DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Cornea dystrofie: troebelingen van het hoornvlies

Inhoudsopgave:

Een troebel hoornvlies: wat zijn Degeneraties en Dystrofieën
Degeneratie van weefsel is een fysiologische decompensatie van weefselbestanddelen en een achteruitgang van weefselfuncties. Vaak zijn het fysiologische veranderingen die geassocieerd zijn met leeftijd (ouderdom). De degeneraties worden gekenmerkt door perifere hoornvliestroebelingen (gelegen aan de randen) die asymmetrisch kunnen voorkomen (verschil tussen linker en rechter oog) en zich later in het leven presenteren (geassocieerd met de leeftijd) en waarbij de progressie (verslechtering) langzaam of snel kan zijn.

Dystrofie wordt meestal gebruikt om een een dubbelzijdige, symmetrische, erfelijke aandoening van cellen, weefsels of organen te beschrijven (in het grieks betekent "dys"' verkeerd of fout en "trofie" voeding).
De informatie over degeneraties en dystrofieën staat in 2 folders beschreven:

  1. Degeneraties van het hoornvlies/slijmvlies → zie folder degeneraties (troebelingen, vlekken)
    • arcus senilis, bandkeratopathie
    • conjunctivochalasis, crocodile shagreen
    • concrementen (kalkspatjes of kalk-korreltjes)
  2. Dystrofieën van het hoornvlies → zie deze folder
    • Epithelial basement membrane dystrophy (map-dot-fingerprint dystrofie), epitheliale recidiverende erosies (beschadigingen)
    • Reis-Bücklers dystrofie
    • Granulaire dystrofie, lattice dystrofie, maculaire dystrofie, central cloudy dystrophy of Francois
    • Fuchse endotheliale cornea dystropie

Wat is een cornea-dystrofie
De cornea is het hoornvlies. In de oogheelkunde wordt de term "cornea dystrofie"gebruikt voor een groep van erfelijke hoornvliesziekten die dubbelzijdig, symmetrisch en langzaam progressief zijn (geleidelijke verslechtering) en waarbij de aandoening geen relatie heeft met omgevings- of lichamelijke factoren.

Echter, in de loop der tijd is gebleken dat niet elke cornea-dystrofie voldoet aan deze definitie. Omgekeerd zijn er ook cornea-afwijkingen die voldoen aan deze definitie maar niet ingedeeld worden in de groep cornea-dystrofieën. De snelle ontwikkeling van genetisch onderzoek heeft een bijdrage geleverd aan de kennis en indeling van de verschillende dystrofieën (zie folder erfelijkheid).

De dystrofieën beginnen meestal vroeg in het leven maar kunnen ook pas later in het leven klinisch herkend worden. In het algemeen worden ze gekenmerkt door bepaalde soort troebelingen of vlekken in het hoornvlies. Voordat overgegaan wordt op het beschijven van verschillende cornea-dystrofieën, is het verstandig om eerst meer te weten over het hoornvlies (cornea) en de opbouw daarvan.

Het hoornvlies
Het hoornvlies, de cornea genoemd, is het heldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (de harde oogrok of sclera genoemd). De sclera omvat  de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris).

    

Animatiefilm (alleen op website, met geluid)



Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer 0,5 mm en is opgebouwd uit een 5 lagen (zie tekening hierna). Het buitenste deel van het hoornvlies is bedekt door een dun laagje 'huid' (epitheel, zie a).
   detail  
Tekening rechts: a= epitheel, b= stroma, c= endotheel

Na het epitheel volgt een dun laagje, de Bowmanse membraan (tussen a-b gelegen).  

Het middelste laagje is het stroma (zie b). Dit stroma bestaat uit een netwerk van water en collageenvezels en vormt 90% van de dikte van het hoornvlies. Hierna komt een taai dun laagje, de descemet membraan genoemd (tussen b-c gelegen). Op deze descemetmembraan rust het binnenste laagje, het endotheel genoemd (zie c). 

Het hoornvlies is geheel doorzichtig, bevat geen bloedvaten en laat de lichtstralen door, zodat deze ongehinderd het netvlies kunnen bereiken. 
Aan de binnenzijde gaat het hoornvlies over in kamerwater. Kamerwater bevindt zich in de voorste oogkamer (VOK).

Het hoornvlies is uitermate gevoelig omdat er veel kleine zenuwtjes, afkomstig van de 5e hersenzenuw, in lopen. De zenuwen bezitten geen isolerende laag (myelineschede) meer waardoor ze uitermate gevoelig zijn.

Indeling van cornea-dystrofieën
De cornea-dystrofieën worden meestal geclassificeerd op basis van de anatomische localisatie, dwz de laag van de cornea die primair (hoofdzakelijk) aangedaan is. Dit kunnen de volgende lagen zijn:

De naamgeving van de verschillende dystrofieën is een afgeleide van klinische, pathologische en genetische (erfelijke) informatie. Er zijn meestal mutaties (veranderingen) in het genetisch materiaal aanwezig.
De IC3D classificatie van de International Committee for Classification of Corneal Dystrophies wordt gebruikt. In deze folder is de naamgeving in het engels gelaten. Na de opsomming van de verschillende dystrofieën zullen de meest voorkomende uitgelegd worden.

  1. Epithelial and subepithelial dystrophies
    • epithelial basement membrane dystrophy (EBMD)
    • epithelial recurrent erosion dystrophy (ERED)
    • subepithelial mucinous corneal dystrophy (SMCD)
    • Meesmann corneal dystrophy (MECD)
    • overige: Lisch epithelial corneal dystrophy (LECD), gelatinous drop-like corneal dystrophy (GDLD)
  2. Bowman layer dystrophies
    • Reis-Bücklers corneal dystrophy (RBCD) - granular corneal dystrophy
    • Thiel-Behnke corneal dystrophy (TBCD)
    • Grayson-Wilbrandt corneal dystrophy (GWCD)
  3. Stromal dystrophies
    • lattice corneal dystrophy
    • granular corneal dystrophy (subtypes)
    • macular corneal dystrophy (MCD)
    • Schnyder corneal dystrophy (SCD)
    • overige: congenital stromal corneal dystrophy (CSCD), fleck corneal dystrophy, posterior amorphous corneal dystrophy (PACD), central cloudy dystrophy of Francois (CCDF), pre-descemet corneal dystrophy (PDCD)
  4. Descemet membrane and endothelial dystrophies
    • Fuchs endothelial corneal dystrophy (FECD)
    • posterior polymorphous corneal dystrophy (PPCD)
    • congenital hereditary endothelial dystrophy 1 (CHED1) en congenital hereditary endothelial dystrophy 2 (CHED2)
    • X-linked enodothelial corneal dystrophy (XECD)

Epitheliale basement membraan dystrofie (EBMD)
De EBMD behoort tot de "epithelial and subepithelial dystrophies", ofwel een oppervlakkige dystrofie.
Hierbij heeft de aanhechting van het oppervlakkige weefsellaagje van het hoonvlies (het epitheel) geen goede verbinding met het onderliggende hoornvliesweefsel. De 'kleefstof' tussen beide weefsellagen functioneert dan niet goed.

Andere benamingen voor deze aandoening zijn: Map-Dot-Fingerprint dystrofie (MDF-dystrofie), Cogan microcystic epithelial dystrophy of anterior basement membrane dystrophy. Bij deze dystrofie vindt er een abnormale vernieuwing/herstel van epitheel plaats en is er sprake van een abnormale productie van 'basaal membraan materiaal' (de basaalmembraan is het laagje direct onder het epitheellaagje). Dit materiaal bevindt zich in de oppervlakkige lagen van het hoornvlies. Dit kan zich uiten in 3 vormen hetgeen tot uiting komt in de benaming "map-dot-fingerprint dystrofie":

linker foto: een overzichtsfoto van het hoornvlies
rechter foto: een vergroting van het omkaderd gebied bij dezelfde patiënt

   

Het is een dubbelzijdige aandoening, komt bij ongeveer 2-10% (18%) van de normale bevolking voor en begint meestal op volwassen leeftijd (zelden bij kinderen). Het komt vaker bij vrouwen voor. In ongeveer 10% leidt dit tot oppervlakkige beschadigingen van het hoornvlies (zie folder hoornvliesbeschadiging of erosies). In ongeveer 50% van alle recidiverende cornea-erosies zijn er aanwijzingen voor deze cornea-dystrofie.

Hoewel erfelijkheid een rol zou kunnen spelen, wordt in de meeste gevallen geen erfelijkheid aangetoond. Vele gevallen worden beschouwd als degeneratief (veroudering) of t.g.v een ongeval. Familiare gevallen worden wel beschreven.

Symptomen
Mensen met een EBMD kunnen de volgende klachten hebben:

Behandelingen
EBMD geeft vaak geen klachten en hoeft ook niet behandeld te worden. Bij klachten kunnen de volgende behandelingen worden geprobeerd:

Fuchse endotheliale cornea dystrofie (FECD)
Deze dystrofie behoort tot de "Descemet membrane and endothelial dystrophies", ofwel een dystrofie in de diepliggende lagen van het hoornvlies.
Het endotheel vormt de achterkant van het hoornvlies en is 1 cellaag dik. Normaliter komt er continu water in het hoornvlies terecht vanuit de voorste oogkamer (deze ruimte ligt tussen de lens en het hoornvlies). Hierdoor zal het hoornvlies zwellen. Echter, het endotheel bevat allemaal kleine waterpompjes die juist het water weer uit het hoornvlies pompen. Dit proces, invoer en afvoer van vocht in het hoornvlies, is in evenwicht, waardoor het hoornvlies dun en transparant blijft.

Het endotheel bestaat uit één laagje cellen die een zeshoekige vorm hebben. Dit worden endotheelcellen genoemd. Deze cellen nemen in de loop van het leven geleidelijk aan af. Zij kunnen zich, bijv. na schade, niet of nauwelijks delen of vermeerderen.

foto links: scanning electronenmicroscoop van normale endotheelcellen (zes-hoekig patroon)
foto rechts: hoge vergroting van endotheelcellen (een cel met een kern)
 
(proefschrift Hoppenreijs)

Bij een hoornvliesdystrofie van Fuchs (ook wel Fuchse endotheliale dystrofie genoemd) is er een afwijking aan de binnenste laag van het hoornvlies, het endotheel. Het is een traag verlopende afwijking waarbij het aantal endotheelcellen aan de achterzijde van het hoornvlies sneller afneemt dan normaal. Ook kan de vorm van de endotheelcellen veranderen.

De aandoening wordt in een speciale folder beschreven → zie folder Fuchse endotheliale dystrofie

Reis-Bücklers dystrofie
Deze dystrofie behoort tot de groep van de "Bowmans layer dystrophy" waarbij met name de Bowmanse laag (de 2e laag van het hoornvlies) aangedaan is. De Bowmanse laag is vrij oppervlakkig gelegen. Het achterste deel van het hoornvlies is in principe normaal bij deze aandoening.

Bij onderzoek wordt een oppervlakkige, geografische of honinggraad structuur of troebeling waargenomen die een grijs-witte kleur heeft. De troebelingen kunnen samenvloeien, onregelmatig zijn en wisselende densiteit hebben. Aanvankelijk zijn de vlekjes onderling gescheiden door heldere delen. De troebelingen bevinden zich met name in het centrum van het hoornvlies maar kunnen zich eventueel in de loop der tijd uitbreiden naar de randen van het hoornvlies of in het dieper gelegen stroma. 

Klachten
Deze troebeling in het hoornvlies treedt in de kinderjaren op en is vaak progressief. De aandoening erft autosomaal-dominant over (zie folder erfelijkheid). De klachten beginnen meestal in de kinderjaren (< 20 jr) en bestaan uit een afname van het gezichtsvermogen en steeds terugkerende pijn t.g.v. oppervlakkige beschadigingen (terugkerende epitheel erosies) van de buitenste epitheellaag. Deze terugkerende erosies kunnen in de loop der tijd minder worden. Uiteindelijk kan een oppervlakkige litteken ontstaan. Het gezichtsvermogen kan verminderen door deze littekens (waardoor een onregelmatig oppervlakte ontstaat) en door vochtophoping het stroma (middelste laag).

Behandeling
Voor de behandeling van de pijnlijke erosies wordt verwezen naar de folder "erosies". Bij oppervlakkige littekens kunnen een oppervlakkige hoornvliestransplantatie (lamellaire keratoplastiek) of een ooglaserbehandeling (PTK) zinvol zijn. In ernstige gevallen wordt het hoornvlies vervangen door een volledig hoornvliestransplantaat. De aandoening kan terugkeren in het transplantaat.

Granulaire cornea dystrofie (GCD)
Deze dystrofie behoort tot de "stromale dystrofie" waarbij met name het middelste deel van het hoornvlies, het stroma, is aangedaan. Van de 3 stromale dystrofieën (lattice, maculair, granulair) is de granulaire dystrofie het meest voorkomend.

De troebelingen of granulaire neerslagen zijn witte, goed begrensde, ronde neerslagen (lijkend op vacuolen, glassplinters of broodkruimels). Ze bestaan uit hyaline of proteine. Ze zijn met name aanwezig in het centrale deel van het hoornvlies. De randen van het hoornvlies zijn helder. De gebieden tussen de vlekjes zijn helder (maar de vlekjes kunnen meer gaan samenvloeien als de aandoening verergert). De troebelingen kunnen zich uiteindelijk uitbreiden buiten het stroma-weefsel (naar voren toe richting de Bowmanse laag). De oorzaak is niet bekend.
  

De GCD kent 2 typen, namelijk de GCD type 1 (synoniem: 'corneal dystrophy Groenouw type 1') en de GCD type 2 ('combined granular-lattice corneal dystrophy' of 'Avellino corneal dystrophy'). Bij het type 2 zijn aanvankelijk kleine oppervlakkige witte stipjes zichtbaar die later overgaan in ringvormige of vertakkende troebelingen. Het aantal troebelingen is bij GCD type 2 geringer dan bij type 1.

Klachten
De klachten beginnen meestal in de kinderjaren (en soms al tijdens de kleuterleeftijd). De aandoening erft autosomaal-dominant over. Vroege symptomen zijn het last hebben van licht (fotofobie) en glareklachten (schitteringen en lichtstralen rondom lampen). Het gezichtsvermogen neemt af als de troebelingen in de loop der tijd toenemen. Recidiverende erosies (oppervlakkige beschadigingen van het hoornvlies) treden regelmatig op. De dystrofie wordt in de loop der tijd langzaam erger. Patiënten met een dubbele aanleg op de chromosomen (homozygoot) hebben een ernstiger ziektebeeld.

Behandeling
In het begin van het ziekteproces is geen behandeling nodig. Voor de behandeling van recidiverende erosies wordt verwezen naar de folder "erosies". Indien het zicht ernstig verstoord is, kan een volledige hoornvliestransplantatie uitkomst bieden. Troebelingen kunnen soms terugkomen in het transplantaat.

Lattice cornea dystrofie (LCD)
Deze dystrofie behoort tot de "stromale dystrofie" waarbij met name het middelste deel van het hoornvlies, het stroma, is aangedaan.  De LCD kent 2 typen, namelijk LCD type 1 (synoniem: klassieke vorm, 'LCD, TGFBI type') en de LCD type 2 (synoniem: 'LCD, Gelsolin type')

De troebelingen zien eruit als dunne, glasachtige, vertakkende lijntjes in het stroma en/of subepitheliale witte ovale stippen. De lijntjes ontstaan in het centrum van het hoornvlies in de oppervlakkige stromale laag (anterior stroma). Dit worden lattice-lijntjes genoemd. In de loop der tijd breiden ze zich uit naar de randen van het hoornvlies en dieper in het hoornvlies. Echter de uiterste randen (1 mm), de Descemet membraan en het endotheel blijven helder. Later kan de troebeling lijken op een soort diffuus matglas (diffuse haze). Het zijn een soort neerslagen van amyloid.

Klachten
De klachten bij LCD type 1 beginnen meestal in de kinderjaren (meestal < 10 jr). De klachten kunnen bestaan uit pijn, oncomfortabel gevoel (zelfs in de kinderjaren) en een verminderd gezichtsvermogen (< 50e levensjaar). Recidiverende erosies (terugkerende hoornvliesbeschadigingen) treden regelmatig op. Het zicht kan verminderen door de stromale haze (diffuse waas in het hoornvlies) en het onregelmatige hoornvliesoppervlak. De aandoening erft autosomaal-dominant over.

Nb: de LCD type 2 is feitelijk geen echte dystrofie. Het begint tussen 30-50 jr en erft autosomaal dominant over. Troebelingen ontstaan aan de randen en verspreiden zich naar het centrum van het hoornvlies. Het centrum blijft relatief gespaard waardoor het gezichtsvermogen vaak nog lang intakt blijft. Het gevoel in het hoornvlies is minder en droge ogen komen frequent voor. De aandoening is minder snel progressief dan type 1. Andere lichamelijke kenmerken die voor kunnen komen zijn: huidteveel bovenoogleden (dermatochalasis), verlamming van de gelaatszenuw, verzakte wenkbrauwen en lippen, perifere neuropathie, capale tunnel syndroom, orthostatische hypotensie en een hartaandoening. De lattice lijntjes bestaan uit amyloid hetgeen ook gevonden wordt elders in het lichaam (in de wand van een bloedvat, perifere zenuwen en nieren).

Behandeling
In het begin van het ziekteproces is geen behandeling nodig. Voor de behandeling van recidiverende erosies wordt verwezen naar de folder "erosies". Indien het zicht ernstig verstoord is, kan een volledige hoornvliestransplantatie uitkomst bieden. Troebelingen kunnen terugkomen in het transplantaat (en dit treedt sneller op bij de lattice dystrofie dan bij de granulaire of maculaire dystrofie).

Maculaire cornea dystrofie (MCD)
Deze dystrofie behoort tot de "stromale dystrofie" waarbij met name het middelste deel van het hoornvlies, het stroma, is aangedaan. 
Deze vorm komt minder vaak voor dan de lattice en granulaire dystrofie. In tegenstelling tot de lattice en granulaire dystrofie, komt de maculaire dystrofie ook in de randen van het hoornvlies (periferie) voor en kan het endotheel aangedaan zijn. De klachten van minder zien treden ook op een vroegere leeftijd op.


Door een genetische mutatie (verandering) op chromosoom 16 (16q22) werkt een bepaald enzym niet goed (carbohydrate sulfotransferase gen). Hierdoor ontstaat een abnormale opstapeling van een bepaalde stof (keratine sulfaat; een glycsamineglycaan dat onderdeel is van een normaal hoornvlies). De neerslagen bij de MCD bestaan uit glycosaminoglycanen (GAGs).
Het hoornvlies is helder bij de geboorte en begint diffuus troebel te worden op de leeftijd van 3 tot 9 jaar. Er zijn plaatselijke, grijs-witte, onregelmatige troebelingen/vlekken aanwezig die zich in het voorste deel van het stroma bevinden.
In de loop der tijd breiden deze troebele gebieden zich uit en raakt het gehele stroma aangedaan. Ook breidt het zich uit naar de randen van het hoornvlies. De maculaire troebelingen hebben een onscherpe begrenzing en de gebieden van het hoornvlies tussen de vlekken zijn niet helder maar wat wazig of troebel.

In het vergevorderde stadium raken ook het endotheel en Descemet membraan aangedaan. Het endotheel zorgt voor het dun en helder houden van het hoornvlies. Als het endotheel aangedaan is, zal het hoornvlies dikker worden.
Een andere benaming voor de MCD is de "Groenouw cornea dystrofie tpe II" of de "Fehr spotted dystrophy". Er bestaan 3 varianten van MCD, gebaseerd op immunoreactief onderzoek, die klinisch niet van elkaar te onderscheiden zijn (MCD type I, IA en II).

Klachten
De aandoening erft autosomaal-recessief over. Het beloop is langzaam progressief. Ernstige beperking van het gezichtsvermogen treedt al op tussen de 10 en 30 jaar (mn vóór het 50e levensjaar). Er kunnen epitheliale erosies (oppervlakkige beschadigingen van het hoornvlies) met pijnlijke perioden voorkomen, maar de klachten van minder zien staan op de voorgrond. De gevoeligheid van het hoornvlies (cornea sensibiliteit) is verminderd. De klachten treden het vroegst op bij de maculaire dystrofie, gevolgd door de lattice dystrofie en dan de granulaire dystrofie.

Behandeling
In het begin van het ziekteproces is geen behandeling nodig. Voor de behandeling van recidiverende erosies wordt verwezen naar de folder "erosies".
Bij oppervlakkige littekens kunnen een oppervlakkige hoornvliestransplantatie (lamellaire keratoplastiek) of een ooglaserbehandeling (PTK) zinvol zijn. In ernstige gevallen wordt het hoornvlies vervangen door een volledig hoornvliestransplantaat. De aandoening kan terugkeren in het transplantaat. Het risico op een her-transplantaat is het hoogst bij de lattice dystrofie, gevolgd door de granulaire dystrofie en dan de maculaire dystrofie.

Central cloudy dystrophy of François (CCDF)
Dit zijn wittige troebelingen of vlekjes in het hoornvlies. De hoornvliestroebelingen bevinden zich in het centrum van het hoornvlies. De troebelingen bevinden zich aan de achterzijde (posterior) van het hoornvlies en in het centrum van het hoornvlies. Deze dystrofie komt zelden voor.
De troebelingen of vlekjes hebben een veelhoekig patroon, zijn grijs van kleur en zijn gescheiden door heldere gebieden. Ze lijken op vele kleine wolkjes in de lucht. De aandoening leidt vrijwel niet tot een verminderd zicht.
De CCDF heeft een vergelijkbaar patroon met de posterieure crocodile shagreen (gelocaliseerd in het diepe stroma en Descement membraan). CCDF komt veel minder vaak voor dan de crocodile shagreen.

  



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven