DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Waterpokken en Herpes Zoster van de huid en het oog

Inhoudsopgave:

Een herpes zoster infectie
Een herpes zoster infectie is een virale infectie, veroorzaakt door het varicella zoster virus, die gordelroos op de romp of in het gelaat kan veroorzaken. Bij een infectie in het gelaat kan het oog aangedaan raken. Het is een pijnlijke, plotseling optredende huidreactie die gepaard gaat met kleine blaasjes, veroorzaakt door een reactivatie (opvlamming) van het varicella zostervirus (VZV).

   

Inleiding herpes virussen
Het varicella zoster virus (VZV) en het herpes simplex virus (HSV) behoren tot dezelfde subfamilie van herpes virussen en lijken erg op elkaar. De folder over HSV vindt u elders op onze site. Deze folder gaat over een VZV-infectie.

Het herpes virus behoort tot de familie van de herpes-viridae. Er zijn vele herpesvirussen, ongeveer 134, maar de meest voorkomende zijn wel het Herpes Simplex Virus (HSV) type 1 en type 2.  De herpesfamilie (humane herpes virus of HHV) kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen:

Het herpes simplex virus (HSV-type 1) en het varicella zoster virus (VZV) spelen de belangrijkste rol bij ooginfecties (voor HSV-infectie, zie folder elders).  Daarvan is HSV-type 1 de meest voorkomende soort en verantwoordelijk voor de Herpes Simplex oogontsteking en tevens voor de bekende koortslip. Het HSV komt ongeveer 5-6 keer meer voor dan het VZV.

De eerste infectie van het slijmvlies met VZV vindt meestal plaats in de eerste 10 levensjaren (de waterpokken). Na de eerste infectie (primaire infectie) trekt het virus zich vervolgens terug in bepaalde zenuwknopen (sensorische ganglia). Dit kunnen zenuwknopen zijn in de hersenen (trigeminus, oogheelkundige herpes) of elders in het lichaam (bijv. in het ruggemerg). In de knoop van de hersenzenuw bevindt zich het virus dan in een slaap- of rusttoestand (latentie). Tijdens deze fase worden geen nieuwe virussen geproduceerd. Cellen van het afweersysteem kunnen deze knopen niet goed bereiken waardoor het latente virus op die plaats kan overleven. Bij bepaalde omstandigheden kan het virus echter opnieuw actief worden. Er kan dan een herinfectie optreden door reactivatie van het (latente) virus. Het virus verplaatst zich dan weer van de zenuwknoop naar de uiteinden van de zenuwen in de huid. Dan ontstaan er blaasjes op de huid (de herpes zoster of gordelroos). De kans dat de gordelroos opnieuw terugkomt, is klein (<5%).

In de oogheelkunde speelt de 5e hersenzenuw (de nervus trigeminus V) een rol bij de herpes zoster. De 5e hersenzenuw is de gevoelszenuw van het gelaat. Wij hebben 2 hersenzenuwen V, de één voor de rechterhelft van het gelaat en de ander voor de linkerhelft van het gelaat. De 5e hersenzenuw heeft een zenuwknoop (trigeminus ganglion). Dat is de zenuwknoop waarin het herpesvirus zich in rusttoestand bevindt. Vanuit de zenuwknoop splitst de 5e hersenzenuw zich in 3 afzonderlijke takken die elk naar een bepaald huidgebied gaan:  

Het varicella-zoster virus (VZV, het humane herpes virus type 3) kan 2 afzonderlijke virale syndromen veroorzaken:

  1. Varicella (waterpokken): dit is de eerste of primaire infectie en komt m.n. voor bij kinderen.
    Waterpokken geven vaak aanleiding tot een milde, goedaardige ziekte bij kinderen. Het wordt gekenmerkt door koorts, spierpijn, anorexie, hoofdpijn, zere keel en een huidaandoening (exantheem met blaasjes van de huid). Vrijwel iedereen (± 90%) maakt een, al of niet herkende, infectie door met de VZV. Varicella wordt verspreid door inhalatiedruppels waardoor het virus in de bloedbaan komt en zich kan verspreiden naar de huid, ogen en vervolgens naar de zenuwknopen (sensorische ganglia) in het ruggemerg of de hersenen. In deze zenuwknopen blijft het virus inactief (latent) aanwezig. Het virus kan ook tijdens de zwangerschap via de placenta het kind bereiken waardoor een risico ontstaat van een congenitaal varicella syndroom. Varicella kan gepaard gaan met oogverschijnselen zoals een milde slijmvliesontsteking (conjunctivitis), een episcleritis en zelden een hoornvlies- of regenboogvliesontsteking (voor folders, zie elders op de website). Varicella geneest vrijwel vanzelf bij kinderen. Echter bij vroeggeborenen, volwassenen of patiënten met een verzwakt immuun- of afweersysteem kunnen ernstige complicaties voorkomen, zoals een longontsteking of een hersenontsteking. Vaccinatie heeft de incidentie van varicella drastisch verminderd in Amerika.
  2. Herpes Zoster (gordelroos): Herpes Zoster (HZ) is de 2e klinische manifestatie van een VZV infectie en treedt alleen op bij mensen die voorheen een VZV (waterpokken)-infectie hebben gehad (spontaan of via vaccinatie). Het is feitelijk een reactivatie van het waterpokkenvirus dat zich vroeger heeft genesteld in de ganglia (zenuwknopen) in het ruggenmerg of de hersenen (het is dus geen nieuw opgelopen infectie, maar een reactivatie van het aanwezige virus). Bij een reactivatie verplaatst het virus zich via de zenuw en zenuwuiteinden (gevoelszenuwen) naar de huid of ogen. Dit leidt tot een huidaandoening die zich kan bevinden:
    - op de romp of
    - in het gelaat (herpes zoster ophthalmicus genoemd)

    foto: herpes zoster in het gelaat in gebied van de oogheelkundige tak van de 5e hersenzenuw (n. ophthalmicus, V1)
    gordelroos gelaat
          

    Herpes Zoster is een virale ziekte die een huidziekte veroorzaakt en gepaard gaat met roodheid en met vocht gevulde blaasjes. De blaasjes vormen korstjes en kunnen blijvende littekens geven. Soms doet het oog ook mee bij deze vorm en wordt dan herpes zoster ophthalmicus (HZO, oogziekte) genoemd. Bij het oog kunnen o.a. het slijmvlies (conjunctiva), het hoornvlies en regenboogvlies (iris) zijn aangedaan.
    Vrijwel iedereen (99.5%) van de gezonde mensen draagt het VZV bij zich maar heeft er helemaal geen last van. De zenuwknoop (trigeminus ganglion), waar de gevoelszenuwen van het hoofd samenkomen, is de meest voorkomende plaats waarin het virus latent aanwezig is (65-90%).
    Bij slechts een deel van deze mensen (± 20-30%), mn de ouderen, ontstaat in het leven een herpes zoster infectie (gordelroos). Het komt ongeveer bij 1-5 op de 1.000 ouderen per jaar voor. Gordelroos kan globaal in 2 gebieden voorkomen:
    - op de romp (80-90% van de gevallen)
    - in het gelaat (10-20% van de gevallen)

    Bij ongeveer 10-20% van de patiënten met een herpes zoster infectie treedt deze infectie in de bovenste gevoelstak (n. ophthalmicus) op, dus in de huid van het gelaat rondom het oog. Dit wordt de "Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO)" genoemd. Bij deze HZO krijgt ongeveer 50-65% van de patiënten, naast de huidontsteking, ook een oogontsteking (bijv. een hoornvlies- of een slijmvliesontsteking of een inwendige oogontsteking).
    De bovenste tak (ophthalmicus) is vaker aangedaan dan de middelste en onderste gevoelstak (20x vaker).
       

Beloop van Herpes Zoster
Na een initiële (eerste) infectie van waterpokken kan het virus zich terugtrekken in de zenuwknoop (ganglia) van de 5e hersenzenuw (nervus trigeminus, vrijwel altijd in de eerste tak hiervan, de nervus ophthalmicus) en daar in een slaaptoestand verkeren voor vele decennia. 
Na jaren in een soort slaapstadium te hebben verkeerd, kan het virus weer actief worden. Soms wordt het virus actief zonder dat de patiënt daar wat van merkt (subklinisch of asymptomatisch genoemd). Het voordeel is dan dat het afweersysteem zich opnieuw wapent tegen dit virus. Hierdoor zal in de toekomst minder snel een symptomatische herpes zoster (met klachten) onstaan (de klinische vorm). Er treedt een soort "immuunbooster" op.
Indien de herpes zoster wel klachten geeft, komen soms ook virussen in de bloedbaan (viremie) waardoor andere huiddelen of organen aangedaan kunnen worden (met name bij patiënten met een verminderd afweersysteem, bijv. een longontsteking, hersenvliesontsteking, leverontsteking; dit betreft 6-26% van de patiënten).

Risicofactoren
Een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een herpes zoster is de leeftijd. De aandoening komt mn bij oudere mensen voor, vaak zonder aanleiding (zonder specifieke predisponerende factoren zoals andere ziekten). Herpes zoster kan getriggerd worden bij mensen met een verminderde afweer (bijv. door ziekten, zonlicht, stress, trauma, bestraling, immunosuppressive medicijnen). De VZV-specifieke cellulaire immunologische afweer (afweersysteem van het lichaam)laat het dan afweten. Het virus verplaatst zich naar het uiteinde van de gevoelszenuwen, bijv. bij het voorhoofd, de neus of het oog. De aandoening bevindt zich dan in het verzorgingsgebied van de gevoelszenuw (dermatoom genoemd). Het virus gaat zich daar vermenigvuldigen (virusreplicatie genoemd). Schade aan weefsels (zoals de huid of het oog) kan ontstaan door:
a) het virus zelf en/of
b) de afweerreactie van het lichaam tegen het virus (immunologische reactie).

Verschijnselen en behandeling
De verschijnselen of klachten van een herpes zoster infectie kunnen waarneembaar zijn in :
- het lichaam (het voorstadium)
- de huid
- de ogen
Het betreft klinisch een éénzijdige aandoening.

1.  Het voorstadium (prodromaal stadium)
Voordat de huid aangedaan is, kan er een prodromale fase aanwezig zijn. Deze fase duurt 3-5 dagen en wordt gekenmerkt door moeheid, koorts, algemene malaise (ziek gevoel) en hoofdpijn. In het gebied van de huid van de aangedane zenuw kan men een jeukend, tintelend of branderig gevoel waarnemen. Ook kan er een diepe constante of intermitterende (wisselende) pijn aanwezig zijn.

2.  De huid
De eerste symptomen zijn ernstige pijn of jeuk, gevolgd door roodheid van de huid (maculopapulaire rash genoemd).  Tenslotte (meestal < 24 uur) kunnen enkele of meerdere met vocht gevulde blaasjes verschijnen die na 2-4 dagen samenvloeien (conflueren). Na 2-3 weken drogen de blaasjes in en worden het korstjes. In enkele gevallen kan het zelfs 4-6 wk duren. Uiteindelijk ontstaan er permanente huidafwijkingen en gedepigmenteerde littekens.
De verspreiding van de blaasjes volgt het patroon van de aangedane zenuw (één of meerdere huidtakken van de gevoelszenuw die bij de zenuwknoop horen). Dit kan een huiddeel van de romp zijn of van het gelaat. Zo'n huidgebied heet een dermatoom. In het gelaat betreft het de 5e hersenzenuw, de nervus trigeminus genoemd. Deze nervus trigeminus heeft 3 aftakkingen (voorhoofd, middengelaat en kaakregio). Eén ervan is het verzorgingsgebied van de ogen (de 1e tak, de nervus ophthalmicus, de nervus V1). Vandaar de term "Herpes Zoster Ophthalmicus" (HZO).
De pijn is meestal hevig en gaat gepaard met branderigheid, een kloppend gevoel en overgevoeligheid van de aangedane huid. De roodheid duurt 3-6 weken.
Een enkeling heeft alle kenmerken van een HZ (éénzijdige pijn met oogverschijnselen maar zonder herkenbare huidafwijkingen, de "zoster sine herpete" genoemd).
Ongeveer 50% van de oudere volwassenen met HZ krijgt complicaties tgv de ontsteking van de gevoelszenuw en huidschade. Acute pijn kan soms weken-maanden aanhouden. Bij sommige patiënten kan de pijn maanden tot jaren aanhouden. Dit noemen we het "post-herpetische pijn syndroom of postherpetische neuralgie PHN" (zie later). Het is moeilijk te behandelen.

Frequentie en risicofactoren
Ongeveer 20-30% van de mensen krijgt in het leven een vorm van Herpes Zoster. De incidentie en ernst neemt toe met de leeftijd (± 50% bij 85-jarigen). Het betreft met name oudere mensen (> 60 jaar).
Bij ongeveer 10-20% van deze groep patiënten treedt een Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) op, ofwel een herpes zoster infectie in het gelaat rondom het oog (in het verzorgingsgebied van de bovenste gevoelstak). Een deel daarvan (2/3) krijgt oogklachten (hoornvliesontsteking).
Een vermindering van het afweersysteem kan het virus reactiveren (T-cellen van het afweersysteem remmen normaal gesproken het virus). Een vermindering van het afweersysteem kan veroorzaakt worden door medicijngebruik (bijv. immunosuppressiva bij kanker) of door een ziekte (bijv. Aids/HIV). Vaak duurt het herstel van de HZ dan ook langer dan normaal.
De aandoening is niet seizoensgebonden. HZ komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
HZ komt zelden voor bij kinderen < 10 jaar. Kinderen met waterpokken tijdens het 1e levensjaar of een opgelopen infectie tijdens de zwangerschap hebben een hoger risico. Indien kinderen > 10 jaar een HZ krijgen dan is dit vaak gerelateerd aan een verminderd immuun- of afweersysteem, zoals bij kanker, bloedziekten of HIV infectie of gebruik van immunosuppressiva.

Kans op herhaling of herinfectie (een recidief)

Soms komt een HZ in de loop van de tijd opnieuw terug. Dit komt bij < 5% van de patiënten met een normaal afweersysteem voor, terwijl dit bij ongeveer 25% van de patiënten met een afweerstoornis (HIV, AIDS) het geval is.

De behandeling van de huid
De behandeling bestaat uit pijnbestrijding. Goede hygiëne kan verspreiding van de infectie tegengaan of beperken. De behandeling bestaat uit systemische antivirale middelen (tablet, infuus) en soms systemische corticosteroïden (deze zouden de acute pijn enigszins kunnen verminderen en de huidaandoening kunnen genezen). Het heeft geen effect op de incidentie (frequentie) of ernst van de post-herpetische pijn. Soms is het raadzaam de huid te drogen, te desïnfecteren of met koude compressen te behandelen.

foto: herpes zoster in het gelaat in gebied van de oogheelkundige tak van de 5e hersenzenuw (n. ophthalmicus, V1)
gordelroos gelaat (herpes zoster)
     


3.  Het oog
De 5e hersenzenuw (de nervus trigeminus) heeft 3 takken die ontspringen uit één zenuwknoop (het trigeminus ganglion): 

De HZO is een herpes zoster infectie in de zenuwen rond het oog, vooral de zenuwen die het gevoel van het bovenooglid, de huid van het voorhoofd en de neuspunt verzorgen. Als het virus de gevoelszenuw van het oog infecteert (de nasociliare tak), kan dit leiden tot ernstige problemen zoals een ontsteking of zweervorming van het hoornvlies (cornea), van het slijmvlies (conjunctiva) of een inwendige ontsteking (uveïtis). 
Een Herpes Zoster infectie komt bij ongeveer 20-30% van de bevolking voor. Dit betreft in ongeveer 10-20% een HZO. Kortom, de kans dat iemand in het leven een HZO ligt rond de 1% (ofwel 1 op de 100 mensen krijgt in het leven een HZO). Een deel van de HZO-patiënten krijgt oogklachten (2/3 daarvan).

De meeste patiënten hebben klachten voordat de huidverschijnselen ontstaan, zoals koorts, malaise, hoofdpijn en pijn in het oog. Zonder antivirale medicatie raakt het oog bij een HZO in ongeveer 50% van de gevallen betrokken. Met antivirale middelen wordt dit risico minder (20-30%). De verschijnselen kunnen gelijktijdig met de huid-symptomen ontstaan, maar ook weken nadat de blaasjes zijn verdwenen. Acute pijn is meestal een belangrijke klacht. Het ziektemechanisme wordt veroorzaakt door het virus zelf, door ontstekings- en afweerreacties, bloedvat- en zenuwontstekingen en littekenvorming. Medicatie tegen het virus zelf werkt daardoor niet altijd voldoende.

De volgende oogheelkundige afwijkingen kunnen ontstaan:

a) afwijkingen van de oogleden
De bovengenoemde huidafwijkingen kunnen aanwezig zijn op de oogleden. Het ooglid kan gezwollen zijn en wat lager staat (ptosis). Heel soms kunnen na de infectie restverschijnselen aanwezig zijn (zie folders; rest-ptosis, entropion, ectropion, verlies van normale pigmentatie, verlittekening van het ooglid). Hierdoor kan het voorkomen dat de traanfilm op het hoornvlies onvoldoende van kwaliteit is en het hoornvlies daardoor sneller uitdroogt (exposure keratitis genoemd).

voorbeeld: het ene oog is normaal (blank), het andere oog is rood door een conjunctivitis


b)  een slijmvliesontsteking (conjunctivitis)
Dit treedt meestal op en is altijd geassociëerd met de aanwezigheid van ooglidblaasjes. Het slijmvlies wordt rood. Als alleen het slijmvlies is aangedaan, is behandeling niet nodig.

c)  een hoornvliesontsteking (keratitis)
Een hoornvliesontsteking kan in de oppervlakkige of in de diepere lagen plaatsvinden.

d)  een inwendige oogonsteking (uveïtis)
Een ontsteking in het voorste deel van het oog wordt een uveïtis anterior of een regenboogvlies ontsteking genoemd. Dit kan een hoge oogdruk (glaucoom) veroorzaken en kan leiden tot minder zien. De behandeling bestaat uit oogzalf, corticosteroiden-druppels, pupilverwijdende druppels en antivirale middelen/tabletten (zie bij keratitis).

e)  ontsteking van de diepliggende slijmvlieslagen (episcleritis) of harde oogrok (scleritis)
Een ontsteking van de diepere lagen van het slijmvlies (episclera) treedt meestal bij het begin van de huiduitslag (rash) op en verdwijnt meestal spontaan. Een ontsteking van de harde oogrok (sclera) komt zelden voor.

f) overige afwijkingen
Zelden zijn de oogzenuw, het netvlies en de hersenen aangedaan. Dubbelzien, door aantasting van de hersenzenuwen (de 3e, 4e en 6e hersenzenuw) die de oogbewegingen coördineren, komt voor maar is vaak tijdelijk van aard.

Risico op oogaandoeningen bij herpes zoster
Indien de volgende kenmerken aanwezig zijn, is het risico op het krijgen van oogheelkundige afwijkingen, de HZO, groter:

a) teken van Hutchinson
De 1e tak van de 5e hersenzenuw (n. ophthalmicus) splitst zich in 3 kleine takjes. Eén van deze 3 takjes is de neuszenuw (dit is de de eindvertakking van de nervus nasociliare). Als deze neuszenuw is aangedaan, dan is de huid van de neustop, de rand en wortel van de neus betrokken bij de ontsteking. Dit wordt het teken van Hutchinson genoemd. Dit verschijnsel geeft aan dat de neuszenuw is betrokken bij de herpes zoster infectie. Bij aanwezigheid van dit teken is de kans op het ontstaan van een oogontsteking en een ongevoelig hoornvlies (corneale denervatie) groter. Zowel de neus als het oog worden immers verzorgd door dezelfde nervus nasociliare tak.
Het oog doet zelden mee als de 2e tak van de 5e hersenzenuw (nervus maxillaris) is aangedaan.

   

b) leeftijd
De herpes zoster ophthalmicus (HZO) komt het meest voor tussen het 60e en 80e jaar. Bij ouderen zijn de klachten en verschijnselen vaak ernstiger en langer aanwezig.

c) AIDS
Bij AIDS-patiënten verloopt de aandoening meestal ernstiger. Indien de HZO optreedt bij kinderen of jong volwassenen (<50 jaar) moet de patiënt onderzocht worden op stoornissen in het afweersysteem.

Complicaties
Sommige patiënten houden ondanks de vele medicijnen blijvende schade aan het gezichtsvermogen of blijvende pijn nadat de oorspronkelijke klachten zijn verdwenen. De aanhoudende pijn wordt veroorzaakt door beschadiging van de gevoelszenuwen die nog jaren overgevoelig kunnen blijven.

Chronische oogziekten
HZO kan in ernstige gevallen leiden tot:

Postherpetische neuralgie (PHN)
Dit is pijn die aanblijft nadat de huidverschijnselen genezen zijn. De kans op het krijgen van PHN neemt toe bij hogere leeftijd. In het algemeen is de kans ongeveer 5-20% van alle herpes zoster gevallen. PHN treedt op bij ongeveer 35% van de patiënten boven de 60 jaar en bij 50-75% van de patiënten boven de 70 jaar.

De pijn kan constant of intermitterend (wisselend) aanwezig zijn, het ergst zijn in de nacht en verergeren na aanraking of warmte. De pijn kan zich manifesteren als een oppervlakkige overgevoelige branderige pijn (allodynia), een diepe zeurende pijn, een scherpe terugkomende pijn en een prikkende / stekende pijn.

De PHN neemt toe bij toename van de leeftijd, de ernst van de huidaandoening, de aanwezigheid van oogverschijnselen (2x hoger risico), de vermindering van de hoornvliesgevoeligheid en de aanwezigheid van vroege ernstige pijn (neuralgie). Middelen tegen het virus (antivirale therapie) verminderen wel de ernst en duur van de HZ-huidaandoening maar voorkómen niet het ontstaan van de PHN.
Meestal verbetert het in de loop van de tijd (bijv. ± 90% van de patiënten heeft pijn bij aanvang, ± 30% na 2 jaar en 2% heeft nog klachten na 5 jaar). De neuralgie kan leiden tot depressie en de kwaliteit van leven verminderen. Behandeling kan bestaan uit medicijnen. Patiënten kunnen ook worden verwezen naar de pijnpoli.

Recidiefkans
In of na de herstelfase van de acute aandoening, kan de infectie wederom opvlammen. Soms is men de acute aandoening reeds vergeten en zijn de aanwezigheid van huidlittekens het enige zichtbare verschijnsel dat nog aanwezig is. Hierbij kunnen de oogverschijnselen ook weer optreden.
De kans dat een herpes zoster opnieuw terugkomt, is klein (<5%). Bij een stoornis in het afweersysteem kan de herpes zoster vaker terugkeren en is de duur ervan vaak langer.



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven