DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Macula pucker (plooivorming of littekenweefsel in de gele vlek)

Inhoudsopgave:

Inleiding: wat is een macula pucker
Het netvlies is de binnenbekleding van het oog. De macula is het middelste (centrale) deel van het netvlies achterin het oog. Dit is het gebied waarmee men scherp ziet. Het wordt ook wel de gele vlek genoemd (zie gebied met de letter E). Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

     

Een macula pucker is littekenweefsel of een vliesje dat groeit over de gele vlek. Doordat littekenweefsel enigszins samentrekt, gaat het onderliggende netvlies wat plooien (pucker = plooing, vouw, rimpel). Hierdoor staan de kegeltjes in de macula niet mooi meer geordend en kan men de beelden vertekend zien. Deze vervorming of beeldvertekening wordt metamorfopsie genoemd. Ook de bloedvaatjes van het netvlies worden iets naar het centrum getrokken door de pucker. Soms vindt er een vochtophoping plaats onder de macula (macula-oedeem genoemd, ongeveer bij 20-70% van de gevallen). Littekenvorming wordt ook wel een "epiretinale membraan genoemd" (epi= bovenop; retina= netvlies, membraan= een vlies).

Voorbeelden van beide ogen van dezelfde patiënt:
li foto: normaal netvlies (de gele vlek en de bloedvaten zijn normaal)
re foto: macula pucker (glinsterend littekenweefsel met gestrekte en gekronkelde bloedvaten door littkenweefsel
normaal netvlies macula pucker

Een detailopname van de gele vlek met de oogzenuw en bloedvaten:
 *

Een OCT is een onderzoek waarbij een doorsnede door het netvlies wordt gemaakt. Op onderstaande OCT is een laagje littekenweefsel zichtbaar met daaronder een geplooid netvlies:
 

Klachten
De macula pucker kan dus leiden tot een vermindering van het gezichtsvermogen, het ontstaan van een vertekend beeld en dubbelbeelden.   De klachten zijn onder andere afhankelijk van de ernst van de pucker. Het kan variëren van zeer gering tot ernstig.

Heel vaak wordt een macula pucker bij toeval ontdekt door de oogarts en geeft het weinig of vage klachten. Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een macula pucker een vermindering kunnen geven van het gezichtsvermogen. Men ziet centraal een wazige vlek. Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen, metamorfopsie genoemd (bijv. de badkamer tegels, luxaflex etc. lopen niet mooi recht maar golvend). Soms worden lichtflitsen waargenomen (centrale fotopsieën genoemd).

 
Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door de macula pucker van het aangedane oog. Men is dan geneigd om het aangedane oog te sluiten als men kijkt met het goede oog. De hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.

Een macula pucker kan éénzijdig (75-90%) of tweezijdig (10-25%) voorkomen. Bij ongeveer 15% van de patiënten treedt binnen 5 jaar een maculapucker op in het andere oog. Het komt het meeste voor bij een leeftijd boven de 50 jaar, bij ongeveer 2-6% van de bevolking (prevalentie).
Synoniemen voor een macula pucker zijn: premaculaire fibrose (PMF), cellofane maculopathie en epiretinale membraan (ERM).

Animatiefilm (alleen op website, met geluid)


Indeling van een macula pucker
De maculapuckers kunnen worden opgesplitst in:
1.  primaire macula pucker:
Hierbij wordt geen oorzaak gevonden, er is verder geen oogziekte aanwezig die een pucker veroorzaakt heeft. Dit komt in ongeveer 80% van de gevallen voor.

2.  secundaire macula pucker:
Hierbij is de macula pucker ontstaan door een andere oogziekte, bijvoorbeeld een netvliesscheur, een inwendige oogontsteking (uveitis), gezwellen, bloedvat afwijkingen of een ongeval (trauma). Deze vorm komt in ongeveer 20% van de gevallen voor. Hoe ontstaat nu een macula pucker bij bijvoorbeeld een netvliesscheur? Het glasvocht, een gelei die het oog opvult, verandert met het ouder worden geleidelijk van structuur, krimpt iets in en laat op een gegeven moment los van het netvlies (=achterste glasvochtloslating). Het loslaten van het glasvocht is een normaal verschijnsel, echter soms ontstaan er tijdens het loslaten één of meerdere scheuren in het netvlies (netvliesscheur). Door de scheur kunnen pigmentkorrels in het glasvocht komen en op de macula terecht komen. Deze korrels kunnen groeien en uiteindelijk littekenweefsel gaan vormen.

3.  speciale vorm: vitreomaculair tractiesyndroom (VMT):
Op de overgang of het grensvlak (interface) tussen het glasvocht (vitreous) en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden ook wel "vitreoretinale interface" aandoeningen genoemd. Hiertoe behoren de volgende aandoeningen: macula gat, macula-pucker en het vitreomaculair tractiesyndroom (VMT). Het VMT-syndroom is een aandoening die lijkt op een maculapucker.
Bij een maculapucker is het glasvocht losgelaten van het netvlies (en de gele vlek). Er is in een eerder stadium een achterste glasvochtloslating opgetreden (zie folder vlekken). Men denkt dat, nadat het glasvocht is losgelaten, restanten van glasvocht achtergebleven zijn op het netvlies (feitelijk een incomplete achterste glasvochtloslating of vitreoschisis). Deze restanten van glasvocht (cortexcellen) kunnen gaan groeien en een littekenlaagje op het netvlies (en met name op de gele vlek of macula) vormen.
Bij een VMT-syndroom treedt dit proces van loslaten van het glasvocht niet volledig op. Er is dan sprake van een incomplete achterste glasvochtloslating. Hierdoor kan het glasvocht trekken (tractie) aan de macula waardoor klachten kunnen ontstaan van verminderd zicht, beeldvertekening, beeldverkleining en/of lichtflitsen. De klachten van een maculapucker zijn gelijk aan die van een VMT-syndroom. Voor meer informatie over VMT met illustraties → lees verder.
 
links: OCT-scan (netvliesscan) met een doorsnede van het netvlies: vitreo-maculaire tractie
rechts: netvlies als men van boven op de gele vlek kijkt (door de trekkrachten lijkt het op een berg)

4.  lamellair gat:
Soms is een maculapucker aanwezig met een gat in het littekenweefsel. Dit is dan geen echt gat in het netvlies maar een gedeeltelijk gat → zie folder lamellair gat.

Indeling naar ernst van littekenvorming (epiretinale membraan):
De ernst van een laagje littekenweefsel op de macula, een epiretinale membraan (ERM) genoemd, kan sterk wisselen. De klachten zijn onder andere afhankelijk van de ernst van de pucker. Het kan variëren van zeer gering tot ernstig

  1. cellofane maculopathie: hierbij is weinig littekenweefsel aanwezig waardoor er nauwelijks of geen klachten aanwezig zijn: verlaging van het gezichtsvermogen of beeldvertekening treden nauwelijks/niet op. De bloedvaatjes zijn niet gestrekt en het littekenlaagje is doorzichtig. Dit komt veel voor en wordt vaak bij toeval ontdekt door de oogarts (maculopathie: aandoening van de macula of gele vlek).
  2. gerimpelde cellofane maculopathie: er zijn radiaire plooitjes aanwezig, de bloedvaatjes zijn gekronkeld, het gezichtsvermogen is gedaald (maar gezichtsvermogen is > 50%) en er is sprake van beeldvertekening.
  3. macula pucker: de membraan (littekenweefsel) is nog duidelijker aanwezig, de bloedvaten zijn vervormd, in het netvlies kunnen kleine bloedinkjes, cotton wool spots (uitval van zenuwvezellaag) of vochtophoping voorkomen (soms zelfs een locale netvliesloslating), het gezichtsvermogen daalt verder en de beeldvertekening neemt toe.
    Gemakshalve wordt vaak gesproken van een cellofane maculopathie (groep 1 en 2 tezamen) en een macula pucker. Beiden behoren tot de groep "epiretinale membranen".

Behandeling
Wanneer behandelen?
Een groot deel van de macula puckers hoeft niet behandeld te worden omdat de patiënt weinig klachten heeft of omdat het gezichtsvermogen nog best goed is. Het betreft dan meestal geringe puckers. Indien de diagnose 'macula pucker' is gesteld, is de kans groot dat het ziektebeeld niet zoveel meer gaat veranderen; de gezichtsscherpte daalt meestal niet verder en het ziektebeeld blijft meestal stabiel (75% kans). Bij een klein deel van de patiënten neemt de pucker toch toe en neemt het zicht verder af (25% kans). De rest van het netvlies buiten de macula, belangrijk voor het zien van de omgeving, blijft wel goed functioneren, want dit netvlies is verder van goede kwaliteit.

Het wel of niet behandelen van een macula pucker kan afhankelijk zijn van verschillende factoren die de oogarts met u zal bespreken. Redenen om tot een operatie over te gaan, kunnen zijn:

De operatie (vitrectomie)
De operatie wordt een vitrectomie genoemd.    Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd met een speciaal zuig/knip-machientje. De term vitrectomie komt van:

-  "vitr" = glasvocht of corpus vitreum
-  "ectomie" = verwijderen

Dit instrument waarmee het glasvocht wordt weggehapt heet een vitrectoom.

Na het verwijderen van het glasvocht, vindt de netvliesoperatie plaats. Bij een pucker bevindt zich littekenweefsel op de gele vlek (macula).
Het littekenweefsel wordt verwijderd met fijne microchirurgische pincetjes. 
Voor uitgebreide informatie over deze operatie, zie folder vitrectomie op de website www.oogartsen.nl 

Het glasvocht wordt niet meer door het oog aangemaakt en wordt daarom tijdens de operatie vervangen door speciaal water. Soms wordt een vitrectomie gecombineerd met een staaroperatie, bijvoorbeeld als er ook enige mate van staar aanwezig is (zie folder staar). De operatie wordt o.a. verricht in het Deventer ziekenhuis, CWZ Nijmegen, Catharina ziekenhuis Eindhoven en Maxima Medisch Centrum Veldhoven.

Een voorbeeld van een glasvochtoperatie:
links: het glasvocht wordt als eerste verwijderd
rechts: het laagje littekenweefsel wordt van het achterste deel van het netvlies (macula) verwijderd met 2 pincetten 

     

(tekening rechts: toestemming auteur Michels Retinal Detachment)
 

Verdoving en bloedverdunners
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de operatie ongeveer 1-2 uur duren, inclusief het opstarten van de operatie. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving. De diverse verdovingstechnieken worden elders op de website beschreven (→  zie folder verdoving). Bij bijv. een lange operatie of beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden.
Bij de operatie van een macula pucker hoeven de bloedverdunners niet gestopt te worden. De bekendste bloedverdunners zijn: acetylsalicylzuur, Ascal, Aspro Cardio, aspirine, acenocoumarol (sintrom), Marcoumar, Sintrom. Het bloed moet overigens niet teveel ontstold zijn; dit moet u navragen bij de trombosedienst. Tevens zal dit besproken worden tijdens de pre-operatieve screening (geldt mn voor sintrom en marcoumar gebruik).

Na de operatie
Na de operatie hoeft u in principe geen speciale houding aan te nemen (tenzij de operatieprocedure gewijzigd is). In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt direct weer naar huis. Doordat het bindvlies om het oog gehecht is en vaak fors gezwollen is, traant het oog meestal en voelt het zanderig aan. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal.
 
Resultaten van de operatie
De bedoeling van de operatie is om de gezichtsscherpte (visus) te verbeteren en/of de beeldvertekening te verminderen. De operatie lukt technisch bij 90% van de mensen met een macula pucker.

De gezichtsscherpte (visus). Bij ongeveer 50-70% van de geopereerde mensen treedt er een verbetering van het gezichtsvermogen op (dit is o.a. afhankelijk van hoe lang de pucker heeft bestaan). Bij een deel van de patiënten zal het gezichtsvermogen niet verbeteren (25-45%), bij ongeveer 5-10% kan een operatie zelfs leiden tot een achteruitgang (door het afpellen van de pucker kan er schade aan het netvlies ontstaan).
Het uiteindelijke gezichtsvermogen ná de operatie blijft meestal wel beperkt, d.w.z. dat het gezichtsvermogen niet meer zo goed zal worden zoals vroeger. Ofwel, er treedt echter geen volledig herstel op van de functie (gezichtsvermogen).
Hoeveel dit gezichtsvermogen uiteindelijk wordt, is mede afhankelijk van de duur van het bestaan van de pucker en de gezichtsscherpte vóór de operatie (een hoger gezichtsvermogen vóór de operatie geeft een hoger gezichtsvermogen ná de operatie). De uitkomst is niet altijd eenvoudig te voorspellen. Al met al is er een redelijk kans op een verbetering van het gezichtsvermogen

De beeldvertekening, vervorming (metamorfopsie). Beeldvertekening ontstaat doordat de kegels en staafjes scheef staan. Na de operatie neemt in het algemeen deze beeldvertekening af (80%). Er kan een rest van vertekening overblijven. Dit komt dan doordat de kegeltjes en staafjes niet helemaal de normale positie meer innemen.

Herstelperiode. Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden tot 1 jaar (de meeste winst wordt bereikt in de eerste 3 maanden). Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan.
De prognose is beter bij een hoger gezichtsvermogen (vóór de operatie) en bij kortdurende klachten.

Complicaties / Bijwerkingen
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie (totaal ongeveer 5% kans):


Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie folder subspecialisaties.

Update: 13 februari 2010


print deze pagina
 
ga naar boven