DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Macula gat (gat in de gele vlek van het netvlies)

Inhoudsopgave:

Inleiding
Het netvlies is de binnenbekleding van het oog. De macula is het middelste (centrale) deel van het netvlies achterin het oog. Dit is het gebied waarmee men scherp ziet. Het wordt ook wel de gele vlek genoemd. Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

- links: een dwarsdoorsnede van het oog
- rechts: het netvlies (vooraanzicht): de bleke ronde schijf is de oogzenuw (blinde vlek)
        netvlies

Een maculagat is een gaatje in het netvlies in de gele vlek. Vaak functioneert het netvlies rondom het gaatje ook niet goed doordat er wat vocht onder zit.
macula gat  macula gat 

Klachten
Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een maculagat een vermindering geven van het gezichtsvermogen (de visus genoemd).  

Men ziet centraal een wazige vlek. Vaak ligt het gezichtsvermogen bij een maculagat tussen de 5 tot 40%. Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen, metamorfopsie genoemd (bijv de badkamer tegels, luxaflex etc. lopen niet meer mooi recht maar golvend).


Het maculagat leidt zonder behandeling niet tot blindheid, maar wel tot slechtziendheid.

 
Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door het maculagat van het aangedane oog. Men neigt dan het aangedane oog te sluiten als men kijkt met het goede oog. Deze hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.
 
Oorzaak van een macula-gat?
Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult. Dit bevindt zich achter de ooglens. Bij mensen op jongere leeftijd ligt het glasvocht tegen de binnenbekleding van het oog, het netvlies, aan. Deze gelei ligt ook tegen de gele vlek (macula) aan (de achterste glasvochtmembraan genoemd). Door veranderingen in het glasvocht kan de gelei wat gaan schrompelen. De achterste glasvochtmembraan trekt dan aan het netvlies van de gele vlek waardoor een gaatje in de macula kan ontstaan. De precieze oorzaak is niet bekend. Men deelt de maculagaten in
- primaire of idiopathische maculagaten: de oorzaak is niet bekend, deze vorm komt het meest voor.
- secundaire maculagaten: bijv. na een ongeval (trauma), hoge bijziendheid, bij netvliesloslating ed.

Een maculagat kan spontaan optreden, het komt dan voor bij gezonde mensen met verder gezonde ogen  (primair of idiopatisch maculagat). Er bestaat een kans (5-15%) dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgen. Er zijn geen aanwijzingen dat het een erfelijke afwijking is. 

een maculagat kan het beste zichtbaar worden gemaakt met een netvlies-scan (OCT scan). De OCT maakt een dwarsdoorsnede door het netvlies en/of een overzichtsfoto van het netvlies. Met name het overgangsgebied tussen het glasvocht en het netvlies is goed zichtbaar:

OCT beelden:
links: een dwarsdoorsnede van een maculagat
rechts: een foto waarbij men op het oppervlak van het netvlies kijkt (van bovenaf gezien)
 

Indeling van macula-gaten
Op de overgang of het grensvlak tussen het glasvocht en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden ook wel "vitreoretinale interface" aandoeningen genoemd. Eén daarvan is het macula-gat. Het glasvocht zit vast aan het netvlies d.m.v. een achterste glasvochtmembraan (een soort vliesje rondom de gelei). Bij patiënten met een dreigend macula-gat vindt een verandering plaats van het glasvocht. De achterste glasvochtmembraan komt langzaam los van het netvlies (als eerste rondom de gele vlek of de macula). Als deze membraan deels vast blijft zitten aan de gele vlek kan een scheurtje ontstaat (een soort klepje). Dit kan later overgaan in een volledig maculagat.
Een maculagat kan men indelen in verschillende stadia (stadium 0 t/m 4, van géén afwijkingen tot een ernstiger stadium). Dit stadium is het beste te bepalen d.m.v. een speciaal onderzoek, de OCT. Stadium 0 is geen maculagat maar patiënten hebben waarschijnlijk een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat. Stadium 1 is een dreigend maculagat (vroeg stadium), stadium 2 is een gedeeltelijk maculagat, stadium 3 en 4 volledige maculagaten. De prognose is afhankelijk van het stadium. 

 
 
 

Frequentie, leeftijd, geslacht en risico op dubbelzijdigheid
Hoe vaak komt een maculagat voor?
De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) en de prevalentie (aantal bestaande gevallen in de bevolking) wisselt per studie en kan derhalve afhankelijk zijn meerdere factoren (regio, ras, leeftijd etc). De prevalentie varieert van 0.02 % (0.2 per 1000 inwoners) tot 0.33% (3.3 per 1000 inwoners). De incidentie bedroeg in 1 studie 0.094% per jaar (dwz 9.4 nieuwe ogen per 100.000 inwoners per jaar).

Leeftijd
Maculagaten komen het vaakst voor tussen het 60e en 90e levensjaar. Bij mensen met hoge bijziendheid komt het maculagat vaak op jongere leeftijd voor.

Voorkomen bij mannen en vrouwen
Een maculagat komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De verhouding vrouw:man verschilt per studie en varieert van 1.2 : 1 (India), 3.3 : 1 (VS) tot 7 : 1 (China). Gemiddeld genomen is 75% vrouw.

Risico op een maculagat in het andere oog
Als een maculagat ontstaan is in het eerste oog, dan is er een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat in het andere (goede oog). Er bestaat globaal een kans tussen de 5 en 15% dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgen. Dit verschilt per studie en per regio (8% in India, 14.3% China, 11.7% in VS).

Achterste glasvochtloslating
Bij de normale bevolking bestaat de kans dat in de loop der jaren het glasvocht volledig loslaat van het netvlies (achterste glasvochtloslating). Als het glasvocht eenmaal los is, dan is de kans dat het aan de gele vlek trekt (en dus een maculagat ontstaat) dus minimaal tot nul.

Wanneer behandelen?
Indien een maculagat niet wordt verholpen, kan het gezichtsvermogen verder verminderen. Onbehandeld heeft het een slechte prognose (40% heeft een gezichtsvermogen van < 10%), de kans op spontaan herstel van een maculagat (van volledige dikte) is gering (5- 10%). Het gezichtsvermogen is o.a. afhankelijk van de grootte van het maculagat. Bij een groot maculagat zal het zicht minder zijn dan bij een klein maculagat. Vaak kunt u met een vergrotend hulpmiddel nog blijven lezen of televisiekijken. De rest van het netvlies buiten de macula, belangrijk voor het zien van de omgeving, blijft wel goed functioneren want dit netvlies is verder van goede kwaliteit.
Meestal wordt geadviseerd om het maculagat te laten behandelen, echter bij het nemen van deze beslissing spelen meerdere factoren een rol. Het wel of niet behandelen van een maculagat kan afhankelijk zijn van bijv:

Bloedverdunners
Bij de operatie van een maculagat (vitrectomie genoemd) hoeven de bloedverdunners niet gestopt te worden. De bekendste bloedverdunners zijn: acetylsalicylzuur, Ascal, Aspro Cardio, aspirine, acenocoumarol (sintrom), marcoumar, Sintrom. Het bloed moet overigens niet teveel ontstold zijn (d.w.z. het moet in het indicatiegebied vallen van uw ziekte waarvoor u de bloedverdunners gebruikt); dit moet u navragen bij de trombosedienst.
 
De operatie (vitrectomie)
De operatie wordt een vitrectomie genoemd. Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd  met een speciaal zuig/knip-machientje, de vitrectoom genoemd ("vitr" = glasvocht of corpus vitreum; "ectomie" = verwijderen). Het instrumentarium, bestaande uit een infuus (toevoer van speciaal water), een lichtkabel en een vitrectoom kan via 3 kleine buisjes (trocars) in het oog worden gebracht.
  

Na het verwijderen van het grootste deel van het glasvocht, wordt het achterste deel van het glasvocht en het meest oppervlakkige laagje van het netvlies rondom het maculagat verwijderd. Dit oppervlakkige laagje wordt de membrana limitans interna (ILM) genoemd. Dit laagje wordt verwijderd om de laatste trekkrachtten op de randen van het maculagat weg te nemen.

Het glasvocht wordt tijdens de operatie vervangen door een speciaal lucht/gasmengsel om van binnenuit het maculagat te sluiten en op zijn onderlaag aan te drukken (SF6 gas). De eerste dagen na de operatie zal dit gas de glasvochtruimte voor ongeveer 75% vullen (bij 60-70% vulling van het oog met gas wordt het maculagat dichtgedrukt in rechtop zittende houding).

De operatie kan in het Deventer ziekenhuis, Canisius Wilhelmina ziekenhuis (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven) en Maxima Medisch Centrum (Veldhoven)plaatsvinden. De operatie kan onder plaatselijke verdoving of onder narcose plaatsvinden.

Uitgebreide informatie over de vitrectomie (o.a. bij een maculaga t) wordt beschreven op de website www.oogartsen.nl (zie folder glasvochtoperatie, vitrectomie).

Een combinatieoperatie: staaroperatie en een vitrectomie
In sommige gevallen wordt een vitrectomie gecombineerd met een staaroperatie (een phaco-vitrectomie genoemd), bijv. als er een beginnende vorm van staar is (zie folder staar). Bij staar kan de operateur moeilijker door de troebele lens kijken waardoor de operatie aan het netvlies belemmerd wordt. Soms wordt besloten om eerst de ooglens te verwijderen (staaroperatie) en enkele weken daarna pas de vitrectomie.

Verdoving
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de totale operatie 45-90 min. duren, inclusief het steriel klaarzetten van instrumentarium en apparatuur. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving. Bij bijv. een lange operatie of beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden. 
 
Na de operatie
Het is de bedoeling dat het gas in het oog het gat zo goed mogelijk dichtdrukt. Op die manier drukt de gasbel het netvlies rondom het maculagat het best op zijn onderlaag. De houding die hiervoor nodig is, heet de treurhouding. Bij de treurhouding moet u na de operatie zoveel mogelijk voorover zitten en naar het centrum van de aarde kijken (richting de voeten) of een leeshouding aannemen. Het voorover zitten gaat het beste als u uw voorhoofd steunt met een kussentje op bijv. een tafel. Probeer de houdingen te wisselen zodat de nek- en rugspieren niet te pijnlijk worden. U kunt een speciale treursteun lenen bij onze polikliniek-assistente. Er wordt een speciale slaaphouding afgesproken: op uw zij of buik liggen met uw neus schuin in een kussen (u kijkt dan schuin richting de vloer). Een houding plat op de rug moet voorkomen worden: in deze houding maakt de gasbel immers geen contact met de macula en treedt eerder staarvorming op (indien een eigen ooglens aanwezig is).

links: treurhouding (de patiënt kijkt naar beneden, het ster-teken = macula)
rechts: leeshouding (de patiënt kijkt schuin naar beneden, de leeshouding;  het ster-teken = maculagat)
  treurhouding      leeshouding leeshouding

U dient de houding bij voorkeur 3-5 dagen lang vol te houden, bij voorkeur zoveel mogelijk uren per dag (bijv. 15-16 uur van de 24 uur van de dag). Tussendoor kunt u wel gewoon rechtop eten, douchen, naar het toilet gaan of even een wandeling maken etc. Het is eigenlijk wel noodzakelijk dat er iemand bij u thuis is die voor u zorgt. Indien dit niet kan, is het wellicht beter om opgenomen te worden in het ziekenhuis (een sociale indicatie).
Is de treurhouding lastig?: Bij patiënten die geen of moeilijk de treurhouding kunnen aannemen of wensen aan te nemen, kan een iets 'langerwerkend' gasmengsel worden gebruikt. Hierdoor wordt de glasvochtruimte met meer gas gevuld waardoor het maculagat in een leeshouding of rechtop-houding ook nog wordt dichtgedrukt. Het gas wordt langzamer opgenomen en blijft iets langer in het oog zitten (4-6 weken). Dit heeft als nadeel dat de patiënt langer last ondervindt van het resterend gas (terwijl het maculagat dan al gesloten is en het gas feitelijk niet meer nodig is). Het kan overigens geen kwaad voor het oog zelf. Samengevalt, een treurhouding is de voorkeurshouding maar is dus niet altijd noodzakelijk. De kans op het herstel van een maculagat is iets groter bij een lees/treur-houding

Welke houding?:  De houding zelf (treurhouding, leeshouding, rechtop) en de duur van de eventuele treurhouding (zowel het aantal dagen als het aantal uur per dag) zijn afhankelijk van het maculagat (de grootte, de vorm, de duur) en de lichamelijke toestand van de patiënt. Uw oogarts bespreekt met u welke houding (en de duur ervan) moet worden aangehouden.

De gasbel in uw oog spiegelt het meeste licht terug het oog uit. Hierdoor ziet u de eerste dagen tot weken heel weinig. De dagen daarna kunt u de kleiner wordende gasbel gaan zien als een bal of schijf onderin uw beeld, die bibbert en spiegelt. Het lijkt alsof u in een aquarium kijkt met bovenin de waterspiegel (in het oog zit het water onderin), alsof er een vijver in uw oog zit. In de weken na de operatie ziet u de gasbel langzaam naar beneden zakken omdat het gas door het oog wordt vervangen door helder oogvocht. Pas als de lijn onder het midden van het oog komt, en de gele vlek niet meer met gas wordt bedekt, wordt het zicht vaak weer wat beter.
Patiënten met een gasbel in het oog mogen niet vliegen of zich begeven op grote hoogte (berg). Ook andere operaties onder narcose, waarbij lachgas gebruikt wordt, zijn niet mogelijk zolang er zich gas in het oog bevindt. U krijgt een speciaal polsbandje die u hiervoor waarschuwt. U dient dit eerst met de oogarts te overleggen.

In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. Tegenwoordig worden vaak geen hechtingen meer gebruikt (zelfsluitende wondjes). Soms wordt het bindvlies (slijmvlies) om het oog wel gehecht en kunt de hechting(en) voelen. Het slijmvlies is vaak aanvankelijk gezwollen (m.n. ook door de treurhouding), soms traant het oog en voelt het zanderig aan. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal (door het gas en doordat de gele vlek zich langzaam herstelt). De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt weer direct naar huis.
 
Resultaten van de operatie 
Het herstel van het netvlies en de herstelperiode:
De doelstelling van de operatie is om de gezichtsscherpte te verbeteren en/of de beeldvertekening (metamorfopsie) te verminderen. De operatie lukt technisch bij ongeveer 95% van de mensen met een maculagat, dat wil zeggen dat het maculagat zich na de operatie sluit. Dit anatomisch herstel hoeft niet altijd te leiden tot een functioneel herstel, d.w.z. in welke mate de patiënt dit ervaart als een verbetering. Dit functionele resultaat is afhankelijk van verschillende factoren zoals:

Het netvlies herstelt zich meestal langzaam, de gezichtsscherpte gaat in de loop van de maanden vaak langzaam vooruit. Het genezingsproces duurt zeker 3 maanden, soms zelfs een jaar. De meeste winst is te verwachten in de eerste 3 maanden maar daarna kan nog herstel plaatsvinden. De redenen dat het gezichtsvermogen na 3 maanden nog kan verbeteren zijn:

De OCT-beelden (netvliesscan) laten het herstel van het netvlies zien bij dezelfde patiënt:

 
 

Het gezichtsvermogen
Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden (met name de eerste 3 maanden). Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan. Bij >90% van de patiënten treedt, in meer of minder mate, een verbetering van het gezichtsvermogen op (de mate waarin het gezichtsvermogen toeneemt, is niet te voorspellen). Dit is afhankelijk van de duur, de grootte en de configuratie van het maculagat. Het zien wordt géén 100% meer maar zal meestal beperkt blijven. Gemiddeld wordt het gezichtsvermogen ongeveer 30% tot 60% na de operatie.

De beeldvertekening
Bij een groot deel van de patiënten vermindert de beeldvertekening (of gaat weg). Vaak wordt de beeldvertekening wel minder waardoor het vervormd beeld minder stoort. In sommige gevallen blijft de beeldvertekening toch bestaan, ondanks een succesvolle operatie waarbij het maculagat gesloten is.

Complicaties
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie:

  1. Infectie: zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een infectie optreden. Een infectie komt zeer zelden voor (1 op de 1000 operaties), maar kan ernstige gevolgen voor het zien hebben.
  2. Netvliesloslating: een netvliesloslating kan in de loop der tijd bij 1-5% van de operaties optreden. Bij een netvliesloslating valt een deel van het gezichtsveld weg. De kans op een netvliesloslating is het grootst in de eerste maanden na de vitrectomie. Het is verstandig in deze periode het gezichtsveld af en toe zelf te controleren. Dit kunt u doen door uw hand in het gezichtsveld te bewegen, terwijl u recht vooruit blijft kijken en het niet geopereerde oog dicht houdt. Uw hand moet dan rondom overal evengoed zichtbaar zijn. Bij een netvliesloslating is meestal een nieuwe operatie nodig (zie folder netvliesloslating).
  3. Bloeding: zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een nabloeding optreden. Bij een bloeding wordt het hele beeld plotseling wazig. Een bloeding verdwijnt meestal vanzelf. Zelden treedt een bloeding of vochtophoping onder het vaatvlies op (choroideale loslating/bloeding): dit kan het gezichtsvermogen aanzienlijk belemmeren.
  4. Staar (cataract): indien de patiënt zijn eigen ooglens nog heeft, zal er zich in de loop der tijd staar ontwikkelen. Na een vitrectomie ontstaat in de loop der tijd in principe vrijwel altijd staar. Dit leidt dan tot een vermindering van het zicht. Enige tijd na een vitrectomie zal dan een staaroperatie nodig zijn. Bij patiënten op hogere leeftijd treedt binnen een paar maanden tot enige jaren staar op (zie folder staar). Bij jongere patiënten kan dit veel langer duren. Het ontstaan van staar merkt u door een langzame achteruitgang van de gezichtsscherpte. Staaroperaties zijn tegenwoordig routine-operaties met een goed resultaat. Soms wordt een staaroperatie gecombineerd met een vitrectomie (phaco-vitrectomie).

Lamellair maculagat
In deze folder is een echt maculagat beschreven. Naast een echt maculagat bestaat ook nog een ander soort gat, namelijk een "lamellair maculagat". Bij een lamellair gat is er sprake van een gedeeltelijk gat in het centrale deel van het netvlies. Dit is het gebied waar we scherp mee kijken (macula). In tegenstelling tot een volledig maculagat is bij een lamellair gat het buitenste deel van het netvlies (fotoreceptoren, kegeltjes) wel intakt. Het is vaak gerelateerd aan littekenvorming over de macula (ERM). Het is dus geen echt macula-gat maar een gedeeltelijk gat waarbij niet de volledige dikte van het netvlies is betrokken. Het wordt ook wel een "pseudo-gat" genoemd. Voor meer informatie, zie folder over lamellair maculagat.

links: een gedeeltelijk gat
rechts: een bovenaanzicht van de gele vlek (macula)
 

Animatiefilm 


Tenslotte
Voor evt vragen kunt u het beste contact opnemen met de oogarts (voor telef. nrs, zie elders op de site).
Voor oogartsen die deze operatie oa uitvoeren, verwijzen we naar de folder subspecialisaties.


Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven