DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Afspraak annuleren

Met dit formulier kunt u uw afspraak afzeggen (geldt alleen voor afspraken in het Deventer ziekenhuis). De gegevens worden verzonden naar de polikliniek Oogheelkunde en worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. We wijzen u erop dat e-mail verkeer niet 100% veilig is.
Eerst vragen we u uw persoonsgegevens in te vullen zodat we contact met u op kunnen nemen. Daarna vragen we u om gegevens in te vullen die we nodig hebben voor het annuleren van de afspraak.

Patiëntnummer (indien bekend)
Geboortedatum (dag - maand - jaar)
-
dag
-
maand
-
jaar
Man/vrouw
man vrouw
Naam
Eigen (meisjes) naam
Voorletters
Telefoon (overdag) en/of mobiel    
E-mailadres
Ik had een afspraak op  
Tijdstip van de afspraak uur
Ik had een afspraak bij
 
Wij zouden het op prijs stellen als u de reden van afzegging zou willen vermelden:
Om ongewenste berichten tegen te gaan dient u onderstaande code over te typen:  


Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven