DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Macula gat (gat in de gele vlek van het netvlies)


Inhoudsopgave:

Inleiding en klachten
Onderaan de folder vindt u een animatiefilm (Engels gesproken) om eea te verduidelijken. Om de aandoening "maculagat" beter te kunnen begrijpen, wordt eerst de opbouw van het oog/netvlies besproken. Het netvlies is de binnenbekleding van het oog. De macula is het middelste (centrale) deel van het netvlies achterin het oog. Dit is het gebied waarmee men scherp ziet. Het wordt ook wel de gele vlek genoemd. Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

- links: een dwarsdoorsnede van het oog
- rechts: het netvlies (vooraanzicht): de bleke ronde schijf is de oogzenuw (blinde vlek)

        netvlies

Een maculagat is een gaatje in het netvlies in de gele vlek. Vaak functioneert het netvlies rondom het gaatje ook niet goed doordat er wat vocht onder zit.
macula gat       macula gat

Klachten
Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een maculagat een vermindering geven van het gezichtsvermogen (de visus genoemd).

Men ziet centraal een wazige vlek. Vaak ligt het gezichtsvermogen bij een maculagat tussen de 5 tot 40%. Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen. Dit wordt metamorfopsie genoemd (vertekening, vervorming). Bijv de badkamertegels, dakgoot, luxaflex etc. lopen niet meer mooi recht maar golvend (er kan ook een knik in zitten).

Het maculagat leidt zonder behandeling niet tot blindheid, maar wel tot slechtziendheid.

Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door het maculagat van het aangedane oog. Men neigt dan het aangedane oog te sluiten als men kijkt met het goede oog. Deze hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.

Oorzaak van een macula-gat?
Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult. Dit bevindt zich achter de ooglens. Bij mensen op jongere leeftijd ligt het glasvocht tegen de binnenbekleding van het oog, het netvlies, aan. Deze gelei ligt ook tegen de gele vlek (macula) aan (de achterste glasvochtmembraan genoemd). Door veranderingen in het glasvocht kan de gelei wat gaan schrompelen. De achterste glasvochtmembraan trekt dan aan het netvlies van de gele vlek waardoor een gaatje in de macula kan ontstaan. Het loskomen van het glasvocht is een normaal verouderingsverschijnsel. Maar soms zit het glasvocht te vast aan de macula en kan er tijdens de glasvochtloslating een gat ontstaan.
maculagat doorsnede centrum van het netvlies (macula)

Een maculagat kan spontaan optreden, het komt dan voor bij gezonde mensen met verder gezonde ogen (primair of idiopatisch maculagat). Er bestaat een kans (5-15%) dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgen. Er zijn geen aanwijzingen dat het een erfelijke afwijking is.

Een maculagat kan het beste zichtbaar worden gemaakt met een netvlies-scan (OCT scan). De OCT maakt een dwarsdoorsnede door het netvlies en/of een overzichtsfoto van het netvlies. Met name het overgangsgebied tussen het glasvocht en het netvlies is goed zichtbaar:

OCT beelden:
links: een dwarsdoorsnede van een maculagat
rechts: een foto waarbij men op het oppervlak van het netvlies kijkt (van bovenaf gezien)

       

Indeling van macula-gaten
Op de overgang of het grensvlak tussen het glasvocht en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden ook wel "vitreoretinale interface" aandoeningen genoemd. Eén daarvan is het macula-gat. Het glasvocht zit vast aan het netvlies d.m.v. een achterste glasvochtmembraan (een soort vliesje rondom de gelei). Bij patiënten met een dreigend macula-gat vindt een verandering plaats van het glasvocht. De achterste glasvochtmembraan komt langzaam los van het netvlies (als eerste rondom de gele vlek of de macula). Als deze membraan deels vast blijft zitten aan de gele vlek kan een scheurtje ontstaat (een soort klepje). Dit kan later overgaan in een volledig maculagat.

Een maculagat kan men indelen in verschillende stadia. Deze stadia worden in onderstaande foto's afgebeeld. De meest gebruikte indeling (stadium 0-4) laat goed zien hoe een maculagat kan ontstaat. Dit is het beste zichtbaar te maken m.b.v. een netvliesscan (OCT-scan).

        
        
        

Een recenter classificatie systeem (2013) deelt de maculagaten op een andere manier in (voor een uitgebreide beschrijving, zie folder VMI). Bij deze indeling gaat met ervan uit dat het maculagat volledig zijn is (zie afbeeldingen 2, 3 en 4). Er wordt in dit classificatie systeem gekeken naar:

Frequentie, leeftijd, geslacht en risico op dubbelzijdigheid
Hoe vaak komt een maculagat voor?
De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) en de prevalentie (aantal bestaande gevallen in de bevolking) wisselt per studie en kan derhalve afhankelijk zijn meerdere factoren (regio, ras, leeftijd etc). De prevalentie varieert van 0.02% (0.2 gevallen per 1000 inwoners) tot 0.8% (8 gevallen per 1000 inwoners). De incidentie wordt geschat op 0,007-0,01% (7-10 nieuwe gevallen per 100.000 inwoners).

Leeftijd
Maculagaten komen het vaakst voor tussen het 60e en 90e levensjaar. Bij mensen met hoge bijziendheid komt het maculagat vaak op jongere leeftijd voor.

Voorkomen bij mannen en vrouwen
Een maculagat komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De verhouding vrouw:man verschilt per studie/regio en varieert van 1.2 : 1 (India), 2.2 : 1 (Engeland), 3.3 : 1 (VS), tot 7 : 1 (China). Gemiddeld genomen is 70-75% vrouw.

Risico op een maculagat in het andere oog
Als een maculagat ontstaan is in het eerste oog, dan is er een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat in het andere (goede oog). Er bestaat globaal een kans tussen de 5 en 20% dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgt. Dit verschilt per studie en per regio (8% in India, 14.3% China, 11.7% in VS). Het maculagat in het andere oog treedt na een gemiddeld interval van 1.5 - 2 jaar op.

Achterste glasvochtloslating
Bij de normale bevolking bestaat de kans dat in de loop der jaren het glasvocht volledig loslaat van het netvlies (achterste glasvochtloslating). Als het glasvocht eenmaal los is, dan is de kans dat het aan de gele vlek trekt (en dus een maculagat ontstaat) dus minimaal tot nul.

Wanneer behandelen?
Spontaan beloop
Indien een maculagat niet wordt verholpen, wordt het maculagat vaak in de loop der tijd groter. Dit leidt tot een vergroting van de centrale waas en het verder achteruitgang van het gezichtsvermogen (het centrale zien). Het netvlies buiten het gebied van het maculagat, hetgeen belangrijk is voor het zien van de omgeving, blijft wel goed functioneren.
Onbehandeld heeft het maculagat een slechte prognose (40% heeft een gezichtsvermogen van < 10%). De kans op spontaan herstel van een maculagat (van volledige dikte) is gering. Het gezichtsvermogen is o.a. afhankelijk van de grootte van het maculagat. Bij een groot maculagat zal het zicht minder zijn dan bij een klein maculagat. Bij een klein maculagat kunt u vaak met een hulpmiddel nog blijven lezen of televisiekijken. Wordt het maculagat groter, dan wordt het lezen ook lastiger.

Afbeelding: vergroting van een maculagat dat niet behandeld is (in een tijdsperiode van ongeveer 1 jaar) waardoor een verslechtering van het gezichtsvermogen optrad.verergering maculagat

Behandeling
Meestal wordt geadviseerd om het maculagat te laten behandelen, echter bij het nemen van deze beslissing spelen meerdere factoren een rol. Het wel of niet behandelen van een maculagat kan afhankelijk zijn van bijv:

Bloedverdunners
Bij de operatie van een maculagat (vitrectomie genoemd) hoeven de bloedverdunners niet gestopt te worden. De bekendste bloedverdunners zijn: acetylsalicylzuur, Ascal, Aspro Cardio, aspirine, acenocoumarol (sintrom), marcoumar, Sintrom. Het bloed moet overigens niet teveel ontstold zijn (d.w.z. het moet in het indicatiegebied vallen van uw ziekte waarvoor u de bloedverdunners gebruikt); dit moet u navragen bij de trombosedienst.

De operatie (vitrectomie)
De operatie wordt een vitrectomie genoemd. Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd met een speciaal zuig/knip-machientje, de vitrectoom genoemd ("vitr" = glasvocht of corpus vitreum; "ectomie" = verwijderen). Het instrumentarium, bestaande uit een infuus (toevoer van speciaal water), een lichtkabel en een vitrectoom kan via 3 kleine buisjes (trocars) in het oog worden gebracht.
         

Na het verwijderen van het grootste deel van het glasvocht, wordt het achterste deel van het glasvocht en het meest oppervlakkige laagje van het netvlies rondom het maculagat verwijderd. Dit oppervlakkige laagje wordt de membrana limitans interna (ILM) genoemd. Dit laagje wordt verwijderd om de laatste trekkrachtten op de randen van het maculagat weg te nemen.

Het glasvocht wordt tijdens de operatie vervangen door een speciaal lucht/gasmengsel om van binnenuit het maculagat te sluiten en op zijn onderlaag aan te drukken (SF6 gas). De eerste dagen na de operatie zal dit gas de glasvochtruimte voor ongeveer 75% vullen (bij 60-70% vulling van het oog met gas wordt het maculagat dichtgedrukt in rechtop zittende houding).

Uitgebreide informatie over de vitrectomie (o.a. bij een maculagat) wordt beschreven op de website www.oogartsen.nl (zie folder glasvochtoperatie, vitrectomie).

Een combinatie-operatie: staaroperatie en een vitrectomie
In sommige gevallen wordt een vitrectomie gecombineerd met een staaroperatie (een phaco-vitrectomie genoemd), bijv. als er een beginnende vorm van staar is (zie folder staar). Bij staar kan de operateur moeilijker door de troebele lens kijken, waardoor de operatie aan het netvlies belemmerd wordt.
Bij een vitrectomie wordt het oog gevuld met een gasmengsel. Hierdoor ontstaat na de operatie eerder staar, vaak binnen een jaar. Dit kan ook een reden zijn om een combinatie-operatie uit te voeren.
Soms wordt besloten om eerst de ooglens te verwijderen (staaroperatie) en enkele weken daarna pas de vitrectomie.

Verdoving
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de totale operatie 45-60 min. duren, inclusief het steriel klaarzetten van instrumentarium en apparatuur. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving (narcose). In de meeste gevallen kan worden gekozen voor plaatselijke verdoving. Bij bijv. beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden.

Na de operatie
In een aantal gevallen wordt een houdingsadvies gegeven, in andere gevallen is een speciale houding niet nodig. Dit is oa afhankelijk van de voorkeur van de oogarts, de grootte van het maculagat en of de patiënt de houding kan aannemen. Overleg dit met uw eigen oogarts.

Het gas in het oog
De gasbel in uw oog spiegelt het meeste licht terug het oog uit. Hierdoor ziet u de eerste dagen tot weken heel weinig. De dagen daarna kunt u de kleiner wordende gasbel gaan zien als een bal of schijf onderin uw beeld, die bibbert en spiegelt. Het lijkt alsof u in een aquarium kijkt met bovenin de waterspiegel (in het oog zit het water onderin), alsof er een vijver in uw oog zit. In de weken na de operatie ziet u de gasbel langzaam naar beneden zakken omdat het gas door het oog wordt vervangen door helder oogvocht. Pas als de lijn onder het midden van het oog komt, en de gele vlek niet meer met gas wordt bedekt, wordt het zicht vaak weer wat beter.
Patiënten met een gasbel in het oog mogen niet vliegen of zich begeven op grote hoogte (berg). Ook andere operaties onder narcose, waarbij lachgas gebruikt wordt, zijn niet mogelijk zolang er zich gas in het oog bevindt. U krijgt een speciaal polsbandje die u hiervoor waarschuwt. U dient dit eerst met de oogarts te overleggen.

In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. Tegenwoordig worden vaak geen hechtingen meer gebruikt (het zijn zelfsluitende wondjes). Soms wordt het bindvlies (slijmvlies) om het oog wel gehecht en kunt de hechting(en) voelen. Het slijmvlies is vaak aanvankelijk gezwollen (m.n. ook door de treurhouding), soms traant het oog en voelt het zanderig aan. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal (door het gas en doordat de gele vlek zich langzaam herstelt). De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt weer direct naar huis.

Resultaten van de operatie

Het herstel van het netvlies (prognose) en de herstelperiode
De doelstelling van de operatie is om de gezichtsscherpte te verbeteren en/of de beeldvertekening (metamorfopsie) te verminderen. De operatie lukt technisch bij ongeveer 95% van de mensen met een maculagat, dat wil zeggen dat het maculagat zich na de operatie sluit. Dit anatomisch herstel hoeft niet altijd te leiden tot een functioneel herstel, d.w.z. in welke mate de patiënt dit ervaart als een verbetering. Dit functionele resultaat is afhankelijk van verschillende factoren zoals:

Het netvlies herstelt zich meestal langzaam, de gezichtsscherpte gaat in de loop van de maanden vaak langzaam vooruit. Het genezingsproces duurt zeker 3 maanden, soms zelfs een jaar. De meeste winst is te verwachten in de eerste 3 maanden maar daarna kan nog herstel plaatsvinden. De redenen dat het gezichtsvermogen na 3 maanden nog kan verbeteren zijn:

De OCT-beelden (netvliesscan) laten het herstel van het netvlies zien bij dezelfde patiënt:

      
     
Zwarte pijl = FR (de fotoreceptorlaag met  de kegeltjes, RPE= retina pigment blad (laagje onder het netvlies)

Het gezichtsvermogen
Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden (met name de eerste 3 maanden). Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan. Bij >70-90% van de patiënten treedt, in meer of minder mate, een verbetering van het gezichtsvermogen op. De mate waarin het gezichtsvermogen toeneemt, is niet te voorspellen. Dit is afhankelijk van de duur, de grootte en de configuratie van het maculagat. Een optimaal gezichtsvermogen wordt meestal niet bereikt. Bij de meeste ogen ligt de gezichtsscherpte vóór de operatie tussen de 10-40%. Ná de operatie ligt de gezichtsscherpte vaak tussen de 30-80%. Soms neemt het gezichtsvermogen na de operatie helaas niet toe.

De beeldvertekening
Bij een groot deel van de patiënten vermindert de beeldvertekening (of gaat weg). Vaak wordt de beeldvertekening wel minder waardoor het vervormd beeld minder stoort. In sommige gevallen blijft de beeldvertekening toch bestaan, ondanks een succesvolle operatie waarbij het maculagat gesloten is.

Complicaties / Nadelen
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie:

  1. Infectie/bloeding: zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een infectie optreden. Een infectie komt zeer zelden voor (1 op de 500 tot 1.000 operaties), maar kan ernstige gevolgen voor het zien hebben.
  2. Netvliesloslating: Een netvliesloslating kan in de loop der tijd bij 1-3% van de operaties optreden. Bij een netvliesloslating valt een deel van het gezichtsveld weg. De kans op een netvliesloslating is het grootst in de eerste maanden na de vitrectomie. Het is verstandig in deze periode het gezichtsveld af en toe zelf te controleren. Dit kunt u doen door uw hand in het gezichtsveld te bewegen, terwijl u recht vooruit blijft kijken en het niet geopereerde oog dicht houdt. Uw hand moet dan rondom overal evengoed zichtbaar zijn. Bij een netvliesloslating is meestal een heroperatie nodig (zie folder netvliesloslating).
  3. Bloeding. Zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een nabloeding optreden. Bij een bloeding wordt het hele beeld plotseling wazig. Een bloeding verdwijnt meestal vanzelf. Zelden treedt een bloeding of vochtophoping onder het vaatvlies op (choroideale loslating/bloeding 0.1%): dit kan het gezichtsvermogen aanzienlijk belemmeren.
  4. Staar (cataract). Indien de patiënt zijn eigen ooglens nog heeft (ofwel nooit eerder een staaroperatie heeft ondergaan), zal na de operatie in de loop der tijd staar gaan ontstaan. Na een vitrectomie ontstaat in de loop der tijd in principe eigenlijk altijd staar (80-95% binnen 2 jaar). Dit leidt dan tot een vermindering van het zicht. Enige tijd na een vitrectomie zal dan een staaroperatie nodig zijn.
    Wanneer?: Bij patiënten op hogere leeftijd treedt binnen een paar maanden tot enige jaren staar op (zie folder staar), bij jongere patiënten kan dit veel langer duren. Het ontstaan van staar merkt u door een langzame achteruitgang van de gezichtsscherpte. Staaroperaties zijn tegenwoordig routine-operaties met een goed resultaat.
    Opties? Indien reeds staar aanwezig is, zal gekozen worden voor een gecombineerde operatie (een staaroperatie en een vitrectomie in dezelfde sessie). Indien er geen of nauwelijks staar aanwezig is, wordt vaak ook gekozen voor een gecombineerde operatie (om een toekomstige staaroperatie te voorkomen).
  5. Overige. De kans dat een maculagat na een operatie sluit is > 95-98% (m.u.v hoog bijziende ogen). Er is een zeer kleine kans dat een maculagat daarna weer open gaat (1% als de ILM verwijderd is en 7% als de ILM niet verwijderd wordt [zie Review Retina 2016;679]). De ILM is het binnenste laagje van het netvlies en wordt meestal verwijderd. Ondanks het hoge sluitingspercentage treedt een verbetering van de gezichtsscherpte of beeldvertekening op in een lager percentage (70-90%). 

Lamellair maculagat
In deze folder is een echt maculagat beschreven. Naast een echt maculagat bestaat ook nog een ander soort gat, namelijk een "lamellair maculagat". Bij een lamellair gat is er sprake van een gedeeltelijk gat in het centrale deel van het netvlies. Dit is het gebied waar we scherp mee kijken (macula). In tegenstelling tot een volledig maculagat is bij een lamellair gat het buitenste deel van het netvlies (fotoreceptoren, kegeltjes) wel intakt. Het is vaak gerelateerd aan littekenvorming over de macula (ERM). Het is dus geen echt macula-gat maar een gedeeltelijk gat waarbij niet de volledige dikte van het netvlies is betrokken. Het wordt ook wel een "pseudo-gat" genoemd. Voor meer informatie, zie folder over lamellair maculagat.

links: een gedeeltelijk gat
rechts: een bovenaanzicht van de gele vlek (macula)

        

Voor evt vragen kunt u het beste contact opnemen met de oogarts (voor telef. nrs, zie elders op de site).
Voor oogartsen die deze operatie oa uitvoeren, verwijzen we naar de folder subspecialisaties.

De operatie kan in het Deventer ziekenhuis, Canisius Wilhelmina ziekenhuis (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven) en het HAGA ziekenhuis plaatsvinden.

Animatiefilm (Engels)




Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp), Gelre ziekenhuizen;  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven