DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Bloedvat afsluiting in het netvlies van het oog

Inhoudsopgave:


Inleiding: netvlies en bloedvaten

Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog. Het beeld van de buitenwereld wordt door het netvlies opgevangen en via de oogzenuw naar de hersenen doorgegeven. In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons een breed, maar minder scherp beeld van de ruimte om ons heen. Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult.

      
links: doorsnede van het oog met aan de achterzijde het netvlies (de binnenbekleding)
rechts: het netvlies vanaf de vóórzijde bekeken (met oogzenuw en normale bloedvaten)


De bloedvoorziening in het oog bestaat uit toevoerende en afvoerende bloedvaten. De arteriën (slagaders) voeren het bloed aan, de venen (aders) voeren het bloed weer af. Beide toe- en afvoerende vaten lopen in of uit het oog via de oogzenuw (zie rond schijf in de rechter foto). Bij een bloedvatafsluiting krijgt het netvlies te weinig bloed en zuurstof waardoor het oog minder gaat functioneren. Er zijn 3 typen afsluitingen: 

  1. veneuze afsluiting(en) in het netvlies: afsluiting van de afvoerende bloedvaten (aders)
  2. arteriële afsluiting(en) in het netvlies: afsluiting van de toevoerende bloedvaten (slagaders)
  3. bloedvat afsluiting in de oogzenuw (de nervus opticus) 

Bij vaatafsluitingen wordt een onderscheid gemaakt tussen een afsluiting in een slagader (arterie) en die in een ader (vene). Een afsluiting in een slagader in het oog kan worden vergeleken met een hartaanval of een herseninfarct, een afsluiting in een ader met een thrombosebeen.

Onderzoek
De diagnose wordt gesteld door oogheelkundig onderzoek waarbij de pupil verwijd wordt om het netvlies goed te kunnen beoordelen. Door deze druppels zal het zicht tijdelijk wazig zijn. Soms worden contrastfoto's (FAG of fluorescentie angiogram), een gezichtsveldonderzoek of OCT gemaakt om de definitieve diagnose te stellen en de mate van schade vast te stellen. Deze onderzoeken worden op de website www.oogartsen.nl uitvoerig beschreven.

Animatiefilm (alleen op website, met geluid)
- retina = netvlies (hierin lopen de bloedvaten die hieronder besproken worden)
- macula = gele vlek, het centrale deel van het netvlies
- vitreous body = glasvocht of ooggelei



In de folder worden verschillende afsluitingen besproken

Veneuze afsluiting (aders) in het netvlies

Inleiding/beschrijving

Een bloedvat dat bloed afvoert, wordt een vene of ader genoemd (afvoerend bloedvat). Globaal zijn er 4 takken van venen die tezamen komen en de hoofdader gaan vormen. Deze hoofdader loopt vervolgens in de oogzenuw en gaat dan naar de hersenen toe. Door de afsluiting ("trombose") van één of meerdere van deze venen kan het bloed niet meer uit het netvlies afgevoerd worden. De bloedvatwanden gaan dan lekken waardoor bloed, vocht en eiwitten in het netvlies terecht komen. Daar waar de lekkage is opgetreden, functioneert het netvlies slechter en gaat het zicht achteruit of wordt een vlek waargenomen. De ernst is afhankelijk van de hoeveelheid venen die afgesloten zijn. Er zijn meerdere vormen van veneuze afsluitingen: de veneuze takocclusie en de veneuze stamocclusie. In het medisch jargon spreekt met ook wel van een RVO: retinale veneuze occlusie (vertaald: bloedvatafsluiting van een ader in het netvlies)

a)  Venetak occlusie (BRVO)
Bij een afsluiting (occlusie) van één kleine ader (vene) wordt een klein deel van het netvlies beschadigd. Dit wordt ook wel een "Branch Retinal Vein Occlusion (afgekort met BRVO)" genoemd. Indien bijvoorbeeld een onderste tak (bloedvat) is aangedaan, zal de patiënt een vlek zien aan de bovenzijde (gespiegeld) en omgekeerd.
Bij een deel van de patiënten ontstaat ook vocht in het centrum van het netvlies (de gele vlek of de macula). Dit wordt macula-oedeem genoemd. Dit ontstaat bij ongeveer 60% van de patiënten en is de belangrijkste reden van een verminderd gezichtsvermogen bij een BRVO.
In onderstaand voorbeeld ziet u een afsluiting van de bovenhelft van het netvlies (zie foto rechts). De patiënt neemt dan een vlek waar aan de onderzijde (gespiegeld beeld)(beeld links):

  designed by dr Brasse, Vreden

Voorbeelden van een bloedvatafsluiting van één van de vier hoofdtakken van een ader:
  
links: een BRVO (één tak) met trombose in de bovenste tak (patient ziet een vlek aan de onderzijde)
rechts: een BRVO in de onderste tak (uitval van de onderste helft van het gezichtsveld)

  
links: een kleurenfoto van het netvlies met een BRVO
rechts: een contrastfoto van het netvlies met onvoldoende bloedvoorziening

b)  Venestam occlusie (CRVO)
Wanneer de grote hoofdader (in de oogzenuw) van het netvlies afgesloten is, treedt de lekkage in het gehele netvlies op, dus van alle vier takken van de hoofdader. Dit wordt ook wel een "Central Retinal Vein Occlusion (afgekort met CRVO)" genoemd. De CRVO kan verder onderverdeeld worden in een

Voorbeelden van een CRVO: bij een venestam occlusie (CRVO) heeft de trombose plaatsgevonden in de hoofdader. Deze hoofdader bevindt zich in de oogzenuw. De patiënt ziet dan een wazige vlek in het gehele gezichtsveld.
  

Soms zijn 2 takken afgesloten waardoor de boven- of de onderhelft  van het netvlies aangedaan is. Deze halfzijdige afsluiting wordt dan "hemi-CRVO" genoemd. In een enkel geval zijn 3 takken aangedaan
  
linker foto: afsluiting van 2 afvoerende takken (hemi-CRVO)
rechter foto: afsluiting van 3 afvoerende takken

Oorzaken / mechanisme / ontstaanswijze
De vaatafsluiting wordt veroorzaakt door veranderingen in de vaatwand (een soort trombose). Het mechanisme van de vaatafsluiting is niet goed bekend.
Bij een veneuze takafsluiting (BRVO), treedt de vaatafsluiting meestal op ter plaatse van een kruising van een vene en een arterie (daar waar de vene en arterie over elkaar heen lopen, crossing genoemd). Bij deze kruising zitten de vene en arterie in een gemeenschappelijk omhulsel (adventitia). In essentie drukt de arterie de vene dicht en kan een takafsluiting ontstaan.
Meer gedetailleerd: Bij een afwijking van de arterie (slagader), bijvoorbeeld door aderverkalking, wordt de vaatwand stugger waardoor de onderliggende vene (ader) enigszins dichtgedrukt wordt. Bij deze compressie wordt de holte van het bloedvat smaller en ontstaat turbulentie van bloed. Deze veranderde doorstroming leidt tot schade aan de binnenzijde van de bloedvatwand. Hierdoor ontstaat een afsluiting. Door de afsluiting wordt het bloed niet goed meer afgevoerd.
Bij een veneuze stamafsluiting (CRVO) treedt de afsluiting op in het afvoerend bloedvat (ader) die zich in de oogzenuw bevindt. 

Uiteindelijk leidt een afsluiting tot drukverhoging in de bloedvaten (aders) en/of uitval van bloedvaatjes (geen doorstroming). Dit leidt tot verdikte bloedvaten (stuwing), bloedingen in het netvlies en vochtophoping in de gele vlek (toename van vaatlekkage). Bij de ischemische vorm van CRVO en de BRVO kunnen tevens veel bloedvaten dicht gaan zitten (afsluiting van bloedvaten waardoor er zuurstoftekort optreedt, hetgeen ischemie wordt genoemd).

Er zijn vele oorzaken en risicofactoren van vaatafsluiting bekend o.a.

Hoe vaak komt een veneuze afsluiting voor?
De veneuze afsluiting (RVO: retinale veneuze occlusie) kan worden ingedeeld in een
- BRVO (veneuze takocclusie) en een
- CRVO (veneuze stamocclusie ofwel een volledige afsluiting).
In een grote studie (2010) zijn de gegevens van verschillende werelddelen (VS, Europa, Australie, Azie) samengevoegd. Uit deze studie bleek het volgende:

Beloop / prognose
In de loop der tijd kan de gezichtsscherpte zich stabiliseren, verslechteren of soms verbeteren (volledig herstel treedt zelden op). Indien grote gedeeltes van het netvlies door de afsluiting te weinig zuurstof krijgen, worden als reactie nieuwe bloedvaatjes door het netvlies aangemaakt (neovascularisaties). Deze vaten zijn echter van slechte kwaliteit: ze lekken snel en kunnen aanleiding geven tot bloedingen in het netvlies of in de ooggelei (glasvocht). Soms leidt dit tot ernstige drukverhogingen in het oog (neovasculair glaucoom). De vorming van deze slechte bloedvaten kan vaak worden voorkómen d.m.v. een laserbehandeling (zie website www.oogartsen.nl bij "Laserbehandelingen").

venetak occlusie (BRVO): 
Dde incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) bedraagt ongeveer 0.21% bij mensen boven de 40 jr.
Ongeveer 75% van de patiënten klaagt over een plotselinge, pijnloze vermindering van het gezichtsvermogen, soms wordt uitval van het gezichtsveld waargenomen. Bij het stellen van de diagnose blijkt ongeveer 43% van de patiënten een gezichtsvermogen te hebben tussen de 0.4 en de 1.0; bij 25% van de patiënten lag het gezichtsvermogen tussen de 0.10 en 0.30 en bij 32% van de patiënten was het gezichtsvermogen kleiner of gelijk dan 0.1.
De prognose voor het gezichtsvermogen wordt bepaald door de mate waarin de gele vlek (de macula) beschadigd is. Een contrastfoto (fluorescentie angiografie) kan de ernst van de bloedvatafsluiting bepalen. In de loop der tijd kan het bloed of vocht in de gele vlek verminderen waarna het gezichtsvermogen zou kunnen verbeteren.
Onbehandeld kan het volgende natuurlijke beloop verwacht worden: in het algemeen gaat na 1 jaar 50% van de patiënten met een venetak occlusie meer dan 0.4 - 0.5 zien.

venestam occlusie (CRVO):
De prognose wordt met name bepaald door schade van de bloedvaten in de gele vlek. Het gezichtsvermogen direct na het ontstaan van de afsluiting is mede bepalend voor het uiteindelijke herstel van het gezichtsvermogen:

Risico partner oog?
Bij patiënten die een vorm van een retinale veneuze occlusie hebben gehad, bestaat er een verhoogd risico op het krijgen van een veneuze occclusie in het andere oog (globaal 12% binnen 4 jaar tijd). Deze dubbelzijdige aandoening komt met name voor bij een centrale retinale veneuze occlusie (CRVO).

Behandeling
Behandelen van de oogaandoening zelf is niet mogelijk. De behandeling is daarom gericht op:

  1. Screening op risicofactoren om de kans op een 2e afsluiting te verminderen (door de huisarts of internist).
  2. Medicamenten: vaak worden bloedverdunners (ascal, acetylsalicylzuur) voorgeschreven om de kans op een 2e bloedvat afsluiting te verminderen. Echter wetenschappelijk onderzoek heeft dit niet aangetoond en wellicht kan het zelfs averechts werken (obv literatuurgegevens zelfs mogelijk een risicofactor voor CRVO). Indien de oogdruk van het aangedane oog of  van het goede partner-oog verhoogd is, worden oogdruk-verlagende druppels gegeven om de kans op herhaling (ook in het goede partner-oog) te verminderen.
  3. Een laserbehandeling van het netvlies: in sommige gevallen ontstaan nieuwe bloedvaten die slecht van kwaliteit zijn (neovascularisaties genoemd). Deze kunnen leiden tot bloedingen in het oog of tot een hoge oogdruk (neovasculair glaucoom genoemd). In dat geval is een laserbehandeling van het netvlies noodzakelijk om de nieuwe bloedvaatjes (neovascularisaties), die van slechte kwaliteit zijn, te behandelen of om juist te voorkómen dat deze bloedvaatjes ontstaan. De behandeling dient er dan voor om verslechtering te voorkómen en dus niet om het zien te verbeteren! Dit wordt een panretinale laserbehandeling genoemd.
    Bij vocht in de gele vlek (het gebied waarmee we scherp zien) kan laserbehandeling soms zinvol zijn: hierbij wordt na de laser het vocht beter afgevoerd door het netvlies waardoor het zien soms kan verbeteren. Dit wordt een plaatselijke of focale / grid laser genoemd. Deze laserbehandeling van macula-oedeem (vocht in gele vlek) is eventueel alleen zinvol bij het type "BRVO", maar niet bij een "CRVO".
  4. Intravitreale injecties: Bij een bloedvatafsluiting krijgt het netvlies onvoldoende zuurstof (retina ischemie). Dit leidt tot een toename van bepaalde groeistoffen in het oog, oa VEGF. Deze verhoogde concentratie van VEGF kan leiden tot lekkage van vocht en het vormen van nieuwe (slechte) bloedvaten. De behandeling is er dan ook op gericht om deze VEGF weg te vangen (VEGF-remmers) en/of de vochtlekkage te verminderen (bijv. d.mv. prednison-achtige middelen). De aanvullende behandelingen bestaat uit injecties in de glasvochtruimte met triamcinolon (Kenacort) of een VEGF-remmer (Avastin of Lucentis). Hiervoor zijn aparte folders gemaakt (zie rubriek "Glasvocht en Netvlies", folder kenacort en Avastin-Lucentis). Meerdere injecties zijn vaak nodig. Injecties kunnen de volgende effecten hebben: verbetering van het gezichtsvermogen, verkleinen van de wazig vlek (scotoom) en het verminderen van vocht in het netvlies (netvliesdikte). 

    De eerste resultaten zijn veelbelovend en spelen in toenemende mate een rol bij de behandeling van bloedvatafsluitingen. De resultaten zijn afhankelijk van diverse factoren, o.a de ernst van de aandoening, de duur van het onderzoek (follow-up) en behandelprotocol (aantal injecties). Vandaar dat de getallen slechts een indruk geven:
    • BRVO: De eerste studies tonen aan dat het gezichtsvermogen bij 60-70% van de behandelde patiënten toeneemt (met ≥ 2 à 3 regels) bij frequente injecties (in de onbehandelde groep is deze kans op verbetering wel aanwezig maar kleiner [28-36%]).
    • CRVO: De eerste studies tonen aan dat het gezichtsvermogen na maandelijkse injecties toeneemt met ≥ 3 regels bij ± 40-66% van de patiënten bij een CRVO resp. hemi-CRVO (bij onbehandelde patiënten is dit ongeveer 15-20%).
    • Chirurgisch: deze opties (bijv doorklieven van de oogzenuw-rand of inspuiten van medicijnen in het bloedvat zelf) zijn wel uitgeprobeerd maar de resultaten zijn teleurstellend. Bij de aanwezigheid van een eventuele glasvochtbloeding kan een glasvochtoperatie plaatsvinden (zie folder vitrectomie). Bij vocht in de macula kan in sommige gevallen een vitrectomie tot de mogelijkheden behoren.

Arteriële afsluiting (slagader) in het netvlies

Inleiding/klachten
Een bloedvat dat bloed aanvoert, wordt een arterie of een slagader genoemd (toevoerend bloedvat). Deze hoofdslagader komt, via de oogzenuw, het oog binnen en verdeelt zich vervolgens in 4 takken. Elke tak voorziet een deel (kwadrant) van het netvlies van bloed.

Bij een arteriële afsluiting van het netvlies krijgt een deel of het gehele netvlies geen zuurstof meer. Het netvlies houdt dan direct op met functioneren en sterft na 6-24 uur af. De patiënt merkt dat het zien plotseling minder is geworden in een deel of in het gehele gezichtsveld. Net als bij een veneuze afsluiting in het netvlies kunnen bij een arteriële afsluiting van het netvlies door het zuurstoftekort nieuwe bloedvaatjes (neovascularisaties) gevormd worden die snel kunnen bloeden (hoewel dit zelden voorkomt). In het netvlies worden, i.t.t. bij de veneuze afsluiting, geen bloedingen waargenomen.

Indeling
Er zijn meerdere vormen van arteriële afsluitingen:

a)  Arterietak occlusie (BRAO):
Bij een afsluiting (occlusie) van één tak van de slagader (arterie) wordt een klein deel van het netvlies beschadigd. Dit wordt ook wel een "Branch Retinal Arterial Occlusion (afgekort met BRAO)" genoemd. Indien dit bloedvat het centrum van het netvlies van bloed voorziet, zal de patiënt minder of een vlek zien.

Hier ziet u een voorbeeld van een BRAO:
linker foto: het onderste deel van het netvlies is wit geworden door een tekort aan bloed en door ophoping van vocht. De patiënt zal minder zien en een vlek waarnemen aan de bovenzijde van het gezichtsveld omdat de onderste helft van het netvlies correspondeert met de bovenste helft van het gezichtsveld.
rechter foto: een voorbeeld van een contrastfoto (fluorescentie angiogram) van hetzelfde oog waarbij de onderste tak van de slagader zich niet vult met contrast waardoor dit donkerder blijft.

afsluiting bloedvat

De takafsluiting (BRAO) kan feitelijk nog verder onderverdeeld worden in:  

b)  Arteriestam occlusie (CRAO):
Wanneer de grote hoofdslagader (in de oogzenuw) van het netvlies afgesloten is, treedt de lekkage in het gehele netvlies op. Dit wordt ook wel een "Central Retinal  Arterial Occlusion (afgekort met CRAO)" genoemd.   

Een voorbeeld van een volledige arteriële takafsluiting (CRAO):
Bij een volledige afsluiting wordt het gehele netvlies bleker. Het centrum (gele vlek, macula) heeft geen bloedvaten en blijft daardoor de rode kleur behouden (de natuurlijke kleur van de macula).
Dit wordt een cherry-red spot genoemd.

De CRAO kan verder onderverdeeld worden in:

Oorzaken en beloop
Er zijn vele oorzaken bekend van een arteriele afsluiting, zoals

Onderzoek naar de oorzaak van de afsluiting is nodig om de kans op herhaling te verminderen. Onderzoek zal geschieden door de huisarts, cardioloog en/of neuroloog. Een normale scan van de halsslagaders (Doppler onderzoek), waarbij geen vernauwing wordt waargenomen, wil niet per definitie zeggen dat de embolus niet afkomstig kan zijn van de halsslagader (immers een kleine plaque kan al een micro-embolus veroorzaken). Ook een normaal hartonderzoek sluit een oorzaak in het hart niet per definitie uit (dit heeft te maken met gevoeligheid van de apparatuur of de embolie kan op een andere plek, net buiten het hart, zijn ontstaan).
Vaak wordt géén oorzaak gevonden. In tegenstelling tot een afsluiting van een vene (zie ad 1) is bij de arteriële afsluiting geen verbetering op termijn te verwachten.

De arteriele bloedvatafsluitingen kunnen vaker voorkomen bij bepaalde aandoeningen. De volgende associaties zijn bekend: hoge bloeddruk (hypertensie), suikerziekte (diabetes mellitus), carotis aandoening (halsslagader), hartziekten (hartinfarct), herseninfacten (TIA, CVA), roken en mogelijk hyperlipedemie (te hoog vetgehalte of cholesterol).

Behandeling
De behandeling van een bloedvatafsluiting van een slagader bestaat uit:

  1. Het verbeteren van de bloedvoorziening (bijv. door het verlagen van de oogdruk, oogmassage ed). Dit heeft alléén zin als de patiënt kort na het begin van de klachten (binnen enkele uren) bij de oogarts komt, echter deze behandeling heeft meestal géén of weinig succes.
  2. Screening op risicofactoren/oorzaken: door de huisarts/internist om herhaling te voorkómen.
  3. Medicamenten: bloedverdunners (Ascal 38/80) om de herhalingskans te verminderen; prednison wordt alléén gegeven als de oorzaak van de afsluiting een 'arteritis temporalis' is geweest.
  4. Laserbehandeling: dit is alléén nodig als er nieuwe, slechte bloedvaatjes in het netvlies ontstaan (dit is echter zelden het geval). Deze nieuwe bloedvaatjes worden neovascularisaties genoemd. Deze neovascularisaties kunnen groeien in het afvoersysteem van de kamerhoek (het afvoersysteem van het inwendige oogvocht) en daardoor het afvoersysteem afsluiten. Dit kan aanleiding geven tot een hoge oogdruk (neovasculair glaucoom genoemd). Bij een CRVO (bloedvatafsluiting van een ader) komt dit vaker voor (45%) dan bij een CRAO (bloedvatafsluiting van een slagader) (2.5% in een grote studie). Bij CRVO is er sprake van een langdurig, chronisch zuurstoftekort (ischemie) terwijl bij een CRAO sprake is van een acute, ernstige ischemie of infarct. Dit verklaart het verschil in het ontstaan van de neovascularisaties. Juist het chronisch zuurstoftekort leidt tot vrijkomen van bloedvatstimulerende stofjes die aanleiding kunnen geven tot neovascularisaties. Kortom, bij een CRAO is het risico minimaal (of niet goed bewezen).

Prognose
In het algemeen neemt het gezichtsvermogen (visus) niet veel toe na een afsluiting. De prognose is afhankelijk van het soort afsluiting (BRAO of CRAO). De CRAO heeft een slechte prognose.
Voor de BRAO geldt het volgende:

Afsluiting van bloedvaten van de oogzenuw: AION
Deze aandoening wordt uitvoerig besproken op de website bij "Zenuw en Oogkas", zie folder AION



Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie folder subspecialisaties.

Update: 13 februari 2010


print deze pagina
 
ga naar boven