Bouw en functie: netvlies, vaatvlies, harde oogrok

• het glasvocht
• het netvlies (retina)
• het vaatvlies (choroidea)
• zonula en corpus ciliare
• de harde oogrok (sclera)
  

Het glasvocht

Achter de lens bevindt zich een ruimte die geheel gevuld is met glasvocht (corpus vitreum). Dit is een gelei-achtige substantie omgeven door een dun vlies (achterste glasvochtmembraan).

    

Het glasvocht neemt ongeveer 80% van het volume van het oog in. Het bestaat uit collageen, hyaluronzuur en water. Het glasvocht bestaat globaal uit 2 delen, het centrale deel (core vitreous) en het perifere deel (de buitenste laag ofwel het perifere corticale glasvocht). Het perifere corticale glasvocht heeft een stevigere samenstelling dan het core-glasvocht. De collageenvezels zitten dichter op elkaar gepakt.

De dunne collageenvezels in het glasvocht zorgen voor de elasticiteit en de stevigheid van de gelei. Het glasvocht bevat geen bloedvaten. Aan de voorzijde, achter de lens, bevindt zich de voorste begrenzing van het glasvocht. Dit wordt de voorste glasvochtmembraan genoemd. Aan de achterzijde, bij de overgang van het glasvocht naar het netvlies, bevindt zich de achterste glasvochtmembraan.

Het perifere corticale glasvocht zit normaliter niet zo vast aan het binnenste laagje van het netvlies (de ILM). Sterkere adhesies (verklevingen of verbindingen) zijn maar aanwezig op enkele plaatsen, namelijk

• rond de papil (de kop van de oogzenuw): deze adhesies zijn redelijk sterk
• rond de gele vlek (de fovea): deze adhesies zijn zwak en komen gemakkelijk los
• langs de grote bloedvaten: deze adhesies zijn zwak
• bij de glasvochtbasis: dit is het gebied waar het netvlies eindigt, ter hoogte van de maximale bolling van het oog (zie tekening: de equator). Hier zijn de adhesies erg sterk. Bij een glasvochtoperatie is het glasvocht grotendeels te verwijderen. Echter bij de glasvochtbasis is het glasvocht niet geheel te verwijderen door de aanwezigheid van deze sterke adhesies. Het gebied waar het netvlies begint, wordt de ora serrata genoemd. De glasvochtbasis is ongeveer 4-5 mm breed en ligt over de ora serrata heen (2 mm aan de vóórzijde en 2 mm aan de achterzijde van de ora serrata).

Met de loop van de jaren neemt de elasticiteit van de vezels in het glasvocht af. Rond het 60ste jaar gaat het glasvocht zich hierdoor verdichten en vervloeien. De micromoleculaire structuur van het glasvocht verandert. Hierdoor gaat het vervloeien (synchysis) en schrompelen. Men kan dat vlekjes, troebelingen en spinnetjes waarnemen.

Er kan vervolgens vocht achter de achterste glasvochtmembraan (AGM) komen (er ontstaat ruimte tussen de AGM en het netvlies). Uiteindelijk kunnen het volledige glasvocht en de AGM loskomen van het netvlies waardoor het collabeert of in elkaar zakt (syneresis). Het glasvocht blijft wel vastzitten aan de glasvochtbasis. Dit wordt een achterste glasvochtmembraanloslating genoemd (AGVL). Dit wordt ook wel afgekort met PVD: posterior vitreous detachment.

Het loslaten van de AGM ontstaat meestal acuut en is vaak in korte tijd daarna compleet opgetreden. Ten tijde van een AGVL kan een scheurtje in het netvlies ontstaan, met name als er een zwak plekje in het netvlies aanwezig is. Dit kan leiden tot een netvliesloslating (folder ablatio retinae).

Het risico op een AGVL is afhankelijk van de leeftijd en de lengte van het oog. Een AGM-loslating treedt bij veel mensen in de loop der tijd op, het komt voor bij ± 10% van de mensen < 50 jaar en in ± 60% van de mensen die > 70 jaar zijn. Het andere oog krijgt vervolgens ook vaak een AGVL, meestal binnen de 6 maanden tot 2 jaar. Andere condities die geassocieerd zijn met syneresis (collaps glasvocht), synchysis (vervloeiing, verwatering) en een AGVL zijn ontstekingen, ongevallen, hoge bijziendheid (lange ogen) en een afakie (een oog waarbij de ooglens is verwijderd en er geen kunstlens is teruggeplaatst.

Soms wordt het glasvocht wat minder transparant en zijn de vezels in het eigen oog zichtbaar. Deze structuur is dan zichtbaar op een wit vlak of bij het kijken naar de blauwe lucht. Men ervaart dit als troebelingen, spinneweb, vliegjes, puntjes. Dit worden mouches volantes (vliegende muggen) genoemd.

De bekendste klachten of afwijkingen van het glasvocht zijn: mouches volantes, een achterste glasvochtloslating, een glasvochtbloeding en overige aandoeningen (zie elders op website www.oogartsen.nl.)

Detail:
De gedetailleerde bouw van het oog bij het begin van het netvlies (ora serrata) is weergegeven in de volgende tekening.

links: een doorsnede van het oog (een overzicht)
rechts: een detail van het gearceerde gebied in de linker tekening
 

• netvlies = binnenbekleding van het oog (rood)
• ora serrata = het begin van het netvlies
• glasvochtbasis = blauw (4-5 mm breed waarvan 2 mm vóór de ora serrata en 3 mm achter de ora serrata)
• corpus ciliare = pars plicata (groen, 2 mm) + pars plana (geel, 4 mm)
• pars plana = geel (4 mm breed waarvan 2 mm bedekt met de glasvochtbasis)
• pars plicata = groen (2 mm breed)
• afstand tussen limbus (hoornvliesrand, paars) en pars plicata (groen) = wit (1 mm)

De limbus is de overgang van het hoornvlies naar het slijmvlies/harde oogrok (witte deel van het oog). Het corpus ciliare bestaat uit de pars plicata en de pars plana (totaal 6 mm). De pars plicata begint 1 mm van de limbus en is 2 mm breed. Hierna komt de pars plana (4 mm breed), gevolgd door het begin van het netvlies (ora serrata). Het netvlies begint dus ongeveer 7 mm van de limbus en dit begin van het netvlies wordt de ora serrata genoemd. De glasvochtbasis is ongeveer 4-5 mm breed en ligt over de laatste 2 mm van de pars plana en de eerste 3 mm van het netvlies.
Bij een glasvochtoperatie worden 3 openingen gemaakt in de pars plana (4 mm van de limbus), vandaar de naamgeving "pars plana vitrectomie, PPV" (zie folder vitrectomie).

Het netvlies (retina)

Het netvlies of retina vormt de binnenbekleding van het oog. Het netvlies heeft een roodachtige kleur.

Als de oogarts in het oog kijkt, ziet hij/zij de volgende structuren: de gele vlek (macula, het centrum zonder bloedvaten), het begin van de oogzenuw (papil) en de daaruit komende bloedvaten (4 aanvoerende slagaders en 4 afvoerende aders).

De kop van de oogzenuw (papil) is de bleke ronde schijf in de tekening (diameter 1.5 mm). In dat gebied zitten geen zintuigcellen waardoor met dit gebied niet waargenomen wordt. Het wordt ook wel de blinde vlek genoemd.

In het centrum van het netvlies (middenachter op het netvlies) bevindt zich de gele vlek (macula lutea, diameter 5.5 mm). Het wordt ook wel de achterpool genoemd en bestrijkt ongeveer het gebied tussen de grote bloedvaten. In dit gebied komen de lichtstralen of beelden terecht waar we naar kijken.
Het centrale deel van de macula vertoont een depressie (afvlakking, soort dal) van het binnenste netvliesoppervlak. Dit wordt de fovea genoemd (fovea centralis, 1.5 mm), het bevat alleen kegels. In dat gebied is het netvlies dunner dan in het overige deel van de macula (het heeft op doorsnede de vorm van een kommetje of een dal). Omdat in de fovea de kegeltjes heel dicht op elkaar zitten, kunnen we hele fijne details zien. De fovea is herkenbaar aan een ovale lichtreflex.

 doorsnede centrum van netvlies

De fovea loopt verder langzaam af, waarbij de vorm te vergelijken is met een 'dal of ondiepe sloot'. Het centrale deel van de fovea, de bodem van de fovea, wordt de foveola genoemd (diameter 0.35 mm). Dit is het dunste gebied van het netvlies en bevat alléén nog maar kegeltjes. In dit gebied zijn de kegeltjes slanker en dichter op elkaar gepakt waardoor het zicht optimaal is. In de foveola bevindt zich niet de GCL (ganglioncel laag). Binnen de fovea, maar buiten de foveola, ligt de de foveale avasculaire zone (FAZ). Dit gebied tussen de fovea en foveola bevat géén bloedvaten meer (avasculair = zonder bloedvaten). Dit gebied is goed herkenbaar met contrastonderzoek (FAG). De lichtstralen of beelden worden dan namelijk niet gehinderd door de bloedvaten. In de FAZ bevindt zich het punt van fixatie. De foveola kent ook een miniscuul klein centrum, de umbo genoemd.

Het netvlies (retina) bestaat uit 10-11 lagen, van binnen (glasvochtzijde) naar buiten (vaatvlieszijde):

- ILM (internal limiting membrane, groene lijn)
- NFL (nerve fiber layer, axonen van GCL)
- GCL (ganglioncell layer met schakelcellen)
- IPL (inner plexiform layer)
- MLM (middle limiting membrane
  (zelden benoemd)
- INL (inner nuclear layer)
- OPL (outer plexiform layer)
- ONL (outer nuclear layer)
- ELM (external limiting membrane)
- fotoreceptor (kegels, staafjes)
- RPE (retina pigmentepitheel)

Onder het netvlies bevindt zich het vaatvlies (choroidea). Het vaatvlies is een netwerk van bloedvaten (choriocapillaris en grotere choroidale vaten). Deze zorgen voor de zuurstofvoorziening van de buitenste lagen van het netvlies.
Onder het vaatvlies zit de harde oogrok (sclera) die de stevigheid aan het oog geeft.

tekening: een doorsnede van het netvlies.
Het licht valt binnen, via de glasvochtruimte, op het netvlies. Het gaat door de verschillende lagen van het netvlies heen (NFL → GCL → INL → fotoreceptoren). Het licht bereikt uiteindelijk de fotoreceptoren (kegeltjes en staafjes). De laag onder de fotoreceptoren heet de RPE laag (retina-pigment epitheel laag).
Het licht wordt in de fotoreceptoren omgezet in een elektrisch signaal. Dit signaal wordt teruggestuurd van de fotoreceptoren, via de GCL en de NFL, richting de oogzenuw. De oogzenuw zendt het signaal naar de hersenen toe. Hier nemen we de beelden waar.

Bij glaucoom (een aandoening met vaak een hoge oogdruk) zijn m.n. de 3 binnenste netvlieslagen aangedaan, te weten de NFL (bevatten de axonen van de ganglioncellen), de GCL (bevatten de cellichamen van de ganglioncellen) en de IPL (bevatten de dendrieten van de ganglioncellen). Soms wordt dit het ganglioncel-complex genoemd.

We hebben twee soorten fotoreceptoren: kegeltjes en staafjes. De kegeltjes bevinden zich in het centrale deel van het netvlies, de staafjes zitten in het buitenste deel van het netvlies.
De staafjes (ongeveer 80-120 miljoen) registreren licht en donker en zijn vooral belangrijk bij het zien in het donker. Ze zijn verdeeld over het netvlies, maar zijn niet aanwezig in het centrale deel van het netvlies (fovea). Met de staafjes kunnen we opzij zien en in het donker zien. We kunnen met de staafjes geen details waarnemen, zoals nodig is bij het lezen of tv-kijken. Ook worden met de staafjes geen kleuren waargenomen.
Hoe goed iemand details kan waarnemen, wordt uitgedrukt in gezichtsscherpte (visus; zie info bij rubriek "Het oog").

De kegeltjes (ongeveer 5-6 miljoen per oog) zijn meer geconcentreerd in het centrale deel van het netvlies. Ongeveer 50% van de kegels bevinden zich het 30 graden gebied. Ze werken alleen bij voldoende licht (daglicht en goed verlichte ruimtes) en zorgen ervoor dat we kleuren kunnen zien. Met de kegeltjes kunnen we recht voor ons uit details onderscheiden (bijv. lezen en tv-kijken). Er zijn drie soorten kegeltjes, die elk gevoelig zijn voor een andere golflengte van het licht. De 3 kegeltjes hebben ieder een eigen spectrale gevoeligheid, te weten blauw, groen en rood. Een bepaalde kleur, die het oog "ziet", wordt ontleed in componenten die ieder van deze 3 kegeltjes kan verwerken. In de hersenen wordt deze informatie weer samengesteld tot een gewaarwording van de gegeven kleur. Gelijktijdige stimulatie van alle 3 soorten kegeltjes leidt tot de waarneming van "wit". Door verwerking van informatie van de verschillende soorten kegeltjes kunnen we alle kleuren tussen violet en rood zien. Voor afwijkende waarneming van kleuren → zie folder kleurenblindheid.

Samengevat: voor het scherpe zien en het waarnemen van kleuren dient vooral het centrale deel van de retina (de macula) met alleen kegeltjes; voor het waarnemen onder slechte lichtomstandigheden wordt meer gebruik gemaakt van de periferie van het netvlies (vooral staafjes).
Vele netvliesafwijkingen worden beschreven op deze website www.oogartsen.nl bij rubriek "Glasvocht / Netvlies".

In de macula bevinden zich maculapigmenten (xanthofielen, macula lutea of macula-geel genoemd). Maculapigmenten, die bestaan uit de carotenoiden luteïne en zeaxanthine, hebben globaal 2 functies. Het pigment werkt als een blauw filter waardoor voorkómen wordt dat teveel schadelijk blauw en ultraviolet licht het gevoelige weefsel aan de achterzijde van het netvlies bereikt en de lichtgevoelige cellen beschadigt. Het pigment kan ook schadelijke stoffen (vrije reactieve zuurstofradicalen) wegvangen en onschadelijk maken (anti-oxidatieve werking genoemd). De anti-oxidanten zorgen ervoor dat de activiteiten van vrije radicalen in ons lichaam onder controle worden gehouden, zodat de schadelijke effecten van deze vrije radicalen beperkt of misschien zelfs tegen gegaan kunnen worden. Hierdoor worden het buitenste deel van het netvlies (photoreceptoren en retinapigmentblad) en het vaatvlies (choriocapillaris) beter beschermd tegen oxidatieve stress.
Luteïne en zeaxanthine zijn 2 anti-oxidanten die ook in de gele vlek (macula) van het netvlies worden aangetroffen. Luteïne en zeaxanthine worden in bijna alle soorten fruit en groenten gevonden. Ze worden niet door het menselijk lichaam geproduceerd en de concentratie ervan in het netvlies is afhankelijk van de voedselopname. Voedingsmiddelen met een relatief hoog gehalte aan deze anti-oxidanten zijn goed voor het netvlies.

In de buitenste segmenten van de photoreceptoren is een hoge concentratie aan DHA (long chain fatty acid docosahexaenoic acid) aanwezig. Deze DHA wordt continu afgestoten en vervangen tijdens een normale visuele cyclus. Een tekort aan DHA kan wellicht leiden tot een verminderde netvliesfunctie en daardoor netvliesveroudering (maculadegeneratie) bevorderen. Omega-3 vetzuren zitten in visproducten en behoren tot de DHA vetzuren.

Bloedvoorziening
Een arterie is een slagader die het bloed aanvoert, een vene is een ader die het bloed afvoert. Het oog krijgt het bloed van de arteria ophthalmica. Een tak hiervan is de arteria centralis retinae die in de oogzenuw terecht komt. Deze toevoerende slagader loopt in de oogzenuw en splitst zich vervolgens in 4 subtakken. Deze takken ontspringen uit de oogzenuw en zijn zichtbaar binnenin het oog  (zie tekening). De centrale retinale arterie en zijn 4 takken zorgen voor de bloedvoorziening van het binnenste deel van het netvlies (aan de glasvochtzijde). Deze binnenste netvlieslagen, de zogenaamde "inner retina" zijn de  ILM t/m de INL (inner portion of binnenste deel ervan).

De bloedvoorziening van het buitenste deel van het netvlies, de "outer retina", wordt verzorgd door de bloedvaten van het vaatvlies (choriocapillaris). Dit zijn de lagen van de INL (outer portion) t/m de RPE-laag. Het vaatvlies bevindt zich onder het netvlies.

Het bloed komt terecht in de haarvaten (capillairen) en wordt weer afgevoerd door de aderen. Dit zijn uiteindelijk ook 4 takken die samenkomen in een hoofdader (de vena centralis retinae). Deze ader loopt parallel aan de slagader.

Bij ongeveer 20-30% van de mensen ontspringt uit de oogzenuw een kleine slagader (cilioretinaal vat). Dit cilioretinaal vat  krijgt het bloed via een andere weg. Het ontspringt niet uit de arteria centalis retinae maar uit de arteria ciliaris posterior. De arteria ciliaris posterior zorgt voor de bloedvoorziening van o.a. het vaatvlies (choroidea). Het cilioretinaal vat levert het bloed voor de gele vlek (macula) en het gebied tussen de oogzenuw en de macula.

Eén van de netvliesafwijkingen is een bloedvatafsluiting (zie folder bloedvatafsluiting). Bij een afsluiting van een arterieel bloedvat kan soms de gele vlek gespaard blijven als een cilioretinaal vat aanwezig is. Dit cilioretinaal vat krijgt immers zijn bloed via een ander bloedvat en niet van het verstopte bloedvat.

Lichtschade
Licht met een korte golflengte is schadelijk voor het netvlies. Het netvlies wordt beschermd tegen deze korte golflengten door het hoornvlies (cornea) en de lens:
- het hoornvlies absorbeert licht met een golflengte van <295 nm.
- de lens absorbeert het schadelijke deel van het licht < 400 nm.
Bij extreme belichting ontstaat lichtschade in het netvlies (folder lichtschade).

Het vaatvlies
Aan de achterzijde ligt tussen het netvlies en de harde oogrok het vaatvlies (choroidea).

Bloed wordt aangevoerd via de arteria ophthalmica, die zich o.a. vertakt in bloedvaten voor het netvlies (de arteria centralis retina) en het vaatvlies. De eindtakken van deze arteria ophthalmica zijn de toevoerende slagaders van het vaatvlies (choroidea), de arteriae ciliaris posterior genoemd. Deze arteria ciliaris posterior vertakt zich in een korte tak (a. ciliaris posterior brevis), die het achterste deel van het vaatvlies verzorgt en in een lange tak (a. ciliaris posterior longus) die het voorste deel van het vaatvlies en voorsegment verzorgt .

De slagaders treden aan de achterzijde het oog binnen. De choroidea bestaat globaal uit 2 lagen, te weten een dikkere buitenste laag (aan de zijde van de harde oogrok) en een dunnere binnenste laag (de choriocapillaris).
De choroidea is een dicht netwerk van bloedvaten, dat voor de voeding van het buitenste deel van het netvlies zorgt. Het verzorgt de buitenste retinalagen ("outer retina''), bestaande uit de inner nuclear layer (INL, de inner portion) t/m de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) en RPE laag (zie doorsnede bij het netvlies). De binnenste laag van het netvlies ('inner retina') wordt gevoed vanuit de netvliesvaten. Deze "inner retina" bestaat uit de lagen van de nerve fiber layer (NFL) t/m de inner nuclear layer (INL).

Afkortingen in de tekening:
H=hoornvlies (cornea)
R=regenboogvlies (iris)
G=glasvocht (corpus vitreum)
N=netvlies (retina)
V=vaatvlies (choroidea)
O=harde oogrok (sclera)
Z=oogzenuw (nervus opticus)
S= spier

Afvoer van bloed vindt plaats via 4 -5 afvoerende hoofdaderen, de vena vorticosa (vortex venen) genoemd (zie tekening: de 2 blauwe vaten). Deze aderen komen tezamen in 1 hoofdader, de vena ophthalmica superior.

Het verwerken van het beeld in het netvlies is een proces dat veel energie kost. Deze energie wordt grotendeels geleverd door het vaatvlies. Het netvlies is één van de meest metabool actieve weefsel van het lichaam (per gram weefsel). Dit is te danken aan de bloedvatvoorziening van de choroidea.

De choroidea is het dikst aan de achterzijde van het oog (0.22 mm) en het dunst aan de voorzijde (de ora serrata, ongeveer t.h.v. de equator). Het vaatvlies gaat aan de voorkant van het oog over in de iris (regenboogvlies).

De bloedvaten liggen in een losmazig netwerk van bindweefselcellen en pigmentcellen (melanocyten). Deze melanocyten absorberen het overmatig licht dat het netvlies heeft gepasseerd. Het pigment in deze melanocyten en in de RPE-laag geven het achterste deel van het inwendige oog de oranje-roodachtige kleur.

Het vaatvlies is onderdeel van de "uvea". De uvea zorgt voor intensieve bloedvoorziening en bestaat uit:
- het regenboogvlies (de iris)
- het corpus ciliare (het straallichaam)
- het vaatvlies (de choroidea):

  →

De bekendste afwijkingen van het vaatvlies zijn: 

• een inwendige oogontsteking (zie folder uveitïs).
• een gezwel vanuit het vaatvlies, een chorioidea melanoom. In dit geval veranderen de melanocyten zich in tumorcellen.

Zonula en corpus ciliare

De lens zit in een lenszakje. Het lenszakje zit d.m.v. hele dunne draadjes (ophangbandjes) aan het corpus ciliare (straalvormig lichaam) vast. Deze ophangbandjes worden zonulavezels genoemd. Het kan voorkomen dat deze zonulavezels zwakker zijn of worden na een staaroperatie (zie folder gecompliceerde staaroperatie). De zonula-vezels kunnen ook scheuren na een trauma (zonula ruptuur) of zwak zijn bij bepaalde syndromen.


 →
links: overzicht oog
rechts: detail van het groene kader: zonula vezels

Het corpus ciliare begint 1 mm van de limbus (de overgang van het hoornvlies naar het slijmvlies/harde oogrok). Het corpus ciliare is 6 mm en bestaat uit 2 delen: de pars plicata (2 mm) en de pars plana (4 mm). De pars plicata speelt een rol bij de productie van kamerwater. Bij een disbalans tussen aanmaak en afvoer van kamerwater wordt er gesproken van glaucoom.
Na het corpus ciliare begint het netvlies. De overgang tussen het corpus ciliare en het netvlies wordt de ora serrata genoemd. Bij oogoperaties of ooginjecties wordt de binnenkant van het oog bereikt via de pars plana (hierdoor vindt er geen netvliesschade plaats).
Voor meer details over de afmetingen van het corpus ciliare → zie bouw en functie netvlies-glasvocht. 
In het corpus ciliare kan een gezwel ontstaan, een "corpus ciliare melanoom" genoemd. Dit komt zelden voor en omvat ongeveer 5% van alle uvea-melanomen.

De harde oogrok (sclera)
De harde oogrok (sclera) geeft het oog zijn stevigheid. De harde oogrok is wit en gaat aan de voorkant over in een doorzichtig deel, het hoornvlies (cornea). De sclera is het buitenste deel van het oog (de beschermlaag). De sclera bestaat uit collageen en elastische vezels die omgeven zijn door proteoglycanen. De sclera is het dikst aan de achterzijde en het dunst aan de voorzijde ter hoogte van de equator.

De sclera is doorgankelijk voor moleculen. Vandaar dat de oogarts in bepaalde situaties medicijnen naast het oog kan spuiten om het achterste deel van het oog te bereiken (het medicijn komt dan via de sclera het oog binnen).

De belangrijkste oogziekten waarbij de sclera een rol speelt, zijn:

• een ontsteking (zie folder scleritis).
• een pathologische myopie (zie folder).
• een nanophthalmos: dit is een klein oog waarbij de sclera vaak verdikt is. Hierdoor is het transport van vloeistof beperkt, hetgeen kan leiden tot een ophoping van vocht in het vaatvlies (uveal effusie syndroom).

Bij hoge bijziendheid kan de sclera verdund zijn, met name ter hoogte van de bolling van het oog (regio van de equator).

Update: 5 maart 2010