader (een grader is een optometrist of andere medewerker binnen de gezondheidszorg onder verantwoordelijkheid van de oogarts en met accreditatie en nascholing, die fundusfoto’s op het bestaan en de ernst van diabetische retinopathie kan beoordelen).

Bij biomicroscopie wordt het oog gescreend door een ervaren optometrist (dmv een soort microscoop). De uitslag krijgt u dan direct mee van de optometrist.

 
Bij >40% van de diabetes-patiënten komen ook andere oogaandoeningen voor. Bij de screening wordt alléén gescreend op diabetische retinopathie (oogafwijkingen door suikerziekte) en niet op andere oogaandoeningen (of co-morbiditeiten). Het oogheelkundig onderzoek is in dit geval dus veel beperkter: er wordt alléén gescreend op diabetische retinopathie (netvliesafwijkingen) en niet op andere oogziekten (bijv. staar, glaucoom, maculadegeneratie ed)! Er wordt bij screening ook geen gezichtsvermogen bepaald

Screening is dus het opsporen van diabetische retinopathie (netvliesafwijkingen). Screening is iets anders dan "consult bij de oogarts". Een oogheelkundig consult is een volledig oogheelkundig onderzoek (diagnostiek) in een oogheelkundige praktijk dóór of verricht onder supervisie van een oogarts. Diagnostiek is het bepalen van de ernst van de retinopathie; in dat geval zijn er bij de screening dus afwijkingen ontdekt. Deze diagnostiek gebeurt altijd binnen de oogheelkundige praktijk en door een oogarts. Er vindt dan een uitgebreid oogheelkundig onderzoek plaats.

De patiëntencategorie die niet in aanmerking komt voor screening (fundusfotografie, biomicroscopie) en derhalve verwezen moeten worden naar een oogarts, is:
- wanneer screening niet goed uitvoerbaar is (bijv. storende mediatroebelingen zoals staar)
- bij kinderen
- bij zwangeren
- bij de aanwezigheid van enige vorm van diabetische retinopathie
- bij patiënten die bekend zijn met andere oogaandoeningen

Op dit moment zijn er bij diabetische retinopathie in grote lijnen de volgende behandelingsmogelijkheden voor de oogarts beschikbaar.

4. Oogheelkundige behandelingen

Oogheelkundige behandelingen kunnen bestaan uit: een laserbehandeling, injecties met medicijnen in het oog, cryocoagulatie (koude behandeling) en een glasvochtoperatie.

a.  Geen laserbehandeling
Bij vele vormen van diabetische retinopathie is nog geen behandeling (bijv. laser) nodig. Afwachten is dan gewenst en regelmatige oogcontrole is dan noodzakelijk.

b.  Raster laserbehandeling: de focale of grid laserbehandeling
Dit is een plaatselijke of pleksgewijze laserbehandeling (focale of grid behandeling genoemd) voor afwijkingen in het centrum van het oog (diabetisch macula-oedeem genoemd). Voor uitvoerige uitleg met illustraties verwijzen we naar een speciale laser-folder op deze website bij rubriek "Behandelingen" → lees verder.

c.  Panretinale (scatter)laserbehandeling
Dit is een laserbehandeling van een groot deel van het netvlies. Het centrale deel, de macula of gele vlek genoemd, wordt hierbij niet behandeld (hiermee zien we scherp). Om nadelen van gezichtsvelduitval te beperken, wordt panretinale lasercoagulatie over het algemeen perifeer van de temporale vaatbogen uitgevoerd. Het behandelde gebied geeft deels uitval van het gezichtsveld, maar dit behandelde gebied wordt niet gebruikt voor het centrale zien. Over het algemeen bestaat een panretinale laserbehandeling uit ongeveer 1500-2000 laserpuntjes (coagulaten).
Bij onvoldoende reactie op de behandeling, zoals kan blijken uit persisterende groei van slechte bloedvaten (neovascularisaties) of recidiverende (opnieuw optredende) glasvochtbloedingen, wordt de behandeling uitgebreid, soms wel tot vele duizenden laserpuntjes (coagulaten). Het wordt toegepast bij de ernstigere vormen van DRP.
Dee meer uitgebreidere laserbehandeling is met name nodig bij patiënten:

Voor uitvoerige uitleg met illustraties verwijzen we naar een speciale laser-folder op deze website bij rubriek "Behandelingen" → lees verder 

Overige opmerkingen:

d.  Injecties van medicijnen in het oog (in de glasvochtruimte)
De belangrijkste behandeling voor diabetische macula oedeem (vocht in de macula) bestaat uit het inspuiten van stoffen in de glasvochtruimte (bijv. VEGF-remmers). Voor uitvoerig uitleg over de deze injecties in de glasvochtruimte, bijv. met triamcinolon (Kenacort), dexamethason (Ozurdex) of VEGF-remmers (Avastin-Lucentis-Eylea) wordt verwezen naar de website www.oogartsen.nl bij rubriek "Glasvocht /Netvlies".

- folder over injectie in het oog met triamcinolon, Ozurdex ed)  → lees verder.
- folder over injectie in het oog met VEGF remmers (Lucentis, Eylea en Avastin) → lees verder.

Werkingsmechanisme
Bij diabetes mellitus treedt in ongeveer 4-5% van de patienten macula-oedeem op, waardoor het zien vermindert. Een stofje, VEGF (vascular endothelial growth factor) is bij macula-oedeem in verhoogde concentratie in het oog aanwezig. VEGF veroorzaakt een toegenomen permeabiliteit van de bloedvaten (bloedvaten staan meer open en lekken vocht of andere bloedbestanddelen) en stimuleert de angiogenese (bloedvatnieuwvorming). Een verhoogde concentratie van VEGF is geassocieerd met diabetisch macula-oedeem. De behandeling is erop gericht om de concentratie van VEGF in het oog te verminderen d.m.v. injecties met middelen (VEGF remmers, zoals Avastin, Lucentis en Eylea).

Studies zijn moeilijk vergelijkbaar omdat de groep behandelde patiënten en de onderzoeksperiode erg verschillend kunnen zijn. In het algemeen kan gezegd worden dat een gunstiger effect bereikt als het macula-oedeem wordt behandeld met VEGF remmers of prednison-achtig middelen (triamcinolon, dexamethasonl), vergeleken met alleen een laserbehandeling of zonder een behandeling.
Ook combinatie behandelingen worden ook toegepast, bijvoorbeeld injecties met medicijnen met een laserbehandeling van de gele vlek. Een combinatiebehandeling (VEGF remmers en laser) is ook effectief en kan het aantal benodigde injecties terugbrengen. Combinatie behandelingen worden steeds vaker toegepast, bijvoorbeeld injecties in het oog met medicijnen en met een laserbehandeling van de gele vlek.

Elke studie is verschillend opgezet, met een verschillend behandelprotocol en follow up (onderzoeksduur). De resultaten van diverse studies zijn dan ook heel algemeen. In de studies werden verschillende groepen behandeld voor diabetisch macula-oedeem, bijvoorbeeld d.m.v. diverse anti-VEGF-injecties (injecties Lucentis, Avastin of Eylea), een laserbehandeling (focaal) of een combinatie van injecties+laser. Er werden regelmatig injecties toegediend (5 letters komt overeen met 1 regel op de meetkaart). Vandaar dat de getallen slechts een indruk geven:

Een andere studie (Rise/Ride studie 2012):

Naast Lucentis en Avastin (VEGF-remmers) kan VEGF ook weggevangen worden door een ander middel. Dit middel heet VEGF Trap-Eye (aflibercept/Eylea). Het middel is ook in hoge effectief in het verminderen van macula-oedeem.

Het effect van injecties op de gezichtsscherpte en vermindering van vocht blijkt onafhankelijk te zijn van de glycose spiegel (HbA1c). De behandeling met injecties leidt tot verbetering van de gezichtsscherpte en vichtophoping (onafhankelijk van de glucosespiegel/instelling) [Ophth 2015;1573].

e.  Cryo-behandeling
Indien de retinopathie onrustig blijft, ondanks een uitgebreide panretinale laserbehandeling, is een koude-behandeling (cryo) van de randen van het netvlies soms noodzakelijk.

f.  Glasvochtoperatie (vitrectomie)
Een operatie, een vitrectomie genoemd, is gelukkig zelden nodig. Het wordt gedaan bij ernstige vormen van DRP (proliferatieve DRP) en blijvende glasvochtbloedingen in het oog. Bij deze operatie vindt chirurgische verwijdering van glasvocht en strengen voor het netvlies (pre-retinale membranen) plaats. Voor een uitvoerige beschrijving, zie folder vitrectomie op deze website.

g.  Staaroperaties (cataractextracties) bij DM patiënten

h. Brilsterkte

5.  Overige oogbehandelingen (staar en suikerziekte)

Bij patiënten die aan staar worden geopereerd en ook diabetes hebben, zijn onderstaande gegevens van belang:



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven