DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Serosa (CSCR = Centrale Sereuze ChorioRetinopathie)

Inhoudsopgave:

Inleiding: opbouw van het netvlies en vaatvlies
Om deze aandoening beter te kunnen begrijpen is het eerst nodig om  kennis te hebben van de verschillende structuren in het oog. De volgende tekeningen geven een doorsnede van het oog weer: van binnen naar buiten ziet men het glasvocht, het netvlies (retina), het vaatvlies (choroidea) en de harde oogrok (sclera). Deze lagen kunnen weer verder opgesplitst worden in verschillende sublagen (zie doorsnede).

doorsnede van het oog   het normale netvlies

Animatiefilm (alleen op website, met geluid)


Het netvlies (retina) bestaat uit 11 lagen. De opbouw van het netvlies wordt in een andere folder van www.oogartsen.nl beschreven (zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht. Het licht valt binnen, via de glasvochtruimte, op het netvlies. Het gaat door de verschillende lagen van het netvlies heen (NFL → GCL → INL → fotoreceptoren). Het licht bereikt uiteindelijk de fotoreceptoren (kegeltjes en staafjes). Het licht wordt in de fotoreceptoren omgezet in een elektrisch signaal. Dit signaal wordt teruggestuurd van de fotoreceptoren, via de GCL en de NFL, richting de oogzenuw. De oogzenuw zendt het het signaal naar de hersenen toe. Hier nemen we de beelden waar.

 
tekening: doorsnede door het netvlies, van binnen (glasvochtzijde, NFL) naar buiten (sclera)

De diepste lagen van het netvlies spelen een rol bij de aandoening "serosa", namelijk de fotoreceptoren en het RPE (retina pigmentepitheel of pigmentblad). De fotoreceptoren zijn de kegeltjes en staafjes. Onder het netvlies ligt het vaatvlies (choroidea), gevolgd door de harde oogrok (sclera).
Bij deze aandoening "serosa" concentreren we ons m.n. op:

Wat is een serosa of CSCR
De RPE-cellen (pigmentlaagje) vormen normaliter een barrière waar géén vocht doorheen kan lekken. Dit wordt de bloed-retina barrière genoemd. Bij een centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) lekt er vocht vanuit het vaatvlies (chorioidea) naar het netvlies. Dit vocht komt via een lekplek in het pigmentblad (RPE) onder het netvlies terecht (onder de staafjes en kegeltjes). De oorzaak en het mechanisme is niet geheel bekend maar er lijkt een afwijking in de bloedvaatjes van het vaatvlies te bestaan (hyperpermeabele choriocapillaris).  De lekkage van vocht leidt tot zwelling onder het netvlies en tot klachten die hierna besproken worden.

Voorbeeld van een OCT beeld (een doorsnede door het netvlies): er bevindt zich een laagje vocht onder het netvlies (maar boven het pigmentblad). Het rode horizontale lijntje is het pigmentblad (RPE).
OCT beeld: vocht onder het netvlies

Kenmerken / klachten
De CSCR komt met name voor bij mannen tussen de 25 en 55 jaar. Bij de meeste patiënten (80-90%) treedt de aandoening in één oog op. Vrouwen met CSCR zijn o.h.a. iets ouder dan aangedane mannen.
Indien de vochtblaas niet in het centrum (de gele vlek) zit, hoeft de patiënt geen klachten te hebben. Soms wordt de aandoening dan ook bij toeval ontdekt. Indien de aandoening wel in de gele vlek, kunnen de klachten bestaan uit:

Er bestaat de indruk dat een CSCR vaker voorkomt in bepaalde situaties.
Risicofactoren voor het krijgen van CSCR zouden zijn:

Vochtlekkage onder het netvlies kan ontstaan door:

Ontstaat de CSCR op jonge leeftijd dan kan bij het ouder worden (middelbare of oudere leeftijd) het ziektebeeld steeds terugkomen. Soms zijn er aanvankelijk niet/nauwelijks klachten aanwezig waardoor de aandoening pas later zichtbaar of ontdekt wordt. Bij mensen van middelbare en oudere leeftijd, die een risico hebben op het krijgen van een CSCR of een macula-degeneratie (MD), is het onderscheid tussen een CSCR en een natte MD niet altijd eenvoudig te maken. Soms lopen bij ouderen beide ziektebeelden door elkaar heen.

Mechanisme / Onderzoek (details voor geïnteresseerden)
Bij een normaal oog zorgen het pigmentblad (RPE) en vaatvlies ervoor dat vocht onder het netvlies wordt afgevoerd (soort pompfunctie).
Bij een CSCR bestaat waarschijnlijk een afwijking in de bloedcirculatie van het vaatvlies, leidend tot verhoogde lekkage (choroidale vasculaire hyperpermeabiliteit genoemd). Dit leidt tot veranderingen in het RPE-blad (decompensatie van het RPE). De bloed-retina-barierre raakt in dat geval verstoord waardoor het vocht lekt onder het netvlies.
De pompfunctie van het RPE of de onderlinge verbindingen tussen de RPE-cellen werken op een bepaalde plaats niet goed meer waardoor het vocht onder het sensorische deel (kegels, staafjes) van het netvlies lekt (sensorische retina: kegels en staafjes).
Er kunnen plaatselijk miniscuul kleine loslatingen of vochtophopingen ontstaan van het RPE-blad zelf (een RPE-loslating of RPE-protrusie genoemd). Veranderingen in het RPE worden bij de meeste patiënten waargenomen. In de RPE-loslating kan een klein defectje waarneembaar zijn (de lekplek) waardoor vochtlekkage plaatsvindt van het vaatvlies naar de sensorische retina.
Voorbeelden
OCT-beeld: er is een kleine RPE-loslating zichtbaar met een laag vocht onder het netvlies:
  scan-1
   scan-2
  
foto: het OCT-beeld waarbij men bovenop het netvliesoppervlak kijkt. Op de foto is te zien dat de gele vlek zich bevindt zich op het kruispunt van de groene en rode lijn. Naast het centrum zit een zwelling (wit-rood) van vocht.

Door de lekkage ontstaat een locale ophoping van vocht onder de sensorische retina (dus tussen de staafjes/kegeltjes en het RPE laagje). Dit wordt ook wel een "sereuze neurosensorische loslating" genoemd. Bij een CSCR heeft men feitelijk te maken met a) vochtlekkage en b) onvoldoende afvoer van vocht door een slechte pompfunctie. Het vocht kan helder of troebel zijn. Soms zijn neerslagen zichtbaar onder de sensorische retina (mogelijk zijn dit afvalproducten van de buitenste segmenten van de photoreceptoren). Bij de genezing kan het vocht weer verminderen, bijvoorbeeld door verminderde lekkage uit het vaatvlies of door sealing van het defectje in het RPE-blad.

Er zijn feitelijk 2 soorten serosa's:

  1. een acute CSCR: hierbij ontstaat een acute gelocaliseerde vochtophoping onder het netvlies met een matige daling van de gezichtsscherpte (zoals hierboven beschreven)
  2. een chronische CSCR: Indien de aandoening vaker terugkomt (recidief), spreekt men van een ‘chronische serosa’ (ook wel een DRPE of diffuse retinale pigment epitheliopathie genoemd). Er zijn meer veranderingen aanwezig in het pigmentblad (RPE) die gerelateerd zijn aan de langdurige aanwezigheid van vlak vocht onder het netvlies gedurende > 6 maanden. Bij een chronische vorm kan er meer restschade overblijven en kan het gezichtsvermogen achterblijven. Patiënten waarbij tevens vochtlekkage aanwezig is onder het RPE laagje (pigmentepitheel loslating) hebben o.h.a. een slechtere prognose (dit is bij een klein deel van de patiënten aanwezig).
    Bij patiënten boven de 45-50 jaar kunnen de verschijnselen van een CSCR deels overlappen met een eventueel aanwezige maculadegeneratie.

Onderzoek
De oogarts kan een kleine vochtblaas zien onder het pigmentblad (RPE) en onder de sensorische retina. Vaak kan de oogarts ook een reeds eerder doorgemaakte CSCR constateren. Het kan zijn dat de patiënt hier nooit hinder van ondervonden heeft. Door vochtophoping wordt de afstand tussen het netvlies en het vaatvlies (die het netvlies van voeding voorziet) groter. Wanneer het vocht bij genezing uiteindelijk verdwijnt, is er nog wel restschade (degeneratieve veranderingen) van het netvlies zichtbaar bij het oogonderzoek. Soms worden er afwijkingen geconstateerd in een oog waarvan de patiënt nooit klachten gehad heeft omdat het vocht niet het centrale deel van het netvlies (waarmee we scherp zien) heeft bereikt.

Aanvullende beeldvormende technieken om een serosa in beeld te brengen bestaan uit een FAG (contrastfoto, fluorescentie angiogram) en een OCT (kleurfoto). Bij een FAG-onderzoek wordt contrast of kleurstof in de bloedbaan geïnjecteerd. Door de bloed-retina-barriere van het RPE komt de kleurstof in een gezond oog niet onder het netvlies terecht. Indien er echter een lekplek in het RPE aanwezig is, vindt er wel vochtpassage door de RPE-lekplek plaats. Deze lekkageplaats kan met een FAG worden bepaald. In de vroege fase van het FAG kan men een kleine RPE-loslating zien, gevolgd door een geleidelijke vorming van een blaas onder de sensorische retina (onder kegels/staafjes). Soms zijn er meerdere lekplekken aanwezig.

- links: een fundusfoto (netvliesfoto): de vochtblaas is gemarkeerd met sterretjes.
- rechts: op de FAG ziet men aanvankelijk een wittige opheldering die zich langzaam uitbreidt.
 Een afgrenzing van een blaas wordt zichtbaar.
  patient Deventer ziekenhuis
  

Bij een OCT onderzoek wordt een doorsnede van het netvlies gemaakt. Dit onderzoek is gevoelloos en gaat snel.

- links: een FAG (contrast onderzoek): een lekplek is zichtbaar tussen de oogzenuw en de gele vlek
- rechts: een OCT beeld van dezelfde patiënt: tevens een vochtophoping aanwezig onder de gele vlek
    

De plaats van de afwijking:
De aandoening manifesteert zich meestal in het centrale deel van het netvlies. Dit wordt ook wel de achterpool of de macula (gele vlek) genoemd. De naamgeving CSCR of CSC (Centrale Sereuze ChorioRetinopathie) is als volgt opgebouwd: het centrale deel van het netvlies is meestal aangedaan (Centrale), er bestaat een plaatselijke ophoping van helder vocht (Sereus) en het betreft een aandoening van het vaatvlies (choroidea) of netvlies (retina) (ChorioRetinopathie). Ook wordt de afkorting CSR gebruikt (Centrale Sereuze Retinopathie).
Een duidelijke oorzaak is niet bekend, vandaar dat het een “idiopathische” aandoening wordt genoemd.
De ontstaanswijze is niet bekend: het kan zijn dat er vochtophoping plaatsvindt in het vaatvlies (onder het RPE), het RPE beschadigd raakt door deze drukverhoging waardoor het vocht door het RPE onder het netvlies terecht komt. Het netvlies raakt dan in 2e instantie aangedaan.

Prognose
De prognose is over het algemeen redelijk goed. Bij een groot deel van de patiënten (80-90%) verdwijnt het vocht geleidelijk aan in de loop van 1-6 maanden. Hoewel het gezichtsvermogen hierbij in belangrijke mate weer terug kan komen (90% van de patiënten ziet weer > 60-70%), kunnen er wel restverschijnselen overblijven, zoals een niet volledig herstel van het gezichtsvermogen, een milde beeldvertekening (metamorfopsie), verminderd contrast (grijzer beeld) of verminderd kleurenzien. De aandoening kan later, een of meerdere keren, opnieuw terugkomen (recidief). Bij ongeveer 40-50% van de patiënten treedt een recidief op.

Behandeling
De volgende behandelingen zijn mogelijk:

De behandeling wordt per patiënt bepaald en kan van verschillende factoren afhankelijk zijn. Een laserbehandeling zal eerder worden overwogen:


Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie folder subspecialisaties.

Update: 13 februari 2010


print deze pagina
 
ga naar boven