DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Injectie van Avastin / Lucentis in het oog (in de glasvochtruimte)

Inhoudsopgave: 

Inleiding: het glasvocht en het netvlies
Om de behandeling die bij u wordt voorgesteld beter te begrijpen is deze folder gemaakt. Voor de beschrijving van onderstaande oogziekten zijn specifieke folders gemaakt die te vinden zijn op de website www.oogartsen.nl bij de rubriek “Glasvocht / Netvlies”. Het is aan te raden de folder over uw oogziekte eerst goed te lezen. Hierna is de tekst hieronder beter te begrijpen. Hier wordt wat dieper ingegaan op de reden van het toedienen van het geneesmiddel, de werking van het geneesmiddel, de wijze van toediening en wat u kunt verwachten.

      
links: een dwarsdoorsnede van het oog
rechts: vooraanzicht van het netvlies met de oogzenuw (ronde schijf), bloedvaten en de gele vlek (middenin)

  
Het hoornvlies (cornea) is de doorzichtige laag aan de voorzijde (vóór het gekleurde deel van het oog, het regenboogvlies).
Het glasvocht (ook wel glasachtig lichaam genoemd) is een gelei die het grootste deel van het oog opvult; het bevindt zich achter de lens.
Het netvlies (retina) is de binnenbekleding van het oog. In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons wat grovere informatie over de ruimte om ons heen (waar onze blik niet bewust op gericht is).

In de illustraties ziet u doorsnede door het oog. De lichtstralen of beelden worden gebroken door het hoornvlies en de ooglens waardoor een scherp beeld geprojecteerd wordt op de gele vlek. De gele vlek wordt ook wel de macula genoemd (= het gebied waar letter E in staat).

Deze folder gaat over de behandeling van bepaalde afwijkingen in de gele vlek d.m.v. injecties in het oog. De medicamenten zijn ranibizumab (LucentisR) of bevacizumab (AvastinR).

Animatiefilm (alleen op website, met geluid): beschrijving van glasvocht/netvlies


Aandoeningen van het netvlies en de gele vlek (macula)
Over onderstaande oogziekten zijn aparte specifieke folders gemaakt die te vinden zijn op de website www.oogartsen.nl bij de rubriek “Glasvocht / Netvlies”. Het is aan te raden de folder over uw oogziekte eerst goed te lezen. In essentie zijn er verschillende netvliesaandoeningen die kunnen leiden tot bepaalde afwijkingen in het netvlies zoals:
a) vochtlekkage onder de gele vlek (macula-oedeem)
b) verdwijnen van normale bloedvaten in het netvlies
c) vorming van nieuwe, slechte bloedvaten (neovascularisaties)

Bij bepaalde oogziekten (en macula degeneratie in het bijzonder) is er een verhoogde concentratie van een groeistof/groeifactor in het oog aanwezig. Deze stof is o.a. VEGF (‘Vascular Endothelial Growth Factor'). VEGF stimuleert de lekkage van bloedvaten en de vorming van nieuwe, minder stevige bloedvaten. Dit is juist niet de bedoeling. De behandeling is er dan ook op gericht om de hoeveelheid VEGF te verminderen. 

ad a)  Vochtlekkage onder de gele vlek (macula-oedeem)
Talrijke ziektebeelden kunnen aanleiding geven tot lekkage van vocht, bloed of vetbestanddelen uit bloedvaten. Vochtopstapeling (oedeem) in de gele vlek (macula) wordt ook wel macula-oedeem genoemd. Macula-oedeem leidt tot een verminderd gezichtsvermogen. Deze lekkage kan optreden bij:

 
OCT beeld van macula-oedeem (tgv bloedvatafsluiting): een doorsnede door het centrum van het netvlies (gele vlek). In de gele vlek zijn vochtophopingen aanwezig waardoor het netvlies verdikt is (macula-oedeem)

ad b)  Verdwijnen van normale bloedvaten in het netvlies
Bij sommige aandoeningen verdwijnt een deel van de normale bloedvaten in het netvlies waardoor dat deel van het netvlies onvoldoende zuurstof krijgt. Dit wordt “ischemie” genoemd (bijv. bij suikerziekte of bloedvatafsluitingen). Deze ischemie is een prikkel tot het vormen van nieuwe bloedvaten (zie c).

ad c)  Vorming van nieuwe slechte bloedvaten (neovascularisaties)
Bij bepaalde aandoeningen worden nieuwe bloedvaten gevormd die per definitie slecht van kwaliteit zijn. Deze nieuwe bloedvaten worden neovascularisaties genoemd. Deze bloedvaten zijn van slechte kwaliteit waardoor lekkage van vocht, bloed en/of vetten kan ontstaan. Deze nieuwe en slechte bloedvaten kunnen gevormd worden op het netvlies (bijv. bij een ernstig stadium van diabetes mellitus) of onder het netvlies groeien (bijv. bij macula degeneratie of netvliesveroudering). Een bloeding kan ontstaan in of onder het netvlies of in de glasvochtruimte. Dit komt bijv. voor bij:

Bij de "natte" vorm van maculadegeneratie (exsudatieve / neovasculaire MD) is het centrale gedeelte van het netvlies, de macula of gele vlek, aangedaan. Het centrale deel van netvlies (de macula) zorgt voor het waarnemen van kleine details. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat in het centrum de grootste concentratie aan contrast- en kleurziencellen (de kegeltjes) aanwezig is. Zie hoofdfolder MD voor meer informatie over het ziektebeeld.  Het afsterven van de kegeltjes wordt macula degeneratie genoemd. Het scherpe zien verdwijnt en er blijft midden in het beeld een vlek achter. De rest van het netvlies blijft dus wel werken, zodat men in staat blijft om zijn weg in huis en daar buiten min of meer zelfstandig te vinden, ook al mist men dan scherpte.

Bij maculadegeneratieontstaat er vaatlekkage uit de nieuwe bloedvaten onder het netvlies (subretinale neovascularisaties genoemd). Er is sprake van wildgroei van bloedvaatjes (vaatnieuwvorming) onder de macula, een goedbedoelde reactie op de slijtage van het netvlies die verkeerd uitpakt. Nieuwe vaatingroei maakt altijd deel uit van de wapens die het lichaam bij wondheling in stelling brengt. Maar op een gegeven moment hoort de groei te stoppen en bij exsudatieve MD gebeurt dat niet. Dit leidt tot vocht- en bloedophoping onder het netvlies waardoor een vermindering van het gezichtsvermogen optreedt. Bloed beschadigt de lichtgevoelige cellen in het netvlies, wat een snelle en ernstige achteruitgang van het gezichtsvermogen veroorzaakt.


 

De volgende foto toont een kleurenfoto en een contrastfoto van het netvlies bij een natte vorm van MD.
- links: vocht en een randje bloed in het centrum van het netvlies (macula)
- rechts: op een contrastfoto kleurt een netwerk van abnormale bloedvaten (neovascularisatie) aan
   

Doorsnede van het netvlies met een OCT onderzoek: vochtophoping onder pigmentlaagje en onder het netvlies  

Wat gebeurt er bij deze aandoeningen?
Bij deze aandoeningen ontstaat er een hogere concentratie van een groeistof in het glasvocht en in/onder het netvlies. Deze groeistof of groeifactor is o.a. VEGF (“Vascular Endothelial Growth Factor”). VEGF stimuleert de bloedvatnieuwvorming (angiogenese) en bevordert de bloedvatlekkage (vasculaire permeabiliteit genoemd) hetgeen dus juist niet de bedoeling is. Bij stimulatie van bloedvatnieuwvorming (dwz van de cellen die de binnenbekleding vormen) spelen enkele factoren een rol, zoals een toename van celdeling in de bloedvaten (endotheelproliferatie), het verplaatsen van bloedvatcellen (endotheel migratie), de overleving van de bloevatcellen (survival) en stimulatie van de afbraak van het omliggend weefsel (extracellulaire matrix) waardoor de bloedvatcellen makkelijker kunnen bewegen (migratie). Deze effecten werken negatief in het netvlies.

De behandeling van deze aandoeningen is er dan ook op gericht om de hoeveelheid VEGF in het oog te verminderen. Remming van VEGF kan een rol spelen bij behandeling van bovengenoemde aandoeningen zoals maculadegeneratie, diabetische retinopathie, bloedvatafsluitingen en uveïtis etc. Middelen die VEGF afremmen zijn in ontwikkeling en deels nog in een experimenteel stadium. Voorbeelden van VEGF remmers zijn ”Macugen, Lucentis en Avastin”. Soms wordt een ander middel, triamcinolon (Kenacort) gebruikt om vochtlekkage te verminderen (zie aparte folder Kenacort).

Indicaties: welke aandoeningen komen in aanmerking voor anti-VEGF therapie?
Bij aandoeningen die onvoldoende reageren op de gangbare therapieën, bijv. druppels, medicijnen (in tabletvorm), injecties naast het oog, laserbehandeling of photodynamische therapie, kan men soms besluiten om macula-oedeem en/of bloedvatnieuwvorming te behandelen door middel van een injectie van een medicijn (anti-VEGF) in het oog. De aandoeningen die hiervoor met name in aanmerking komen staan elders op de website www.oogartsen.nl vermeld (bij "Glasvocht / netvlies") en zijn o.a.:

  1. exsudatieve maculadegeneratie (de ‘natte’ vorm van maculadegeneratie MD) → lees verder
  2. diabetische retinopathie (ernstige netvliesafwijkingen bij suikerziekte, zoals macula-oedeem en neovascularisaties), zie folder diabetes
  3. bloedvatafsluitingen (zie folder occlusies)
  4. hoge oogdruk obv nieuwe bloedvaten/neovascularisatie (zie folder neovasculair glaucoom)
  5. restgroep: macula-oedeem na staaroperaties en bij uveïtis, een glasvochtbloeding bij diabetes ter voorbereiding op een glasvochtoperatie (bijv. 3 dg tot 2 wk vóór de operatie)

Informatie over het geneesmiddel: Avastin / Lucentis
Macugen, Avastin en Lucentis zijn bestaande geneesmiddelen die de vaatnieuwvorming en de vaatlekkage remmen door het blokkeren van een belangrijke groeifactor VEGF. Avastin is nauw verwant aan de stof Lucentis. Avastin werd ongeveer in 2005 op de EU markt gebracht als aanvullende behandeling bij dikke darmkanker (colorectale carcinomen). Hierbij wordt het gezwel (kanker) “uitgehongerd” door de vaatgroei te blokkeren. Bij bovenbeschreven oogziekten wil men ook deze vaatgroei blokkeren. Onderzoek heeft uitgewezen dat remming van deze groeifactor in het oog met VEGF-remmers ook de vaatnieuwvorming en de vaatlekkage in het oog afremmen. VEGF-remmers (of anti-VEGF middelen) zijn pegatanib (Macugen), ranibizumab (Lucentis) en bevacizumab (Avastin).

Welk middel: Macugen/Lucentis/Avastin?  Het medicament Macugen is minder effectief gebleken dan Lucentis en Avastin. In Nederland wordt dan ook met name Avastin en Lucentis gebruikt.
Lucentis heeft een goed effect bij MD en is geregistreerd voor de behandeling van MD. Lucentis is duurder dan Avastin. Met Avastin zijn geen grootschalige, gecontroleerde studies uitgevoerd bij patiënten met MD. Omdat Avastin niet geregistreerd is en ook niet door de gezondheidsautoriteiten is beoordeeld op veiligheid en werkzaamheid voor maculadegeneratie wordt er gesproken van "off-label use". Avastin wordt wereldwijd wel veel gebruikt en lijkt ook effectief te zijn bij MD. Vergelijkend onderzoek is gaande en moet uitwijzen of Avastin gelijkwaardig is aan Lucentis. Men verwacht vooralsnog dat de effectiviteit vergelijkbaar is. Avastin lijkt minder vaak geïnjecteerd te hoeven worden dan Lucentis, maar ook dit is nog onvoldoende bekend. 

Naast MD wordt een VEGF-remmer ook toegepast voor andere aandoeningen (bloedvatafsluitingen, suikerziekte etc). Voor deze aandoeningen zijn alle middelen (Macugen, Lucentis, Avastin) niet officieel geregistreerd.  maar wordt tot op heden in de literatuur vaker gebruik gemaakt van Avastin.


Wat te verwachten?

a) maculadegeneratie (MD)
* zonder behandeling
Onbehandeld treedt meestal een vermindering van het gezichtsvermogen (visus) op in de loop der tijd: bij 75% van de patiënten neemt de visus in enige mate af, bij 47% van de patiënten nam de visus duidelijk af (≥ 3 regels).  

* met behandeling
Een klein deel van de patiënten kan behandeld worden met laserstralen (5-10%) of photodynamische therapie (PDT, 20%). Deze PDT-behandeling zorgt maar bij een klein deel van deze patiënten (30%) tot behoud van de visus óf tot een minder snel achteruitgaan van de visus. Door de gunstige resultaten van de VEGF-remmers, wordt de laser en PDT behandeling vrijwel niet meer aanbevolen. Soms wordt het gecombineerd met VEGF-remmers maar voorlopig onderzoek wijst uit dat dit geen meerwaarde heeft (dwz beter gezichtsvermogen of minder aantal injecties).

De behandeling met VEGF-remmers heeft een veel gunstiger resultaat dan de voorgaande behandelingen. Het vermindert het risico op vermindering van het gezichtsvermogen en verhogen de kans op toename van het gezichtsvermogen (visus). Bij een aanzienlijk deel van de patiënten stabiliseerde de gezichtsscherpte en bij een deel van de patiënten verbeterde de gezichtsscherpte zelfs. Deze verbetering in gezichtsvermogen kan er voor zorgen dat uw dagelijks activiteiten weer kunt uitvoeren zoals lezen, boodschappen doen, verkeersborden herkennen en genieten van uw kleinkinderen. Het resultaat is afhankelijk van vele factoren.
Niet bij iedere patiënt zal het gezichtsvermogen door anti-VEGF behandeling behouden of zelfs verbeterd worden, maar bedenk dat zonder behandeling uw gezichtsvermogen snel zou kunnen verslechteren. Hoe eerder u wordt behandeld, hoe meer voordeel u van de anti-VEGF behandeling ervaart.

Onderzoeksresultaten van Lucentis-behandeling waren globaal als volgt (de mate van toe- of afname is afhankelijk van de gebruikte definitie):

Omdat de ziekte, zonder behandeling, meestal achteruit gaat, is het bereiken van stabilisatie van het ziektebeeld dus ook al een succes voor MD-patiënten. Ook komt het voor dat het gezichtsvermogen weliswaar stabiel is, maar de beeldvertekening of de centrale vlek (scotoom) minder wordt, hetgeen ook als gunstig ervaren kan worden.

* prognose
Niet elke natte vorm van MD moet altijd behandeld worden. De prognose van de behandeling en de keuze van wel/niet behandelen zijn afhankelijk van meerdere factoren en wordt per patiënt bepaald. Factoren die van belang zijn, zijn o.a. het type MD (de natte MD kent verschillende typen, zie MD folder), de aanwezigheid van een bloeding of littekenweefsel, de leeftijd van de patiënt, de toestand van het andere partner-oog, de duur van de klachten en het gezichtsvermogen vóór de behandeling. In principe komt elke subtype van de natte MD in aanmerking voor anti-VEGF behandeling (type "classic", "predominantly classic", "minimally classic of occult"). Echter, bij de niet-progressieve "minimally classic of occulte vorm kan men overwegen de behandeling nog uit te stellen. Bij bepaalde afwijkingen in het oog is het nog niet geheel duidelijk of behandeling zinvol/nodig is, bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van een forse bloeding of littekenweefsel in de gele vlek. Patiënten met een slecht gezichtsvermogen vóór het starten van een behandeling hebben een minder gunstig effect op het gezichtsvermogen. 

- Uitgebreide informatie over MD (klachten, oorzaken, typen, behandelingen) → lees verder
- Voor een 3-dimensionale animatie film over MD → lees verder

b) bloedvatafsluitingen (occlusies)
De eerste studies laat zien dat de gezichtsscherpte in ongeveer 50-80% van de gevallen toenam met VEGF-remmers. Dit komt door vermindering van vaatlekkage (opname van bloed en vocht) en remming van bloedvatnieuwvorming. Bij deze indicatie gebruiken wij bij voorkeur Avastin en /of kenacort (Kenacort is een prednison-achtig middel, zie aparte folder kenacort).

c) diabetes mellitus, suikerziekte (diabetische retinopathie, DRP)
Bij diabetes komt vaak vochtophoping onder het netvlies voor (macula-oedeem). Indien een laserbehandeling niet mogelijk is doordat er teveel vocht aanwezig is, kan men een injectie met VEGF-remmers en /of Kenacort overwegen om het oedeem te verminderen en het gezichtsvermogen te verbeteren of te stabiliseren (→ lees verder). Vaak kan ook anti-VEGF worden geïnjecteerd, alvorens een laserbehandeling te verrichten. Bij ernstige vormen van DRP treedt bloedvatnieuwvorming op. VEGF-remmers zouden dit ook kunnen verminderen.

d) overige indicaties
Behandeling met een VEGF-remmer kan ook werkzaam kan zijn bij macula-oedeem na staaroperaties en bij een chronische uveitïs (inwendige oogontsteking). Bij een glasvochtbloeding bij diabeten, kan een vóórbehandeling met een VEGF-remmer een glasvochtoperatie vergemakkelijken of kan de kans op een nabloeding verkleinen. Ook combineren we heel soms een injectie met medicamenten (Avastin of Kenacort) bij bovengenoemde aandoeningen bij een andere operatie, bijvoorbeeld een staaroperatie of een glasvocht / netvliesoperatie (vitrectomie).

Het medicament wordt in het glasvocht geinjecteerd en heeft zijn werking op het netvlies

Behandeling en toedieningsvorm
Bij aandoeningen die onvoldoende reageren op de gangbare therapieën, zoals het gebruik van druppels of het behandelen met laserstralen, kan men soms besluiten om macula-oedeem (vochtlekkage uit bloedvaten) en  bloedvatnieuwvorming (neovascularisaties) te behandelen door middel van een injectie met een medicijn in het oog. Het middel, een anti-VEGF medicament, wordt in de glasvochtruimte (“intravitreaal”) gespoten (zie tekening). 
injectie in oog met medicijn injectie in oog met medicijn

Vaak zijn meerdere injecties nodig om het ziekteproces tot stilstand te brengen. De injecties vinden ongeveer om de 4-6 weken plaats totdat verbetering of stabilisatie optreedt.
Indien er na enkele injecties geen effect wordt waargenomen, dan wordt beoordeeld of nadere behandeling nog tot de mogelijkheden behoortkan worden geadviseerd om de behandeling te staken.

Behandelingsprocedure / protocol

Deelname aan de behandeling met een anti-VEGF middel
De aan u voorgestelde behandeling met anti-VEGF wordt uitgevoerd bij patiënten met bovengenoemde indicaties. Deze aandoeningen reageren onvoldoende op de gangbare therapieën of er bestaat geen goede behandeling voor. Hierdoor is het waarschijnlijk dat uw gezichtsvermogen in de nabije toekomst zal afnemen. Lucentis is alléén officieel geregistreerd voor maculadegeneratie, niet voor de andere aandoeningen. Het middel Avastin is niet officieel geregistreerd ("off-label"), maar wordt wereldwijd veel gebruikt en lijkt ook effectief. Het middel Avastin wordt om de 5-6 weken geïnjecteerd, Lucentis om de 4 weken. De keuze Avastin of Lucentis wordt tezamen met de patiënt genomen. Voordat u een besluit neemt over deze behandeling, is het belangrijk dat u deze folder doorleest. Stel gerust vragen aan uw arts indien er iets niet duidelijk is, zodat u de informatie goed begrijpt en kunt beslissen of u deze behandeling wilt ondergaan. Ondanks onzekerheden over het effect van de behandeling, is uw arts echter van mening dat een behandeling met anti-VEGF voor u op dit moment een verstandige keuze is. Bij deze behandeling kunt u het volgende verwachten:

Voortraject
Vóór u aan deze behandeling met een anti-VEGF middel kunt deelnemen, vindt een volledig oogheelkundig onderzoek plaatst. Dit onderzoek bestaat uit een oogmeting, een oogonderzoek en bepaalde functieonderzoeken. Vaak wordt een contrastonderzoek (fluorescentie angiogram, FAG) en een OCT onderzoek (scan, zie folder OCT) verricht waarop vochtlekkage en bloedvatnieuwvorming zichtbaar gemaakt worden.

Dag 0 (de dag van injectie)
De behandeling vindt plaats op de dagbehandeling onder druppelverdoving, onder steriele omstandigheden. Op de dagbehandeling wordt een pijl op het voorhoofd getekend bij het aangedane oog. Het oog wordt vooraf ontsmet met een jodium en afgedekt met een steriel laken. Vervolgens wordt het oog opgehouden met een ooglidspreider en wordt het medicijn toegediend in het oog. U voelt hier vrijwel niets van. De behandeling zelf duurt totaal ongeveer 5-10 minuten. Daarna krijgt u een oogverband op en kunt u weer naar huis. U mag niet zelf autorijden omdat u een verband op het oog heeft. Soms kunt u na de behandeling wat vlokjes waarnemen die meebewegen met de oogbeweging (dit is het medicijn dat geïnjecteerd is). U hoeft geen oogdruppels te gebruiken na de injectie, tenzij specifiek voorgeschreven.

De oplaadfase
De aanbevolen behandelfrequentie is te starten met een oplaaddosis van 3 injecties per 4-6 weken. Daarna zal uw arts uw zicht maandelijks controleren. Er worden meestal 2 tot 3 injecties gegeven (de oplaad-dosis) op de volgende tijdstippen: 
- 1e injectie op dag 0
- 2e injectie in week 4 tot 6
- 3e injectie in week 4 tot 6
In deze periode vindt soms een oogcontrole plaats. Deze oogcontroles worden door de optometrist en/of oogarts uitgevoerd.

De vervolg- of onderhoudsfase
Na de oplaaddosis vindt een herevaluatie plaats door de oogarts. Afhankelijk van de bevindingen wordt besloten hoe het vervolgtraject eruit gaat zien:

Hoeveel injecties zijn nodig?
Niemand weet van tevoren of het nodig is om de injecties te herhalen na de "oplaadfase". Dit is o.a. afhankelijk van of en in welke mate het ziektebeeld reageert op het medicament. Dit kan variëren van 3 injecties (dwz de oplaaddosis gedurende de eerste drie maanden) tot zelfs maandelijke injecties. Uit eerste studies blijkt dat in het eerste jaar gemiddeld 5.6 injecties nodig zijn bij MD. Na de oplaaddosis blijkt dat ± 20% van de MD-patiënten geen injecties meer nodig heeft.

Risico’s
Het geneesmiddel Lucentis/Avastin remt één van de belangrijkste groeifactoren in het oog, die vaatgroei en vaatlekkage stimuleert. Remming van deze groeifactor zou kunnen leiden tot een afname en mogelijke verdwijning van de vaatnieuwvormingen en vaatlekkage in uw oog. Misschien reageert u goed op de behandeling en wordt voorkómen dat uw gezichtsvermogen verder achteruitgaat. Het is belangrijk dat u zich realiseert dat er ook enige onzekerheden kleven aan deze behandeling. Uw arts is echter van mening dat, zelfs met deze onzekerheden in aanmerking genomen, een behandeling met VEGF-remmers voor u op dit moment een verstandige keuze is.
Er treden weinig bijwerkingen op bij het toedienen van VEGF-remmers in het oog. De risico’s, zowel voor het oog als voor het lichaam, zijn gering. Mogelijke risico’s voor het oog zijn: een verhoogde oogdruk, een infectie in het oog (endophthalmitis), bloeding, netvliesloslating of een pigmentbladscheur. Deze complicaties kunnen leiden tot een slechter gezichtsvermogen of zelfs blindheid. Mogelijke risico's voor het lichaam zijn: trombo-embolische afwijkingen (trombose neiging, bloedpropjes, hart/herseninfarct ed), hoofdpijn en hoge bloeddruk. Al met al zijn de risico's van injecties in het oog klein (wellicht niet hoger dan bij mensen met vergelijkbare leeftijd die géén injectie kregen).

Breng uw arts onmiddellijk op de hoogte als u een van de volgende symptomen opmerkt: oogpijn of toegenomen ongemak, toenemende roodheid van het oog, wazig zien of verminderd gezichtsvermogen, toegenomen lichtgevoeligheid of verhoogd aantal kleine deeltjes in uw gezichtsveld.

 Keuze medicament: U heeft tezamen met de oogarts besloten om het volgende medicament te gebruiken:
1)  Lucentis    2)  Avastin    3) geen voorkeur   4) combinatie (1 of 2 met Kenacort).


Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie folder subspecialisaties.

Update: 3 januari 2010


print deze pagina
 
ga naar boven