Macula gat (gat in de gele vlek van het netvlies)

Inhoudsopgave:

• Inleiding en Animatiefilm
• Klachten
• Oorzaak van een macula-gat?
• Indeling van macula-gaten
• Frequentie, leeftijd, geslacht en risico op dubbelzijdigheid
• Wanneer behandelen?
• De operatie (vitrectomie)
• Na de operatie
• Resultaten van de operatie
• Lamellair macula-gat
• Complicaties 

Inleiding
Het netvlies is de binnenbekleding van het oog. De macula is het middelste (centrale) deel van het netvlies achterin het oog. Dit is het gebied waarmee men scherp ziet. Het wordt ook wel de gele vlek genoemd. Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

- links: een dwarsdoorsnede van het oog
- rechts: het netvlies (vooraanzicht): de bleke ronde schijf is de oogzenuw (blinde vlek)
     

Een maculagat is een gaatje in het netvlies in de gele vlek. Vaak functioneert het netvlies rondom het gaatje ook niet goed doordat er wat vocht onder zit.
   

Klachten
Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een maculagat een vermindering geven van het gezichtsvermogen (de visus genoemd).  

Men ziet centraal een wazige vlek. Vaak ligt het gezichtsvermogen bij een maculagat tussen de 5 tot 40%. Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen, metamorfopsie genoemd (bijv de badkamer tegels, luxaflex etc. lopen niet meer mooi recht maar golvend).

Het maculagat leidt zonder behandeling niet tot blindheid, maar wel tot slechtziendheid.

 
Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door het maculagat van het aangedane oog. Men neigt dan het aangedane oog te sluiten als men kijkt met het goede oog. Deze hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.
 
Oorzaak van een macula-gat?
Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult. Dit bevindt zich achter de ooglens. Bij mensen op jongere leeftijd ligt het glasvocht tegen de binnenbekleding van het oog, het netvlies, aan. Deze gelei ligt ook tegen de gele vlek (macula) aan (de achterste glasvochtmembraan genoemd). Door veranderingen in het glasvocht kan de gelei wat gaan schrompelen. De achterste glasvochtmembraan trekt dan aan het netvlies van de gele vlek waardoor een gaatje in de macula kan ontstaan. De precieze oorzaak is niet bekend. Men deelt de maculagaten in
- primaire of idiopathische maculagaten: de oorzaak is niet bekend, deze vorm komt het meest voor.
- secundaire maculagaten: bijv. na een ongeval (trauma), hoge bijziendheid, bij netvliesloslating ed.

Een maculagat kan spontaan optreden, het komt dan voor bij gezonde mensen met verder gezonde ogen  (primair of idiopatisch maculagat). Er bestaat een kans (5-15%) dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgen. Er zijn geen aanwijzingen dat het een erfelijke afwijking is. 

een maculagat kan het beste zichtbaar worden gemaakt met een netvlies-scan (OCT scan). De OCT maakt een dwarsdoorsnede door het netvlies en/of een overzichtsfoto van het netvlies. Met name het overgangsgebied tussen het glasvocht en het netvlies is goed zichtbaar:

OCT beelden:
links: een dwarsdoorsnede van een maculagat
rechts: een foto waarbij men op het oppervlak van het netvlies kijkt (van bovenaf gezien)
 

Indeling van macula-gaten
Op de overgang of het grensvlak tussen het glasvocht en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden ook wel "vitreoretinale interface" aandoeningen genoemd. Eén daarvan is het macula-gat. Het glasvocht zit vast aan het netvlies d.m.v. een achterste glasvochtmembraan (een soort vliesje rondom de gelei). Bij patiënten met een dreigend macula-gat vindt een verandering plaats van het glasvocht. De achterste glasvochtmembraan komt langzaam los van het netvlies (als eerste rondom de gele vlek of de macula). Als deze membraan deels vast blijft zitten aan de gele vlek kan een scheurtje ontstaat (een soort klepje). Dit kan later overgaan in een volledig maculagat.
Een maculagat kan men indelen in verschillende stadia (stadium 0 t/m 4, van géén afwijkingen tot een ernstiger stadium). Dit stadium is het beste te bepalen d.m.v. een speciaal onderzoek, de OCT. Stadium 0 is geen maculagat maar patiënten hebben waarschijnlijk een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat. Stadium 1 is een dreigend maculagat (vroeg stadium), stadium 2 is een gedeeltelijk maculagat, stadium 3 en 4 volledige maculagaten. De prognose is afhankelijk van het stadium. 

 
 
 

Frequentie, leeftijd, geslacht en risico op dubbelzijdigheid
Hoe vaak komt een maculagat voor?
De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) en de prevalentie (aantal bestaande gevallen in de bevolking) wisselt per studie en kan derhalve afhankelijk zijn meerdere factoren (regio, ras, leeftijd etc). De prevalentie varieert van 0.02 % (0.2 per 1000 inwoners) tot 0.33% (3.3 per 1000 inwoners). De incidentie bedroeg in 1 studie 0.094% per jaar (dwz 9.4 nieuwe ogen per 100.000 inwoners per jaar).

Leeftijd
Maculagaten komen het vaakst voor tussen het 60e en 90e levensjaar. Bij mensen met hoge bijziendheid komt het maculagat vaak op jongere leeftijd voor.

Voorkomen bij mannen en vrouwen
Een maculagat komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De verhouding vrouw:man verschilt per studie en varieert van 1.2 : 1 (India), 3.3 : 1 (VS) tot 7 : 1 (China). Gemiddeld genomen is 75% vrouw.

Risico op een maculagat in het andere oog
Als een maculagat ontstaan is in het eerste oog, dan is er een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat in het andere (goede oog). Er bestaat globaal een kans tussen de 5 en 15% dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgen. Dit verschilt per studie en per regio (8% in India, 14.3% China, 11.7% in VS).

Achterste glasvochtloslating
Bij de normale bevolking bestaat de kans dat in de loop der jaren het glasvocht volledig loslaat van het netvlies (achterste glasvochtloslating). Als het glasvocht eenmaal los is, dan is de kans dat het aan de gele vlek trekt (en dus een maculagat ontstaat) dus minimaal tot nul.

Wanneer behandelen?
Indien een maculagat niet wordt verholpen, kan het gezichtsvermogen verder verminderen. Onbehandeld heeft het een slechte prognose (40% heeft een gezichtsvermogen van < 10%), de kans op spontaan herstel van een maculagat (van volledige dikte) is gering (5- 10%). Het gezichtsvermogen is o.a. afhankelijk van de grootte van het maculagat. Bij een groot maculagat zal het zicht minder zijn dan bij een klein maculagat. Vaak kunt u met een vergrotend hulpmiddel nog blijven lezen of televisiekijken. De rest van het netvlies buiten de macula, belangrijk voor het zien van de omgeving, blijft wel goed functioneren want dit netvlies is verder van goede kwaliteit.
Meestal wordt geadviseerd om het maculagat te laten behandelen, echter bij het nemen van deze beslissing spelen meerdere factoren een rol. Het wel of niet behandelen van een maculagat kan afhankelijk zijn van bijv:

• de ernst van het maculagat. M.b.v. een OCT beeld kan de oogarts bepalen in welk stadium het maculagat zich bevindt. Niet elk stadium hoeft behandeld te worden. Maculagaten, stadium 2-4, komen in aanmerking voor chirurgie. Bij een dreigend maculagat stadium 1 kan men overwegen nog af te wachten (50% herstelt spontaan als het glasvocht splijt van het netvlies).
• de duur en grootte van het maculagat: hoe langer het netvlies rondom het maculagat niet op zijn onderlaag ligt, hoe minder goed het netvlies gaat werken na een operatie. Het beste operatieresultaat wordt verkregen als het maculagat klein is of niet langer bestaat dan enkele maanden. Hoewel er meer kans op herstel is als het maculagat niet te lang bestaan heeft, kan het soms toch zinvol zijn om een operatie te verrichten bij een lang bestaand maculagat (bijv. tussen 1-1.5 jaar).
• het gezichtsvermogen van het aangedane oog: bij een dreigend maculagat (een maculagat in wording) met een nog redelijk zicht wacht men liever nog even af.
• het gezichtsvermogen van het andere oog:
• als het andere oog ook slecht ziet, zal men eerder geneigd zijn te opereren
• als het andere oog wel goed ziet, kan men het maculagat opereren om zo een beter reserve oog te krijgen. Bij een maculagat in één oog, zonder klachten bij het kijken met beide ogen, kan de doelstelling van een operatie zijn om een goed reserve oog te krijgen. Immers, er bestaat een kans op een maculagat of een andere oogziekte in het goede oog. Soms wegen de voordelen van een operatie niet op tegen de nadelen.
• een maculagat in het 2e oog: bij een maculagat in het 2e oog weegt het eventuele voordeel van een operatie beter op tegen de risico's van de operatie. 
• de mate van beeldvertekening van het aangedane oog (metamorfopsie klachten genoemd).
• de mate van binoculaire hinder: bij een storend beeld bij het kijken met 2 ogen, zal eerder worden besloten tot een operatie
• leeftijd en levensverwachting.
• houding na de operatie: de gezondheid moet redelijk goed zijn om na de operatie een speciale lichaamshouding (de treurhouding) aan te kunnen nemen (zie later).
• algemeen: Bij patiënten met een recente daling van het gezichtsvermogen, metamorfopsieklachten (beeldvertekening) of binoculaire hinder (het beeld van het aangedane oog stoort het goede oog) valt een operatie zeker te overwegen.

Bloedverdunners
Bij de operatie van een maculagat (vitrectomie genoemd) hoeven de bloedverdunners niet gestopt te worden. De bekendste bloedverdunners zijn: acetylsalicylzuur, Ascal, Aspro Cardio, aspirine, acenocoumarol (sintrom), marcoumar, Sintrom. Het bloed moet overigens niet teveel ontstold zijn (d.w.z. het moet in het indicatiegebied vallen van uw ziekte waarvoor u de bloedverdunners gebruikt); dit moet u navragen bij de trombosedienst.
 
De operatie (vitrectomie)
De operatie wordt een vitrectomie genoemd. Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd  met een speciaal zuig/knip-machientje ("vitr" = glasvocht of corpus vitreum; "ectomie" = verwijderen).  

Hierna wordt het achterste deel van het glasvocht en het meest oppervlakkige laagje van het netvlies rondom het maculagat verwijderd (dit heet de membrana limitans interna). Dit laagje wordt verwijderd om de laatste trekkrachtten op de randen van het maculagat weg te nemen.

Het glasvocht wordt tijdens de operatie vervangen door een speciaal lucht/gasmengsel om van binnenuit het maculagat te sluiten en op zijn onderlaag aan te drukken. De eerste dagen na de operatie zal dit gas de glasvochtruimte voor ongeveer 75% vullen (bij 70% vulling van het oog met gas wordt het maculagat dichtgedrukt in rechtop zittende houding).

De operatie kan in het Deventer ziekenhuis, Catharina ziekenhuis (Eindhoven) en Maxima Medisch Centrum (Veldhoven)plaatsvinden.

Uitgebreide informatie over de vitrectomie (o.a. bij een maculagat) wordt beschreven op de website www.oogartsen.nl (zie folder glasvochtoperatie, vitrectomie).

Een combinatieoperatie: staaroperatie en een vitrectomie
In sommige gevallen wordt een vitrectomie gecombineerd met een staaroperatie (een phaco-vitrectomie genoemd), bijv. als er een beginnende vorm van staar is (zie folder staar). Bij staar kan de operateur moeilijker door de troebele lens kijken waardoor de operatie aan het netvlies belemmerd wordt. Soms wordt besloten om eerst de ooglens te verwijderen (staaroperatie) en enkele weken daarna pas de vitrectomie.

Verdoving
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de totale operatie 1-1.5 uur duren, inclusief het steriel klaarzetten van instrumentarium en apparatuur. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving. Bij bijv. een lange operatie of beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden. 
 
Na de operatie
Het is de bedoeling dat het gas in het oog het gat zo goed mogelijk dichtdrukt. Op die manier drukt de gasbel het netvlies rondom het maculagat het best op zijn onderlaag. De houding die hiervoor nodig is, heet de treurhouding. Bij de treurhouding moet u na de operatie zoveel mogelijk voorover zitten en naar het centrum van de aarde kijken (richting de voeten) of een leeshouding aannemen. Dit voorover zitten gaat het beste als u uw voorhoofd steunt met een kussentje op bijv. een tafel. Probeer de houdingen te wisselen zodat de nek- en rugspieren niet te pijnlijk worden. U kunt een speciale treursteun lenen bij onze polikliniek-assistente. Er wordt een speciale slaaphouding afgesproken: op uw zij of buik liggen met uw neus schuin in een kussen (u kijkt dan schuin richting de vloer). Een houding plat op de rug moet voorkomen worden: in deze houding maakt de gasbel immers geen contact met de macula en treedt eerder staarvorming op (indien een eigen ooglens aanwezig is).

links: treurhouding (de patiënt kijkt naar beneden, het ster-teken = macula)
rechts: leeshouding (de patiënt kijkt schuin naar beneden, de leeshouding;  het ster-teken = maculagat)
 treurhouding       leeshouding

U dient de houding bij voorkeur 3-5 dagen lang vol te houden, bij voorkeur zoveel mogelijk uren per dag (bijv. 16 tot 23 uur van de dag). Tussendoor kunt u wel gewoon rechtop eten, douchen, naar het toilet gaan of even een wandeling maken etc. Het is eigenlijk wel noodzakelijk dat er iemand bij u thuis is die voor u zorgt. Indien dit niet kan, is het wellicht beter om opgenomen te worden in het ziekenhuis (een sociale indicatie).
Bij patiënten die geen of moeilijk de treurhouding kunnen aannemen, kan een zwaarder gasmengsel worden gebruikt. Hierdoor wordt de glasvochtruimte met meer gas gevuld waardoor het maculagat in een leeshouding (of rechtop-houding) ook nog wordt dichtgedrukt. Een treurhouding is dan niet nodig.

Variatie:  De duur van de treurhouding (zowel het aantal dagen als het aantal uur per dag) en de houding zelf (treurhouding, leeshouding, rechtop) is afhankelijk van het maculagat (de grootte, de vorm, de duur) en de lichamelijke toestand van de patiënt. Uw oogarts bespreekt met u hoe lang de speciale houding moet worden aangehouden.

De gasbel in uw oog spiegelt het meeste licht terug het oog uit. Hierdoor ziet u de eerste dagen tot weken heel weinig. De dagen daarna kunt u de kleiner wordende luchtbel gaan zien als een bal of schijf onderin uw beeld, die bibbert en spiegelt. Het lijkt alsof u in een aquarium kijkt met bovenin de waterspiegel (in het oog zit het water onderin), alsof er een vijver in uw oog zit. In de weken na de operatie ziet u de gasbel langzaam naar beneden zakken omdat het gas door het oog wordt vervangen door helder oogvocht. Pas als de lijn onder het midden van het oog komt, en de gele vlek niet meer met gas wordt bedekt, kunt u weer recht vooruitkijken.
Patiënten met een gasbel in het oog mogen niet vliegen of zich begeven op grote hoogte (berg). Ook andere operaties onder narcose, waarbij lachgas gebruikt wordt, zijn niet mogelijk zolang er zich gas in het oog bevindt. U krijgt een speciaal polsbandje die u hiervoor waarschuwt. U dient dit eerst met de oogarts te overleggen.

In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. Doordat het bindvlies om het oog gehecht is en vaak fors gezwollen is, traant het oog meestal en voelt het zanderig aan. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal. De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt weer direct naar huis.
 
Resultaten van de operatie 
Het herstel van het netvlies en de herstelperiode:
De doelstelling van de operatie is om de gezichtsscherpte te verbeteren en/of de beeld-vertekening (metamorfopsie) te verminderen. De operatie lukt technisch bij ongeveer 95% van de mensen met een maculagat, dat wil zeggen dat het maculagat zich na de operatie sluit. Dit anatomisch herstel hoeft niet altijd te leiden tot een functioneel herstel, d.w.z. in welke mate de patiënt dit ervaart als een verbetering. Dit functionele resultaat is afhankelijk van verschillende factoren zoals:

• de duur van de klachten of het bestaan van het maculagat vóór de operatie. Bij langer bestaande klachten kan het netvlies zich minder goed herstellen, ook al is het maculagat mooi gesloten.
• de grootte en vorm van het maculagat: bij een groot gat zijn de fotoreceptoren (kegeltjes) vaak ook beschadigd waardoor het netvlies zich minder goed zal herstellen.

Het netvlies herstelt zich meestal langzaam, de gezichtsscherpte gaat in de loop van de maanden vaak langzaam vooruit. Het genezingsproces duurt zeker 3 maanden, soms zelfs een jaar. De meeste winst is te verwachten in de eerste 3 maanden maar daarna kan nog herstel plaatsvinden. De redenen dat het gezichtsvermogen na 3 maanden nog kan verbeteren zijn:

• het vocht onder het netvlies kan nog verder afnemen. Zo blijkt uit een studie dat na 3 maanden de globale vorm van de macula is hersteld in 63% van de ogen (dwz er is geen vocht meer onder het netvlies zichtbaar) en dat dit na 1 jaar ongeveer bij 95% van de patiënten het geval is).
• het herstel van de fotoreceptorlaag (kegeltjes) heeft tijd nodig. De fotoreceptoren nemen de beelden waar en staan normaliter goed recht geordend. De fotoreceptoren (FR) moeten weer op de oorspronkelijke plaats terecht komen en de oorspronkelijke rechte stand gaan innemen. De mate van herstel van deze fotoreceptoren bepaalt het uiteindelijke gezichtsvermogen.

De OCT-beelden (netvliesscan) laten het herstel van het netvlies zien bij dezelfde patiënt:

• scan-1 (maculagat vóór de glasvocht/netvliesoperatie): het gezichtsvermogen bedroeg bij deze patiënt 20%.
• scan-2  (2 weken na de glasvocht/netvliesoperatie): het dubbele laagje met de fotoreceptoren (kegeltjes)  en het retinapigmentblad (RPE) is zichtbaar in het normale deel van het netvlies. De binnenste laag van het netvlies is gesloten, de buitenste laag is nog niet volledig gesloten en bevat nog vocht.
• scan-3  (3 maanden na de operatie): het maculagat is volledig gesloten, echter de laag met fotoreceptoren (kegeltjes, zie pijl) is nog onderbroken en niet volledig gesloten. Het gezichtsvermogen bedroeg 40%.
• scan-4  (6 maanden na de operatie): de laag van fotoreceptoren is op de scan redelijk hersteld. Desalniettemin kunnen de aantallen fotoreceptoren, de onderlinge orientatie en de functie nog onvoldoende hersteld zijn waardoor de gezichtsscherpte kan achterblijven. De mate van herstel is afhankelijk van meerdere factoren. Het laagje FR hestelt zich niet bij iedereen. Bij deze patiënt bedroeg het gezichtsvermogen uiteindelijk 60%. 

 
 

Het gezichtsvermogen
Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden (met name de eerste 3 maanden). Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan. Bij >90% van de patiënten treedt, in meer of minder mate, een verbetering van het gezichtsvermogen op (de mate waarin het gezichtsvermogen toeneemt, is niet te voorspellen). Dit is afhankelijk van de duur, de grootte en de configuratie van het maculagat. Het zien wordt géén 100% meer maar zal meestal beperkt blijven. Gemiddeld wordt het gezichtsvermogen ongeveer 30% tot 60% na de operatie.

De beeldvertekening
Bij een groot deel van de patiënten vermindert de beeldvertekening (of gaat weg). Vaak wordt de beeldvertekening wel minder waardoor het vervormd beeld minder stoort. In sommige gevallen blijft de beeldvertekening toch bestaan, ondanks een succesvolle operatie waarbij het maculagat gesloten is.

Complicaties
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie:

1. Infectie: zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een infectie optreden. Een infectie komt zeer zelden voor (1 op de 1000 operaties), maar kan ernstige gevolgen voor het zien hebben.
2. Netvliesloslating: een netvliesloslating kan in de loop der tijd bij 1-5% van de operaties optreden. Bij een netvliesloslating valt een deel van het gezichtsveld weg. De kans op een netvliesloslating is het grootst in de eerste maanden na de vitrectomie. Het is verstandig in deze periode het gezichtsveld af en toe zelf te controleren. Dit kunt u doen door uw hand in het gezichtsveld te bewegen, terwijl u recht vooruit blijft kijken en het niet geopereerde oog dicht houdt. Uw hand moet dan rondom overal evengoed zichtbaar zijn. Bij een netvliesloslating is meestal een nieuwe operatie nodig (zie folder netvliesloslating).
3. Bloeding: zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een nabloeding optreden. Bij een bloeding wordt het hele beeld plotseling wazig. Een bloeding verdwijnt meestal vanzelf. Zelden treedt een bloeding onder het vaatvlies op: dit kan het gezichtsvermogen aanzienlijk belemmeren.
4. Staar (cataract): indien de patiënt zijn eigen ooglens nog heeft, zal er zich in de loop der tijd staar ontwikkelen. Na een vitrectomie ontstaat in de loop der tijd in principe vrijwel altijd staar. Dit leidt dan tot een vermindering van het zicht. Enige tijd na een vitrectomie zal dan een staaroperatie nodig zijn. Bij patiënten op hogere leeftijd treedt binnen een paar maanden tot enige jaren staar op (zie folder staar). Bij jongere patiënten kan dit veel langer duren. Het ontstaan van staar merkt u door een langzame achteruitgang van de gezichtsscherpte. Staaroperaties zijn tegenwoordig routine-operaties met een goed resultaat. Soms wordt een staaroperatie gecombineerd met een vitrectomie (phaco-vitrectomie).

Lamellair maculagat
In deze folder is een echt maculagat beschreven. Naast een echt maculagat bestaat ook nog een ander soort gat, namelijk een "lamellair gat". Bij een lamellair gat is er sprake van een gedeeltelijk gat in het centrale deel van het netvlies. Dit is het gebied waar we scherp mee kijken (macula). In tegenstelling tot een volledig maculagat is bij een lamellair gat het buitenste deel van het netvlies (fotoreceptoren, kegeltjes) wel intakt. Het is vaak gerelateerd aan littekenvorming over de macula (ERM). Het is dus geen echt macula-gat maar een gedeeltelijk gat waarbij niet de volledige dikte van het netvlies is betrokken. Het wordt ook wel een pseudogat genoemd. Voor meer informatie, zie folder over lamellair maculagat.

links: een gedeeltelijk gat (ERM= epiretinale membraan of pucker)
rechts: een bovenaanzicht van de gele vlek of macula
 

Animatiefilm 

Tenslotte
Voor evt vragen kunt u het beste contact opnemen met de oogarts (voor telef. nrs, zie elders op de site). Voor oogartsen die deze operatie oa uitvoeren, verwijzen we naar de folder  subspecialisaties.

---

Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

Update: 17 juni 2010