DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Injectie van Avastin/Lucentis/Eylea in het oog (in de glasvochtruimte)

Inhoudsopgave: 

Inleiding: het glasvocht en het netvlies
Onderaan de folder vindt u een animatiefilm (Engels gesproken) om eea te verduidelijken.
Om de behandeling die bij u wordt voorgesteld beter te begrijpen is deze folder gemaakt. Voor de beschrijving van onderstaande oogziekten zijn specifieke folders gemaakt die te vinden zijn op de website http://www.oogartsen.nl// bij de rubriek “Glasvocht / Netvlies”. Het is aan te raden de folder over uw oogziekte eerst goed te lezen. Hierna is de tekst hieronder beter te begrijpen. Hier wordt wat dieper ingegaan op de reden van het toedienen van het geneesmiddel, de werking van het geneesmiddel, de wijze van toediening en wat u kunt verwachten.

        
links: een dwarsdoorsnede van het oog
rechts: vooraanzicht van het netvlies met de oogzenuw (ronde schijf), bloedvaten en de gele vlek (macula)


  
Het hoornvlies (de cornea) is de doorzichtige laag aan de voorzijde van het oog (vóór het gekleurde deel van het oog, het regenboogvlies).
Het glasvocht (ook wel glasachtig lichaam genoemd) is een gelei die het grootste deel van het oog opvult; het bevindt zich achter de lens.
Het netvlies (de retina) is de binnenbekleding van het oog. In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons wat grovere informatie over de ruimte om ons heen (waar onze blik niet bewust op gericht is).

In de illustraties ziet u een doorsnede door het oog. De lichtstralen of beelden worden gebroken door het hoornvlies en de ooglens waardoor een scherp beeld geprojecteerd wordt op de gele vlek, de macula genoemd (= het gebied waar letter E in staat).

Deze folder gaat over de behandeling van bepaalde afwijkingen in de gele vlek door middel van injecties in het oog met bepaalde medicijnen (intravitreale injecties). De beschikbare medicamenten, die kunnen worden geïnjecteerd, worden gebruikt om vochtlekkage onder het netvlies te verminderen. 
De medicamenten die kunnen worden geinjecteerd zijn:

Aandoeningen van het netvlies en de gele vlek (macula)
Op http://www.oogartsen.nl// vindt u gedetailleerde, specifieke folders over de netvliesaandoeningen die in bepaalde gevallen in aanmerking komen voor intravitreale injecties. In toenemende mate worden de injecties als eerste keus ingezet bij de volgende aandoeningen:  

Deze aandoeningen kunnen leiden tot bepaalde afwijkingen in het netvlies zoals:

  1. lekkage van vocht, bloed of andere bloedbestanddelen onder de gele vlek (macula-oedeem)
  2. het verdwijnen van de normale bloedvaten die in het netvlies voorkomen
  3. de vorming van nieuwe, slechte bloedvaten (neovascularisaties genoemd

ad 1)  Lekkage van vocht, bloed of andere bloedbestanddelen onder de gele vlek.
Talrijke ziektebeelden kunnen aanleiding geven tot lekkage van vocht, bloed of vetbestanddelen uit bloedvaten. Vochtopstapeling in de gele vlek wordt ook wel macula-oedeem genoemd. Aangezien de macula het gebied van het netvlies is waarmee scherp wordt gezien, zal macula-oedeem leiden tot minder zicht.
Voorbeelden van aandoeningen waarbij macula-oedeem kan ontstaan, zijn:  

Een normale netvliesscan: een doorsnede door het centrum van het netvlies (de gele vlek of de macula)
 

Een afwijkende netvliesscan (macula-oedeem): in de gele vlek zijn vochtophopingen aanwezig waardoor het netvlies verdikt is.
  

ad 2)  Verdwijnen van normale bloedvaten in het netvlies
Bij sommige aandoeningen (bijv. bij suikerziekte of bloedvatafsluitingen) verdwijnt een deel van de normale bloedvaten in het netvlies waardoor dat deel van het netvlies onvoldoende zuurstof krijgt (ischemie genoemd). Hierdoor ontstaan nieuwe, maar zwakke, bloedvaten. Deze bloedvaten zijn van slechte kwaliteit waardoor lekkage van vocht, bloed en/of vetten kan ontstaan die snel bloedingen in het netvlies en in de ooggelei veroorzaken.

ad 3)  De vorming van nieuwe slechte bloedvaten (neovascularisaties)
Bij bepaalde aandoeningen worden nieuwe bloedvaten gevormd die per definitie slecht van kwaliteit zijn. Deze nieuwe bloedvaten worden neovascularisaties genoemd. Deze bloedvaten zijn van slechte kwaliteit waardoor lekkage van vocht, bloed en/of vetten kan ontstaan. Deze nieuwe en slechte bloedvaten kunnen gevormd worden:

Bij deze oogziekten is er een verhoogde concentratie van een groeistof in het glasvocht en in/onder het netvlies aanwezig. Deze groeistof wordt VEGF (‘Vascular Endothelial Growth Factor') genoemd. VEGF stimuleert de lekkage van bloedvaten en de vorming van nieuwe, minder stevige bloedvaten. Dit is juist niet de bedoeling. De behandeling met injecties in het oog is er dan ook op gericht om de hoeveelheid VEGF in het oog te verminderen. 

Klachten
De klachten die ontstaan bij deze aandoeningen bestaan uit: een plotselinge of geleidelijke vermindering van de gezichtsscherpte, een wazige vlek in het centrum en eventueel beeldvertekening (bijv. kromme lijnen). De aandoeningen leiden niet tot blindheid.

Uitleg over enkele specifieke netvliesaandoeningen 
Van uw oogarts heeft u te horen gekregen welke aandoening bij u van toepassing is. Hier worden de belangrijkste aandoeningen nader beschreven.

Maculadegeneratie (natte vorm van AMD)
De "natte" vorm van maculadegeneratie (exsudatieve / neovasculaire MD) is het centrale gedeelte van het netvlies (de gele vlek of de macula), aangedaan. Het centrale deel van het netvlies (de macula) zorgt voor het waarnemen van kleine details. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat in het centrum de grootste concentratie aan contrast- en kleurziencellen (de kegeltjes) aanwezig is. Het afsterven van de kegeltjes en staafjes wordt macula degeneratie genoemd. Het scherpe zien verdwijnt en er blijft midden in het beeld een vlek achter. De rest van het netvlies blijft wel werken, zodat men in staat blijft om de weg in huis en daar buiten min of meer zelfstandig te vinden, ook al mist men dan scherpte.

Bij maculadegeneratie ontstaat er vaatlekkage uit de nieuwe bloedvaten onder het netvlies. Dit worden subretinale neovascularisaties of choroidale neovascularisaties (CNV) genoemd. Er is sprake van wildgroei van bloedvaatjes (vaatnieuwvorming) onder de macula, een goedbedoelde reactie op de slijtage van het netvlies die verkeerd uitpakt.
De nieuwe vaatgroei maakt altijd deel uit van de wapens die het lichaam bij wondheling in stelling brengt. Maar op een gegeven moment hoort de groei te stoppen en bij exsudatieve MD gebeurt dat niet. Dit leidt tot vocht- en bloedophoping onder het netvlies waardoor een vermindering van het gezichtsvermogen optreedt. Bloed beschadigt de lichtgevoelige cellen in het netvlies, wat een snelle en ernstige achteruitgang van het gezichtsvermogen veroorzaakt.

linker foto: een doorsnede van het normale netvlies
rechter foto: ophoping van vocht en afvalstoffen (drusen) in de gele vlek

  

De volgende foto toont een kleurenfoto en een contrastfoto van het netvlies bij een natte vorm van MD.

- links: vocht en een randje bloed in het centrum van het netvlies (macula)
- rechts: op een contrastfoto kleurt een netwerk van abnormale bloedvaten (neovascularisatie) aan
    

Doorsnede van het netvlies met een OCT onderzoek: vochtophoping onder pigmentlaagje en onder het netvlies macula degeneratie of hoge bijziendheid

Hoge bijziendheid
Hoge bijziendheid betekent een brilsterkte van sterker dan -6.0 D. Hierbij kunnen nieuwe bloedvaatjes onder het netvlies ontstaan die van slechte kwaliteit zijn (neovascularisaties, zie tekening hierboven). Deze bloedvaten kunnen gaan lekken en leiden dan tot een vermindering van het gezichtsvermogen. Het ontstaat bij ongeveer 5-10% van de hoog myopen in de loop van het leven (prevalentie). Het natuurlijke beloop is niet zo goed: indien niet behandeld, krijgt 80% van de patiënten een gezichtsscherpte van ≤ 0.10.

Suikerziekte en bloedvatafsluitingen
Bij een bloedvatafsluiting en bij suikerziekte (diabetische retinopathie) treedt lekkage van bloed en vocht in het netvlies op. Deze aandoening komt in aanmerking voor behandeling met injecties.

linker foto: bloedvat afsluiting (occlusie)
rechter foto: diabetische retinopathie (netvliesafwijkingen bij suikerziekte)
  diabetes, retinopathie

Wat gebeurt er bij deze aandoeningen?
Bij de bovengenoemde aandoeningen ontstaat er een hogere concentratie van een groeistof in het glasvocht en in/onder het netvlies. Deze groeistof of groeifactor is o.a. VEGF (“Vascular Endothelial Growth Factor”). Het stofje VEGF:

De behandeling van deze aandoeningen is er op gericht de hoeveelheid VEGF in het oog te verminderen. Hierdoor neemt de bloedvatnieuwvorming en bloedvatlekkage af. Remming van VEGF kan een rol spelen bij behandeling van bovengenoemde aandoeningen zoals maculadegeneratie, diabetische retinopathie, bloedvatafsluitingen en uveïtis.

Informatie over de geneesmiddelen
De oogarts zou de volgende middelen kunnen toedienen:

Resultaten
Het resultaat van de injecties is afhankelijk van de aandoening. Leest u de informatie over de aandoening die op u van toepassing is: maculadegeneratie (MD), bloedvatafsluitingen (occlusies), suikerziekte (diabetes mellitus) of hoge bijziendheid.

Voor de meeste aandoeningen geldt globaal het volgende:
Bij de genoemde aandoeningen neemt de gezichtsscherpte meestal plotseling of langzaam af. Ook kan er beeldvertekening optreden. Onbehandeld blijft de gezichtsscherpte laag of treedt een verdere verslechtering van de gezichtsscherpte (visus) op in de loop der tijd. 
De doelstelling van de behandeling is het behoud of verbetering van de gezichtsscherpte. Ook komt het voor dat de gezichtsscherpte weliswaar stabiel is, maar de beeldvertekening of de centrale vlek minder wordt, hetgeen ook als gunstig ervaren kan worden. 
Bij een deel van de patiënten neemt de gezichtsscherpte helaas af, ondanks een behandeling. Deze vermindering van de gezichtsscherpte wordt vaak veroorzaakt door een verergering van het ziektebeeld.

Bij een behandeling stabiliseert bij een aanzienlijk deel van de patiënten de gezichtsscherpte en bij een deel van de patiënten treedt zelfs een verbetering op. Deze verbetering kan er voor zorgen dat u uw dagelijks activiteiten weer kunt uitvoeren zoals lezen, boodschappen doen en gezichten en verkeersborden herkennen. Het resultaat is afhankelijk van vele factoren. Hoe eerder u wordt behandeld, hoe meer voordeel u ervaart.
Niet bij iedere patiënt zal de gezichtsscherpte door de behandeling behouden of verbeterd worden. Maar bedenk dat zonder behandeling uw gezichtsscherpte snel zou kunnen verslechteren.

Het effect van de behandeling en de keuze van wel of niet behandelen zijn afhankelijk van meerdere factoren en worden per patiënt bepaald. De prognose is afhankelijk van het type aandoening. Gedetailleerde informatie over de resultaten bij de verschillende aandoeningen vindt u op de website www.oogartsen.nl

Bij onderzoeksresultaten van de VEGF-remmers wordt beoordeeld of er sprake is van een verandering in de gezichtsscherpte. De gezichtsscherpte wordt op een officiele letterkaart gemeten: een "duidelijke verbetering"  wordt gedefinieerd als een toename van ≥ 3 regels (15 letters) op de letterkaart, een verslechtering betekent een verlies van ≥ 3 regels en bij stabilisatie geldt een verandering van < 3 regels. 

Behandeling en toediening
De behandeling bestaat uit het toedienen van een medicament in het oog. Het geneesmiddel wordt in de glasvochtruimte van het oog gespoten. Een dunne injectienaald wordt in het witte deel van het oog, net achter het gekleurde deel van het oog, ingebracht. Het medicament heeft vervolgens zijn werking op het netvlies. Dit lijkt eng maar valt in de praktijk erg mee.
 injectie in oog met medicijn
 injectie in oog met medicijn

Het geneesmiddel wordt in de glasvochtruimte van het oog (“intravitreaal”) gespoten. Een dunne injectienaald wordt in het witte deel van het oog (3.5-4 mm achter het gekleurde deel van het oog) ingebracht. Het medicament heeft vervolgens zijn werking op het netvlies. Dit lijkt eng maar valt in de praktijk erg mee.
De volgorde van de procedure is als volgt:

Vaak zijn meerdere injecties nodig om het ziekteproces tot stilstand te brengen. De injecties vinden ongeveer om de 4-6 weken plaats totdat verbetering of stabilisatie optreedt.

Het behandelprotocol
Deelname aan de behandeling
Uw arts zal adviseren welk middel het meest geschikt is. Voordat u een besluit neemt over deze behandeling, is het belangrijk dat u deze folder doorleest. Stel gerust vragen aan uw arts indien er iets niet duidelijk is, zodat u de informatie goed begrijpt en kunt beslissen of u deze behandeling wilt ondergaan. Bij deze behandeling kunt u het volgende verwachten:

Voortraject
Vóór u aan deze behandeling met een VEGF-remmer kunt deelnemen, vindt een volledig oogheelkundig onderzoek plaats. Dit onderzoek bestaat uit een oogmeting, een oogonderzoek en bepaalde functieonderzoeken. Vaak wordt een netvliesscan (OCT-scan), soms een contrastonderzoek (fluorescentie angiogram, FAG) verricht om de mate van vochtlekkage en/of bloedvatnieuwvorming te bepalen.

De oplaadfase
Er wordt in eerste instantie gestart met een oplaaddosis van 3 injecties om de 4-5 weken. Gedurende deze periode vindt soms een oogcontrole plaats. Deze oogcontroles worden door de optometrist en/of oogarts uitgevoerd.

De vervolg- of onderhoudsfase
Na de oplaaddosis vindt een herevaluatie plaats door de oogarts. Afhankelijk van het ziektebeeld en het oogonderzoek wordt besloten hoe het vervolgtraject eruit gaat zien:

Hoeveel injecties zijn nodig?
Niemand weet van tevoren of het nodig is om de injecties te herhalen na de "oplaadfase". Dit is o.a. afhankelijk van het ziektebeeld en in welke mate het ziektebeeld reageert op het medicament. Dit kan variëren van 3 injecties (dwz de oplaaddosis gedurende de eerste drie maanden) tot zelfs maandelijkse injecties. Bijvoorbeeld bij MD-patiënten blijkt dat, afhankelijk van het gevolgde protocol, in het eerste jaar gemiddeld 5-8 injecties nodig zijn, daarna zijn vaak minder injecties nodig. Na de oplaaddosis blijkt dat ± 20% van de MD-patiënten geen injecties meer nodig heeft. Uit onderzoek blijkt dat bij MD-patienten gemiddeld ongeveer 4-6 injecties per jaar nodig zijn.
De andere aandoeningen (diabetes, vaatafsluitingen) zijn vaak chronische aandoeningen waarbij ook meerdere (en soms vele) injecties nodig zijn.

Als stabilisatie is opgetreden na een aantal injecties kan het ziektebeeld helaas weer opnieuw beginnen. Herinjecties zijn dan vaak nodig. Bij een groot deel van de MD-patiënten treedt een recidief op in het eerste jaar als de behandeling na de oplaaddosis wordt gestaakt. De patiënt wordt er in het begin van de behandeling dan ook op gewezen op de mogelijke lange duur van het behandel- en vervolgtraject.

Risico’s
Het geneesmiddel remt één van de belangrijkste groeifactoren in het oog, die vaatgroei en vaatlekkage stimuleert. Remming van deze groeifactor zou kunnen leiden tot een afname en mogelijke verdwijning van de vaatnieuwvormingen en vaatlekkage in uw oog. Misschien reageert u goed op de behandeling en wordt voorkómen dat uw gezichtsvermogen verder achteruitgaat. Het is belangrijk dat u zich realiseert dat er ook enige onzekerheden kleven aan deze behandeling. Uw arts is echter van mening dat een behandeling met injecties voor u op dit moment een verstandige keuze is.

Mogelijke bijwerkingen van VEGF-remmers
Er treden weinig bijwerkingen op bij het toedienen van VEGF-remmers in het oog. De risico’s, zowel voor het oog als voor het lichaam, zijn gering. Bij elke injectie kan een bloeding optreden op het oogoppervlak. 
Mogelijke risico’s voor het oog zijn: een verhoogde oogdruk, een infectie in het oog (endophthalmitis, 0.15%), een bloeding, een netvliesloslating of een pigmentbladscheur. Deze complicaties kunnen leiden tot een slechter gezichtsvermogen. Mogelijke risico's voor het lichaam zijn uitermate klein: trombose neiging (bloedpropjes, hart/herseninfarct ed), hoofdpijn en hoge bloeddruk. 
Al met al zijn de risico's van injecties in het oog erg laag (wellicht niet hoger dan bij mensen met vergelijkbare leeftijd die géén injectie kregen).

Mogelijke bijwerkingen van Steroiden
De bijwerkingen van steroiden zijn vergelijkbaar met die van de VEGF-remmers. Bijwerkingen die echter vaker voorkomen bij deze middelen zijn:

Alarmsymptomen
Breng uw arts onmiddellijk op de hoogte als u een van de volgende symptomen opmerkt: oogpijn of toegenomen ongemak, toenemende roodheid van het oog, wazig zien of verminderd gezichtsvermogen, toegenomen lichtgevoeligheid of een verhoogd aantal kleine deeltjes in uw gezichtsveld.

Keuze behandeling
U heeft informatie gelezen over diverse netvliesaandoeningen waarbij vochtlekkage en/of bloedvatnieuwvorming een belangrijke rol speelt. De oogarts zal u vertellen om welke aandoening het gaat en welke behandeling voor u het beste is.

Animatiefilm (Engels; beschrijving van glasvocht/netvlies en injecties)




Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp), Gelre ziekenhuizen;  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven