DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Afweersysteem-gerelateerde hoornvliesafwijkingen (overgevoeligheidsreacties, immunologie)

Inhoudsopgave:

Inleiding slijmvlies / hoornvlies en afweerreacties
In deze folder worden slijmvlies- en hoornvliesafwijkingen besproken die zelden voorkomen en te maken hebben met een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem van het lichaam.

Het oog is als volgt opgebouwd:
   

Het hoornvlies , de cornea genoemd, is het heldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. doorsnede hoornvlies (cornea)

Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (de harde oogrok of sclera genoemd). De sclera omvat de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris). Het bindvlies (conjunctiva) is een laagje slijmvlies dat het witte deel van het oog en de binnenzijde van de oogleden bekleedt.

Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer 0,5 mm en is opgebouwd uit 5 lagen: het epitheel (de buitenbekleding), de Bowmanse membraan, het stroma (het middelste deel), de Descemet membraan en het endotheel (binnenste laagje).

Afweersysteem
Er zijn diverse aandoeningen bekend waarbij het afweersysteem (immuunsysteem) een rol speelt. Deze aandoeningen (immuun-gemedieerde aandoeningen) komen weinig/zelden voor. Alvorens in te gaan op specifieke oogafwijkingen, wordt eerst uitgelegd hoe het afweersysteem globaal werkt.

Wat is een afweerreactie
Het afweersysteem (immuunsysteem) van het lichaam beschermt, als het goed is, het lichaam tegen bedreigende indringers (zoals een virus, bacterie, toxische stoffen, weefsels van andere personen). Deze indringers worden door het lichaam herkend als een lichaamsvreemde stof en worden vernietigd.

Elk mens vormt in het lichaam een afweerreactie tegen lichaamsvreemde of lichaamseigen stoffen, zoals stuifmeel, bacteriën/virussen, toxische stoffen etc. Het afweersysteem (immuunsysteem) functioneert daarbij als een soort politieagent van het lichaam, immers bepaalde indringers horen simpelweg niet thuis in het lichaam (bijv. een virus of een bacterie). Het immuunsysteem wordt in gang gezet door een bepaalde stimulus of indringers; de lichaamsvreemde stof is een eiwit en wordt antigeen genoemd. Het kunnen lichaamsvreemde allergenen of lichaamseigen allergenen zijn. Om dit antigeen te vernietigen ontwikkelt het lichaam specifieke antistoffen, die op het antigeen van de indringer reageren. De antistof (antilichaam) bindt zich aan de indringer en zorgt ervoor dat het afweersysteem de indringer herkent en vernietigt.
Deze reactie heeft vaak een beschermende functie want het lichaam wil af van deze 'vreemde indringers'. Het kan zich als volgt uiten: subklinisch (dwz er treedt geen merkbare reactie op, het individu heeft geen  klachten) of klinisch (er ontstaat een merkbare ontstekingsreactie met klachten). Indien de ontstekingsreactie overdreven is, zijn doel voorbij schiet of in te fors is, wordt gesproken van een ‘overgevoeligheidsreactie'  of van 'hypersensitiviteit'. Dit kan optreden door bijv. een overmatige blootstelling aan antigenen of een overgevoelig immuunstelsel. Wanneer het afweersysteem de eigen weefsels en eiwitten aanvalt en vernietigt, is er spake van een auto-immuunziekte (het afweersysteem breekt het eigen weefsel af).

Men kent globaal 2 hoofdcategorieën van immunologische reacties:

  1. Een natuurlijke afweerreactie. Het is een atypische reactie op een bepaalde stimulus (indringer). Het afweersysteem reageert op een bepaalde indringer (bijv. infectieuze stoffen van bacteriën/virussen, toxines, celresten of restanten na een weefselbeschadiging). De receptoren op de ontstekingscellen in het lichaam (monocyten, neutrofielen) zijn reeds aanwezig in elk lichaam en zijn niet specifiek.
  2. Een specifieke of verworven afweerreactie (adaptive immune response). Het afweersysteem reageert op een specifieke omgevingsstimulus (unieke antigenen) met een stimulus-specifieke afweerreactie. Het antigen is vaak een lichaamsvreemd stofje (allergeen) waarop het afweersysteem op een specifieke wijze reageert (zie later). Het lichaam herkent het stofje eerst als niet-eigen (niet afkomstig van zichzelf), vervolgens komt het antigeen in aanraking met bepaalde receptoren op specifieke afweercellen. Ten slotte worden specifieke effectorcellen en moleculen gemaakt om het lichaamsvreemde stofje uit het lichaam te verwijderen. Het lichaam probeert op deze wijze van dit allergeen af te komen en het uit het lichaam te verdrijven.

Kortom, het lichaam kent diverse afweermogelijkheden (het afweersysteem) tegen vreemde lichamen (antigenen) die van buitenaf komen (materiaal dat normaliter niet in het lichaam thuis hoort). Eenvoudig gezegd: het lichaam wemelt van de standaard ‘politie-agentjes' die het lichaam beschermen tegen invloed van buitenaf (de natuurlijke afweerreactie) en kan ook specifiek-opgeleide politie-agentjes inzetten (de specifieke afweerreactie) die speciaal aangemaakt moeten gaan worden.

Een overgevoeligheidsreactie (hypersensitiveitsreactie) van het afweersysteem van het lichaam berust vaak op een "specifieke of verworven afweerreactie' (zie nr 2). Deze reactie kan optreden na een overmatige blootstelling aan antigenen of door een overgevoelig (getriggerd) immuunsysteem. Een voorbeeld: als een allergeen (bijv. stuifmeelkorrels van gras) in aanraking komt met de ogen, neus, mond, keel of luchtpijp, raken de slijmvliezen geprikkeld. Het afweersysteem in de neus of ogen reageert dan abnormaal op het allergeen waarvoor men gevoelig is. Het afweersysteem zorgt ervoor dat deze lichaamsvreemde stoffen (allergenen) uit het lichaam verdwijnen.

De immunologie, de wetenschap die het afweersysteem bestudeert, is een erg ingewikkelde materie. Zo zijn er verschillende soorten overgevoeligheisreacties (hypersensitiviteits-reacties): type I reactie (bijv. bij hooikoorts), type 2 reactie (cytotoxische reactie), type III reactie (immuun-complex reactie) en een type IV reactie (vertraagde immuunreactie). Echter aandoeningen laten zich vaak niet indelen in één specifieke groep. Voor meer gedetailleerde informatie over deze verschillende typen reacties, zie einde van deze folder.

Ook het hoornvlies (cornea) en het slijmvlies (conjunctiva) hebben cellen die betrokken zijn bij het afweersysteem. In het hoornvlies ontstaat minder snel een afweerreactie (immuun respons) tegen vreemde materialen dan elders in het lichaam om diverse redenen: het hoornvlies heeft geen bloedvaten (die zorgen voor de aanvoer van immuun factoren), bevat geen lymfevaten en er zijn immunosuppressieve factoren aanwezig (factoren die de afweer onderdukken). Het hoornvlies wordt dan ook wel een ‘immunologically privileged site' genoemd (een plaats waar een immuunreactie onderdrukt wordt). Het nadeel kan zijn dat het hoornvlies dus moeilijk van de 'vreemde indringer' afkomt omdat het afweersysteem er niet goed bij kan komen.

Indeling immuun-gemedieerde aandoeningen van het ooglid
Er zijn diverse aandoeningen bekend waarbij het afweersysteem een rol speelt, dwz waar het afweersysteem te overdreven reageert. Deze aandoeningen komen vaak weinig/zelden voor. Hierna volgen enkele specifieke aandoeningen.

Afweersysteem-gerelateerde aandoeningen
Oogziekten van de voorzijde van het oog waarbij de afweer een rol spelen (immunologisch gemedieerde aandoeningen) zijn:

  1. Oogleden: contact dermatoblepharitis, atopische dermatitis
  2. Slijmvlies (conjunctiva): allergische conjunctivitis (hooikoorts), keratoconjunctivitis vernalis (seizoensgebonden allergie), atopische keratoconjunctivitis, contactlens-geinduceerde conjunctivitis, Steven-Johnson syndroom (deze folder) en toxische epidermische necrolyse, oculaire cicatriele pemphigoid OCP (deze folder), graft versus host ziekte (afstotingsreacties)
  3. Hoornvlies (cornea): Thygeson superficial punctata keratitis (deze folder), interstitiele keratitis geassocieerd met een infectieuze aandoening (tbc, Lyme, EBV, Chlamydia), syndroom van Reiter, Cogan syndroom, randkeratitis (geassocieerd met blefaroconjunctivitis, deze folder), perifere ulceratieve keratitis (PUK, gepaarde gaande met andere lichamelijke aandoeningen, deze folder)
  4. Harde oogrok (sclera): ontstekingen van episclera en sclera (zie folder episcleritis en scleritis)

Rand keratitis (ontsteking aan de randen van hoornvlies)
Er zijn specifieke aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot een ontsteking in de randen van het hoornvlies. Dit wordt een perifere keratitis of randkeratitis genoemd (perifeer= rand, keratitis= hoornvliesontsteking). De volgende aandoeningen kunnen leiden tot deze vorm van ontsteking:

Keratitis door een bacteriele overgevoeligheid.
Een voorbeeld is een hoornvliesontsteking bij een ooglidontsteking. De ontsteking van de ooglidrand wordt veroorzaakt door een bacterie. De ontsteking van het hoornvlies wordt meestal veroorzaakt door de afvalproducten (exotoxines) van de bacterie die het ooglid heeft geinfecteerd. Er ontstaat een zogenaamde steriele ontstekingsreactie (infiltraat) aan de rand van het hoornvlies. De bacterie zelf veroorzaakt geen ontsteking maar de afvalproducten ervan wel. Dit wordt ook wel een randkeratitis of marginale keratitis genoemd. Het is in feite een  keratitis door een bacteriele overgevoeligheid.  

Phlyctenulose
Een andere aandoening is de phlyctenulosis. Dit is een plaatselijke ontsteking van het slijmvlies en/of het hoornvlies. Hierbij ontstaan kleine zwellinkjes (noduli, phlyctenen) op het slijmvlies, op de overgang van het slijmvlies en het hoornvlies (limbus) of op het hoornvlies tgv een overgevoeligheidsreactie op een bacterie (stafylococ). Phlyctenen zijn vaak geassocieerd met een oogontsteking met als verwekker de bacterie 'stafylococ'. Het komt m.n. voor bij kinderen en jong volwassenen met klachten van overgevoeligheid voor licht, tranen en dichtgeknepen ogen.
Deze zwellinkjes kunnen zich uitbreiden naar het hoornvlies en een ontsteking veroorzaken. De phlyctenen komen meestal éénzijdig voor, 1 of meerdere, rond en iets verheven, grijs-gelig van kleur met uitgezette bloedvaatjes in de omgeving. Vaak verdwijnen ze spontaan in de loop van 2-3 weken. Als de phlyctenen op de limbus genezen, ontstaan ter plekke kleine littekens.

Rosacea keratitis (huid- en oogaandoening)
Acne rosacea is een chronische huidontsteking van de huid van het gelaat en de nek. Ongeveer 6-18% van de patiënten krijgt oogheelkundige complicaties. Bij een rosacea kunnen de volgende oogproblemen zich voordoen: ooglidrandontsteking, slijmvliesontsteking (conjunctivitis) en een hoornvliesontsteking (keratitis, toegenomen bloedvaatjes in het hoornvlies, marginale keratitis, verdunning van het hoornvlies en littekenvorming).

     
links: een actieve ontsteking: bij randkeratitis of PUK
rechts: een genezen ontsteking van hetzelfde oog maar met een litteken in het hoornvlies (pupil is nauw)

Ernstige perifere keratitis of ulcus (ontsteking/zweer aan de rand van hoornvlies)
Het is een ontsteking op de rand van het hoornvlies (op de overgang van het witte deel van oog naar het gekleurde deel). Er zijn globaal 2 vormen te onderscheiden:

Thygeson superficial punctate keratitis (SPK)
De aandoening werd voor het eerst ontdekt door Thygeson (1950). Het beeld van een Thygeson lijkt erg op die van de virale conjunctivitis (zie folder EKC). Op het hoornvlies (cornea) zijn vele kleine puntvormige ontstekingsplekjes (ronde stipjes, puntjes) zichtbaar (kleine puntvormige epitheliale lesies, globaal tussen de 2-40 plekjes).
Het "epitheel" is de buitenste opperlaag van het hoornvlies. De epitheliale plekjes zijn kleine ronde of ovale conglomeraten (ophopingen of samenklontering) van grijskleurige granulaire troebelingen. Deze plekjes kleuren aan met een speciale kleurstof (fluoresceine).
Het slijmvlies (conjunctiva) is daarbij niet of in geringe mate aangedaan; het oog is nauwelijks rood (minimale conjunctivale reactie). Er is geen ontstekingsreactie van het slijmvlies tijdens een actieve fase, maar soms is het oogwit van de oogbol wel in enige mate iets roder. Dit in tegenstelling tot bij de virale ontsteking van het hoornvlies/slijmvlies (EKC) waarbij de conjunctiva wel rood is. De meeste troebelingen bevinden zich in het centrale deel van het hoornvlies.

  infiltraatjes = ontstekingsplekjes

De epitheliale troebelingen komen op en verdwijnen weer in de loop van de tijd; ze veranderen daarbij van plaats en in aantallen.
De naam van de aandoening is als volgt samengesteld: Thygeson (naam van ontdekker), superficial (oppervlakkige) punctate (puntvormige) keratitis (hoornvliesontsteking), afgekort met SLK.

Klachten
Er zijn steeds terugkerende perioden van tranen, zandkorrelgevoel, branderig gevoel, lichtschuwheid (fotofobie) en verminderd zien. De aandoening komt voor op elke leeftijd, van kinderen tot oudere volwassenen.  De aandoening komt vaak in beide ogen voor (bilateraal), maar kan eerst in het ene oog beginnen en kan soms asymmetrisch voorkomen (het aantal ontstekingsplekjes verschilt per oog). Klachten kunnen een langere tijd aanwezig blijven (soms maanden of zelfs jaren), soms met perioden van verbetering of verergering. De aandoening kan verdwijnen (in remissie gaan) maar maanden tot jaren later weer opvlammen. 

Oorzaak
De oorzaak is tot op heden onbekend. Het feit dat de aandoening reageert op steroiden suggereert een immunologische aandoening.

Behandeling
Spontaan herstel is mogelijk. Bij milde gevallen zijn vaak ondersteunde druppels (kunsttranen) of een zachte bandagelens voldoende. In ernstigere gevallen kunnen bepaalde steroiddruppels (van geringe sterkte) worden gebruikt. De behandeling versnelt het herstel, maar bij het staken van de druppels kan de aandoening weer terugkomen (op dezelfde plek of op een andere plek in het hoornvlies). Derhalve moet men voorzichtig zijn met het gebruik ervan. Cyclosporine druppels zijn ook effectief maar in Nederland moeilijk te krijgen.

Cicatricieel Pemphigoid (CP)
Pemphigoid is een chronische huidziekte met blaarvorming. Bij pemphigoïd ontstaan eerst rode jeukende plekken, later komen hier blaren op. Het zijn meestal stevige blaren. Ze komen over het hele lichaam voor. Er bestaat ook een variant van de bulleuze pemphigoïd waarbij de slijmvliezen aangedaan zijn. De aangedane slijmvliezen zijn meestal de mond- en oogslijmvliezen, gevolgd door andere slijmvliezen (bijv. neus, keel, middenoor, anogenitaal, slokdarm en luchtpijp). Deze vorm wordt mucosaal pemphigoïd (mucous membrane pemphigoid MMP) of cicatricieel pemphigoïd (CP) genoemd. Deze vorm kan beschadiging met littekenvorming veroorzaken van de ogen, het mondslijmvlies (lippen, wang), de slokdarm en de geslachtsdelen.

Een subgroep van de MMP/CP, waarbij alleen het oog betrokken is, is de ocular MMP (OMMP) of ook wel de ocular CP (OCP) genoemd.

CP is een chronische sluimerende ontstekingsreactie tegen eigen slijmvliesweefsel, gepaard gaande met de vorming van blaren en littekenweefsel. Het afweersysteem reageert tegen eigen lichaamsweefsel (in dit geval tegen basaalmembraan-antigenen van de conjunctiva). Dit wordt een auto-immuun ziekte genoemd. Door de chronische ontsteking vindt er uiteindelijk verlittekening plaats van het slijmvlies van het oog (conjunctiva).

De oorzaak is onbekend. De immuunreactie (overgevoeligheidsreactie) type II lijkt een rol te spelen, dwz de lichaamseigen-antistoffen zijn gericht tegen antigenen die op de cellen van het slijmvlies zitten. Daarnaast lijkt een cellulaire immuunreactie ook een rol te spelen (zie uitleg immunologie). Een biopt van het slijmvlies kan de diagnose bevestigen. OCP is een complexe autoimmuun-aandoening waarbij diverse componenten van het afweersysteem een rol spelen (zoals plasmacellen, lymfocyten, neutrofielen, eosinofielen, mestcellen en langerhanscellen, auto-antilichamen).

  huiduitslag + blaren        symblepharon

CP kenmerkt zich door blaasjesvorming, roodheid van het slijmvlies en uiteindelijk een progressieve verlittekening van het slijmvlies (conjunctiva). De ontsteking gaat sluimerend en komt regelmatig terug. Door de littekenreactie kan het slijmvlies van het ooglid vergroeien met het slijmvlies van het oog (symblepharon). Hierdoor kunnen de oogbewegingen beperkt raken met dubbelbeelden als gevolg. Het ooglid kan naar binnen kantelen (entropion) waardoor de oogharen tegen het oog krassen (trichiasis). Uiteindelijk kunnen de oogbewegingen ook beperkt zijn. Door aantasting van het slijmvlies (van belang voor de traanfilm) en de afvoerkanaaltjes van de traanklier ontstaat een droog oog met verhoorning van het slijmvlies. Na de ontsteking van het slijmvlies kan ook het hoornvlies aangedaan raken (bloedvatnieuwvorming of neovascularisaties en littekenvorming).

Het kan ook optreden in andere slijmvliezen, zoals de mond, keel en anus. Als het in het oog voorkomt, dan wordt ook wel gesproken van een "Ocular Cicatricieel Pemphigoid OCP".
De huid is bij 15% van de patiënten aangedaan. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1). De ziekte kan bij jonge en oude patiënten voorkomen, maar het komt mn bij ouderen voor (vaak > 60 jaar). Meestal zijn beide ogen aangedaan, hoewel het ene oog meer aangedaan kan zijn dan het andere oog.
OCP kan soms geassocieerd zijn met andere autoimmuun ziekten, zoals reumatoide arthritis, ankyloserende spondylitis en SLE. 

Er zijn ook aandoeningen waarbij het klinisch en histologisch beeld erg lijkt op die van een OCP maar dit dus niet zijn. Dit wordt een "pseudopemphigoid" (schijn-pemphigoid) genoemd. Dit wordt soms gezien bij chronisch gebruik van bepaalde oogdruppels (bijv. glaucoomdruppels zoals pilocarpine, timolol). Deze aandoening herstelt weer na staken van deze medicatie.

Behandeling
De behandeling van deze aandoening is lastig en complex, meestal wordt het medicamenteus behandeld (immuuntherapie, zoals imuran, dapsone, prednison, cytoxan). Oogdruppels (prednison) kunnen het acute ontstekingsproces afremmen. Soms moet het ooglid chirurgisch gecorrigeerd worden.
Het ooglid wordt bij voorkeur operatief gecorrigeerd als de oogafwijking rustig is geworden (om een toename van de afwijking te voorkomen). 

Stevens-Johnson syndroom
Dit beeld lijkt op die van een cicatricieel pemphigoid. Het is een overgevoeligdheidsreactie waarbij immuuncomplexen neerslaan in de huid en/of slijmvliezen.
Er is sprake van een acute ontstekingsreactie met vorming van blaasjes in de huid of in de slijmvliezen. Uiteindelijk leidt het littekenvorming van de slijmvliezen.
  huiduitslag + blaren        symblepharon

De aandoening komt vaker voor bij kinderen of jong volwassenen en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Het komt zelden voor, ongeveer 5 ziektegevallen per miljoen mensen per jaar.

Indeling
Een andere term voor deze ziekte is Erythema Multiforme (erytheem = rode uitslag). Er zijn globaal 2 vormen:

Het is een overgevoeligheidsreactie op bepaalde prikkels, bijvoorbeeld bepaalde medicijnen (sulfonamide, anti-epileptica, salicylaten, antibiotica) waarbij immuuncomplexen neerslaan in de huid en in het bindvlies van het oog (conjunctiva) of infectieuze organismen (bijv. herpes simplex virus, adenovirus).

Behandeling
De ontsteking wordt ondersteund met kunsttranen en oogzalf. Soms worden ontstekingsremmende druppels gegeven. Bij ooglidproblemen kan een ooglidcorrectie nodig zijn. Belangrijk is om te voorkomen dat het hoornvlies betrokken wordt in het ziekteproces omdat in dat geval het gezichtsvermogen kan dalen.

Bijlage Immunologie
De immunologie, de wetenschap die het afweersysteem bestudeert, is een erg ingewikkelde materie. Deze teksten zijn bedoeld om slechts een indruk te geven hoe bepaalde afweerreacties verlopen. Er zijn verschillende soorten overgevoeligheisreacties (hypersensitiviteits-reacties); echter aandoeningen laten zich vaak niet indelen in één specifieke groep.



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven