DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Vitreomaculair tractie (VMT), Lamellair maculagat (LMH), Pseudogat

Inhoudsopgave: Deze folder is primair bedoeld voor co-assistenten en (para)medici

Achterste glasvochtloslating en Interface afwijkingen
 (de overgang tussen het glasvocht en het netvlies)

Inleiding
De retina is het netvlies, de macula is de gele vlek. De macula is het centrale deel van het netvlies waar we scherp mee kijken. Het centrale deel van de macula wordt de fovea genoemd (het exacte centrum). In dit gebied zien we scherp. De kop van de oogzenuw heeft de papil.

    een normaal netvlies 

Op de overgang of het grensvlak (interface) tussen het glasvocht (vitreous) en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden daarom ook wel "vitreoretinale interface" aandoeningen genoemd. Het glasvocht zit normaliter vast aan het netvlies in het gebied van de gele vlek (macula). Deze aanhechting (vitreomaculaire adhesie) kan een rol spelen bij diverse aandoeningen.
Het is raadzaam eerst iets meer te weten over het glasvocht en de glasvochtloslating.  een normale doorsnede door het centrale deel van het netvlies

Enkele begrippen:
Het centrale deel van de macula wordt de fovea genoemd. Op de scan is zichtbaar dat de fovea een kuiltje vertoont.
De verbinding (adhesie) tussen het glasvocht (vitreous) en de gele vlek (macula) wordt ook wel de vitreomaculaire adhesie genoemd. De verbinding tussen het glasvocht en het centrale deel van de gele vlek (= fovea) wordt ook wel de vitreofoveale adhesie genoemd.

Het glasvocht is verbonden met het netvlies (retina). Collageen-fibrillen van de achterste glasvochtcortex zijn stevig verankerd aan de macula en zijn verbonden met de binnenste laag van het netvlies (de ILM) dmv biochemische lijmstoffen, bestaande uit proteoglycanen (waaronder fibronectine en laminine). Bij het ouder worden vervloeit het glasvocht en worden de verbindingen tussen het glasvocht en netvlies (de vitreoretinale adhesies) zwakker, hetgeen kan leiden tot het loskomen van het glasvocht van het netvlies.

Glasvochtloslating
Het achterste deel van het glasvocht kan in de loop der jaren geleidelijk losraken van het netvlies. Voor een achterste glasvochtloslating wordt de afkorting AGVL (achterste glasvocht loslating) of PVD (posterior vitreous detachment) gebruikt. Deze leeftijdsgebonden AGVL begint rondom de gele vlek en breidt zich dan langzaam uit naar de oogzenuw. Dit proces kan jaren duren. In dit vroege stadium zijn er vaak geen klachten aanwezig. Het proces van loslating kan worden aangetoond met een netvliesscan (OCT-scan). In de late fase, als het laatste deel van het glasvocht los laat (met de ring van Weiss), kunnen klachten ontstaan (lichtflitsen, troebelingen).
Voor details over het beloop van een achterste glasvochtloslating → zie folder loslaten ooggelei.

glasvochtloslating glasvochtloslating en troebelingen

Vitreomaculaire interface (VMI-afwijkingen)
Op de overgang of het grensvlak (interface) tussen het glasvocht (vitreous) en de gele vlek (macula) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden daarom ook wel "Vitreo-Maculaire Interface (VMI)" aandoeningen genoemd. Hiertoe behoren de volgende aandoeningen:

Deze aandoeningen worden hierna uitgebreid besproken.

Vitreomaculaire adhesie (VMA)
Indien dit loskomen van het glasvocht volledig heeft plaatsgevonden, wordt gesproken van een complete-AGVL. Wanneer deze loslating gedeeltelijk is, wordt gesproken van een incomplete-AGVL.
Bij een incomplete AGVL kan het volgende op de OCT scan zichtbaar zijn: een VMA en een VMT. Deze aandoeningen worden hierna beschreven.

Bij een vitreomaculaire adhesie (VMA) zit het glasvocht nog vast aan de macula, maar trekt er niet aan. Het omliggende glasvocht is losgekomen. Het normale kuiltje ('foveale depressie') in de macula is nog zichtbaar, de retinale contouren en weefsel zijn intakt. Adhesie betekent 'aanhechtingsplaats'. VMA is een normaal  normaal verschijnsel en is dan onderdeel van het natuurlijke proces van een achterste glasvochtloslating. In principe veroorzaakt een VMA geen klachten.

Indeling:
De VMA kan als volgt ingedeeld worden:

Vitreomaculaire tractie (VMT)
Bij een vitreomaculaire tractie (VMT) zit het glasvocht nog vast aan de macula en trekt het er aan. Het normale kuiltje of de 'foveale depressie' in de macula is opgeheven. Deze trekkracht wordt 'tractie' genoemd. Er kunnen klachten ontstaan, zoals minder zien en beeldvertekenng (metamorfopsie).

Deze informatie is een aanvulling op de folder macula-pucker en primair bedoeld voor onderwijsdoeleinden:
Op jonge leeftijd zit het glasvocht vast aan het netvlies. Bij het ouder worden kan het glasvocht vervloeien en vervolgens loslaten van het netvlies (zie folder vlekken, troebelingen).
Het VMT-syndroom is een aandoening die lijkt op een maculapucker met vergelijkbare klachten en dezelfde behandeling.
Indien het loskomen van het glasvocht volledig heeft plaatsgevonden, wordt gesproken van een achterste glasvochtloslating (AGVL). Echter indien deze loslating niet volledig is, waarbij het glasvocht op bepaalde plaatsen (bij de macula) nog vastzit aan het netvlies, wordt gesproken van een vitreomaculaire adhesie (VMA). Als het glasvocht gaat trekken aan het netvlies, is er sprake van een VMT.

links: een achterste glasvochtloslating (AGVL) zoals bij een macula pucker wordt waargenomen
rechts: een gedeeltelijke glasvochtloslating zoals bij een VMT syndroom wordt waargenomen
glasvochtloslating, loslating ooggelei glasvochtloslating, vitreomaculaire tractie

Bij een VMT-syndroom treedt dit proces van loslaten niet volledig op. Het syndroom wordt veroorzaakt door tractie als gevolg van een aanhoudende verkleving van het glasachtig lichaam (geleiachtig lichaam in het achterste gedeelte van het oog) aan de macula. Er is dan sprake van een incomplete achterste glasvochtloslating. Hierdoor kan het glasvocht trekken (tractie) aan het centrum van het netvlies (gele vlek) waardoor klachten kunnen ontstaan van verminderd zicht, beeldvertekening (metamorfopsie), beeldverkleining (micropsie) of lichtflitsen. Meestal nemen de trekkrachten van het glasvocht toe waardoor een glasvocht-netvliesoperatie (vitrectomie) nodig is. Deze tractie kan leiden tot:
- een vervorming van het oppervlak van de fovea (het centrum van de macula)
- intraretinale structurele veranderingen (intrafoveale pseudocyste, macula-oedeem)
- optillen van de fovea boven het RPE-blad
  met in het uiterste geval uiteindelijk de vorming van een maculagat (zie folder elders). 

Bij een maculapucker is het glasvocht losgelaten van het netvlies en bevindt zich littekenweefsel (een 'vliesje') op het oppervlak van het netvlies (zie folder macula-pucker).

Hoe vaak komt het voor (prevalentie)?
VMT wordt bij 0.5-2.5% van de mensen boven de 40 jaar voor. De prevalentie van VMT neemt toe met de leeftijd.

Indeling VMT
Bij een VMT bestaat een verbinding (adhesie) tussen het glasvochtcortex en de macula waarbij het glasvocht aan het netvlies trekt. De aanhechting bevindt zich binnen de 3 mm radius van de fovea.
De indeling (internationale classificatie) is als volgt:

De trekkrachten kunnen leiden tot afwijkingen in de gele vlek zoals:

Bij het OCT onderzoek, een netvlies-scan (zie foto's) kunnen verschillende varianten van VMT worden onderscheiden, bijvoorbeeld:

  1. Vitreofoveale tractie: het glasvocht zit alleen nog vast in het centrum van de gele vlek (de fovea) en is rondom de gele vlek losgelaten.
  2. Vitreoretinale tractie: het glasvocht zit nog vast tussen de oogzenuw en de gele vlek, maar is losgekomen aan de andere zijde van de gele vlek (temporale zijde).
  3. Vitreomaculaire tractie met diffuse littekenvorming over de macularegio: een pucker-achtig beeld zonder een achterste glasvochtloslating maar met tractie aan de retina.

links: OCT-scan (netvliesscan) met een doorsnede van het netvlies, 3 dimensionaal
rechts: OCT-scan met trekkrachten van het glasvocht aan de gele vlek (vitreofoveale tractie)
   
 
links: OCT-scan (netvliesscan) met een doorsnede van het netvlies: vitreofoveale tractie
rechts: netvlies als men van boven op de gele vlek kijkt (door de trekkrachten lijkt het op een berg)


een geisoleerde VMT met een focale (smalle) aanhechtingsplaats

Behandelingen
Het kan zijn dat het opheffen van deze 'vitreomaculaire adhesie' een bijdrage kan leveren aan de genezing van de oogziekte. De adhesie kan worden opgeheven d.m.v.:

Jetrea (ocriplasmine)

Maculagat
Een maculagat behoort ook tot de groep van VMI-afwijkingen (Vitreo Maculaire Interface). Voor meer informatie, zie elders op de website 

Lamellair maculagat (lamellair macular hole, LMH)
Naast de echte maculagaten (zie folder elders, full-thickness maculagat) bestaan de 'niet-full-thickness' maculagaten.
Bij een lamellair maculagat is er sprake van een gedeeltelijk gat in het centrale deel van het netvlies (de gele vlek of de macula genoemd). Dit is het gebied waar we scherp mee kijken (macula). In tegenstelling tot een volledig maculagat is bij een lamellair maculagat het buitenste deel van het netvlies (de fotoreceptoren) wel intakt maar ontbreekt de binnenste laag (aan de zijde van de glasvochtruimte).
Hoe dit ontstaat is niet geheel duidelijk; mogelijkheden zijn:

Klachten
Een lamellair maculagat leidt meestal tot een milde of beperkte vermindering van de gezichtsscherpte en een milde beeldvertekening. De aandoening kan langzaam progressief verlopen. Echter, de gezichtsscherpte blijft vaak redelijk stabiel.
Bij de niet-full-thickness maculagaten wordt er vaak onderscheid gemaakt in een "lamellair maculagat" en een "macula pseudogat". Het onderscheid is klinisch niet goed te maken. Een scan van het netvlies (OCT) kan dat onderscheid wel maken.

  

Hoe vaak komt het voor (prevalentie)?
Een LMH wordt bij ongeveer 3.5% van de mensen boven de 40 jaar voor. In een bepaalde studie bleek dat de prevalentie van LMH niet toenam met de leeftijd. Bij een kleine groep mensen wordt de aandoening in beide ogen aangetroffen (18%) [Ophthalmology 2015;787; BDS].

Onderzoek
Bij een lamellair maculagat is het volgende op een scan zichtbaar:

Vaak bevindt zich ook een dun laagje littekenweefsel (macula pucker) over het lamellair maculagat. Dit laagje kan samentrekken waardoor fijne plooitjes en een onregelmatig oppervlak ontstaan (zie foto). Soms ontstaat een maculagat t.g.v het afscheuren van de bovenste laag (dak) van een macula-cyste.

Een lamellair maculagat is vaak gerelateerd aan een macula pucker of aan vochtophoping in de macula.

1)  een macula pucker (epiretinale membraan):
Dit is littekenvorming van de macula waardoor het netvlies geplooid is. Bij een macula pucker lijkt een ontbreking in het littekenvlies te bestaan waardoor de schijn wordt gewekt dat het om een maculagat gaat. Vandaar dat het ook wel een schijngat wordt genoemd. Het is dus geen echt maculagat omdat het netvlies niet in de volledige dikte is verdwenen. Het wordt ook wel een epiretinale membraan (ERM) met een lamellair maculagat genoemd. Zo'n pucker of ERM wordt vaak bij een lamellair maculagat gezien (60-90% van de gevallen). Het heeft vaak weinig consequenties voor het gezichtsvermogen.
Echter indien de gezichtsscherpte bij een lamellair gat langzaam minder wordt, dan is het vaak gerelateerd aan een toename van de ERM in de loop van de tijd.
Indien er voldoende klachten zijn, dwz een verminderd zicht of beeldvertekening (metamorfopsie), dan kan een glasvocht-netvliesoperatie worden overwogen (zie folder vitrectomie).

2.  vochtophoping in de macula (cystoid macula oedeem, CME):
Bij bepaalde aandoeningen kan zich vocht opstapelen in de gele vlek (macula). Een cyste is een holte gevuld met vocht. Bij CME kan het binnenste laagje van de cyste knappen waardoor een lamellair gat ontstaat.
Voor meer informatie over cystoid macula oedeem → zie folder vocht onder gele vlek.

Behandeling
De behandeling van een lamellair maculagat kan zinvol zijn bij een gedaald gezichtsvermogen. De resultaten zijn wisselend: bij ongeveer 25-75% van de patiënten wordt het gezichtsvermogen beter. Dit komt vaak doordat de ERM verwijderd wordt.

Maculair pseudogat 
Een pseudogat is geen echt gat maar het lijkt er wel op (vandaar de toevoeging "pseudo"). In dit geval zijn de netvlieslagen niet onderbroken. Bij een macula pseudogat gaat het gat recht naar beneden (steiler), zoals hieronder weergegeven. Het is in feite een laagje littekenweefsel (een soort vliesje) waarin een gaatje zit (door samentrekking van het vliesje). Het wordt ook wel een "epiretinale membraan (ERM) met een pseudo-gat" genoemd.

links: een gedeeltelijk gat (ERM= epiretinale membraan of pucker) met een pseudogat
rechts: een bovenaanzicht van de gele vlek of macula

  
Bij oogonderzoek ziet men een rond/ovale rode verkleuring in de macula met een diameter van ± 200-400 µm. Het lijkt op een klein maculagat maar het is geen echt (full-thickness) maculagat. Vandaar de benaming 'pseudogat' (lijkend op een gat). In tegenstelling tot een echt maculagat of een lamellair gat, is er geen verlies van netvliesweefsel in het centrum (macula, fovea). De dikte van het centrale netvlies (fovea) is normaal of iets verminderd.

pseudogat macula

Op de OCT-scan zijn de volgende kenmerken aanwezig: a) een invaginatie of opgekrulde foveale rand, b) de aanwezigheid van een macula pucker (ERM, een vliesje over het netvlies), c) een steile contour verticaal naar beneden in het centrale deel (fovea) met een bijna-normale foveale dikte en d) geen verlies van netvliesweefsel (de netvlieslagen zijn niet onderbroken).

Het belangrijkste kenmerk is de aanwezigheid van een vliesje over het netvlies (epiretinale membraan of pucker met pseudo-gat). Dit laagje vervormt het netvliesoppervlak (plooivorming) en trekt de randen van de fovea naar elkaar waardoor het lijkt alsof er een gat bestaat.

Behandeling
Deze aandoening hoeft niet altijd behandeld te worden. Bij een vermindering van de gezichtsscherpte en/of vertekende beelden, kan een operatie overwogen worden (vitrectomie).

Samenvatting classificatie systeem(2013)

  1. VMA (Vitreo-Maculaire Adhesie): locale aanhechting van glasvochtcortex aan de macula zonder dat de contouren van fovea aangetast zijn.
      
    • Diameter (breedte) aanhechtingsplaats:
      • een focale aanhechting (≤ 1500 µm)
      • een brede aanhechting (> 1500 µm)
    • De aan- of afwezigheid van andere netvliesafwijkingen.
      • geïsoleerde  VMA ('isolated VMA'). Er is een normale contour van het  retina-oppervlak en er zijn geen andere oogaandoeningen aanwezig.
      • samengestelde VMA ('concurrent of gelijktijdige VMA'). Deze VMA is geassocieerd met een andere macula-afwijking (zoals maculadegeneratie, bloedvatafsluiting, maculavocht bij suikerziekte). 
  2. VMT (Vitreo-Maculaire Tractie): tractie aan de macula door glasvochtcortex (binnen een radius van 3 mm van de fovea waardoor het netvliesoppervlak verstoort raakt en intraretinale structuurveranderingen kunnen ontstaan, zonder een volledige onderbreking van de retinalagen.

    vitreomaculaire tractie syndroom (macula) 
    Afbeeldingen: geisoleerde focale VMT
    •   Diameter (breedte) aanhechtingsplaats:
      • focale VMT (≤ 1500 µm): dit is een VMT met een focale (smalle) aanhechting  van ≤ 1500 µm. Dit kan leiden tot een vervorming van het fovea-oppervlak, elevatie van de fovea (loskomen van het RPE-blad, subretinaal vocht), pseudocysten in het centrale deel van de macula of een combinatie ervan  (bijv. 'een focale VMT met intraretinale pseudocyste'.
      • brede VMT (> 1500 µm): dit is een VMT met een brede aanhechting  van > 1500 µm, parallel aan het RPE-blad. Dit kan leiden tot een algehele verdikking van de macula, een vasculaire lekkage, een macula-schisis en CME. Er is een associatie met een macula pucker.
    • De aan- of afwezigheid van andere netvliesafwijkingen.
      • geïsoleerde VMT ('isolated VMT'): er zijn geen andere oogaandoeningen aanwezig.
      • samengestelde VMA ('concurrent of gelijktijdige VMA'). Deze VMA is geassocieerd met een andere macula-afwijking (zoals maculadegeneratie, bloedvatafsluiting, maculavocht bij suikerziekte).
  3. Maculagat / FTMH (full-thickness macular hole): een foveale lesie waarbij alle lagen van het netvlies (full-thickness) onderbroken zijn (van ILM tot RPE).
      
    Afb.: klein maculagat met VMT (voorheen stadium 2) resp. klein maculagat zonder VMT (voorheen stadium 3)
      groot maculagat zonder VMT (voorheen stadium 4)
    • Diameter gat: klein (≤ 250 µm), matig/medium (>250 - ≤ 400 µm), groot (> 400 µm)
    • Status van glasvocht: maculagat met VMT of maculagat zonder VMT.
    • Oorzaak: primair of secundair.
    • Opmerking: als het ene oog een maculagat heeft gehad en het andere oog vertroont een VMA dan werd dit in het verleden ook wel een maculagat stadium 0 genoemd. Als het ene oog een maculagat heeft gehad en het andere oog heeft een VMT dan werd dit ook wel een 'impending macular hole" genoemd.
  4.  Lamellair maculagat / LMH (lamellar macular hole): een gedeeltelijk maculagat (partial-thickness) met irregulaire contouren; een defect in de binnenste retinalagen met intakte buitenste retinalagen.
      lamellar maculagat
  5. Macula pseudogat: een 'schijn'gat in een epiretinale membraan met steile randen zonder verlies van retinaweefsel.
      macula pseudogat

Bron Classificatie systeem: Ophthalmology 2013; 2611



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven