DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Iris (regenboogvlies), Pupil (oogdruppels, pupilgrootte) en Aandoeningen

Inhoudsopgave:

Bouw en functie van de iris (het regenboogvlies)
De bouw en functie
De iris wordt ook wel het regenboogvlies genoemd en bepaalt de kleur van de ogen. De iris ligt tegen de sclera maar is vrij opgehangen tussen het hoornvlies en de lens.

 doorsnede van het oog     vooraanzicht oog

De iris, gelegen in het voorste deel van het oog tussen het hoornvlies en de lens, regelt de hoeveelheid licht die door de pupil in het oog komt.

De aanhechting van de iris (de irisbasis) bevindt zich ongeveer bij de limbus (de overgang tussen het hoornvlies en de harde oogrok). De iris heeft 2 spieren, een kringspier (musculus sphincter pupillae) en een radiaire spier (musculus dilatator pupillae). De achterzijde van de iris bestaat uit een laag pigmentrijke cellen, het achterblad. Men kan dit aan de rand van de pupilopening vaak nog net zien (een omgekruld randje van pigment, de pupilzoom). In het voorblad van de iris (de vóórzijde van de iris) is een duidelijk relief zichtbaar (crypten). Dit bevat weinig pigment. Veel pigment in de iris geeft bruine ogen, weinig pigment blauwe of gijs-blauwe ogen. Albino’s hebben nauwelijks pigment.
De dikte van een blauwe iris is minder dan die van een bruine iris. De iris bestaat uit stroma en epitheel. In het stroma zitten bloedvaten. Men schat dat 10% van het irisvolume bepaald wordt door de bloedvaten.
Donkere irissen hebben een dikker stroma, een minder zichtbaar relief (minder crypten) en minder zichtbare oppervlakkige openingen.

Bij een oogheelkundig onderzoek wordt de pupil verwijd om het inwendige oog te kunnen bekijken. Dit onderzoek heet fundoscopie. Wanneer de pupillen verwijd zijn, kan de gezichtsscherpte afnemen. Hierdoor kunnen de pupilverwijdende druppels hinderlijke gevolgen hebben voor sommige dagelijkse bezigheden zoals lezen en autorijden. De werkingsduur van de druppels is afhankelijk van het soort druppels. Het is niet verstandig om auto te rijden na een oogonderzoek waarbij deze druppels gebruikt zijn. Om het effect van de oogdruppels uit te kunnen leggen, volgt eerst een beschrijving van de iris en de pupil.

De iris-spieren (musculus sphincter/ dilatator pupillae)
De iris heeft 2 spieren die de pupilgrootte beïnvloeden. Ze regelen de hoeveelheid licht die door de pupil in het oog komt.  De pupilgrootte wordt bepaald door de balans tussen de werking van de kringspier en de radiaire spier. Beide spieren kunnen gestimuleerd of geremd worden.

•  Kringspier (musculus sphincter pupillae)
De kringspier ligt in het binnenste deel van de iris (zie rode cirkel in tekening), dwz. rond de pupilopening of vlak om de pupil heen. De spier bevindt zich in het stroma. Deze spier zorgt ervoor dat de pupil nauwer wordt (pupilvernauwing = miosis). De spier wordt door bepaalde zenuwen aangestuurd: de parasympatische zenuwen (anticholinerge stoffen). 

Parasympatische stimulatie van de muscarine-M3-receptor veroorzaakt contractie (samentrekking van de spier) en miosis. Hierdoor neemt de scherptediepte, ofwel de afstand waarover een beeld scherp is, toe.
Blokkade van deze receptor leidt tot pupilverwijding (mydriasis). De scherptediepte neemt daarbij af.

Deze parasympaticus-zenuw bereikt via de 3e hersenzenuw het oog en loopt vervolgens naar de iris en naar het corpus ciliare (accommodatie-spier, ooglensspier). Bij prikkeling van deze parasympaticustakken ontstaat een pupilvernauwing, bij blokkade van deze takken ontstaat een pupilverwijding.

Bij het dichtbij kijken (bijv. lezen van een krant) ontstaat een "dichtbijreflex" door de activatie van deze zenuw. Deze dichtbijreflex bestaat uit een pupilvernauwing (miosis), accommodatie (inzoemen van de ooglens om dichtbij te kunnen zien) en de convergentie (het verplaatsen van beide ogen naar binnen; de ogen komen dichterbij elkaar te staan om te kunnen lezen).

• Radiaire spier (musclus dilatator pupillae)
Deze spier bevindt zich aan de buitenzijde van de iris en is een radiaal georiënteerde spier. De werkingsrichting van de spier is in de tekening weergegeven (blauwe pijlen). De spier wordt door bepaalde zenuwen aangestuurd: de sympatische zenuwen (α-1 adrenerge receptor agonisten).
Stimulatie van deze zenuwen leidt tot contractie of samentrekking van de spier. Deze spier zorgt ervoor dat de pupil wijder wordt (mydriasis genoemd). Hierdoor neemt de scherptediepte, ofwel de afstand waarover een beeld scherp is, af.
Het blokkeren van de receptoren van deze sympaticustakken resulteert in een pupilvernauwing (miosis). Hierdoor neemt de scherptediepte toe.

De sympaticuszenuw bereikt via de halsslagader en de 5e hersenzenuw (de oogheelkundige tak) het oog. Deze zenuw loopt dan naar het corpus ciliare (de accommodatie-spier) en naar de irisspier.

Afwijkingen:
De nerves ciliaris longi (long ciliary nerves) bevatten de sensorische zenuwen van de n.nasociliaris die de cornea innerveert. Uitval of beschadiging (door laser) kan leiden tot een neurotrofe keratopathie (hoornvliesafwijking)
De nerves ciliaris breves (short ciliary nerves) bevatten de sympatische en parasympatische zenuwen (van het ganglion ciliaris naar de irisspieren). Deze zijn in het oog moeilijk te vinden omdat de locatie kan wisselen. Ze liggen vaak meer anterior dan de nerves ciliaris longi. Thermale schade door laser kan leiden tot een wijde pupil en accommodatieverlies. 

De kringspier (straallichaam) en accommodatie
De musculus ciliaris is een kringspier die gelegen is in het voorste gedeelte van het oog in het straallichaam (corpus ciliare). Het straallichaam is het onderdeel van het oog dat het kamerwater produceert. In de gangbaarste theorie van accommodatie wordt gesteld dat de musculus cilairis de accommodatie van de lens regelt. De cilaire spier stelt de lens in staat om van vorm en daarmee van brekende waarde te veranderen, zodat op verschillende afstanden scherp kan worden gezien.
  

Samentrekking (contractie) van de spier leidt tot boller worden van de lens, waardoor het licht sterker wordt gebroken. Ontspanning (relaxatie) leidt tot vervlakking van de lens waardoor het licht minder sterk wordt gebroken. De cilaire spier wordt beïnvloed of aangestuurd door:

De pupil
De pupil kan het diafragma van het oog worden genoemd. Het is een ronde opening in de iris (het regenboogvlies). Wij kijken door de pupil. Van buitenaf is de pupil zichtbaar als een zwarte opening doordat het binnenste van het oog een donkere kamer is. Indien men een foto maakt, wordt het rode licht van het netvlies gereflecteerd waardoor een “rode pupil” ontstaat op de foto. In fel zonlicht wordt de pupil klein, in schemer en donker groot.

De pupilgrootte wordt bepaald door een samenspel van de kringspier (maakt de pupil nauwer) en de radiaire spier (maakt de kringspier wijder). De pupilgrootte kan worden gemeten met bepaalde apparaten (de pupillometers genoemd). Er kan een verschil in pupilgrootte ontstaan tussen beide ogen, dwz de ene pupil is groter of kleiner dan de ander. Dit verschil in grootte van de pupil tussen het linker en rechter oog wordt anisocorie genoemd. Een geringe anisocorie kan normaal (fysiologisch zijn). De anisocorie ligt ongeveer tussen de ongeveer 0 - 1.0 mm (gemiddeld 0.2 - 0.4 mm).

De pupil regelt dus de hoeveelheid licht die het oog binnen komt. In de loop van de leeftijd kan de pupilopening wat nauwer worden. De pupilgrootte wordt bepaald door 2 spieren die zich in de iris (het regenboogvlies) bevinden. Pupilverwijding wordt mydriasis genoemd, pupilvernauwing wordt miosis genoemd.

Medicatie die de pupilgrootte kan beinvloeden, kan ook effect hebben op de accommodatie. Vandaar eerst iets over dit begrip. Om de binnenvallende stralen scherp op het netvlies te laten vallen, kan de lens van vorm veranderen. Dit mechanisme van boller en platter worden van de lens wordt accommodatie genoemd. Het vermogen tot accommodatie neemt in de loop der jaren af (op jonge leeftijd gaat dit gemakkelijker dan op oudere leeftijd) door een toenemende stugheid van de lens door veroudering. De vervorming van de lens is afhankelijk van de accommodatiespier. Deze kringspier (musculus ciliare) bevindt zich in het straallichaam (corpus ciliare). Het wordt geactiveerd door bepaalde zenuwtakken (de parasympaticus genoemd). De lens is opgehangen met kleine draadjes, de zonulavezels genoemd. De zonulavezels verbinden de lens met de accommodatiespier. Indien de spier zich ontspant en daardoor verwijdt, worden de trekkrachten op de zonulavezels vergroot. De zonulavezels trekken vervolgens aan het lenszakje en de lens krijgt een ontspannen vorm (wordt platter).

Als de kringspier zich aanspant en daardoor nauwer wordt, worden de trekkrachten van de zonulavezels minder en zal de lens door de eigen elasticiteit boller en dikker worden. Het boller worden van de lens (accommodatie) is nodig bij het dichtbij kijken (lezen van een boek). Het stilleggen van de accommodatie, een ontspannen situatie voor het oog, kan worden bereikt door remming van de accommodatiespier dmv speciale oogdruppels (parasympaticolytica genoemd). De parasympaticus stimuleert de kringspier van de lens (accommodatie spier) en van de iris (sphincter pupillae). Stimulatie van de parasympaticus leidt dan ook tot accommoderen van de lens en het nauwer worden van de pupil (gelijktijdig).

Animatie (Engels)


Omstandigheden en oogdruppels die de pupilgrootte beïnvloeden

De pupil wordt beïnvloed door de volgende situaties:

Nogmaals de tekening ter verduidelijking: de kringspier (rood) en de radiaire spier (blauw)

Pupilverwijdende oogdruppels (mydriatica)
Parasympaticolytica
De kringspier, die de pupil verkleint, wordt aangestuurd door de parasympaticuszenuw. Oogdruppels die een pupilverwijding geven door verlamming van de kringspier (musculus sphincter pupillae) worden parasympaticolytica genoemd (antagonist). Voorbeelden zijn o.a. tropicamide, atropine, cyclopentolaat en homatropine. De middelen worden gebruikt voor een standaard oogonderzoek (oogspiegelen, bijv. tropicamide), voor moeilijke brilsterktemetingen (cylopentolaat) of bij bepaalde oogaandoeningen (bijv. bij een inwendige oogontsteking of na bepaalde oogoperaties).
De werkingsduur van de pupilverwijding is afhankelijk van het gebruikte middel: tropicamide heeft de kortste werkingsduur (5-8 uur), gevolgd door cyclopentolaat (Cyclogyl, 24 uur tot soms enkele dagen), homatropine (6 uur tot 4 dagen) en atropine (1-2 weken).

De parasympaticolytica kunnen ook effect hebben op de accommodatiespier van de ooglens. Dit komt doordat de parasympaticus ook de accommodatiespier in het corpus ciliare stimuleert (waardoor de ooglens boller wordt). Wordt deze parasympaticus geremd (door een parasympaticolyticum) dan zal de accommodatiespier niet meer kunnen samentrekken waardoor de lens  platter wordt. Dit is een ontspannen situatie voor het oog. Dit wordt cycloplegie genoemd. De werkingsduur van dit cycloplegisch effect is afhankelijk van de gekozen oogdruppel: tropicamide (gering effect), homatropine (3 uur en neemt hierna geleidelijk af; zelfs na 24 uur is nog enig effect aanwezig), cyclogyl (tot 24 uur) en atropine (1-2 weken).
Tropicamide wordt het meest gebruikt bij een standaard oogonderzoek; toegediend in het oog veroorzaakt het pupilverwijding en een gering cycloplegisch effect.

Sympaticomimetica
De radiaire spier, die de pupil vergroot, wordt aangestuurd door de sympaticuszenuw. Oogdruppels die een pupilverwijding geven door activatie van de radiaire spier (musculus dilatator pupillae) worden sympaticomimetica genoemd. Een voorbeeld is fenylefrine. Fenylefrine heeft voornamelijk een alfa-1 effect; toegediend in het oog veroorzaakt het een bloedvatvernauwing (het oog wordt blanker) en pupilverwijding maar geen accommodatieverlies (geen cycloplegie). Het is een kortwerkende druppel (werkingsduur 6 uur).
De oogdruppels tropicamide en fenylefrine worden meestal gebruikt om het oog aan de binnenzijde goed te kunnen beoordelen (oogspiegelen).

Bepaalde glaucoomdruppels behoren ook tot de sympaticomimetica maar hebben nauwelijks tot geen effect op de pupilgrootte. De reden is de volgende: deze oogdruppels veroorzaken oogdrukdaling door toename van de afvoer van kamerwater door het trabekel/afvoersysteem (via beta-2 receptoren), mogelijk ook via de uveosclerale route (via alfa-2 receptoren) en/of door remming van de kamerwaterproductie (via alfa-2 receptoren). Omdat pupilverwijding tot stand komt na stimulatie van de alfa-1 receptoren, zullen glaucoomdruppels weinig tot geen effect hebben op de pupilgrootte.

Pupilvernauwende oogdruppels (miotica)
Parasympaticomimetica
De kringspier, die de pupil verkleint, wordt aangestuurd door de parasympaticuszenuw. Oogdruppels die een pupilvernauwing geven door het stimuleren van de kringspier (musculus sphincter pupillae) worden parasympaticomimetica genoemd (agonist). Voorbeelden zijn pilocarpine, carbacholine en fysiostigmine. Pilocarpine wordt het meest gebruikt, bijv. bij bepaalde oogziekten (glaucoom). Carbacholine (Miostat, Miochol) wordt wel gebruikt tijdens oogoperaties, wanneer een nauwe pupil gewenst is.

Sympaticolytica
De radiaire spier, die de pupil vergroot, wordt aangestuurd door de sympaticuszenuw. Oogdruppels die een pupilvernauwing geven door remming van de radiaire spier (musculus dilatator pupillae) worden sympaticolytica genoemd. Een voorbeeld is thymoxamine. Het middel wordt in de kliniek oa gebruikt bij de behandeling van acuut glaucoom.

Kleur van de ogen
Zie informatiefolder over erfelijkheid (genetica). De celkern bevat genetisch materiaal, de chromosomen. Moleculen (DNA), die voorkomen in de chromosomen, dragen de genetische informatie die erfelijke eigenschappen bepaalt. Deze informatie reguleert de formatie van proteinen die het lichaam gebruikt voor de groei en chemische processen. Deze specifieke genetische informatie bepaalt 'hoe iemand eruit ziet".
Sommige kenmerken, zoals oogkleur, worden door een enkel gen bepaald. Dit dominante gen overschrijft de aanwijzingen van het andere, recessieve gen. Een recessief kenmerk kan alleen tot uiting komen wanneer er 2 recessieve genen voor dat kenmerk zijn geërfd.
Globaal geldt het volgende. Het gen met de code voor bruine ogen wordt dominant genoemd (A), het gen met de code voor blauwe ogen recessief (a). Het gen voor bruine ogen is dus dominant over het recessieve gen voor blauwe ogen.
Bij een combinatie van Aa wordt de blauwe kleur  (gen a) onderdrukt door het dominante gen (A).
Als tweemaal het gen aanwezig is dat de code bevat voor blauwe ogen (aa), zal de baby inderdaad blauwe ogen hebben. Bruine ogen bevatten AA of Aa. Als er zowel een code is voor bruin als voor blauw (Aa), zullen het bruine ogen worden. Dat komt omdat het kenmerk voor bruin overheerst.

Overerving
Als beide ouders bruine ogen hebben, maar ieder ook het gen met de code voor blauwe ogen bevat (Aa), is het toch mogelijk dat beiden precies dat 'blauwe' gen doorgeven (a) en dus een kind met blauwe ogen krijgen (aa). Die kans is 25%.
Een kind kan dus kenmerken vertonen die bij geen van de ouders tot uiting gekomen zijn, maar die het toch van de ouders geërfd heeft.

Geneesmiddelen geïnduceerde refractieafwijkingen (brekingsafwijkingen)
Geneesmiddelen kunnen de optische eigenschappen van het oog veranderen en bijziendheid (myopie) of verziendheid (hypermetropie) veroorzaken. Dit geldt voor middelen die inwerken op het autonome zenuwstelsel (sympaticus, parasympaticus) en zo de pupilgrootte en de accommodatie beïnvloeden. Van andere geneesmiddelen is niet exact bekend hoe ze refractieafwijkingen veroorzaken. De ernst van de visusstoornissen hangt af van de oorspronkelijke refractie, de dosis van het geneesmiddel en de individuele gevoeligheid. Er is weinig gedocumenteerd in de wetenschappelijke literatuur over refractieafwijkingen die worden veroorzaakt door geneesmiddelen. In de meeste gevallen gaat het om casuïstische mededelingen. Bovendien worden deze bijwerkingen vaak niet gedetailleerd beschreven.
Refractieafwijkingen, met name myopie (bijziendheid), in mindere mate hypermetropie (verziendheid) en accommodatiestoornissen, kunnen door geneesmiddelen worden veroorzaakt en zijn veelal van voorbijgaande aard, mits het gebruik van het geneesmiddel wordt gestaakt.

Hoewel in theorie veel geneesmiddelen, met name de middelen die aangrijpen op het centrale zenuwstelsel, ongewenste oogheelkundige neveneffecten kunnen hebben, zijn hierover weinig gegevens gepubliceerd. In theorie kunnen de volgende groepen medicijnen invloed hebben:

Van de volgende geneesmiddelen zijn meerdere gevallen van myopie beschreven:

De nevenwerking ontstaat waarschijnlijk door zwelling van het straallichaam (corpus ciliare) waardoor de lens naar voren komt en de beelden vóór het netvlies terecht komen.

Wanneer een patiënt zich presenteert met plotseling ontstane bijziendheid, verziendheid of accommodatiestoornissen moet worden gedacht aan de mogelijke rol van geneesmiddelen.

Aandoeningen van de iris (het regenboogvlies)

1. Ongeval (trauma)
Als de iris wordt beschadigd, is er meestal een scheurtje aanwezig waardoor er vervorming van de pupil optreedt. Bij een iriscontusie kan een verscheuring (ruptuur) van de kringspier van de iris ontstaan (de rand van de pupil) waardoor de pupil groter is en nauwelijks reageert op licht (een lichtstijvere pupil).
Er kan ook een scheurtje ontstaan aan de basis (de wortel) van de iris (aan de zijde van de harde oogrok). Dit wordt een iridodialyse genoemd (zie foto hieronder).
Na een ongeval kan een deel van de iris in de wond terecht komen en verloren gaan (iris lesie)

- links: iridodialyse
- rechts: irislesie (een deel van het regenboogvlies ontbreekt)

 iridodialyse beschadiging iris, regenboogvlies

Dit kan leiden tot een bloeding in het voorste deel van het oog (de voorste oogkamer), een hypheem genoemd. Een hypheem is duidelijk waarneembaar als het bloed naar de onderkant van de voorste oogkamer zakt. 
bloed in voorste deel van het oog   bloed in voorste deel van het oog hypheem

Afhankelijk van de hoeveelheid bloed ziet men wazig en zal men rust moeten houden (zittende houding). Ook kan vals licht in het oog komen (lichtgevoeligheid) of kan het afvoersysteem in de kamerhoek beschadigd raken (waardoor een hoge oogdruk kan ontstaan). Bij een perforatie kan irisweefsel uit de wond komen. 

2. Gezwellen (tumoren)
De iris kan allerlei soorten gezwelletjes bevatten. Deze gezwellen (tumoren) kunnen goedaardig of kwaadaardig zijn. In een onderzoek is onderzocht hoe vaak bepaalde tumoren in de iris voorkomen [Ophthalmology, Schields 2012;407 bij 3680 iristumoren). Echter deze percentages zijn afkomstig van een gespecialiseerd centrum en geven daarom een vertekend beeld!

Hierbij volgt een globale indeling:

3. Aniridie (ontbrekende iris)
Aniridie betekent het ontbreken van de iris (het regenboogvlies). Deze aangeboren (congenitale) aandoening erft autosomaal dominant over (zie folder erfelijkheid). Het is meestal een geïsoleerde, oogheelkundige aandoening en komt zelden voor.
Het wordt veroorzaakt doordat een bepaald gen, dat een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van het oog, is veranderd (gemuteerd). Het betreft een mutatie van het PAX6-gen (gelegen op chromosoom 11p) waardoor bepaalde eiwitten niet goed functioneren.
Het belangrijkste kenmerk van de aandoening is het ontbreken van de iris, hoewel de mate van afwezigheid kan varieren. Het is vaak geassocieerd met een ernstige daling van het gezichtsvermogen, mn als gevolg van een onderontwikkeling van het netvlies (retina) en mn in het centrale deel ervan (de gele vlek of de macula genoemd). In een bepaald onderzoek was het gemiddelde gezichtsvermogen 0.10.
Andere oorzaken van een verslechtering van het gezichtsvermogen zijn: glaucoom (hoge oogdruk, in >40% van de patiënten), staar (60% van de patiënten) en een hoornvlies-afwijking (keratopathie, in 80% van de patiënten). De keratopathie vormt een bedreiging voor het gezichtsvermogen met chronische irritatie (verdikt hoornvlies, overgroei van bloedvaten op het hoornvlies, slechtere traanfilm) [voor ref. Ophthalmology 2012; 1803].

Aandoeningen van de pupil
De pupilgrootte wordt bepaald door een samenspel van de kringspier (parasympaticus) en de radiaire spier (sympaticus). Er kan een verschil in pupilgrootte ontstaan tussen beide ogen, dwz de ene pupil is groter of kleiner dan de ander. Dit verschil wordt anisocorie genoemd.

De meest voorkomende aandoeningen zijn:



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven