Ongevalletsels (traumata), verwondingen van ogen en oogkas

Inhoudsopgave:

1. Inleiding
2. Perforerend (scherp) oogletsel: door een scherp trauma
3. Niet-perforerend (stomp) oogletsel: door een stomp trauma
   • oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, corpus alienum
   • oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
   • chemisch letsel (etsing), thermisch letsel (verbranding) en stralingsletsel (lasogen)
   • vuurwerk letsel
4. Shaken baby syndroom

Inleiding
Bij de meeste verwondingen (traumata) van het oog blijft de oogbol (hoornvlies en harde oogrok) intact en is er geen open verbinding tussen de inhoud van de oogbol en de buitenwereld. Dit wordt een gesloten of niet-perforerend trauma genoemd.
De oogbolwand kan defect raken door zowel een scherp als een stomp trauma wanneer het met grote kracht tegen het oog komt. Een doorboring van de oogbolwand met een scherp voorwerp wordt een perforatie of penetratie genoemd. Scheurt het oog open door een stomp trauma, dan spreekt men van een ruptuur.

    

Verwondingen (traumata) aan de ogen kunnen ingedeeld worden in:

1. perforerend oogletsel (door een scherp trauma)
2. niet-perforerend oogletsel
   • oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, corpus alienum
   • oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
   • chemisch letsel (etsing), thermisch letsel (verbranding) en stralingsletsel (lasogen)
   • vuurwerkletsel
   • shaken baby syndroom

Perforerend oogletsel (door een scherp trauma)
Bij een perforerend letsel is de oogbol doorboord en is er een open verbinding met de buitenlucht. Een open verwonding wordt meestal door een scherp voorwerp veroorzaakt, bijv. een schaar, mes, glas (o.a. auto-ongevallen), kogeltje, scherpe metaalsplinter (hamer op beitel) ed. Een perforatie kan ook ontstaan door een stomp geweld.
Indien een perforatie aanwezig is, moet het oog worden afgedekt met een hard plastic kapje om iedere druk op het oog te vermijden en om het oog te beschermen. Dus geen gaasje of drukverband. Een spoedconsult bij de oogarts is noodzakelijk.
Voor de buitenstaander is het niet altijd duidelijk of het gaat om een perforatie. In tegenstelling tot een oppervlakkige verwonding, staat bij een perforatie de pijn vaak minder op de voorgrond. Een perforatie kan een nauwelijks zichtbare verwonding zijn die amper wordt opgemerkt maar wel tot grote schade in het oog kan leiden. Bij een perforatie kunnen ook inwendige structuren van het oog uit de wond puilen, bijv. het regenboogvlies (onregelmatige vorm), de lens of het glasvocht. Het zien is meestal verminderd. Bij een oogheelkundig onderzoek kan er sprake zijn van: een verminderd zicht, een vertrokken pupil, een ondiepe voorste oogkamer, een bloeding in het oog en soms is het perforerend voorwerp nog zichtbaar.
De oogarts zal een röntgenfoto maken bij verdenking op een (niet zichtbaar) corpus alienum (het perforerend voorwerp) in het oog. De behandeling bestaat in eerste instantie uit: het verwijderen van het intraoculaire corpus alienum en het sluiten van de wond(en). De kans op een inwendige infectie is groot.

Niet perforerend oogletsel

De niet peroferende oogletsel (geen scherp letsel) zijn onder te verdelen in: 

1. oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, corpus alienum
2. oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
3. chemisch letsel (etsing), thermisch letsel (verbranding) en stralingsletsel (lasogen)
4. vuurwerkletsel

ad1. Oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, corpus alienum
Hierbij gaat de wond niet door de oogbol heen en blijft de oogbol (het hoornvlies en harde oogrok) intact (een niet-perforerend trauma). Het kan worden vergeleken met een oppervlakkige schaafwond waarbij de wond meestal snel geneest zonder restverschijnselen. Het hoornvlies (cornea) is van nature een sterk en taai weefsel dat niet snel geperforeerd zal raken. Wel kunnen beschadigingen voordoen aan de buitenkant van het hoornvlies. Het hoornvlies is erg gevoelig doordat er vele zenuwtjes in lopen. Voorbeelden van oppervlakkige verwondingen zijn:

Oppervlakkige hoornvliesbeschadiging: een cornea-erosie
Dit is een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies (zie aparte folder). Een oog met een erosie is pijnlijk, lichtschuw en traant. Over de behandeling wordt elders op deze site geschreven.

Oorzaken van een erosie kunnen zijn: contactlensproblemen, verwonding met papier, krasjes van nagels, een tak die het oog heeft geraakt of naar binnen gegroeide oogharen (trichiasis).

Vreemd voorwerp: corpus alienum
Bij een oppervlakkige verwonding kan ook nog een vuiltje op het hoornvlies of onder het ooglid zitten. Een vuiltje is een vreemd voorwerp en wordt ook wel een corpus alienum genoemd. De meest voorkomend corpus aliena op het hoornvlies zijn metaaldeeltjes (die tijdens het slijpen of andere werkzaamheden in het oog terecht zijn gekomen), zandkorrels, houtdeeltjes, verf, glassplinters en een loszittende haar.

     

Het vuiltje kan ook onder het bovenooglid zitten en dan kan krassen op het hoornvlies. De klachten zijn dan vergelijkbaar met die van een cornea erosie en verdwijnen bij het verdoven van het oog met druppels.
In alle gevallen moet het corpus alienum worden verwijderd m.b.v een wattenstokje, spateltje of handboortje. Het oog wordt hierna afgeplakt met een zalfverband.

ad 2. Oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
Een stomp oogletsel, contusio bulbi genoemd, ontstaat bijv. door: een klap op het oog, een val tegen een voorwerp, vuurpijl (zie aparte folder), sporten (bijv balsporten, elleboogstoot). Het oog wordt goed beschermd door de beenderen van de oogkas (orbita) en aan de voorkant door de oogleden.

Het oog wordt goed beschermd door de beenderen van de oogkas (orbita) en aan de voorkant door de oogleden. Stomp geweld wordt in eerste instantie opgevangen door de oogkas.

Maar wanneer een voorwerp de oogbol frontaal (aan de voorzijde) raakt, wordt door de voortgezette beweging het oog naar achteren en iets zijwaarts gedrukt. De achterwaartse beweging wordt tegengehouden door de achterwand van de oogkas. Hierdoor ontstaat letsel in het oog of in de oogkas.

Bij balsporten zal een grote bal (voetbal) minder schade veroorzaken dan een kleine bal (bijv. sqaush-, tennisbal) omdat de grote ballen tegengehouden worden door de beenderen van de oogkas. De ernst van het oogletsel is daarnaast afhankelijk van de kracht waarmee het letsel is opgelopen. De schade kan variëren van een oppervlakkige verwonding met een gevoelig oog (wat rood, tranen, irritatie) tot aanzienlijke inwendige schade met (blijvende) vermindering van het  gezichtsvermogen. In een enkel geval kan ook een perforatie ontstaan.

In onderstaande foto ziet u een trauma van het gehele oog. Er bestaat een bloeduitstorting van ht slijmvlies en een troebele ooglens:


Een oppervlakkige verwonding kan voorkomen aan:

De oogleden
Door de bloeduitstorting heeft men een blauw oog (hematoom). Ook kan het ooglid scheuren hetgeen moet worden gehecht om er voor te zorgen dat de oogleden weer goed kunnen sluiten. Wordt hierbij één traanafvoersysteem beschadigd, dan kan dit leiden tot een tranend oog. Maar meestal kan men goed af met één traanafvoersysteem in een boven- of onderooglid en houdt men dus weinig klachten van een tranend oog.


Het slijmvlies (conjunctiva)
Een bloeding onder het slijmvlies van het oog (hyposfagma) is vaak een gevolg van een direct trauma, bijv. wrijven, een operatie, een voorwerp tegen het oog. Ook kan het veroorzaakt worden door hoesten of persen of bij antistolling-gebruik.


Het hoornvlies (cornea) en de harde oogrok (sclera)
Een oppervlakkig letsel kan een cornea-erosie geven (zie boven). Bij een fors stomp trauma kan de buitenbekleding van het oog (het hoornvlies en of harde oogrok) scheuren (ruptuur), zoals  het hoornvlies (cornea) of harde oogrok (sclera). Hierbij kunnen structuren in het oog uit de wond puilen (bijv. van de iris, de ooglens, het glasvocht, het netvlies), een prolaps genoemd Een scheur ontstaat meestal op de zwakkere plekken in de oogbolwand (spieraanhechting, oude operatiewond). Meestal leidt dit letsel tot een vermindering van het gezichtsvermogen en in sommige gevallen is het oog niet meer te herstellen en moet het verwijderd worden (evisceratie of enucleatie genoemd).

Het regenboogvlies (iris)
Als de iris wordt beschadigd, is er meestal een scheurtje aanwezig waardoor er vervorming van de pupil optreedt. Bij een iriscontusie kan een verscheuring (ruptuur) van de kringspier van de iris ontstaan (de rand van de pupil) waardoor de pupil groter is en nauwelijks reageert op licht (een lichtstijvere pupil).
Er kan ook een scheurtje ontstaan aan de basis (de wortel) van de iris (aan de zijde van de harde oogrok). Dit wordt een iridodialyse genoemd (zie foto hieronder).
 

Dit kan leiden tot een bloeding in het voorste deel van het oog (de voorste oogkamer), een hypheem genoemd. Een hypheem is duidelijk waarneembaar als het bloed naar de onderkant van de voorste oogkamer zakt.
    hypheem

Afhankelijk van de hoeveelheid bloe d ziet men wazig en zal men rust moeten houden (zittende houding). Ook kan vals licht in het oog komen (lichtgevoeligheid) of kan het afvoersysteem in de kamerhoek beschadigd raken (waardoor een hoge oogdruk kan ontstaan). Bij een perforatie kan irisweefsel uit de wond komen.

De lens
De lens zit vast met fijne ophangbandjes (zonulavezels) die beschadigd kunnen raken bij een trauma. Door een stomp trauma kan de ooglens troebel worden (staar of traumatisch cataract genoemd) of los gaan zitten. Een geringe verplaatsing van de lens wordt een subluxatie genoemd, een ernstige verplaatsing wordt een luxatie genoemd.

links: subluxatio lentis
rechts: een stukje ijzer is door het hoornvlies en het voorste deel van de lens geslagen
 

Bij een troebele lens of een luxatie wordt de lens meestal verwijderd via een staaroperatie of een pars plana vitrectomie (zie aparte folders op www.oogartsen.nl).

Het netvlies (retina) en het Vaatvlies (choroidea)
Bij een stomp letsel kan de retina gekneusd raken (commotio retinae). Hierdoor ontstaat er een ophoping van vocht in het netvlies waardoor het netvlies een bleek / wittig aspect krijgt (Berlins oedeem genoemd).
links: het centrale deel van het netvlies van een patient na een trauma (normaal aspect)
rechts: hetzelfde oog: de rand van het netvlies vertoont Berlin's oedeem
  

Ook kan er een netvliesscheur ontstaan (meestal aan de randen van het netvlies) waardoor er kans is op een netvliesloslating. Dit kan worden veroorzaakt door de zijwaartse beweging van de oogbol tijdens het ongeval. Een netvliesscheur wordt behandeld d.m.v. laser; een netvliesloslating wordt behandeld d.m.v. een operatie (zie aparte folders bij "Glasvocht en Netvlies").
Door het trauma kunnen ook bloedvaten beschadigd raken waardoor een glasvochtbloeding kan ontstaan (een bloeding in de ooggelei). Dit kan gepaard gaan met een netvliesscheur (zie aparte folder glasvochtbloeding). Hierdoor kan men wazig gaan zien. Indien de oogarts het netvlies niet kan beoordelen doordat de glasvochtbloeding ervoor zit, kan echografisch onderzoek worden verricht (zie folder "Echografie").

Onder het netvlies bevindt zich het vaatvlies (choroidea). Een scheur in het vaatvlies komt minder vaak voor maar  treedt echter meestal op achterin (middenin) het oog (i.t.t. een netvliesscheur die vaak aan de randen ontstaat) waardoor de gele vlek of oogzenuw beschadigd kan raken. Door beschadiging van de gele vlek (macula) kan ernstig verlies van het zicht optreden. Hier ziet u een voorbeeld van een choroidea-ruptuur van het vaatvlies (witte / bleke lijn) rond de oogzenuw:

 

Het is ook mogelijk dat zowel het vaatvlies als het netvlies beschadigd is. Hierna ziet u een fors litteken achterin het oog t.g.v. een oorlogstrauma (bom):
  explosie door een bom (Kroatie)

De oogkas (orbita)
Een stomp of scherp letsel kan een bloeding achter het oog, in de oogkas, veroorzaken. Het bloed kan niet goed weg en drukt het oog naar voren waardoor het gaat uitpuilen (proptosis). Hierdoor kan de oogzenuw bekneld raken of onder een te grote spanning komen te staan waardoor het zien snel kan dalen. Acuut ingrijpen is dan nodig. Voorbeelden zijn: een stomp letsel (zie boven) of een bloeding achter het oog na een verdovingsprik (gelukkig komt dit laatste zelden voor).

Ook de botten van de oogkas zelf kunnen breuken vertonen na een trauma zoals een verkeersongeval of een forse klap op het oog. Ook kan bij grote inwerkende kracht de naar binnen gerichte beweging van het oog omgezet worden in een neerwaartse beweging, waardoor de relatief dunne bodem van de oogkas breekt. De onderste botwand van de oogkas is het zwakst waardoor die het vaakst breekt. De inhoud van de oogkas (oogspier en vet) kan dan soms uitpuilen door deze botbreuk heen, richting de kaakholte. Deze onderste botbreuk wordt een blow-out fractuur genoemd. Door inklemming van de oogspier in de botbreuk kan het oog niet goed meer bewegen waardoor dubbelbeelden kunnen ontstaan. Indien de verwonding weer tot rust is gekomen en het weefsel niet meer gezwollen is, kan het oog dieper en lager in de oogkas staan. De behandeling kan varieren van rusten tot een reconstructieve operatie van de orbitabodem.

ad 3.  Chemisch letsel (etsing), thermisch letsel (verbranding) en stralingsletsel (lasogen)

Chemisch letsel (etsing)
Onder een etsing verstaan we een ongeval waarbij een schadelijke bijtende stof in de ogen komt. Het kan gaan om een vloeistof, een vaste stof in poedervorm of om een bijtend gas. De meest gevreesde chemische stoffen zijn de logen (ongebluste kalk, ammonia) en de zuren (zoutzuur, zwavel, salpeterzuur). De schade hangt in sterke mate af van de aard van de stof, de concentratie, de hoeveelheid en inwerkingsduur.
Chemisch letsel is ongeveer 10% van alle traumata.

Alkalische stoffen of logen veroorzaken een verzeping van de vetzuren waardoor cellen beschadigd raken (verweking van weefsel). De etsende stof kan dan diep in het weefsel doordringen. Hierbij kunnen naast het hoornvlies ook de dieperliggende lagen beschadigd raken, zoals het regenboogvlies en de lens. Op een vingertop kan men de verweking door loog goed voelen doordat de huis glad wordt. De ernst van de loogverbranding hangt af van de sterkte van het loog: natronloog en kaliumloog zijn sterkere logen dan ongebluste kalk (echter laatstgenoemde loog kan diep doordringen als er harde stukjes onder het ooglid vast blijven zitten).

Bij een zuur-etsing ontstaat geen verweking van weefsels maar coagulatie (stolling) van eiwitten (soort korstvorming) waardoor een barrière gevormd wordt en de stoffen slechter het oog indringen. Schade bij een zuurverbranding blijft daardoor meer beperkt tot het contactgebied. Het oogletsel is bij logen dus vaak ernstiger dan bij zuren.

De ernst van de chemische letsels kan men indelen in mild (oppervlakkig defect in het hoornvlies met een lichte waas, zonder beschadiging van diepere lagen), matig (tevens beschadiging van de bloedvaten waardoor zuurstof tekort ontstaat in de diepere weefsellagen; pijn, roodheid, tranen; een dik en dof hoornvlies, hoge oogdruk), ernstig (witte gebieden doordat de bloedvaatjes dichtgeschroeid zijn, beschadiging van diepere lagen, troebel hoornvlies).  Het oog kan dus in verschillende mate beschadigd raken, bestaande uit roodheid, blaarvorming met een troebel hoornvlies, necrose van het hoornvlies (troebel en wit) en beschadiging in het oog zelf (hoge oogdruk, littekenvorming, vaatingroei in het hoornvlies, staarvorming). Een “roder”oog is gunstiger dan een “wit, blank” oog.

De behandeling bestaat uit:

• direct spoelen en lang blijven spoelen om de concentratie van de etsende stof te verminderen (verdunnen van het middel). De oogleden moeten hiervoor wel open worden gesperd zodat de oogbol gespoeld wordt.
• ga z.s.m. naar de EHBO of oogarts.
• Het is verstandig om de boosdoener (busje of etiket) mee te nemen naar de behandelend arts.
• De behandeling door de oogarts is afhankelijk van de ernst van het letsel en kan bestaan uit: antibiotische druppels, pupilverwijdende druppels, steroiddruppels, evt pijnstillers, evt druppels om de oogdruk te verlagen. Soms zijn 1 of meerdere operaties nodig (bijv. transplantaties van weefsels [o.a. slijmvlies], staaroperatie, ooglidcorrecties) die vaak lastig en langdurig zijn.

Thermisch letsel (verbranding)
Verbranding kan het gevolg zijn van direct contact met vuur, hete rook of gloeiende metaaldeeltjes of hete vloeistoffen (kokend water, olie). Afhankelijk van de mate van verhitting (verbrandingsoppervlak en –diepte) kunnen bij genezing ernstige beschadigingen van de oogleden en het oog door littekenvorming ontstaan.

Stralingsletsel (lasogen)
Lasogen ontstaan door langdurige blootstelling aan ultraviolette straling.  Dit licht wordt geabsorbeerd door het oppervlakkige laagje (epitheel) van het hoornvlies. Er ontstaan puntvormige beschadigingen van het epitheel (keratoconjunctivitis photo-electrica genoemd).

Meestal ontstaan de klachten, bestaande uit hevige pijn als gevolg van lassen, pas een aantal uren na het lassen (in de avond of nacht). Dezelfde verschijnselen kunnen ook optreden bij onbeschermd blootstaan aan de hoogtezon of aan zonnestralen en bij langdurig staren in sneeuw (sneeuwblindheid).

De behandeling bestaat uit een oogzalfverband.
Röntgenstralen en radio-actieve straling dringen dieper in het weefsel door en veroorzaken daardoor niet alleen oppervlakkige, maar ook diepe letsels.

ad 4.  Vuurwerkletsel
Zie aparte folder over vuurwerkletsel → lees verder

Shaken Baby syndroom
Beschadiging van het hoofd en ogen kan optreden bij het flink heen en weer schudden van een baby. Dit wordt het SBS (shaken baby syndroom) genoemd en is de belangrijkste oorzaak van een hoofdletsel bij babies en jongere kinderen. Voor uitgebreidere informatie zie folder over shaken baby syndroom.

---

Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie folder subspecialisaties.

Update: 7 maart 2010