Afspraak annuleren

Welkom in het Oogcentrum Deventer On-line afspraken verzoek systeem. Met dit formulier kunt u uw afspraak afzeggen. De gegevens worden verzonden naar de polikliniek Oogheelkunde en worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. We wijzen u erop dat e-mail verkeer niet 100% veilig is.
Eerst vragen we u uw persoonsgegevens in te vullen zodat we contact met u op kunnen nemen. Daarna vragen we u om gegevens in te vullen die we nodig hebben voor het annuleren van de afspraak.

Patiëntnummer (indien bekend)
Geboortedatum (dag - maand - jaar)	- -
Man/vrouw	man vrouw
Naam
Eigen (meisjes) naam
Voorletters
Telefoon (overdag) en/of mobiel
E-mailadres
Ik had een afspraak op	januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december
Tijdstip van de afspraak	uur
Ik had een afspraak bij	Maak uw keuze Oogarts Metzelaar-Blok Oogarts Hoppenreijs Oogarts Renkema Oogarts Dijkman Oogarts Eppinga Andere oogarts Een optometrist Een orthopist Onbekend
Wij zouden het op prijs stellen als u de reden van afzegging zou willen vermelden:

---

Deze folder is afkomstig van www.oogartsen.nl  (Deventer ziekenhuis); een samenwerkingsverband tussen het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg) en Maxima Med. Centrum (Veldhoven), copyright.
Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

Update: 17 juni 2009