DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Hangend of laagstand van het bovenooglid (ptosis)

Inhoudsopgave:

Inleiding: wat is een ptosis (laagstand van het bovenooglid)
Als de spier, die het bovenooglid omhoog trekt, niet goed functioneert, ontstaat een laagstand van het bovenooglid. De lidspleet wordt kleiner waardoor minder oogwit zichtbaar is (het oog wordt a.h.w. "kleiner"). Dit hangend ooglid wordt ook wel een ptosis (blefaro-ptosis) genoemd.
Bij een ptosis staat de rand van het bovenooglid lager dan normaal (zie foto's):

  

Een ptosis is iets anders dan een teveel aan huid. Bij een overschot aan huid, hetgeen over de oogwimpers kan hangen, wordt gesproken van een dermatochalasis (zie folder → bovenooglidcorrectie / huidteveel).

Bouw en functie
Het bovenooglid wordt geopend door samentrekking (aanspanning) van 2 spieren in het bovenooglid: de levatorspier en de Müllerse spier. De levatorspier is de belangrijkste heffer van het bovenooglid en loopt vanuit de top van de oogkas naar het bovenooglid. De Müllerse spier kan het ooglid in geringe mate heffen, ongeveer 2 mm. Voor details over bouw en functie van het ooglid en de ooglidspieren, zie www.oogartsen.nl, folder bouw-functie).  

Hiernaast ziet u de opbouw van het ooglid
afkortingen tekening
levator= levatorspier (heffer ooglid)
m.r.s.= musculus rectus superior (bovenste rechte oogspier)
m.r.i.= musculus rectus inferior (onderste rechte oogspier)
m= musculus tarsalis superior (Müllerse spier)
S= septum orbitale
V= orbitaal vet
i= iris (regenboogvlies)
h= hoornvlies (cornea)
T= tarsus (groen)
O= orbicularis spier (kringspier)


In het ooglid bevindt zich een dunne bindweefselplaat (tarsus). De bindweefselplaat geeft de stevigheid aan het ooglid. De levatorspier zit met een peesplaat aan het bovenooglid (levator-aponeurose genoemd). Deze peesplaat zit vast aan de bindweefselplaat (tarsus) in het ooglid.
Behalve de levatorspier loopt er ook nog een kleinere spier, de Müllerse spier genoemd. Deze spier gaat naar het bovenzijde van de tarsus. Hoewel beide ooglidspieren, de levator- en de Mullerse spier het ooglid omhoog trekken, heeft de levatorspier het meeste effect.

Als één of beide spieren (levator- of Mullerse spier) niet goed werkt, ontstaat een laagstand van het bovenooglid.

Oogheelkundig onderzoek
Onderzoek
De oogarts zal vragen naar de aanwezigheid van spierziekten en of het in de familie voorkomt. Het onderzoek bestaat o.a. uit het bepalen van:

De verticale afstand van een normale lidspleet is gemiddeld 9-10 mm. Het bovenooglid bedekt ongeveer 2 mm van het hoornvlies (cornea) aan de bovenzijde. Indien het bovenooglid lager staat, spreken we van een (blepharo-)ptosis (laagstand van het bovenooglid). 

Bloedverdunners / zorgverzekering
Oogleden bevatten vele bloedvaten; ooglidcorrecties worden bij voorkeur niet verricht wanneer er bloedverdunnende medicijnen worden gebruikt (bijv ascal, acetylsalicylzuur, sintrom (acenocoumarol). Overleg met uw huisarts en voorschrijvende arts of de bloedverdunners gestaakt mogen worden. U moet vóór de operatie toestemming vragen aan uw zorgverzekeraar.

Oorzaken van een ptosis
Er zijn meerdere vormen en oorzaken van ptosis bekend die hierna in detail worden besproken. De volgende indeling kan worden aangehouden:

  1. aponeurogene of involutionele ptosis: deze vorm komt het meeste voor en zal hierna uitvoeriger besproken worden. De levatorspier werkt op zich wel goed, maar de verbinding tussen de spier en het ooglid is verslapt.
  2. myogene ptosis: hierbij is de functie van de levatorspier die het ooglid heft, gestoord. Voorbeelden zijn: een aangeboren afwijking (congenitale ptosis) en bij bepaalde spierziekten (dystrophia myotonica of myasthenia gravis, oculaire myopathie, aangeboren of blepharo-phimosis syndroom).
  3. neurogene ptosis of ptosis paralytica: hierbij werkt de zenuw die de levatorspier aanstuurt (de 3e hersenzenuw) niet goed. Hierdoor is het oog meestal gesloten. Omdat deze 3e hersenzenuw ook de oogspieren aanstuurt, zijn er meerdere afwijkingen aanwezig, zoals een afwijkende oogstand en een wijde pupil. Dit komt nogal eens voor na een beroerte. Voorbeelden zijn: verlamming 3e oogzenuw, een Horner syndroom en een Marcus Gunn jaw-winking.
  4. mechanische ptosis: een ongeval van het ooglid kan een ptosis veroorzaken door verlittekening of door verscheuring van de levator-aponeurose of levatorspier. Ook ooglidgezwellen (tumoren), ontstekingen (oedeem, cellulitis), overtollige huid (dermatochalasis) of voorste oogkas-aandoeningen kunnen door hun gewicht een ptosis veroorzaken.

Voorbeelden van een aponeurogene (involutionele) ptosis: opvallend is een laagstand van het rechter-ooglid en een hoogstand van de wenkbrauw aan dezelfde zijde. De patiënt probeert het ooglid te heffen door de voorhoofdspieren aan te spannen.
laagstand bovenooglid (ptosis)   laagstand bovenooglid

Hierna worden de verschillende vormen van een ptosis nader beschreven. De meest voorkomende vorm is de aponeurogene of involutionele ptosis.

Aponeurogene of Involutionele ptosis
Bij ouderen is dit de meest voorkomende vorm van ptosis. Bij deze aandoening functioneert de spier wel goed, maar is de pees van de levatorspier verslapt (de levatorpees is de verbinding tussen de levatorspier en het ooglid).
Een hangend ooglid ('ptosis') dat op volwassen leeftijd ontstaat, is meestal het gevolg van:
- het losraken van de aanhechting van deze spier in het ooglid of 
- het uitrekken en verslappen van het pezige deel van de levatorspier.

Men ziet vaak een ptosis (laagstand), een hoge huidplooi en een diepe kuil boven het ooglid (diepe sulcus superior). Deze diepe sulcus ontstaat door vermindering van vetweefsel waardoor het tussenschot (dat loopt van de oogkasrand naar het ooglid) verplaatst naar achteren of naar boven. Dit tussenschot wordt het septum orbitale genoemd.

Oorzaken
De oorzaken van een involutionele ptosis kunnen bestaan uit:


De klachten kunnen bestaan uit het dichtvallen van de oogleden in de loop van de dag, beperking van het gezichtsveld aan de bovenzijde of beperking van het zicht doordat één of beide oogleden voor de pupil hangen.

Meestal is de aandoening dubbelzijdig en wordt een operatie aan beide bovenoogleden verricht om symmetrie te krijgen. 

Doordat de patiënt moeite heeft om onder het ooglid te kijken, wordt de wenkbrauw opgetrokken om zodoende toch het ooglid op te heffen. Dit kan leiden tot vermoeidheid

zie foto hiernaast:
- ptosis bij contactlensdrager (pijl= contactlens)
- plooien voorhoofd door optrekken van de wenkbrauw

Hoewel het een functionele correctie betreft (beperking van het gezichtsveld), wisselt de vergoeding van de ingreep per zorgverzekeraar.

De operatie
De meest voorkomende operatie heet een "levator reïnsertie". Wanneer, zoals in bovengenoemde gevallen, het hangende ooglid het gevolg is van het losraken van de spier kan de afwijking worden gecorrigeerd door de spier weer vast te hechten aan de bindweefselplaat in het ooglid. Om te beoordelen of de hoogte van het bovenooglid juist is, wordt de patiënt tijdens de operatie voortdurend van ligstand naar zitstand bewogen. De patiënt moet dan het oog openhouden zodat de oogarts kan beoordelen of de stand goed is. Deze operatie kan dus alleen onder locale verdoving plaatsvinden.
Soms is er ook een teveel aan huid in het bovenooglid (dermatochalasis) hetgeen tijdens dezelfde operatie wordt verwijderd. Uitleg over het verwijderen van teveel aan huid wordt elders beschreven op www.oogartsen.nl → folder  ooglidcorrectie.

Het gezicht wordt ontsmet met jodium en afgedekt met steriele doeken. Met inkt of een stift wordt aangetekend waar een snee in het ooglid gemaakt moet worden (ongeveer 9 mm boven de ooglidrand). Bij een teveel aan huid wordt ook dit afgetekend. De snede wordt in de oorspronkelijke huidplooi geplaatst waardoor het litteken na de operatie nauwelijks zichtbaar is (het valt weg in de huidplooi van het ooglid). Dan wordt het ooglid aan de buitenzijde verdoofd.

  

Nadat de huid geopend is, worden de bindweefselplaat in het bovenooglid (tarsus) en de pees van de levatorspier (die het ooglid omhoog trekt) vrijgeprepareerd. Er wordt een hechting geplaatst door de bovenzijde van de bindweefselplaat in het ooglid (tarsus) en door de pees van de spier (levatorspier). Deze hechtingen worden tijdelijk geknoopt.

De patiënt wordt rechtop geplaatst om te beoordelen of de ooglidrand goed staat; vervolgens worden de hechtingen definitief geknoopt. Het ooglid wordt aanvankelijk ± 1 mm hoger geplaatst dan de bedoeling is. Door vermindering van de ooglidzwelling en uitwerken van de verdoving zakt het ooglid hierna weer 1 mm tot de gewenste hoogte. 

De hechtingen verminderen de kans dat de ptosis na verloop van tijd weer terugkomt. De hechtingen voelt of ziet u niet. Vervolgens wordt de huid gesloten met niet-oplossende hechtingen.

  

Deze hechtingen reageren minder heftig met de weefsels waardoor het litteken mooier geneest. De zwelling van de oogleden na de operatie (thuis) kan beperkt worden door de wond te koelen met ijs of koud water. Na 5-7 dagen worden de huidhechtingen weer verwijderd door de polikliniek-assistente. Hierna wordt u nog gecontroleerd door de oogarts.

foto links: laagstand van het bovenooglid rechts vóór de operatie
foto midden: resultaat 1 wk na de operatie (blauw-gele plek in het onderooglid door geringe bloeduitstorting
foto rechts: resultaat 1 maand na de operatie (normale oogstand van het bovenooglid)

ptosis (laagstand bovenooglid)

Andere procedures
De procedure van Fasanella-Servat (tarsomullerectomie)
Bij een geringe ptosis van 2 mm en een goede functie van de levatorspier kan soms een "Fasanella-Servat procedure" worden verricht. Hierbij worden een stukje slijmvlies, bindweefselplaat en een ooglidspier (Mullerse spier) verwijderd (de zgn conjunctivo-tarso-mullerectomie). Het kan gebruikt worden bij een Horner syndroom (zie later) of een milde aponeurogene ptosis. Er mag dan niet teveel huid aanwezig zijn want bij deze procedure wordt geen huid verwijderd. Verwijderen van 1 mm leidt tot een vermindering van de ptosis van 1 mm.

Wanneer bij voorkeur géén operatie
Bij patiënten met een droog oog (BUT < 4 sec of traanproductie dmv Schirmertest < 5 mm) of droge plekjes op het hoornvlies (punctata) is het niet verstandig om een ptosiscorrectie te verrichten. Doordat het ooglid hoger wordt gezet neemt het verdampend oppervlakte van de traanlaag toe en is de kans op een verergering van een droog oog groter.

Resultaten 
Behoudens een te  hoge of te lage ooglidstand komen de andere problemen zelden voor. In het algemeen is met de correctie van een hangend ooglid geen volledige symmetrie te bereiken, maar wel een grote verbetering. Hier ziet u het resultaat van een ptosiscorrectie van een patiënt behandeld in het Oogcentrum Deventer:

- foto links (vóór de operatie): laagstand van de bovenoogleden 
- foto rechts (na de operatie): resultaat na de operatie 

  

ptosis (laagstand bovenooglid)

Risico's / Complicaties
Ptosiscorrectie is technisch een lastige ingreep. Operatie van een hangend ooglid levert niet in alle gevallen in één keer het gewenste resultaat op. De meeste patiënten zijn tevreden na de eerste operatie. Bij een deel van de patiënten bestaan er na operatie nog afwijkingen (meestal een te groot hoogteverschil van de oogleden) waarvoor nog één of meerdere aanvullende operaties nodig zijn. Uiteindelijk wordt echter meestal een goed resultaat bereikt. 

De meest voorkomende risico's van ptosiscorrectie zijn:

Myogene ptosis

1) Aangeboren ptosis (congenitaal)
Algemeen
De levatorspier is een spier die het bovenooglid omhoog trekt. Door een ontwikkelingsstoornis van de levatorspier (of aansturing daarvan door een zenuw) tijdens de embryonale fase werkt de spier onvoldoende en ontstaat een aangeboren (congenitale) zwakte van de spier. Het hangende ooglid is vanaf de geboorte aanwezig. Het is noodzakelijk dat een kind snel beoordeeld wordt door een oogarts omdat er anders een lui oog kan ontstaan. De mate van een ptosis kan variëren van licht tot ernstig. Deze afwijking is in 80% van de gevallen éénzijdig, bij 20% tweezijdig. Meestal bestaat er geen duidelijke erfelijkheid, soms komt de aandoening vaker in de familie voor.
Bij onderzoek wordt een afwezige lidcrease en een slechte levatorfunctie gevonden (d.w.z. dat de spier onvoldoende capaciteit heeft om het ooglid te heffen). Bij het naar beneden kijken blijft het oog met de ptosis vaak hoger dan het normale andere ooglid (door onvoldoende relaxatie).

Wanneer ptosis aanwezig is bij de geboorte komt dat meestal doordat de spier die het ooglid moet optillen niet goed is ontwikkeld. Soms komen hierbij andere oogafwijkingen voor zoals scheelzien en een lui oog (hierbij is ook de oogspier voor de oogbewegingen aangedaan). Indien een hangend ooglid de pupil niet bedekt, ontstaat er geen lui oog en kan operatief ingrijpen uitgesteld worden tot na de leeftijd van 4-5jr. Wanneer het hangende ooglid de pupil wel bedekt, kan dit een lui oog veroorzaken. Het is dan nodig de operatie eerder uit te voeren.

Wanneer opereren?
Indien bij een baby het ooglid over de pupilrand komt of als er een dwangstand van het oog bestaat (kind probeert hierdoor onder het ooglid te kijken) dient een ooglidcorrectie vanaf de 6e week plaats te vinden. Indien het ooglid over pupilrand komt, ontstaat een lui oog (amblyopie).
De kans op een lui oog door een refractie stoornis (een brilsterkte) of door scheelzien is vermoedelijk al hoger bij deze groep kinderen.

Een electieve (geplande) operatieve correctie is mogelijk tussen het 4e en 5e levensjaar als de ptosis niet zo ernstig is (dwz de pupilrand niet bedekkend). De redenen om op deze leeftijd een operatie te overwegen, zijn o.a.

Operatie
Het operatietype is afhankelijk van de overgebleven functie van de levatorspier. Bij een geringe levatorfunctie (>= 4 mm) wordt de spier die het ooglid heft (levatorspier) ingekort (levatorresectie genoemd). Bij een afwezige levatorfunctie (< 4 mm) wordt een frontalissuspensie verricht. Hierbij wordt met siliconenrubber of een fascia lata strip (bindweefselstripje uit het bovenbeen) het ooglid onderhuids vastgezet boven de wenkbrauwen. Door de wenkbrauwen aan te spannen, wordt het ooglid omhoog geheven. Deze operaties komen weinig voor en deze kinderen worden verwezen naar een academisch centrum (Oogziekenhuis Rotterdam).

2) Verworven myogene ptosis
a) CPEO
Dit is een afkorting van een Chronische Progressieve Externe Ophthalmoplegie. Bij deze ziekte worden de ooglidbewegingen en de oogbewegingen geleidelijk aan minder, meestal vanaf het 20e levensjaar. Een groot deel van deze patiënten heeft geen andere verschijnselen, een ander deel wel (bijv. slikstoornissen, hartritmestoornissen, spierzwakte gelaat, dystrofia myotonica).

b) Myasthenia Gravis (MG)
Dit is een verworven aandoening waarbij de aansturing van de spieren, zowel van het ooglid als van de oogbol, niet goed verloopt (overdacht van prikkels van de zenuwuiteinden naar de spier). Hierdoor kunnen een laagstand van het ooglid en dubbelbeelden ontstaan. De klachten zijn wisselend aanwezig. Zie speciale folder over Myasthenia Gravis.

c) Dystrophia Myotonica
Dit is een erfelijke spierziekte die na het 20ste levensjaar ontstaat. Meestal ontstaat na het 20e levensjaar zwakte van de levatorspier. Ook de gelaatsspieren zijn meestal verzwakt, waardoor het oog slecht sluit en waardoor het onderooglid vaak laag gaat staan. Er bestaat vaak een ptosis, een slecht sluitend oog, een laagstand van het onderooglid en een mimiekloos gelaat.

Neurogene ptosis
Een spier wordt gestimuleerd door hersenzenuwen. De 3e hersenzenuw verzorgt de levatorspier. Een beschadiging van de zenuwen leidt tot een niet functionerende spier. Dit kan worden veroorzaakt door een aangeboren verlamming, een trauma (met beschadiging van de hersenzenuw) of een beroerte.
De spier naar het ooglid (levatorspier) en een aantal spieren die het oog bewegen, worden door dezelfde hersenzenuw aangestuurd. Indien de hersenzenuw of het bijbehorende hersengebied aangedaan is, ontvangen deze ooglid- en oogspieren geen impulsen meer. Hierdoor kan het ooglid gaan hangen (ptosis) en kan de oogstand afwijkend zijn (scheelzien). Daarom zijn bij deze oorzaak van een hangend ooglid vaak ook de oogstand en oogbewegingen gestoord. 
Speciale vormen van een neurogene ptosis zijn:

a) Verlamming van de 3e hersenzenuw (zie folder elders op de website → lees verder)

b) Horner syndroom
In het ooglid zitten 2 spieren die het ooglid heffen; de levatorspier (gestimuleerd door de 3e hersenzenuw) en de Müllerse spier (gestimuleerd door een sympatische zenuw). Bij een Hornersyndroom is er een verlamming van de oculosympatische zenuw. Deze zenuw loopt globaal van de hersenen (hypothalamus) naar de nek (vlakbij het bovenste deel van de longen) en weer terug naar het oog.
Deze tak stimuleert:

Een verlamming van deze zenuw leidt dan ook tot:

Aandoeningen die deze lange zenuw kunnen verlammen zijn divers, bijv. een gezwel in de hersenen, suikerziekte, een longtoptumor, bloedvatafwijkingen, neklesies (ongeval), hoofdpijn (clusterhoofdpijn), otitis media (oorontsteking) etc.

c) Marcus Gunn jaw-winking syndroom (jaw = kaak; winking = op en neer bewegen van het bovenooglid):
Deze aandoening komt bij 5% van de patiënten met een aangeboren ptosis voor. Hierbij is er een aberrante innervatie (verkeerde aansturing van zenuwen) van de spier die het ooglid heft (de 3e hersenzenuw) en de kauwspieren (die gestimuleerd worden door de 5e hersenzenuw). Een aftakking van de 5e hersenzenuw stimuleert kennelijk ook de levatorspier in het ooglid. Bij het kauwen, zuigen, openen van de mond of bewegen van de kaken naar de zijkanten wordt het ooglid omhoog getrokken (stimulatie van de levatorspier). Als de mond niet beweegt, staat het ooglid te laag (ptosis). Het komt even vaak voor bij jongens als bij meisjes. De aandoening is vaak eenzijdig en verbetert niet in de loop der tijd. Er komt vaker scheelzien voor bij deze patiënten. Bij een milde ptosis en een milde winking is een afwachtende houding op zijn plaats. Bij ernstigere vormen kan men besluiten tot een operatieve correctie.

De operatiemethodes kunnen bestaan uit een levatorresectie (inkorten van de spier in het bovenooglid) of een frontalissuspensie (ophangen van het ooglid aan de voorhoofdspieren boven de wenkbrauw).

Mechanische ptosis
Een mechanische ptosis ontstaat doordat er gewicht drukt op het bovenste ooglid waardoor dit ooglid zakt en waardoor het ooglid minder mobiel is. Voorbeelden zijn: neurofibromatosis, littekens, vochtophoping in de oogleden, oogkas lesies (bijv. traankliergezwel) die aan de voorzijde gelocaliseerd zijn.

Voorbeeld van een goedaardige zwelling (talgklierzwelling of chalazion) waardoor een laagstand van het bovenooglid ontstaat:
        

Overige informatie
Een bril die het ooglid kan heffen → zie folder ptosisbril.

Animatiefilm (Engelstalig)




Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven