Herpes Simplex infectie van het oog

Inhoudsopgave:

• Wat is herpes simplex?
• Wat is de herpes simplex oogontsteking?
• Verschijnselen
• Beloop van de ontsteking
• Kans op recidief (herhalingskans)
• Behandeling van een Herpes Simplex oogontsteking

Wat is Herpes Simplex?
Herpes Simplex is een virus dat infecties kan veroorzaken in de huid, slijmvliezen en zenuwen. In het oog kan het aanleiding geven tot een ontsteking van het slijmvlies (conjunctiva) en hoornvlies (cornea).  
Het herpes virus behoort tot de familie van de herpes-viridae. Er zijn vele herpesvirussen, ongeveer 134, maar de meest voorkomende zijn wel het Herpes Simplex Virus (HSV) type 1 en type 2.  De herpesfamilie (humane herpes virus of HHV) kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen:
- type α herpesvirussen, bijv. HHV-1 (HSV-1), HHV-2 (HSV-2) en HHV-3 (VZV, waterpokken en gordelroos)
- type ß herpesvirussen, bijv. HHV-5 (CMV, cytomegalie virus), HHV-6 en HHV-7
- type γ herpesvirussen, bijv. HHV-4 (EBV, Epstein-barr virus) en HHV-8

Het herpes simplex virus (HSV-type 1) en het varicella zoster virus (VZV) spelen de belangrijkste rol bij ooginfecties (voor VZV-infectie, zie folder elders).  Daarvan is HSV-type 1 de meest voorkomende soort en verantwoordelijk voor de Herpes Simplex oogontsteking en tevens voor de bekende koortslip. Het HSV komt ongeveer 5-6 keer meer voor dan het VZV. HSV-type 2 is seksueel overdraagbaar en veroorzaakt slechts zelden een ontsteking in het bovenlichaam.

De eerste infectie van het slijmvlies met HSV-1 vindt plaatst door nauw contact met iemand die het virus bij zich draagt. Na een eerste infectie (primaire infectie) ontstaat een ontsteking in het huid/slijmvliesgebied. Een eerste infectie is vaak niet merkbaar. Het virus trekt zich daarna terug in bepaalde zenuwknopen (sensorische ganglia). Dit kunnen zenuwknopen zijn in de hersenen (trigeminus, oogheelkundige herpes) of elders in het lichaam (bijv sacrale ganglia bij een herpesinfectie van de geslachtsorganen). In de knoop van de hersenzenuw bevindt zich het virus dan in een slaap- of rusttoestand (latentie). Tijdens deze fase worden geen nieuwe virussen geproduceerd. Cellen van het afweersysteem kunnen deze knopen niet goed bereiken waardoor het virus op die plaats kan overleven. Bij bepaalde omstandigheden kan het virus echter opnieuw actief worden. Er kan dan een herinfectie optreden door reactivatie van het virus. Het virus verplaatst zich dan weer van de zenuwknoop naar de uiteinden van de zenuwen in de huid (koortslip) of in het oog. De eerste klinische manifestatie betreft vaak een reactivatie (i.t.t. een primaire infectie).

Ongeveer 75% van de gezonde mensen draagt het HSV-type 1 bij zich in het bloed en in de zenuwknopen (en ongeveer 20% van de mensen heeft HSV-type 2). Een groot deel van de bevolking is dus drager van het herpesvirus (type 1) maar heeft er helemaal geen last van. Bij slechts een deel van deze mensen ontstaat in het leven een ontsteking, bijv. een koortslip of een oogontsteking. De koortslip komt bijv. voor bij ongeveer 20-32% van de bevolking. 

In de oogheelkunde speelt de 5e hersenzenuw (de nervus trigeminus V) een rol bij de herpes zoster. De 5e hersenzenuw is de gevoelszenuw van het gelaat. Wij hebben 2 hersenzenuwen V, de één voor de rechterhelft van het gelaat en de ander voor de linkerhelft van het gelaat. De 5e hersenzenuw heeft een zenuwknoop (trigeminus ganglion). Dat is de zenuwknoop waarin het herpesvirus zich in rusttoestand bevindt. Vanuit de zenuwknoop splitst de 5e hersenzenuw zich in 3 afzonderlijke takken die elk naar een bepaald huidgebied gaan:  

• de bovenste gevoelstak (nervus ophthalmicus V¹, de oogheelkundige tak): deze zorgt voor het gevoel van het voorhoofd, het oog en de neus. Bij een herpesinfectie ontstaan oogklachten. Bij een herpes infectie speelt deze oogheelkundige tak de belangrijkste rol.
  In deze tekening is de bijdrage van elke tak weergegeven:
  
• de middelste gevoelstak (nervus maxillaris V²): deze verzorgt het middelste deel van gelaat.
• de onderste gevoelstak (nervus mandibularis V³, ): deze zenuw verzorgt de onderkaak en onderlip. Een herpesinfectie leidt in dit geval tot een koortslip.

In sommige omstandigheden kan het virus actief worden. Provocerende factoren zijn oa: verminderde afweer, zonlicht (UV-licht), stress, menstruatie en weefselschade (ongeval). Het virus gaat zich dan verplaatsen naar het uiteinde van de gevoelszenuw, dwz in het verzorgingsgebied van die zenuw (in de huid-slijmvliescellen). Bijvoorbeeld in de lip of in het oog (dit is afhankelijk van de tak die is aangedaan). Deze herinfectie met HSV vindt met name plaats in het gebied waar de eerste infectie is geweest. Hierna gaat het virus zich daar vermenigvuldigen (virusreplicatie genoemd). Schade van weefsels (zoals de lip of het oog) kan ontstaan door:

• het virus zelf en/of
• de afweerreactie van het lichaam tegen het virus (immunologische reactie)

Wat is de Herpes Simplex oogontsteking?
Het herpesvirus kan op verschillende plaatsen in en rondom het oog een ontsteking veroorzaken, bijvoorbeeld in

• de huid (dermatitis)
• het ooglid (blepharitis)
• het bindvlies (conjunctivitis)
• het hoornvlies (keratitis)
• het inwendige deel van het oog (inwendige oogontsteking of uveitis): een infectie hiervan door het herpes virus komt weinig voor
• de harde oogrok (episcleritis of scleritis): een infectie hiervan door het herpes virus komt weinig voor

De meeste ontstekingen worden elders op de website www.oogartsen.nl besproken. In deze folder beperken we ons tot de ontsteking van het hoornvlies, veroorzaakt door het herpesvirus. Dit wordt een herpes keratitis genoemd.

 

Uitgebreide informatie over het hoornvlies vindt u op de website (→ lees verder). Het hoornvlies is het voorste, transparante deel van het oog (zie figuur: de paarse kleur). Een detailopname vindt u in het rechter plaatje. Het hoornvlies bestaat uit meerdere laagjes (a, b, c).
  →detail

Het hoornvlies bestaat uit enkele lagen. Bij een herpesinfectie kunnen de volgende lagen van het hoornvlies aangedaan zijn (zie rechter tekening):

• de oppervlakkige laag (epitheel): zie laag a 
• de middelste laag (stroma): zie laag b
• de diepe laag (endotheel): zie laag c

Indeling herpes ontsteking van het hoornvlies:
De ontstekingen kunnen in de diverse lagen van het hoornvlies, zoals hierboven in de rechter tekening aangegeven is, aanwezig zijn:

• infectieuze epitheliale keratitis (IEK) of keratitis dendritica (in laag a, het epitheel)
• herpetische stromale keratitis (HSK) (in laag b, het stroma)
• endotheliitis (in laag c, het endotheel): deze vorm komt zelden geisoleerd voor. Het wordt vaker gezien bij de HSK, soms ook bij de IEK. De endotheliitis kan leiden tot blijvende schade van het binnenste hoornvlieslaagje (endotheel).

De oogarts kan bepalen welke vorm van herpes keratitis aanwezig is. De meest voorkomende Herpes Simplex oogontsteking wordt veroorzaakt door HSV type 1. Het Herpes Simplex Virus type 1 kent een aantal subtypen. De duur en ernst van de ontsteking kunnen variëren, afhankelijk van het subtype van het virus en de weerstand van de patient.

Verschijnselen
De ziekte begint meestal aan het oppervlak van het hoornvlies (het epitheel, zie laag a in de tekening). Het oog wordt rood, is geïrriteerd en gevoelig voor licht. De patiënt knijpt het oog soms dicht.
De oogarts onderzoekt het oog met een speciale oranje kleurstof, fluoresceïne genoemd. Deze kleurstof wordt opgelost in de traanvloeistof op het oog (de traanfilm). Deze traanfilm wordt dan met blauw licht bekeken. De herpesinfectie kenmerkt zich door een takvormige afwijking in het hoornvlies. Deze herpestak kleurt dan groen aan. Twee voorbeelden van patiënten van het Oogcentrum Deventer:

     

   

De meeste mensen krijgen de ontsteking hierna niet opnieuw. Eén op de vier mensen met een hoornvlies ontsteking krijgt echter binnen twee jaar wel opnieuw een ontsteking.
Het aantal gevallen herpes keratitis per jaar (incidentie) wordt geschat tussen de 5 en 32 gevallen op de 100.000 mensen. Van deze groep gaat het bij 42% om nieuwe infecties (nieuwe gevallen), in 58% betreft het terugkerende infecties (recidieven). De infectie wordt het vaakst gezien bij mensen tussen de 20 en 60 jaar. Het komt ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.

Beloop van de ontsteking
De ontsteking kan dieper in het hoornvlies dringen (het stroma); dit wordt een stromale keratitis genoemd. Hierdoor kunnen blijvende littekens ontstaan waardoor het gezichtsvermogen aangetast kan worden. Soms dringt de ontsteking  nog dieper door in het oog waardoor een inwendige oogontsteking ontstaat (uveitis). Bij een uveitis is het regenboogvlies (iris) ontstoken.

Soms ontstaan op het hoornvlies chronische zweren, die zeer moeizaam genezen. Littekens kunnen leiden tot een troebel hoornvlies (neurotrophe keratitis). Indien een litteken in het centrum van het hoornvlies zit, wordt het gezichtsvermogen minder.

Een Herpes Simplex oogontsteking treedt meestal maar in één oog op. In ongeveer 12-20% van de gevallen treedt het in beide ogen op. Verspreiding van het virus naar andere mensen is niet waarschijnlijk. Bij mensen met een slechte afweer (zoals patiënten met AIDS, of na een orgaantransplantatie, waarbij afweerremmende medicijnen worden gegeven) kan het virus andere delen van het lichaam infecteren. Dit gebeurt echter hoogst zelden.
Na de oorspronkelijke infectie komt het virus in een ruststadium. Het verblijft in de zenuwen die van de huid of het oog afkomstig zijn (de 5e hersenzenuw).

Kans op recidief (herhalingskans)
Zo af en toe wordt het virus weer actief en veroorzaakt dan opnieuw een oogontsteking of een koortslip. Het virus wordt meestal actief als de algemene afweer of weerstand afneemt, bijvoorbeeld tijdens een verkoudheid, ziekte, stress, menstruatie of bij zonlicht. De kans dat er opnieuw een herpes keratitis ontstaat (recidief genoemd) na een eerste episode is ongeveer 10% gedurende het 1e jaar, 23% tot het 2e jaar, 50% tot het 10e jaar na de eerste episode en zelfs 60% na het 15e jaar. Hoe meer recidieven iemand gehad heeft, des te groter de kans op een volgend recidief. De tijd tussen twee aanvallen wordt korter als de infectie steeds weer optreedt. Bij een recidief betreft het vaak een diepergelegen (stromale) keratitis.

Een keratitis, of een recidief daarvan, kan door bepaalde omstandigheden eerder optreden of getriggerd worden, bijvoorbeeld door: 

• medicijnen: bijv. bepaalde oogdruppels (prostaglandines) en prednison (druppels of injecties)
• een trauma: bijv. een direct hoornvliesongeval, na bepaalde hoornvliesbehandelingen (ooglaseren, PTK, LASIK) of na operaties (staaroperatie, hoornvliestransplantatie)
• een bepaalde hoornvliesbehandeling (cross-linking)

Indien een hoornvliesontsteking vaak terugkomt en chronisch wordt, kan er littekenvorming ontstaan. Als het litteken in het centrum van het hoornvlies zit, kan het gezichtsvermogen beperken.

 littekenvorming bij chronische keratitis

Behandeling van een Herpes simplex oogontsteking
De behandeling hangt af van de uitgebreidheid van de ontsteking. Het is van groot belang goed ervoor te waken dat het virus zich niet vermeerdert.

Oogzalf (Zovirax)
Vaak wordt antivirale oogmedicatie gebruikt in de vorm van oogdruppels of oogzalf (bijv. Zovirax zalf). Soms is het nodig om de oppervlakkige laag (epitheel) van het hoornvlies af te schrapen om de hoeveelheid virusdeeltjes te verminderen.

Steroiden
Soms kan het afweersysteem van het lichaam, bedoeld om het virus uit het lichaam te verdrijven, uiteindelijk ook schade geven aan het hoornvlies. In deze gevallen worden soms corticosteroïden gebruikt om de reactie van het oog op het virus af te remmen. Deze corticosteroiden mogen alléén, op indicatie, worden voorgeschreven door een oogarts. Immers alleen de oogarts kan beoordelen of het virus of de afweerreactie van het oog de grootste schade veroorzaakt) 
De steroiden worden evt gebruikt bij de stromale keratitis. Een chronische ontsteking leidt tot littekenvorming van het hoornvlies waardoor het gezichtsvermogen kan dalen. De werking van de steroiden bestaat uit het verminderen van de ontstekingsverschijnselen in het stroma (middelste laag) en het verkorten van de duur van de ontsteking. Bij een herinfectie zijn steroiden vaak weer nodig. Steroiden worden tezamen met oogzalf gegeven.

Tabletten (systemische therapie)
Bij ernstige ontstekingen (mn de stromale keratitis) of als de ontsteking vaak terugkomt, kan de oogarts besluiten om tabletten met antivirale werking voor te schrijven (bijv. acyclovir of zelitrex). Met deze tabletten wordt de infectie van binnenuit benaderd. Bij gebruik van deze tabletten neemt de kans op een recidief (herinfectie) af, mn bij de stromale keratitis. Landurig gebruik is dan wel nodig. Bij staken van de behandeling is de kans weer groter dat opnieuw een infectie ontstaat (50% van de patiënten krijgt dan wederom een recidief binnen 1 jaar). Bij het staken treedt overigens geen rebound effect op, dwz dat de kans op een recidief niet groter is dan bij een patiënt die voorheen niet behandeld was met deze middelen.

Wanneer er sprake is van ernstige littekenvorming en het gezichtsvermogen ernstig is aangedaan kan een hoornvliestransplantatie overwogen worden. Het risico bestaat echter dat het virus ook het transplantaat weer aantast. De transplantatie wordt daarom bij voorkeur pas verricht als de herpesontsteking al een tijd niet meer actief is geweest.
Bij een beginnende ontsteking, ook als u dit al vaker heeft meegemaakt, is het belangrijk om contact op te nemen met uw oogarts.

---

Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

Update: 7 maart 2010