DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Laserbehandelingen van glaucoom (hoge oogdruk)

Inhoudsopgave:

Inleiding
Deze folder gaat over de laserbehandelingen bij glaucoom

Wat is Laser
Het woord laser is de Engelse afkorting van "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation". Een laser zendt een heel dunne, felle en zuivere lichtstraal uit. Via een microscoop kan deze lichtstraal gericht worden om in het oog een brandplekje te geven of weefsel te snijden. Er bestaan verschillende soorten lasers. Zij verschillen in kleur en sterkte van de lichtstraal. In de oogheelkunde worden vooral de Argon-laser, de Yag-laser en de Excimer-laser gebruikt. De verschillende lasers kennen diverse toepassingen. Een laserbehandeling is een poliklinische behandeling. Door de uiterst dunne lichtstraal is het  mogelijk met grote nauwkeurigheid te werken, een nauwkeurigheid die bij een operatie niet kan worden bereikt.
Voor algemene informatie over een laserbehandeling, zie folder laser-algemeen.

Wat is glaucoom
Glaucoom is een veel voorkomende ziekte van het oog die in de meeste gevallen, maar niet altijd, gepaard gaat met een te hoge druk binnen in het oog. Hoge oogdruk kan leiden tot een toenemende, blijvende beschadiging van de oogzenuw. De oogzenuw zendt de beelden van het netvlies door naar de hersenen. De klassieke kenmerken van glaucoom bestaan uit een hoge oogdruk, een beschadiging van de oogzenuw en uitval van het gezichtsveld (dit is het omgevingszien).Voor uitgebreide informatie over glaucoom, zie website www.oogartsen.nl  → folder glaucoom. Voor een animatiefilm, zie einde van deze folder.

De hoogte van de oogdruk wordt bepaald door de aanmaak en afvoer van vocht (het zogenoemde kamerwater)  aan de binnenzijde van de oogbol. Bij glaucoom is de balans van aanmaak en afvoer van kamerwater in het oog verstoord. De aanmaak van kamerwater vindt plaats in het straallichaam (corpus ciliare, c.c. of 1). De afvoer van het kamerwater vindt plaats in de kamerhoek (3); dit is de hoek tussen het regenboogvlies en het hoornvlies.

  detail van de kamerhoek met vloeistofstroom

In deze kamerhoek bevindt zich een netwerk (een maas) van afvoerende kanaaltjes. Dit wordt het trabekelsysteem (Tr.s) genoemd. Hier ziet u een vergroting van de kamerhoek met de afvoerende kanaaltjes (trabekelsysteem):
    BSL praktijkatlas (gemodificeerd)

In eerste instantie wordt de oogdruk verlaagd met oogdruppels. Indien dit onvoldoende helpt, kan men proberen de oogdruk verder te verlagen met een laserbehandeling. De ene vorm van glaucoom reageert beter op een laserbehandeling dan de andere vorm.

Voorbereiding op de behandeling
Ter voorbereiding geeft de polikliniek-assistente u oogdruppels om de oogdruk te verlagen. De voorbereiding en behandeling duren samen ongeveer 1 uur . Zowel op de dag van de behandeling, als ook daarna dient u uw oogdrukverlagende druppels en/of tabletten te gebruiken. Soms krijgt u na behandeling een recept voor aanvullende oogdruppels mee. Omdat het gezichtsvermogen na de behandeling tijdelijk verminderd kan zijn, raden wij u aan om een begeleider mee te brengen. U hoeft zich verder niet te ontzien.

Laserbehandelingen bij glaucoom
Er zijn meerdere vormen van glaucoom. Dit bepaalt welke laserbehandeling verricht gaat worden.

1)  LTP (laser trabeculoplastiek) bij een open kamerhoek glaucoom
Bij het z.g. open kamerhoek glaucoom is de afvoer vertraagd. Dit is te vergelijken met een gootsteen die iets verstopt is maar niet dicht zit. De doelstelling van de laserbehandeling is om de afvoer te bevorderen en daardoor de oogdruk te verlagen.
Een LTP (laser trabeculoplastiek) is een techniek waarbij laserenergie wordt gebruikt om het trabekelsysteem (afvoersysteem van inwendig oogvocht) te openen. De LTP wordt gebruikt als een patiënt niet goed tegen oogdrukverlagende medicatie kan, als oogdruppels onvoldoende effect hebben en tegenwoordig soms ook als eerste behandelingsvorm voor glaucoom. Een LTP kan geschikt zijn bij een POAG (primair open kamerhoek glaucoom), een pigmentglaucoom en een pseudoexfoliatie syndroom (zie folder glaucoom). Als de LTP effectief is, kan een oogdrukdaling van 20-30% verwacht worden. De oogdruk kan varieren over de dag (fluctuatie). Een LTP (zowel de ALT als de SLT) vermindert ook de fluctuatie van de oogdruk.

Er zijn verschillende modaliteiten of soorten van LTP:
- een ALT (argon laser trabeculoplastiek)
- een SLT (selectieve laser trabeculoplastiek)

ALT (argon laser trabeculoplastiek)
Op het oog wordt een contactglas geplaatst. Bij de argonlaser worden circa 40-50 kleine schroeiplekjes geplaatst op de overgang van het niet-gepigmenteerde voorste deel en het gepigmenteerde achterste deel van het trabekelsysteem

In de tekening is dit het fijnmazig netwerk. De laserplek is aangegeven met een rode sterretjes) In eerste instantie wordt vaak 180 graden van de kamerhoek behandeld.
kamerhoek met vloeistofstroom naar trabekelsysteem laserpunten * afk. van BSL praktijkatlas, gemodificeerd

Deze schroeiplekjes (klein kratertjes) veroorzaken een geringe schrompeling, waardoor de poriën van de afvoer van het omliggende trabekelnetwerk worden opengetrokken. Het kamerwater kan daardoor gemakkelijker de oogbol verlaten.
De grootte van de laserspots bedraagt 50 micron (um), de duur van de laserpuls is 0.1 sec en de energie bedraagt 300 - 1000 mW. De omtrek van de behandeling is meestal 180 graden. Soms wordt gekozen om 360 graden te behandelen. Tijdens de laser wordt het weefsel iets bleek en/of is een kleine luchtbelletje zichtbaar. 
Animatie


SLT (selectieve laser trabeculoplastiek)
Bij de SLT wordt gebruik gemaakt van een Q-switched Nd:YAG laser van 532 nm met een spotgrootte van 400 μm, een laserenergie van 0.4 - 1.0 mJ per laserspot en een pulsduur van 3 ns (nanoseconde). Er worden ongeveer 50, niet overlappende spots geplaatst in de kamerhoek ter plaatse van het trabekelsysteem. Meestal wordt 180 graden behandeld (of 100 coagulaten bij een behandeling van 360 gr). De resultaten zijn vergelijkbaar met de ALT. Bij de SLT kan een herbehandeling van hetzelfde gebied plaatsvinden als de eerste behandeling effectief was. Het effect van een herbehandeling is minder dan die van de eerste behandeling.

De weefselschade is beperkter dan bij de ALT en tijdens de behandeling wordt geen weefselreactie waargenomen. Het werkingsmechanisme is ook verschillend tov de ALT. De laser heeft alleen effect op pigment-bevattende trabekelcellen. De gepigmenteerde cellen van het trabekelsysteem absorberen meer laserenergie dan de omliggende cellen. Het heeft geen invloed op de omliggende niet-gepigmenteerde cellen en ook niet op het trabekelcollageen (geen bijkomende of collaterale schade). Er treedt geen thermische en structurele schade op van het trabekelsysteem. Door de laser vallen de melanine korrels in de pigment-bevattende cellen uiteen. De geactiveerde cellen scheiden dan groeistoffen uit (cytokines) die bepaalde cellen (macrofagen) activeren. Deze macrofagen herstellen het trabekelsysteem waardoor de weerstand en daardoor de oogdruk, lager wordt.
De energie die het trabekelsysteem bereikt, is zeer veel lager dan de energie de de ALT nodig heeft, waardoor je minder thermische weefselschade veroorzaakt.

De SLT is mogelijk met de PASCAL laser. Voor meer informatie over deze nieuwe laser, zie folder laser-algemeen.

Procedure/resultaten
Voor de behandeling wordt u gedruppeld door de polikliniek-assistente; de druppels zijn bedoeld om de pupil nauwer te maken, de oogdruk te verlagen en het oog te verdoven. De behandeling is vrijwel pijnloos en wordt poliklinisch verricht. Na de ingreep krijgt u druppels mee om de ontstekingsreactie te verminderen. Het resultaat van deze behandeling laat zo'n 4-6 weken op zich wachten. De gemiddelde drukdaling na een LTP ligt tussen de 20-30% (zowel voor de SLT als de ALT).
Ongeveer 80% van de patiënten, waarbij de oogdruk niet goed onder controle was met oogdruppels, heeft een oogdrukdaling van minimaal 6-12 maanden na een LTP. Ongeveer 50% van de patiënten met een aanvankelijke respons op de LTP behoudt een lagere druk gedurende 3-5 jaar. Het succes na 10 jaar is ongeveer 30%.
Het succes is afhankelijk van de uitgangswaarde van de oogdruk. Hoe hoger de oorspronkelijke oogdruk, hoe meer de oogdruk zal dalen (procentueel).

Tijdelijk effect
Het effect van de SLT neemt in de loop de jaren af, de behandeling werkt vaak tijdelijk. Een herbehandeling is mogelijk als niet de gehele omtrek van de kamerhoek is behandeld. Een herbehandeling van een behandeld gebied is wel mogelijk maar het effect neemt wel af.

2) Laser-iridotomie bij een gesloten kamerhoek glaucoom ed
Bij het z.g. gesloten kamerhoek glaucoom is de kamerhoek volledig en acuut afgesloten (vergelijk het met een volledig afgesloten gootsteen, zie folder over acuut glaucoom). Aangezien de afvoer zo stil komt te liggen en de productie van kamerwater gewoon doorgaat, ontstaat er een enorme hoge oogdruk. De oogdruk wordt zo hoog dat de patiënt last krijgt van hoofdpijn, oogpijn, misselijkheid en braken.

afgesloten kamerhoek   een opening in iris dmv laser

Tijdens de behandeling zit u met uw hoofd in een toestel zoals u dit kent van de polikliniek. Via een op het oog geplaatste contactlens wordt met de YAG-laser een minuscuul klein gaatje gemaakt in het regenboogvlies (iris), het gekleurde deel van het oog (rechter tekening). Hierbij wordt de afvoer van kamerwater weer mogelijk en kan de oogdruk weer dalen. Deze behandeling heet een "YAG-laser iridotomie" (zie tekening "PI"). Ook deze behandeling is vrijwel pijnloos. Het resultaat van de behandeling is vrij snel, meestal binnen enkele uren, merkbaar. De behandeling hoeft slechts zelden herhaald te worden. Na de ingreep krijgt u druppels en/of tabletten mee om de oogdruk te verminderen en de kans op een ontsteking te voorkomen.
Een PI kan ook een behandelingsoptie zijn voor pigmentdispersie / pigmentglaucoom (zie folder elders).

Lukt de laserbehandeling niet, dan moet worden overgegaan op een operatie (chirurgische perifere iridectomie PI genoemd). Hierbij wordt operatief een opening gemaakt in de iris zodat het kamerwater weer van de achterste oogkamer (achter de iris) naar de voorste oogkamer (tussen het hoornvlies en de iris) kan stromen (zie tekening rechts).

3) Lasersuturolyse na een glaucoomoperatie
Bij een glaucoomoperatie (trabeculectomie) wordt de afvoer van het kamerwater bevorderd door het maken van een luikje. Dit luikje wordt gemaakt in de harde oogrok (sclera), onder het slijmvlies en heet daarom een "scleraluikje" (voor informatie over een trabeculectomie, zie website www.oogartsen.nl   lees verder). Het kamerwater kan dan gemakkelijker, via het luikje, uit het oog onder het slijmvlies lopen. Hierdoor ontstaat ter plaatse van het luikje een zwelling van het slijmvlies van het oog ("bleb"). Dit luikje wordt vastgezet met een aantal hechtingen om te voorkomen dat er teveel water uit het oog wegloopt waardoor een te slap oog kan ontstaan. Soms zit het luikje echter te strak. Bij een lasersuturolyse (LSL) wordt dan één van de hechtingen doorgeschoten waardoor het luikje meer open gaat staan. Hierdoor daalt de oogdruk. Het is dus mogelijk om de oogdruk na een glaucoomoperatie te sturen door middel van een laser.

4) Transsclerale cyclophotocoagulatie
Het kamerwater wordt aangemaakt in het corpus ciliare, dit bevindt zich achter de iris ter hoogte van de ophangbandjes van de ooglens. Bij ernstige vormen van glaucoom, niet reagerend op druppels of bovenbeschreven laserbehandeling, kan men besluiten om de aanmaak van kamerwater te verminderen. Dit kan men bewerkstelligen met een cryo-behandeling of een andere soort laserbehandeling. In beide gevallen wordt het oog verdoofd met een injectie onder het oog. Daarna voelt u van de eigenlijke behandeling niets.
Bij een cryocoagulatie of koude behandeling wordt een koude stift geplaatst aan de buitenzijde van het oog op de harde oogrok (sclera), achter het hoornvlies.
Bij de speciale laserbehandeling wordt via een glasvezelkabel met laserlicht van buitenaf een gedeelte van het corpus ciliare uitgeschakeld.

Omdat het oogdrukverlagende effect bij deze 2 methoden moeilijk te voorspellen is en de oogbol een zekere minimale oogdruk moet houden, wordt slechts een klein deel van het corpus ciliare uitgeschakeld. Het kan daarom nodig zijn dat de behandeling later herhaald moet worden. Dat is natuurlijk omslachtig, maar wel veiliger. Omdat het oog op deze behandeling reageert met een ontsteking krijgt u naast een recept voor pijnstillers ook een recept voor ontstekingsremmende oogdruppels.

Tot slot
In deze folder is in het kort weergegeven wanneer het nodig kan zijn uw ogen met laser te behandelen. Ook wordt aangegeven hoe het één en ander in zijn werk gaat. Verdere vragen kunt u het best aan uw eigen oogarts stellen.



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven