DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Hoornvliesontsteking (keratitis)

Inhoudsopgave

Het hoornvlies (de cornea)
Het hoornvlies, ook wel cornea genoemd, is het glasheldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt.

   

Het hoornvlies is geheel doorzichtig en bevat geen bloedvaten. Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (harde oogrok of sclera). De sclera omvat de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris). De zwarte opening in de iris is de pupil, hierachter zit de ooglens. Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit een aantal lagen. Details over de bouw en functie van het hoornvlies vindt u op elders op de website www.oogartsen.nl → folder bouw/functie.

Hoornvliesontsteking (keratitis)
Een ontsteking van het hoornvlies wordt keratitis genoemd. Bij onderzoek is er roodheid van het slijmvlies zichtbaar en wordt in het hoornvlies een wittig ontstekingsgebied (infiltraat) gevonden. Dit infiltraat is een opeenhoping van ontstekingscellen, dat eruitziet als een onscherp begrensd wittig vlekje dat zeer verschillend van vorm kan zijn. Bij toename van de ontsteking kan een ophoping van vocht ontstaan in het hoornvlies (oedeem) waardoor het hoornvlies kan zwellen. Bij ernstige vormen stapelen zich ontstekingscellen op in het voorste deel van het oog (de voorste oogkamer), een hypopyon genoemd.

De ontsteking komt meestal aan één oog voor. Soms beperkt zich de beschadiging of ontsteking tot het hoornvlies, maar meestal gaat het samen met een ontsteking van andere weefsels zoals bijvoorbeeld:
- de oogleden (blepharitis): zie elders op deze website → zie folder ooglidontsteking (blepharitis)
- het bindvlies/slijmvlies (conjunctivitis) → zie folder slijmvliesontsteking (conjunctivitis)
- een inwendige ontsteking (uveitis) → zie folder inwendige oogontsteking (uveitis)

   hoornvlies- en slijmvliesontsteking 

Klachten
Een ontsteking is vaak éénzijdig en kan gepaard gaan met pijn, roodheid van het slijmvlies rond het hoornvlies, lichtschuwheid (fotofobie), tranenvloed en vermindering van het gezichtsvermogen. Dit laatste treedt men name op als het ontstekingsproces zich in het centrum van het hoornvlies, dus voor de pupil, bevindt.
Na genezing van de ontsteking kan een litteken (een troebele plek) achterblijven. Indien dit litteken aan de rand van het hoornvlies zit, zal dit weinig invloed hebben op het zien. Wanneer zo’n litteken echter voor de pupil zit, dus in de stralengang van het oog, zal het zien blijvend verminderd zijn. Bij het litteken ziet men vaak enige ingroei van bloedvaatjes.

Oorzaken en behandeling
Een ontsteking van het hoornvlies kan door allerlei oorzaken ontstaan. In het algemeen heeft een keratitis een infectieuze oorzaak.

1.  Bacteriële infectie
Het hoornvlies wordt normaliter beschermd tegen infecties door verschillende mechanismen, zoals a) het knipperen van de oogleden, b) het wegspoelen van afvalproducten door tranenvloed, c) een antibacteriële werking van stoffen in de tranen en d) een barrière functie van het buitenste laagje van het hoorvlies (epitheel). Bacteriën en schimmels kunnen dus niet zo maar het intacte oppervlak van het hoornvlies binnendringen. Derhalve komt een bacteriële hoornvliesontsteking niet gauw voor. Echter wanneer er een beschadiging van het hoornvlies is ontstaan (bijv. door een nagel, een tak of een vuiltje in het oog), kan een bacterie wel eenvoudig het hoornvlies binnendringen.
Ontstekingen kunnen worden veroorzaakt door bacteriën die zich bevinden in de plooi van het slijmvlies (overgang ooglid en oogbol), op de huid of in de neus. De meest voorkomende bacteriën zijn: Stafylococcus (epidermidis, aureus), Streptococcus, Pneumococcus en Enterobacteriaceae.

De klachten kunnen bestaan uit pijn, roodheid, afscheiding (pus, etter), vermindering van het zien en een witte troebeling in het hoornvlies (kan vaak met het blote oog gezien worden).

Foto's van een ontsteking bij dezelfde patiënt in verschillende fasen:

keratitis (hoornvlies ontsteking)

1e foto: een keratitis (ulcus, zweer) vóórdat behandeling heeft plaatsgevonden
2e foto: de keratitis bij dezelfde patiënt tijdens de behandeling (3 maanden erna)
3e foto: dezelfde patiënt nadat 6 maanden behandeld

De behandeling bestaat in eerste instantie uit het geven van antibiotica in druppels of zalf. Soms wordt een kweek afgenomen om de aard van de bacterie te bepalen.
De behandeling met antibiotica kan plaatsvinden in de vorm van druppels, zalf of gel. Voorbeelden zijn de aminoglycosiden (Gentamycine, Tobramycine) en chlooramfenicol (Chloramfenicol) voor geringe afwijkingen. De zwaardere antibiotica, zoals Vigamox, ciprofloxacine (Ciloxan), norfloxacine (Chibroxol) en Ofloxacine (Trafloxal), dienen te worden gereserveerd voor de behandeling van een keratitis, maar uitsluitend door een oogarts. Alvorens een antibioticum te gebruiken, dienen de oogleden goed gereinigd te worden. Bij een bacteriele ontsteking, veroorzaakt door een gonococ, menigococ of chlamydia worden aangepaste antibiotica gegeven.

2.  Virale infectie (virussen)
In tegenstelling tot de bacteriële ontstekingen van het hoornvlies kunnen ontstekingen door virussen ontstaan zonder voorafgaande beschadiging van het hoornvlies. Virussen kunnen het intacte hoornvlies wel binnendringen. Bij een virusinfectie is de afscheiding vaak waterig. De virale ontstekingen worden elders op de website www.oogartsen.nl uitvoerig besproken:
- epidemische keratoconjunctivitis (EKC) → zie folder keratoconjunctivitis (EKC)
- herpes simplex virus → zie folder keratitis (herpes infectie)
- herpes zoster virus → zie folder keratitis (herpes zoster)

3.  Infectie met schimmels en gisten (bijv. Candida) en parasieten 
Infecties van het hoornvlies door fungi (schimmels, gisten) en parasieten komen zelden voor. Deze infectie komt het meest voor in (sub)tropische gebieden en in landbouwgebieden. In ontwikkelde gebieden wordt globaal < 10% van de hoornvliesinfecties veroorzaakt door een fungus terwijl in ontwikkelingslanden dit percentage kan oplopen tot ≥ 40%. Men ziet deze infecties vaker in warmere vochtige klimaten, vaak na een ongeval (met plantaardige materialen) of na een chronische oppervlakkige oogontsteking.
In een bepaalde studie was de hoornvliesontsteking, tgv deze verwekkers, geassocieerd met: het dragen van contactlenzen (37%), een oogtrauma (25%, bijv. een hout- of metaalsplinter, tuinieren), een aandoening van het oogoppervlak (bijv. droge ogen, na een oogoperatie, chronisch gebruik van antibiotica of steroiden, therapeutische contactlenzen, lichamelijke aandoeningen met verminderde afweer) of een groep zonder bekende risicofactoren (10%) [Ophthalmology 2011;920].

Een vorm van een keratitis door een protozoa is de Acanthamoebe keratitis. De amoebe wordt mn gevonden in de aarde en in water. De infectie komt mn voor bij (zachte) contactlensdragers (mn bij onvoldoende hygiene). Het wordt gekenmerkt door heftige pijn, een oppervlakkig epitheeldefect en een ontsteking van de fijne zenuwtjes in het hoornvlies (keratoneuritis).

4.  Ontsteking door chemicaliën (chemisch oogletsel)
Etsenden of bijtende stoffen, zoals zuren en logen, kunnen ernstige afwijkingen van het hoornvlies veroorzaken. Het is een vaak een arbeidsletsel. In de regel is het oogletsel ernstiger bij logen of alkalische stoffen (loogetsing)dan bij zure stoffen (zuuretsing). De logen (basische stoffen), zoals (on)gebluste kalk en ammonia, veroorzaken een verzeping van de vetzuren in het oogweefsel waardoor deze stoffen dieper doordringen in de weefsels en een ernstigere beschadiging achterlaten. Bij een zuuretsing zoals zoutzuur, zwavel of salpeterzuur, ontstaat een samenklontering (coagulatie) van eiwitten waardoor een soort barriere gevormd wordt tegen de etsende stof. Hierdoor blijft de schade beperkter dan bij logen. Het chemisch trauma kan zo ernstig zijn dat er ernstige complicaties kunnen ontstaan.
Langdurig spoelen met water  spoelt de stof uit het oog en vermindert tevens de concentratie van de stof.

5.  Ultraviolette straling (oa lasogen)
Langdurige blootstelling aan electromagnetische straling, meestal UV-straling, kan een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies veroorzaken.   Dit wordt ook wel een keratoconjunctivitis photoelectrica of lasogen genoemd. Voorbeelden van wanneer UV-schade kan optreden zijn: onbeschermd lassen, zonnebankgebruik, solarium en reflectie van zonlicht in de sneeuw op grote hoogte (sneeuwblindheid).

Meestal treden de klachten pas op ongeveer 6-12 uur na de blootstelling. De patiënten komen daardoor meestal ’s nachts naar de EHBO. De klachten kunnen bestaan uit heftige pijn, dichtgeknepen oogleden (blefarospasme), tranenvloed (epifora), lichtschuwheid (fotofobie) en een branderig gevoel (alsof er iets in het oog zit).

Meestal kunnen de ogen niet worden geopend. Er ontstaan kleine puntvormige beschadigingen van het oppervlakkige deel van het hoornvlies (epitheel). De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een oogzalfverband. De aandoening verdwijnt vanzelf, meestal na 12-36 uur.

6.  Trauma / ongeval (bijv. ijzerdeeltjes, planten etc)
Allerlei voorwerpen kunnen een oppervlakkige of diepe beschadiging veroorzaken. Een oppervlakkige beschadiging wordt cornea-erosie genoemd. Zo'n beschadiging kan uiteindelijk een ontsteking van het hoornvlies veroorzaken (zie folder cornea-erosie elders op de website).
Voor een specifieke folder over oogletsel bij ongevallen → zie folder ongevallen (trauma).

ijzerdeeltje in hoornvlies

7.  Ooglidafwijkingen
Allerlei ooglidafwijkingen kunnen het hoornvlies beschadigen, bijv. krassende oogharen (trichiasis), uitdroging van het hoornvlies door niet goed sluitende oogleden (folder aangezichtsverlamming), een naar binnen of buiten gedraaid onderooglid (zie folder elders op website entropion en ectropion). Speciale vormen zijn de:

- Randkeratitis: ooglidrandontsteking, gevolgd door een hoornvliesontsteking:

Ontstekingen van de ooglidrand (blepharitis) kunnen in 2e instantie overslaan op het hoornvlies  ontsteking rand hoornvlies(voor informatie over de ooglidontsteking (blepharitis), zie elders op de website).  

De ontsteking van de ooglidrand wordt veroorzaakt door een bacterie. De ontsteking van het hoornvlies wordt meestal veroorzaakt door de afvalproducten van de bacterie die het ooglid heeft geinfecteerd. Er ontstaat een zogenaamde steriele ontstekingsreactie (infiltraat) aan de rand van het hoornvlies. Dit wordt ook wel een randinfiltraat of randkeratitis genoemd. In de foto hiernaast ziet u een ontsteking aan de rand van het hoornvlies en een rood slijmvlies.

De behandeling is erop gericht het aantal bacteriën op de ooglidrand te verminderen d.m.v. ooglidhygiene (poetsen) en antibiotica (zie website folder ooglidontsteking). Voor het randinfiltraat wordt vaak een ontstekingsremmer toegepast (bijv. een prednison-achtige druppel).

- Exposure keratopathie: uitdroging hoornvlies door onvoldoende ooglidsluiting

Het onvoldoende sluiten van de oogleden tijdens het knipperen wordt ook wel 'lagophthalmus' genoemd. Hierdoor wordt het oog niet goed bevochtigd en langdurig blootgesteld aan de omgeving. Dit wordt 'exposure keratopathie' genoemd.
Als het ooglid dan onvoldoende sluit, blijft de onderhelft van het hoornvlies onbedekt en wordt langdurig blootgesteld aan de omgevingslucht. Het hoornvlies droogt ter plekke uit waardoor er een beschadiging kan ontstaan van het oppervlakkige laagje van het hoornvlies. De droge plekjes op het hoornvlies zijn zichtbaar na aankleuring van de traanfilm met fluoresceine ('punctata keratopathie'). Uiteindelijk bestaat er gevaar voor de vorming van een infectie (keratitis) en eventueel een zweer (ulcus).
Oorzaken zijn oa:
een uitval van de 7e hersenzenuw (zie folder aangezichtsverlamming-facialisparese), een uitpuilend oog en diverse ooglidafwijkingen (chemisch letsel, na een ooglidcorrectie, een naar buiten gekanteld onderooglid). Voor meer informatie, zie folder exposure keratopathie).

9.  Uitval gevoelszenuw: de neurotrofe keratopathie of neurotrofe keratitis
Het hoornvlies heeft gevoelszenuwtjes waardoor het hoornvlies erg gevoelig is (cornea sensibiliteit). Deze gevoelszenuwtjes zijn afkomstig van de 5e hersenzenuw (sensorische innervatie genoemd). Deze gevoelszenuwen zijn belangrijk om het hoornvlies gezond te houden.
Uitval van deze 5e hersenzenuw of zenuwtakjes ervan veroorzaakt een gedeeltelijke of volledige gevoelloosheid waardoor afwijkingen van het hoornvlies kunnen onstaan. Deze afwijkingen bestaan uit een matige traanfilm, droge plekjes op het hoornvlies (punctata genoemd) of eventueel uiteindelijk een hoornvliesontsteking. Patiënten hebben vaak klachten van een droog oog (zie folder droge ogen).
Uitval van de 5e hersenzenuw of van de hoornvlieszenuwtjes met geringe hoornvliesafwijkingen wordt een neurotrofe keratopathie genoemd. Indien er een hoornvliesontsteking ontstaat, spreken we van een neurotrofe keratitis. Oorzaken zijn oa een hersenoperatie, CVA (herseninfarct), aneurysma, MS, een gezwel, suikerziekte, infecties en oogbehandelingen (ooglaseren).
Voor uitgebreide informatie en oorzaken, zie folder neurotrofe keratopathie.

10.  Contactlenzen
Een bacteriële hoornvliesontsteking treedt op indien a) het oppervlakkige deel van het hoornvlies is beschadigd (epitheeldefect) en b) een bacterie aanwezig is.
Een epitheeldefect kan ontstaan bij te lang dragen van contactlens (zuurstoftekort), een te strak zittende lens, een lens met een lage zuurstofgehalte, toxiciteit van contactlens-vloeistoffen of een beschadiging bij het in- en uitdoen van de lens. Een bacterie kan aanwezig zijn in besmette lensvloeistoffen (bijv. te lang in gebruik), lenshouders of onvoldoende (lens)hygiene. De kans op een keratitis lijkt iets hoger te zijn bij zachte lenzen (extended wear, dag- en nachtlenzen), maar dit is afhankelijk van draagtijd en materiaalsoorten.
Een bekende bacterie is de ‘Pseudomonas aeriginosa’, die zelfs in gewoon leidingwater kan voorkomen. Het kan in korte tijd tot een zeer ernstige hoornvlies-ontsteking leiden met ernstige gevolgen voor het gezichtsvermogen. Uiteindelijk kan er een perforatie (opening) van het hoornvlies ontstaan waarbij een hoornvliestransplantatie nodig is. Een infectie met 'acanthamoebe infectie' komt ook, hoewel zelden, voor bij contactlensdragers. Men ziet het vaker bij het schoonmaken van de lenzen met leidingwater en na zwemmen in zwembaden e.d. Bij contactlensdragers komt een schimmel/gistinfectie weinig voor (<5% van de infecties bij contactlensdragers) Zie ook folder complicaties bij contactlenzen op website www.oogartsen.nl.

ulcus / zweer / keratitis hoornvlies

11. Overige
Bepaalde medicijnen, zoals NSAID's oogdruppels, verhogen het risico op een keratitis (steriele ontstekingshaarden). Deze oogdruppels worden vaak gegeven na operaties of bij bepaalde aandoeningen van de gele vlek.

De belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van een keratitis, op basis van een infectie zijn:

Prognose
Meestal treedt herstel op van de ontsteking na een adequate behandeling met oogdruppels zoals antibiotica, antivirale middelen en/of steroïden (prednison). Na genezing van de ontsteking kan een litteken (een troebele plek) achterblijven. De plaats van dit litteken bepaalt of het een belemmering vormt voor het gezichtsvermogen. Bij littekens in het centrum van het hoornvlies, die het gezichtsvermogen ernstig belemmeren, kan een hoornvliestransplantatie noodzakelijk zijn (zie elders op deze website www.oogartsen.nl).

Complicaties
Bij een keratitis kunnen zich de volgende complicaties voordoen:

Zweer (ulcus)
Soms ontstaat er een uitgebreidere beschadiging in de buitenste en middelste laag van het hoornvlies, een soort zweer.  

Dit wordt een ulcus corneae genoemd en kan bij elke ontstekingsvorm voorkomen. 

Een ulcus is een ernstige oogziekte die veelvuldig tot complicaties leidt zoals bijv. een inwendige oogontsteking (uveitis), glaucoom (hoge oogdruk) en permanente daling van het gezichtsvermogen.

Uiteindelijk kan, bij ernstigere vormen, een ulcus leiden tot een perforatie (het knappen) van het hoornvlies. Er ontstaat een opening in het hoornvlies waarbij het oog deels leegloopt en slap wordt.

Litteken (nebula)
Als de ontsteking tot rust is gekomen, kan een litteken het gevolg zijn (nebula corneae). Indien het litteken in het centrum zit, zal het gezichtsvermogen minder zijn. 
     litteken in het hoornvlies

Rand keratitis: een speciale vorm van een hoornvliesontsteking
Er zijn specifieke aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot een ontsteking in de randen van het hoornvlies. Dit wordt een perifere keratitis of randkeratitis genoemd (perifeer= rand, keratitis= hoornvliesontsteking). De volgende aandoeningen kunnen leiden tot deze vorm van ontsteking:

  1. keratitis door een bacteriele overgevoeligheid. Een voorbeeld is een hoornvliesontsteking bij een ooglidontsteking. De ontsteking van de ooglidrand wordt veroorzaakt door een bacterie. De ontsteking van het hoornvlies wordt meestal veroorzaakt door de afvalproducten (exotoxines) van de bacterie die het ooglid heeft geinfecteerd. Er ontstaat een zogenaamde steriele ontstekingsreactie (infiltraat) aan de rand van het hoornvlies. De bacterie zelf veroorzaakt geen ontsteking maar de afvalproducten ervan wel. Dit wordt ook wel een randkeratitis of marginale keratitis genoemd. Een andere aandoening is de phlyctenulosis. Hierbij ontstaan kleine zwellinkjes (noduli, phlyctenen) op de overgang van het slijmvlies en het hoornvlies tgv een overgevoeligheidsreactie op een bacterie (stafylococ). Het komt m.n. voor bij kinderen en jong volwassenen met klachten van overgevoeligheid voor licht, tranen en dichtgeknepen ogen. Deze zwellinkjes kunnen zich uitbreiden naar het hoornvlies en een ontsteking veroorzaken (zie folder elders).
  2. huidaandoeningen (rosacea keratitis). Acne rosacea is een chronische huidontsteking van de huid van het gelaat en de nek. Ongeveer 6-18% van de patiënten krijgt oogheelkundige complicaties. Bij een rosacea kunnen de volgende oogproblemen zich voordoen: ooglidrandontsteking, slijmvliesontsteking (conjunctivitis) en een hoornvliesontsteking (keratitis, toegenomen bloedvaatjes in het hoornvlies, marginale keratitis, verdunning van het hoornvlies en littekenvorming).
         
    links: een actieve ontsteking (randkeratitis) bij een rosacea (meer bloedvaten die naar de ontsteking toe lopen)
    rechts: een genezen ontsteking van hetzelfde oog maar met een litteken in het hoornvlies (pupil is nauw)
  3. ernstige perifere keratitis (randkeratitis)
    • Mooren ulcus
    • perifere ulceratieve keratitis. Hierbij treedt een zweer op in de rand (periferie) van het hoornvlies. Het betreft met name patienten met een stoornis in het afweersysteem (een auto-immuun ziekte). Hierbij slaan afweerstoffen (immuncomplexen) neer in het perifere hoornvlies waardoor een ontsteking ontstaat. Er komen daarbij vaak bepaalde lichamelijke ziekten voor. De meest voorkomende ziekte is de reumatoide arthritis. De randkeratitis kan in beide ogen voorkomen (30% van de gevallen) en neigt met name in de late fase van de reuma voor te komen. Andere aandoeningen zijn de Wegener granulomatosis, de polychondritis en de SLE (systemische lupus erythematosus).

Voor meer informatie over de zeldzamere aandoeningen (randkeratitis. keratitis door een bacteriele overgevoeligheid, rosacea, phlyctenulose, Thygeson superficial punctate keratitis (SPK), zie folder elders op website.



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven