DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Erfelijke vormen van macula degeneratie (jonge leeftijd), dystrofie

Inhoudsopgave:

Algemeen
Het oog en het netvlies
Deze folder bevat informatie over de juveniele maculadegeneratie (JMD), een groep van netvliesaandoeningen die zich manifesteren op jonge leeftijd en vaak erfelijk (hereditair) zijn.
De maculadegeneratie (MD) bij ouderen is een verworven aandoening en essentieel anders. Dit wordt in een andere folder uitvoerig beschreven (zie folder maculadegeneratie). Voor uitgebreide informatie over de bouw en functie van het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

     

Het oog is een soort bal van 2,5 cm, met een glasvochtruimte die gevuld is met glasvocht; een soort heldere gelei. Het licht dat via het hoornvlies naar binnen valt, gaat door de pupil, de lens en de glasvochtruimte en komt uiteindelijk terecht op het netvlies, waar lichtprikkels worden omgezet in electrische prikkels. Via de oogzenuw gaan die prikkels naar de hersenen, waar ze in een beeld worden omgezet. Vooral het centrum van het netvlies, de gele vlek (of macula) vervult een belangrijke rol in het scherpe zien en het waarnemen van kleuren. Hier volgt een detailopname (doorsnede) van de binnenzijde van het oog:
    

De tekening geeft een doorsnede van het de binnenbekleding van het oog weer (van binnen naar buiten): het glasvocht, netvlies (retina), vaatvlies (choroidea, Chor)) en de harde oogrok (Sclera). Deze lagen kunnen weer verder opgesplitst worden in verschillende sublagen. Het netvlies (retina) bestaat uit 11 lagen: van binnen (glasvochtzijde) naar buiten (vaatvlieszijde): onder andere ILM (internal limiting membrane) -> GCL (ganglioncell layer) -> FR (fotoreceptor-segmenten: de kegels en staafjes) en het RPE (retina pigmentepitheel). Onder het netvlies ligt het vaatvlies (Chor), gevolgd door de harde oogrok (sclera). De rechter tekening laat de fotoreceptoren zien (de staafjes in het geel, de kegeltjes in het rood).
Het netvlies ontvangt de beelden en zendt deze door naar de hersenen. Hierbij worden de beelden waargenomen, contrasten onderscheiden en bewegingen en kleuren waargenomen

Het netvlies bevat 2 soorten lichtgevoelige cellen, de staafjes en kegeltjes genoemd. In het centrum van het netvlies bevinden zich met name kegeltjes die de beelden opvangen. Er zijn 3 soorten kegeltjes, ieder met een eigen spectrale gevoeligheid: blauw, groen en rood. Een bepaalde kleur, die het oog "ziet", wordt ontleed in componenten die ieder van deze 3 kegeltjes kan verwerken. In de hersenen wordt deze informatie weer samengesteld tot een gewaarwording van de gegeven kleur. Gelijktijdige stimulatie van alle 3 soorten kegeltjes leidt tot de waarneming van “wit”. Voor details, zie folder "kleurenblindheid".

Indeling erfelijke netvlies afwijkingen
Dystrofieën zijn een verzameling van netvliesafwijkingen waarbij voornamelijk de gele vlek (macula) aangedaan is. Dit geldt ook voor de juveniele maculadegeneraties (JMD). Vaak zijn beide ogen aangedaan en speelt een erfelijke overerving een rol. Voor geïnteresseerden worden de vormen van overerving (erfelijkheid, genetica) in een aparte folder beschreven (zie folder erfelijkheid). Enkele aandoeningen worden in deze folder of in een andere folder beschreven (zie links).
Er is overlap in de indeling en meerdere indelingen van netvliesafwijkingen zijn mogelijk:

Indeling fundus dystrofieën:

Indeling juveniele maculadegeneratie (JMD)
Juveniele maculadegeneratie (JMD) is een verzameling van netvliesaandoeningen waarbij voornamelijk de gele vlek (macula) aangedaan is. De maculadegeneratie is in beide ogen aanwezig, maar met een verschillende overerving, verloop en prognose (hereditaire maculadegeneratie genoemd). De term “Juveniel” geeft aan dat de aandoening met name voorkomt op jonge leeftijd tussen 10 en 30 jaar. Incidenteel begint de ziekte vroeger of later. De aandoening komt relatief zelden voor, ongeveer 3500 mensen in Nederland. De aandoening kan op verschillende wijze overerven van ouders op kinderen. Het zijn vaak erfelijke aandoeningen. De details over de vormen van overerving (erfelijkheid, genetica) wordt in detail onder de juveniele MD vormen beschreven.

De meest voorkomende vormen van JMD zijn: 


Deze vormen worden hierna in detail besproken. Indien u meer wilt weten over genetica (erfelijkheid), dan is het raadzaam om eerst de folder "erfelijkheid" te raadplegen.

terug naar boven

Juveniele retinoschisis

Juveniele retinoschisis is een geslachtgebonden (X-linked recessieve), zeldzame aandoening. Het netvlies bestaat uit vele laagjes. Bij deze aandoening gaat het om een oppervlakkige splijting (schisis) in het neurosensorische netvlies waardoor het netvlies  in 2 lagen wordt gespleten. 

Bij de congenitale (aangeboren) retinoschisis is er sprake van een oppervlakkige splijting in het binnenste deel van het netvlies (de zenuwvezellaag) en is langzaam progressief.

Het proces kan ook het centrale deel van het netvlies, de macula (gele vlek), aan doen (maculopathie). Men ziet dan microcystische zwelling en fijne radiare (spaakvormige) netvliesplooitjes in de macula (waarschijnlijk zijn het plooitjes in het binnenste laagje van het netvlies). Deze afwijking in de gele vlek (fovea) wordt een foveale schisis genoemd.

Aan de randen van het netvlies (periferie genoemd) kan evt aanwezig zijn bij oogheelkundig onderzoek maar kan ook in de loop der tijd ontstaan. Dit wordt perifere retinoschisis genoemd en komt ongeveer bij 50-70% van de patiënten voor met een maculopathie. Dit gebied hoeft zich niet altijd verder niet uit te breiden. Het binnenste laagje is extreem dun en soms vallen er gaatjes in het dunne netvlies. Soms kan dit leiden tot een glasvochtbloeding als een bloedvat over het schisisgebied knapt (25%). Ook kan er een netvliesloslating ontstaan bij 5-10% van de gevallen.


OCT-scan door het netvlies (gele vlek): het netvlies is gespleten met verticale balkjes ertussen

Het gezichtsvermogen kan nog relatief redelijk zijn, maar kan in de loop der tijd verder dalen, bijv. rond de 30%. De macula kan in de loop der tijd, bij ouderen, verdere veranderingen vertonen van kenmerken van degeneratie (pigmentatie veranderingen, bijv. blekere gebieden).

Verschijnselen / klachten
Deze zeldzame aandoening komt aan beide ogen voor en manifesteert zich op vroege leeftijd. Zoals boven aangegeven manifesteert de aandoening zich in het perifere deel en in  het centrale deel (macula) van het netvlies. De eerste klachten bestaan uit een afname van de gezichtsscherpte en treden meestal al op jonge leeftijd op (tussen 5 en 10 levensjaar). Meestal daalt de gezichsscherpte in de loop der tijd, bijv. tot 20-30% (maar kan hoger of lager uitvallen)
Aanvullend onderzoek, bijv EOG en ERG, kan een hulpmiddel zijn bij het stellen van de diagnose.

Erfelijkheid
Het is een X-linked ziekte, dwz de genmutatie bevindt zich op het vrouwelijke geslachtschromosoom. Uitleg en consequentie voor het nageslacht wordt elders beschreven, zie folder erfelijkheid. De penetrantie (kans op overerving van het afwijkende gen) is erg hoog maar de expressie (de ernst van het ziektebeeld) kan enorm verschillen (wisselende expressie) tussen personen. De aandoening komt vrijwel uitsluitend bij mannen voor.
Het afwijkende gen is het zgn XLRS1-gen. Dit gen zorgt normaliter voor een eiwit dat zich in de staafjes, kegeltjes en zenuwcellen van het netvlies bevindt en dat een rol speelt in de onderlinge verbindingen van de cellen. Dit verklaart dat de onderlinge verbindingen tussen de cellen van het netvlies verstoord is.

Behandeling
Er is geen effectieve behandeling mogelijk. Wellicht dat in de toekomst een therapeutisch mogelijkheid komt. Wel kunnen complicaties die bij een retinoschisis voorkomen, een glasvochtbloeding of netvliesloslating, verholpen worden. Voedingssupplementen lijken vooralsnog niet zinvol.

terug naar boven


Ziekte van Stargardt
Het is een erfelijke vorm van maculadegeneratie. In het netvlies zijn onregelmatige, niet scherp-omschreven, streepvormige gele vlekjes zichtbaar.   Dit is zichtbaar in het centrum en langs de grotere bloedvaten. Deze vlekjes, een opeenstapeling van “lipo-fuscine achtig” materiaal, bevinden zich in het pigmentblad van het netvlies (het buitenste laagje van het netvlies).

In de loop der tijd ontstaat er vermindering van pigment en degeneratie van overige lagen van het netvlies (macula atrofie genoemd). Vroeger werd onderscheid gemaakt tussen Stargardt-dystrofie (de “maculadegeneratie’ zelf) en Fundus Flavimaculatus (de gele vlekjes). Uit onderzoek blijkt nu dat het om dezelfde aandoening gaat.

Bij oogonderzoek hoeft men in eerste instantie geen afwijkingen te zien, behoudens een onbegrepen vermindering van het zien. Later worden de vlekjes alsnog zichtbaar. Op een contrastfoto (fluorescentie angiogram, FAG) wordt in het centrum (macula) een donkere achtergrond gezien. Het centrale deel van het netvlies (macula) kan aangedaan zijn (pigmentverschuivingen, zoals in onderstaande foto zichtbaar is).

Verschijnselen / klachten
De belangrijkste klacht is een daling van het gezichtsvermogen. De rest van het netvlies (de periferie of het omgevingsveld) blijft goed bij Stargardt. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Ongeveer 1 op de 10.000 mensen lijdt aan deze aandoening

Erfelijkheid
Het afwijkende gen zou het ABCA4-gen zijn (autosomaal-recessief). Dit gen speelt een rol bij de stofwisseling in het netvlies. Het ABCA-eiwit zorgt voor het verwijderen van de stof “all-trans-retinal” uit de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes). Een tekort aan ABCA-eiwit leidt tot een ophoping van afvalproducten (all-trans-retinal en de afbraakproducten hiervan) in het pigmentblad van het netvlies. Dit veroorzaakt de gele vlekjes in het netvlies.

Behandeling
Er is op dit moment geen behandeling mogelijk. De toenemende genetische informatie kan in de toekomst mogelijk tot de ontwikkeling van een therapie leiden (bijv. vroegtijdig uitschakelen van afwijkende genen waardoor het ziektebeeld kan worden afgeremd). Voedingssupplementen met (hoge dosis) vitamine A worden afgeraden. Vitamine A is de grondstof voor all-trans-retinal, de stof die juist ophoopt in het netvlies en schadelijk is voor het pigmentblad. Overmaat aan zonlicht is waarschijnlijk niet ongunstig (door licht wordt rhodopsine omgezet in all-trans-retinal). Het advies is om een zonnebril te dragen bij overmatige blootstelling aan zonlicht.

Kegeldystrofie
Een kegeldystrofie is een aandoening van de kegels in het centrale deel van het netvlies (macula). Uiteindelijk kan het ook buiten de gele vlek voortschrijden en tevens de daarliggende staafjes aantasten. Er komen bij kegeldystrofie dus mengvormen voor, waarbij naast de kegeltjes ook de staafjes in meer of mindere mate zijn aangedaan (een zuiver aandoening van de macula is het dus niet, hoewel het proces in de gele vlek begint). Soms spreekt men van een kegeldystrofie, soms weer van een kegel-staafdystrofie. Vaak zijn beide ogen aangedaan, maar dit kan voorkomen in wisselende mate.
Het moet niet verward worden met een “aangeboren kleurenblindheid”, zoals besproken in een aparte folder (zie folder over kleurenblindheid). Bij deze laatste groep zijn er namelijk typische vormen van kleurenblindheid waarbij de gezichtsscherpte normaal is en de aandoening niet progresssief is.

Verschijnselen / Klachten
De aandoening kan congnitaal (aangeboren) of verworven zijn. Kegeldystrofie is een zeldzame aandoening t.o.v. de andere JMD-vormen. De afwijking openbaart zich meestal op jonge leeftijd, tussen het 15 en 30e levensjaar. De klachten openbaren zich echter wisselend, variërend van tussen de 5 en 50 jaar. Patiënten bemerken een vermindering van het gezichtsvermogen, overgevoeligheid voor licht (lichtschuwheid of fotofobie genoemd), problemen bij donker-licht adaptatie (aanpassing bij overgang van mn bij donker naar licht), beter zien in het donker dan in het licht, kleurenstoornissen (discriminatie van kleuren) en een centraal scotoom (een wazigere vlek in het centrum van het gezichtsveld). Het gezichtsvermogen daalt meestal in de loop der tijd tot ongeveer 10-30%. Bij de aangeboren vorm kan er tevens een nystagmus (‘wiebel of tillende ogen) aanwezig zijn. Patiënten met een kegeldystrofie hebben o.h.a. een betere prognose dan retinitis pigmentosa
Bij oogonderzoek wordt maculadegeneratie geconstateerd (welomschreven korrelig aspect of depigmentatie, een schijfvormig verlies  van pigment in de macula waarbij het meest centrale deel intact blijft, een Bull’s eye genoemd)) en een bleekheid van een deel van de oogzenuw. Een fluorescentie angiogram (FAG) wordt verricht als de diagnose niet duidelijk is. Het ERG onderzoek is afwijkend voor het kegeltjes-deel. Beide onderzoeken worden elders op de website beschreven.
De ziekte is meestal progressief (maar in per individu wisselend) waarbij het zien geleidelijk aan minder wordt. Bij een groot deel van de patiënten kan het gezichtsvermogen uiteindelijk onder de 10% terechtkomen.

Erfelijkheid
Alle overervingsvormen zijn mogelijk bij deze aandoening: autosomaal recessief, autosmaal dominant en X-gebonden recessieve vorm. Tot nu toe zijn er 11 genen en 15 loci geïdentificeerd waarbij de genafwijking in verband kan worden gebracht met een kegeldystrofie en kegel-staafdystrofie. Tussen en zelfs binnen families met dezelfde genafwijking kunnen grote verschillen in expressie (de mate van ernst) van de aandoening voorkomen.

Behandeling
Er is op dit moment geen behandeling mogelijk. De toenemende genetische informatie kan in de toekomst mogelijk tot de ontwikkeling van een therapie leiden (bijv. vroegtijdig uitschakelen van afwijkende genen waardoor het ziektebeeld kan worden afgeremd)
Sommige patiënten hebben lichtschuwheid in zo’n ernstige mate dat ze overdag bij fel zonlicht “dagblind” worden (bij lichtomstandigheden worden de staafjes gebruikt. Bij fel licht worden deze overmatig gebruikt en uitgeschakeld en kunnen dan niet meer de al slecht functionerende kegeltjes compenseren). Getinte glazen kunnen de overgevoeligheid voor licht verminderen. Overmaat aan zonlicht  kan het beloop van de ziekte mogelijk ongunstig beïnvloeden waarbij het advies is om dan een zonnebril te dragen. Ook hulpmiddelen kunnen behulpzaam zijn (zie folder “Low Vision”). Brilmeting is wel nodig omdat patiënten vaak ook refractiestoornissen (bril-afwijkingen) hebben (m.n. bijziendheid). Voedingssupplementen lijken vooralsnog niet zinvol.

terug naar boven 


Centrale Areolaire Chorioidea Dystrofie (CACD)
Dit is een progressieve aandoening of dystrofie (ontwikkelingsstoornis) leidend tot een verminderd gezichtsvermogen. Hierbij wordt niet alleen de macula (centrum van het netvlies) aangetast, maar ook het onderliggende vaatvlies (choroidea). De aandoening is laat een ronde lesie zien in het centrum (areolair genoemd). De schuin-gestreepte termen laten zien hoe men tot de naam CACD is gekomen. Uitvoerigere behandeling vindt u in JMD boekje van de MD vereniging (Allin & Hoyng 2006).

Verschijnselen / Klachten
De symptomen van CACD ontstaan vaak op (jong) volwassen leeftijd tussen 25 en 55 jaar, bestaande uit een verminderd gezichtsvermogen. Het eindstadum wordt bereikt tussen de 40 en 70 jaar (snelheid van achteruitgang kan verschillen per individu). Het gezichtsvermogen aan 1 oog kan minder dan 10% worden.
Bij oogonderzoek wordt een blekere zone in de macula gezien waarbij de pigmentlaag (RPE) is afgestorven. In een later stadium zijn ook de kleine bloedvaatjes van het vaatvlies (choriocapillaris genoemd) afgestorven. Dit is goed waarneembaar op een contrastfoto (FAG).

Erfelijkheid
Vaak wordt CACD autosomaal dominant overgedragen. Bij deze  vorm van CACD zijn bij een aanzienlijk aantal patienten mutaties gevonden in het peripherin/RDS-gen, hetgeen een rol speelt bij het in stand houden van de vorm van de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes).

Behandeling
Er is op dit moment geen behandeling mogelijk. De toenemende genetische informatie kan in de toekomst mogelijk tot de ontwikkeling van een therapie leiden (bijv. vroegtijdig uitschakelen van afwijkende genen waardoor het ziektebeeld kan worden afgeremd).

Vitelliforme maculadystrofie (VMD), ziekte van Best
Dit een erfelijke macula aandoening waarbij een ophoping van geel materiaal (lipofuscine) aanwezig is in het buitenste deel van het netvlies (in en onder het pigmentblad) van de gele vlek (macula). Vitelliform geeft aan dat de afwijking in de macula het aspect van een eidooier (vitellus) heeft. Dystrofie wil zeggen dat er sprake is van een abnormale ontwikkeling van een orgaan door storing in de voedseltoevoer.

Verschijnselen / Klachten
Het gaat om een progressieve aandoening, waarbij de gezichtsscherpte in de loop der jaren meestal achteruit gaat. De aandoening manifesteert zich meestal op jonge leeftijd tussen de 3e en 15e levensjaar, treedt in beide ogen op (hoewel niet altijd in dezelfde mate aanwezig) en komt bij mannen even vaak voor als bij vrouwen.
De leeftijd waarbij het eerste bezoek aan een oogarts plaatsvindt, varieert van 2 - 78 jr met een gemiddelde van rond de 30-35 jaar (het eerste begin van de aandoening trad bij ongeveer 1/3 van de patiënten < 10 jr op, bij 1/3 van de patiënten tussen de 10-18 jaar en bij 1/3 van de patiënten > 18 jaar, vlgs Studie Ophthalmology 2010).
VMD komt ongeveer bij 1 op de 10.000 mensen voor.

Aangezien de beginstadia geen klachten geeft, ervaren de patiënten regelmatig dat de afwijking pas later in hun leven bij oogonderzoek ontdekt wordt. De eerste symptomen bestaan uit een daling van het gezichtsvermogen en/of een vervormd zien van voorwerpen (metamorfopsie genoemd). Meestal eindigt één van de 2 ogen met een gezichtsscherpte van minder dan 20%; vaak wordt een bruikbaar gezichtsvermogen behouden in het beste oog.

Stadia
De aandoening kan worden onderscheiden in 5 stadia:

stadium 1 (pre-vitelliform):
Hierbij zijn bij het oogonderzoek geen duidelijke afwijkingen (of zeer subtiele pigmentveranderingen) zichtbaar en heeft de persoon geen klachten. Echter, bij functieonderzoek blijkt dat het EOG wel afwijkend is (voor details over het EOG, zie website bij "Onderzoeken"). In alle stadia is het EOG afwijkend, hetgeen wijst op een afwijking op het nivo van het pigmentblad.

stadium 2 (vitelliform, egg yolk-like):
Als de aandoening voortschrijdt, ontstaan er een soort geel-oranje cyste (ruimte) of vlek in het centrum van het netvlies. Het gele materiaal, een soort eidooier (spiegelei)-vorm, bevindt zich tussen het pigmentblad (RPE) en de neurosensorische retina (FR) en heeft een diameter van ongeveer 0.5 tot 3 maal die van de oogzenuw (eierdooier = vitellus). Het gele materiaal is lipofuscine. Dit stadium manifesteert zich meestal onder het 20e levensjaar. Het gezichtsvermogen is normaal of licht gedaald.

   

stadium 3 (pseudo-hypopyon):
Soms wordt een deel van de gele lesie geabsorbeerd. De homogene inhoud van stadium 2 verdeelt zich waarbij een horizontale vloeistofspiegel ontstaat. Dit begint aan de bovenzijde waardoor er een soort vlek onstaat waarbij de bovenhelft opheldert (blanker) en de onderhelft nog geel is. Men ziet een soort spiegel van gele inhoud. Uiteindelijk kan de gehele lesie absorberen. Het effect op het gezichtsvermogen hoeft niet groot te zijn in dit stadium. Echter in dit stadium treden enkele veranderingen op, die leiden tot het afsterven van cellen van de macula.
 
 

stadium 4 (vitelliruptive, scrambled egg appearance):
Na een variabele periode kan de eidooier uiteenvallen en kan op een soort "roer-ei" beeld lijken (gevlekte gele kleur).

stadium 5  (atrofie pigmentblad en later littekenvorming met/zonder neovascularisatie)
Het verval van de cyste wordt gevolgd door een pigmentdefect (RPE) en het verdwijnen van netvliesfunctie en een deel van het vaatvlies (choriocapillaris). In dit stadium gaat de patiënt minder zien. Er ontstaat vaak een litteken in de gele vlek


Risico's
In een deel van de patiënten ontwikkelen zich nieuwe bloedvaatjes onder het netvlies die slecht van kwaliteit zijn (neovascularisaties). Deze bloedvaatjes kunnen snel bloeden. Het kan leiden tot littekenvorming in de gele vlek.
Soms treedt een vergevorderd stadium op waarbij verschillende verschijningsvormen in de macula mogelijk zijn, bestaande uit een 'hypertrofisch macula-litteken, een gevasculariseeerde fibreus litteken (litteken met bloedvaatjes erin) en een atrofisch maculalesie (met een oranje gekleurde ondergrond van het vaatvlies hetgeen komt doordat het pigmentblad RPE verdwijnt). Het gaat gepaard met een sterke daling van het gezichtsvermogen.

Erfelijkheid
Het is een autosomaal dominante aandoening met variabele penetrantie (het doorgeven van erfelijk materiaal) en expressie (de uitingsvormen ofwel de ernst van de aandoening).
De oorzaak van de ziekte van Best is een afwijking of een mutatie in een enkel gen. Dit gen heeft de BEST1 gen (voorheen VMD2-gen genoemd), gelegen op chromosoom 11 (11q13). Er zijn vele soorten mutaties binnen dit gen bekend/mogelijk, meestal betreft het een enkele mutatie. Deze verschillende vormen van mutaties leiden ertoe dat de ziekteverschijnselen erg kunnen varieren (bijv. de leeftijd bij aanvang, het ziektebeloop). Bijvoorbeeld een Ala10Val-mutatie heeft een slechtere prognose dan een Tyr227Asn- of Thr6Pro-mutatie (op een vroegere leeftijd klachten en sneller progressief).

Het normale gen maakt een bepaald eiwit aan (bestrophin-1), hetgeen een rol speelt in de aanmaak van zogenaamde calcium-afhankelijke chloridenkanalen. Deze kanalen bevinden zich in het pigmentblad van het netvlies (RPE laag).  Een mutatie in het gen veroorzaakt een storing van deze kanalen hetgeen leidt tot een verandering van de zuurgraad in de cellen en een verandering in het transport van stoffen van en naar de netvliescellen. Hierdoor ontstaat er een ophoping van gelig gekleurde stoffen onder de pigmentlaag (RPE) in de macula.
Een drager hoeft geen klachten of een afwijkend netvlies te hebben. Zowel bij patiënten (in alle stadia) als bij dragers van het gen is het EOG-onderzoek meestal afwijkend (echter, een normaal EOG onderzoek komt ook voor).
Een mutatie kan voor het eerst opgetreden zijn (sporadische vorm) of autosomaal-dominant overgedragen zijn (in studie 30% resp 70%). Het kan zijn dat men denkt dat de patiënt de eerste in de familie is (sporadisch) maar dat er toch subtiele afwijkingen aanwezig zijn bij de 1e-graads familieleden zonder dat men dit weet. Screening van deze "onbekende" familiegevallen kan dan zinvol zijn. Dan is er immers sprake van een autosomaal-dominante overerving.

Een mutatie in het BEST1-gen komt voor bij ongeveer 50% van de juveniele VMD-patiënten. Indien de oogziekte in de familie voorkomt, wordt de BEST1-mutatie veel vaker gevonden (70-100%). Komt het niet in de familie voor, dan wordt de mutatie minder vaak gevonden (30-40%).

Prognose
De leeftijd waarop het gezichtsvermogen daalt, de snelheid en de mate waarin acheruitgang plaatsvindt, verschilt van persoon tot persoon en is oa afhankelijk van het type mutatie. In het algemeen neemt bij de meerderheid van de patiënten het gezichtsvermogen dusdanig af dat autorijden op middelbare leeftijd lastig wordt en dat het lezen na het 70e levensjaar lastig wordt.
In een studie uit Nederland blijkt het volgende (Ophthalmology 2010; 1415):
Ongeveer 50% van de patiënten had een gezichtsvermogen van < 0.50 (nodig voor autorijden) op een leeftijd van 55 jaar en van < 0.30 (nodig voor lezen) op een leeftijd van 66 jaar.
Ongeveer 75% van de patiënten had een gezichtsvermogen van < 0.50 (nodig voor autorijden) op een leeftijd van 66 jaar en van < 0.30 (nodig voor lezen) op een leeftijd van 74 jaar.

Behandeling
Er is op dit moment geen behandeling mogelijk. De toenemende genetische informatie kan in de toekomst mogelijk tot de ontwikkeling van een therapie leiden. Wanneer onderzoekers zover zijn, is niet bekend.

Er is ook een volwassen vorm van de vitelliforme dystrofie: "the adult foveomacular vitelliform dystrofie" genoemd. Globaal manifesteert de juveniele VMD zich < 40e jaar (gemiddeld tussen de 30-40e jr) en de adult-onset > 40 jr jaar (globaal tussen 30-60 jr). Er bestaat een klinische overlap tussen beide aandoeningen.

Adult-onset vitelliforme dystrofie (adult-onset VMD)

Er is ook een volwassen vorm van de vitelliforme dystrofie, de "adult-onset foveomacular vitelliform dystrofie" of de "adult-onset vitelliforme macula dystrofie (adult-onset VMD)" genoemd. De juveniele-VMD, die op jonge leeftijd optreedt, is hierboven beschreven.

De adult-onset VMD is een aandoening die zich presenteert op middelbare leeftijd (tussen 40 - 60e jaar). De lesie bestaat uit gelige neerslagen onder de gele vlek (macula) en heeft een ronde of ovale vorm. De vlek is ongeveer 1/3 -1 x de diameter van de oogzenuw en is kleiner dan bij de juveniele VMD. Soms zijn plaatselijke pigmentaties zichtbaar op het voorvlak van de gelige lesie (zie foto).

 


Deze aandoening behoort tot de patroon-dystrofieën, dwz dat het beeld van de gele vlek lijkt op een "patroon" (zie foto hierna). De dystrofie bevindt zich meestal in beide ogen (bilateraal), symmetrisch (tussen linker en rechter oog) met een ovale vorm die geel/grijs/oranje van kleur. Onder de gele vlek zit een stof (lipofuscine) die zich daar opgestapeld heeft. De verschillende stadia, zoals beschreven bij de juveniele vorm (Best), zijn afwezig.

Waarschijnlijk bestaan er meerdere vormen van VMD die erg op elkaar lijken, bijvoorbeeld een "VMD zonder cuticulaire drusen CD (basal laminar depositis)" en een "VMD met cuticulaire drusen (dit gele kleine ronde vlekjes rondom de lesie, zie bovengenoemde foto).
De aandoening (VMD zonder CD) erft vaak autosomaal dominant over maar met verschillende uitingsvormen (een variabele expressie). Het electrofysiologisch onderzoek (ERG, EOG) is meestal normaal.
Hoe de overerving is van VMD met CD is niet duidelijk. De aandoening is niet altijd terug te vinden in families.

De klachten kunnen bestaan uit: een matige daling van de gezichtsscherpte en soms beeldvertekening. De prognose is redelijk goed. In de loop de tijd kan de gezichtsscherpte verminderen. Soms ontwikkelt zich een verdunning van het netvlies en dit kan incidenteel leiden tot een maculagat (gaatje in de gele vlek). In het eindstadium kan de gele vlek minder functioneren doordat vermindering van de functie ontstaat (verdunning van het netvlies of geografische atrofie).

De juveniele VMD (ziekte van Best) en de adult-onset VMD lijken veel op elkaar. De juveniele-VMD is een autosomale aandoening die een sterke variabiliteit in uitingsvormen kent (van milde tot ernstige vormen). Bepaalde mutaties leiden vroegtijdig tot klachten met een snel progressief beloop terwijl andere mutaties pas op late leeftijd afwijkingen geven. Er gaan stemmen op dat de juveniele-VMD en de adult-onset-VMD niet 2 verschillende fenotypen zijn maar 2 extreme uitingsvormen zijn met dezelfde oorzaak (namelijk een mutatie in het BEST1-gen).

Erfelijkheid
De aandoening heeft een erfelijke component (autosomaal dominante overerving), maar dit moet nog nader onderzocht worden. Veranderingen in het erfelijke materiaal (mutaties van genen) zijn beschreven. Een klein deel van de patiënten heeft een mutatie in het BEST1-gen (< 25% van de patiënten). Mogelijk dat dit geen echte adult-onset VMD patiënten zijn maar de juveniele vorm die later in het leven begonnen is (late-onset juveniele VMD). Een mutatie in dit BEST1 gen is karakteristieker voor de juveniele vorm en minder voor de adult-onset vorm.
Bij de adult-onset vorm wordt vaker een mutatie van het PRPH2 gen (RDS-gen) waargenomen (ongeveer in 10-15% van de gevallen). Er zijn vele PRPH2-genmutaties gevonden. Het gen codeert voor het "RDS-Peripherin eiwit" , hetgeen een rol speelt in de fotoreceptorlaag (staafjes-kegeltjes) [referentie Ophthalmology 2011; 1130].

Vitreoretinopathieën

Vitreoretinopathieën zijn een groep aandoeningen die gekenmerkt worden door afwijkingen van het glasvocht (vitreus) en het netvlies (retina). Enkele voorbeelden zijn:

  1. congenitale retinoschisis
  2. hereditaire hyalo-retinopathieën met een optisch leeg glasvocht: Wagner en Sickler syndroom
  3. familiaire exudatieve vitreoretinopathie (FEVR)
  4. Favre-Goldmann ziekte
  5. snowflake vitreoretinale degeneratie
  6. erosieve vitreoretinopathie 

ad 1.  Congenitale retinoschisis
Zie elders in deze folder

ad 2.  Hereditaire hyalo-retinopathieën
Het belangrijkste kenmerk van deze aandoeningen is een vervloeiing van het glasvocht hetgeen resulteert in een optisch lege glasvochtruimte (bij oogonderzoek ziet men geen glasvocht). Wel aanwezig zijn een dun laagje glasvocht achter de ooglens en een wittig vliesje (avasulaire membraan) dat gehecht zit tegen het netvlies.
De groep kan verdeeld worden in:
- een aandoening waarbij alléén oogafwijkingen aanwezig zijn.
- een aandoening waarbij oogafwijkingen en lichamelijke afwijkingen aanwezig zijn.

ziekte van Wagner
De ziekte van Wagner erft autosomaal-dominant over (zie folder erfelijkheid). De glasvochtruimte is optisch leeg door vervloeiing van het glasvocht. Ter hoogte van de bolling van het oog zijn grijs-witte membranen zichtbaar (zonder bloedvaten erin), gelegen aan de binnenzijde van het oog (net vóór het netvlies). Het netvlies vertoont ook afwijkingen, mn aan de randen, namelijk lattice-achtige pigmentatie om de bloedvaatjes, verbleking van het netvlies en vaatvlies (chorioretinale atrofie) en afwijkende bloedvaten (verlies van bloedvaten, afsluiting van bloedvaatjes, sclerosering).

Patiënten met een Wagner hebben een verhoogd risico op een netvliesloslating, vorming van staar (de kans is ongeveer 50% rond het 60e levensjaar) en scheelzien. In de literatuur wordt een Wagner met een netvliesloslating ook wel de ziekte van Jansen genoemd.

voor meer informatie over Wagner, zie www.syndroomvanwagner.nl

ziekte van Stickler
Deze aandoening komt vaker voor dan de Wagner en erft autosomaal-dominant over (zie folder erfelijkheid). De meeste patiënten hebben een mutatie (verandering) van een gen (erfelijk materiaal) waardoor een bindweefsel-aandoening optreedt. Door verschillende mutaties kan Stickler zich in verschillende uitingsvormen (mate van ernst) manifesteren. Doordat de aandoening is geassocieerd met lichamelijke afwijkingen, waaronder gewrichtsafwijkingen, behoort Stickler tot de zogenaamde "arthro-ophthalmopathieën" (arthros= gewricht; ophthalmopathie= oogafwijking).

De aandoening wordt gekenmerkt door: oogafwijkingen (vergelijkbaar met Wagner), gelaatsafwijkingen (midfaciale afvlakking, Pierre-Robinson complex [gespleten gehemelte, kleine kaak, dikke tong]) en skelet-gewrichts-afwijkingen (flexibele gewrichten, grotere gewrichten, gewrichtsontsteking). Patiënten met een Stickler hebben een verhoogd risico op de volgende oogaandoeningen: hoge bijziendheid (myopie), hoge oogdruk (glaucoom), staar en netvliesloslating (ongeveer 30% krijgt een netvliesloslating in de eerste decade).

ad 3.  Familaire exsudatieve vitreoretinopathie (FEVR)
Een vitreoretinopathie is een aandoening die gekenmerkt wordt door afwijkingen van het glasvocht (vitreus) en het netvlies (retina). Exsudatief betekent lekkage van vocht of bloed in of onder het netvlies.
FEVR, een vitreoretinopathie, manifesteert zich meestal in de kinderjaren, maar kan ook op een andere leeftijd ontdekt worden (de gemiddelde leeftijd van het stellen van de diagnose is ongeveer 5-6 jaar met een variatie van 1 mnd tot 50 jaar).

 

De aandoening is langzaam progressief waarbij de uitgroei van bloedvaten richting de randen van het netvlies (buitenste gebied van het netvlies) onvoldoende plaatsvindt. Het is vergelijkbaar met de netvliesafwijking die bij vroeggeboren kinderen optreedt (prematuren retinopathie of ROP → zie folder ROP). Echter bij FEVR is er geen sprake van een laag geboortegewicht (vaak > 2800 gr) en geen sprake van vroeggeboorte (vaak een zwangerschapsduur van > 37 mnd).

De oogafwijkingen kunnen varieren van gering tot ernstig (verschillende stadia) en kunnen bestaan uit: glasvochtdegeneratie met verklevingen aan de randen (perifere vitreoretinale verklevingen), membranen, bloedvatafwijkingen (gekronkelde vaten, telangiectasieën, dichtgeslipte vaatjes, onvoldoende bloedvatvorming aan de randen van het netvlies), littekenvorming (fibrovasculaire proliferatie) en netvliesplooien (waarbij de bloedvaten ter plaatse gestrekt zijn en de gele vlek naar buiten trekken).
De risico's zijn een netvliesloslating (door trekkrachten van het glasvocht aan het netvlies, door vochtlekkage of doordat een netvliesgat is ontstaan) en lekkage van vocht/vetten (exsudatie).
FEVR komt meestal beiderzijds voor.

Men kan FEVR in verschillende stadia indelen [referentie Ophthalmolog2011; 2070]:

Hieronder ziet u plooivorming van het netvlies. Dit komt bij ongeveer 35% van alle patienten voor. Het wordt echter wel mn waargenomen in stadium 3-5.

FEVR heeft een variabel patroon van overerving, meestal autosomaal-dominant, maar soms ook autosomaal-recessief of X-linked recessief, (zie folder erfelijkheid). De penetrantie en expressie (de ernst waarin de aandoening zich uit) varieren ook nogal. Bij ongeveer 37% was er sprake van een aandoening in de familie (bij de helft was er sprake van bewezen FEVR in de familie, bij de andere helft waren er aanwijzingen voor een vergelijkbare aandoening) [referentie Ophthalmolog2011; 2070].
FEVR heeft vergelijkbare kenmerken als de ROP (netvliesafwijking bij vroeggeborenen) met een overlap van oogafwijkingen. De aandoening ROP zelf wordt in de kinderjaren niet erger en treedt niet opnieuw op (recidief). De gevolgen van ROP (netvliesscheurtjes of loslating) kunnen echter wel later optreden.

Verschillende genafwijkingen zijn bekend. FEVR komt meestal beiderzijds voor. De ouders kunnen ook milde oogafwijkingen hebben (gestrekte bloedvaten, onvoldoende doorbloeding van de bloedvaten in de randen van het netvlies), zonder dat ze klachten hebben.

terug naar boven


Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), Maxima Med. Centrum (Veldhoven) en HAGA ziekenhuis (Den Haag), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven