Overige ooglidafwijkingen

• talgklier dysfunctie of Meibom klier dysfunctie (Meibomitis)
• floppy eyelid syndroom (slappe bovenoogleden)

Talgklier dysfunctie of Meiboom klier dysfunctie (Meibomitis)

Aan de achterzijde (= de binnenzijde of posterieure zijde) van het ooglid bevinden zich de afvoergangen van de talgkliertjes (de Meibom kliertjes). De Meibom kliertjes zitten in het ooglid en de afvoergangen zitten op de ooglidranden. Ze scheiden talg, een olie of vetachtige substantie (meibum), af wat nodig is om een optimale traanfilm te krijgen. Deze vetten vormen een onderdeel van de traanfilm.
Deze vetlaag voorkomt snelle verdamping van de tranen en beschermt daarmee uw ogen tegen droogte en beschadiging van het oogoppervlak.

Een afwijkende functie van deze Meibomkliertjes of talgkliertjes wordt ook wel een meibomitis, een Meibomklier-dysfunctie of een posterieure blepharitis genoemd. Deze folder is een aanvulling op de hoofdfolder ooglidontsteking en droge ogen..

Onvoldoende functie van de talgklier leidt tot een slechte traanfilm met bijbehorende klachten van droge ogen (zie folder droge ogen). Talgklier dysfunctie kan bestaan uit:

• te veel afscheiding van talg of
• te weinig afscheiding van talg: dit kan worden veroorzaakt door:
• een te lage productie
• verstopte afvoergangen van de talgklier (obstructieve meibomklier dysfunctie ofwel obstructieve Meibomian gland dysfunction MGD). Dit is de meest voorkomende vorm van Meibomklier-dysfunctie.

Obstructieve Meibomklier-dysfunctie(MGD: meibomian gland dysfunction))
Meibomklier dysfunctie wordt gekenmerkt door een verstopping van de openingen van de klieren door het meibum (dikke olieachtige substantie) dat hard is geworden. Deze substantie stapelt zich vervolgens op in de klieren en wordt onvoldoende afgescheiden.

Deze MGD wordt gekenmerkt d)oor condensatie van de talg-vetten waardoor er minder talg terechtkomt in de traanfilm. Deze talg is nodig voor een optimale kwaliteit van de traanfilm. Een tekort leidt tot een verhoogde verdamping van de tranen waardoor een droog oog ontstaat. De obstructieve MGD is de belangrijkste oorzaak van een vettekort en daardoor een droog oog. Het resulteert vaak in een instabiele traanfilm, beschadiging van het oogoppervlak (epitheel), chronische ooglidontsteking (blepharitis), problemen bij het dragen van contactlenzen en een bepaalde slijmvliesafwijking (giant papillaire conjunctivitis).
Veranderingen in de talgklier nemen overigens toe met de leeftijd (plaatselijke uitval van kliertjes in het ooglid). Bij het dragen van contactlenzen neemt het aantal functionerende talgkliertjes ook af.

Klachten
De klachten en verschijnselen zijn divers en kunnen bestaan uit: jeuk, irritatie, zandkorrelgevoel, branderigheid, vermoeide ogen, tranende of droge ogen, wazig zien, milde lichtschuwheid (glare), leesklachten, afscheiding, rode ogen, zwaar gevoel, excessief knipperen en wisselend zicht. Rode en gezwollen oogleden zijn kenmerkend voor ontsteking van de oogleden.

De klachten van de blepharitis zijn meestal het ergst in de ochtend. Wel kan men in de loop van de dag meer klachten krijgen van droge ogen (dit is vaak geassocieerd met een blepharitis). De aandoening is vaak chronisch en kan van tijd tot tijd verergeren. Meestal zijn beide oogleden aangedaan. Vele ouderen kunnen een talgklier-dysfunctie hebben zonder dat ze klachten hebben.

Onderzoek
Bij een obstructieve MGD kunnen diverse onderzoeken worden verricht. Indien deze onderzoeken positief zijn (een afwijkende score), is de kans op een juiste diagnose erg groot. De volgende onderzoeken zijn van belang:

1. de klachten-score: de score is hoger bij de aanwezigheid van meerdere klachten (zie klachten hierboven). Een score van ≥3 is afwijkend.
2. de ooglidrand-score: de afwijkingen van de ooglidranden kunnen bestaan uit een onregelmatige ooglidrand, afwijkende bloedvaatjes (gezwollen bloedvaatjes), talgplugjes bij de uitgangen van de talgkliertjes, een vóór of achterwaartse verplaatsing van de mucocutane overgang (overgang van huid naar slijmvlies). Een score van ≥2 is afwijkend.
    
   Bij een ontsteking zijn de ooglidranden vaak rood, onregelmatig en bevatten ze kleine bloedvaatjes (teleangiectasieën of "brush marks" genoemd).
3. de Meibom-score: hierbij wordt de mate van verlies van de talgklieren beoordeeld dmv meibomogafie (daaraan wordt een score toegekend). Dit onderzoek wordt vrijwel niet verricht.
4. de talg-expressie score: aanvankelijk kunnen de openingen van de afvoergangetjes van de talgkliertjes iets verheven zijn en kunnen ze kleine vetdruppeltjes of witte plugjes (van keratine-proteine) bevatten. Soms kan men witte sliertjes uit de afvoergangen drukken of is een schuimige traanfilm aanwezig.
   Bij de talg-score wordt de talg uit de oogleden gedrukt met de vingers en wordt beoordeeld in welke mate dit optreedt. Helder talg dat makkelijk uitdrukbaar is (= score 0), troebel talg met weing kracht uit te drukken (score 1), troebel talg met forse kracht uit te drukken (score 2) en talg dat niet uit het ooglid  te drukken is (score 3).
5. de BUT-traanfilm-score: deze afkorting staat voor break-up time van de traanfilm. Dit onderzoek wordt gedaan met een kleurstof fluoresceine en wordt met blauw licht verlicht. Bij een instabiele traanfilm valt de traanlaag sneller droog en ontstaan er droge plekken. Er ontstaan donker plekken in de blauwe kleur (zie witte pijlen).  Men meet de tijd tot de traanfilm droog valt. Bij patiënten met een talgklierafwijking is de BUT korter.
     BUT-traanfilm
6. de hoornvlies-score: bij een talgklier-dysfunctie kan de traanfilm onvoldoende van kwaliteit zijn. De traanfilm kan instabiel zijn waardoor de tranen sneller verdampen. Dit kan weer leiden tot droge plekken op het hoornvlies en uiteindelijk tot oppervlakkige beschadigingen van het hoornvliesepitheel (Meibomian keratoconjunctivitis of superficial punctata keratopathie SPK). Hierdoor ontstaan klachten die passen bij een droog oog. Deze score maakt daarom moeilijk onderscheid tussen een MGD en droge ogen.
    punctata keratopathie (droge plekjes)
   
   De score 1 t/m 3 (klachten, ooglidrand, meibo-score) zijn het meest gevoelig. Een hoge score bij onderdelen 4 t/m 6 is van belang bij MGD maar komt ook voor bij patiënten met droge ogen en is daardoor minder specifiek.
   
   Voor meer details over scores: referentie Ophthalmology 2009; 2058

Behandeling
Voor de behandeling van een meibomitis → zie folder ooglidrandontsteking.
Er moet extra aandacht worden besteed aan de ooglid hygiene:

1. het verwarmen van de oogleden gedurende 10 minuten, 2x daags, met als doel de verharde talg in de Meibomklieren zacht en vloeibaar te maken.
2. Na het verwarmen moeten de oogleden worden gemasseerd om de talg te verwijderen door de verstopte klieren leeg te drukken. Masseer daarbij zacht de oogleden dichtbij de wimpers (kleine cirkelvormige bewegingen of bewegingen van binnen naar buiten of vv).
3. reinig de ooglidranden met een vochtige kompres om de olie-achtige substantie te verwijderen van de wimpers. U kunt daarvoor speciale doekjes gebruiken (Supranettes, Blephaclean, Blephadosis met Blephasol (lotion). 

Condities geassocieerd met een chronische blepharitis
Onvoldoende functie van de Meibomklier, een meibomitis, is een onderdeel van de ooglidrandontstekingen (blefaritis). Een chronische blepharitis worden vaker gezien in combinatie met andere aandoeningen. De meeste risicofactoren of bekende associaties worden beschreven in folder over "ooglid ontsteking".
Minder frequent voorkomende aandoeningen worden in hieronder vermeld en niet in de hoofdfolder (tussen haakjes wordt het verhoogde risico weergegeven, afkomstig van een artikel [Ophtalmology 2011; 1062]):

• een instabiele traanfilm met klachten van droge ogen.
• het ontstaan van een chalazion (talgklierophoping met een plaatselijke zwelling in het ooglid)(4.7x)
• chronische huidaandoeningen (rosacea, 3x)
• bacteriële keratitis (een ontsteking van het hoornvlies door een bacterie)
• atopische keratoconjunctivitis (een allergische ontsteking van het slijmvlies en hoornvlies).
• problemen met het dragen van contactlenzen (contactlens intolerantie).
• overige factoren: er zijn enkele aanwijzingen dat andere aandoeningen vaker gezien worden bij een blefaritis. Hierover is echter beperkte informatie bekend). Een verhoogd risico zou aanwezig zijn bij:
• bepaalde bevolkingsgroepen (lagere sociale klasse, mensen in dichtbevolkte gebieden zoals steden)
• bepaalde inflammatoire aandoeningen (ontstekingskenmerken), zoals een maagontsteking (gastritis, 1.6x), maagzweer en colitis ulcerosa (2.3x).
• bepaalde psychische condities, zoals angst (1.6x), geprikkeld darmsyndroom (1.8x).
• bepaalde hormonale condities, zoals prostaathypertrofie (1.4x).
• bepaalde hart/vaatziekten, zoals van de halsslagader (1.5x), cholesterol (1.3x).
• andere oogziekten, zoals een chalazion (4.7x) en pterygium (2x).

Het floppy eyelid syndroom wordt gekenmerkt door:

• slappe bovenoogleden: het bovenooglid is slap en uitgerekt. Het ooglid is eenvoudig om te draaien bij een oogonderzoek. De bindweefselplaat (tarsus) in het bovenooglid is elastischer en kan makkelijk vervormd en omgedraaid worden.
• een chronische papillaire conjunctivitis: dit is een lang bestaande ontsteking van het slijmvlies (conjunctiva). De conjunctiva is de binnenbekleding van de oogleden. Bij een chronische ontsteking zijn onregelmatige zwellingen zichtbaar (papillae).
• niet-specifieke klachten tgv irritatie. De ooglidharen staan vaak lager dan normaal (lash ptosis

De aandoening komt het meest voor bij mannen met obesitas boven de 50 jaar. Vaak slaapt de patiëent op de buik waarbij het ooglid omdraait omdat het ooglid in contact komt met het kussen of laken.

De aandoening is geassocieerd met:

1. oogheelkundige aandoeningen
• ooglidafwijkingen: voorbeelden zijn een huidteveel van het bovenooglid (dermatochalasis), blepharitis, traanfilm afwijkingen, een laagstand van het bovenooglid (ptosis) en laagstand van wimpers van het bovenooglid (wimper-ptosis)
• hoornvliesafwijkingen:
• dit zijn afwijkingen die ontstaan zijn door een langdurige blootstelling van het hoornvlies door de ooglidafwijking (chronische exposure keratopathie): oppervlakkige punctata, littekens en neovascularisatie, hoornvliesontsteking, hoornvliesverdunning.
• keratoconus: dit is de belangrijkste associatie met FES. In een studie van Ezra (Ophthalmology 2010) blijkt het risico op een keratoconus 19.3X hoger te zijn. Globaal komt het voor bij 30-60% van de FES-patiënten. Mogelijk dat mechanische stress, gerelateerd aan het ooglidwrijven, een rol.
2. lichamelijke aandoeningen
• zwaarlijvigheid (obesitas): het gemiddelde gewicht van de patiënten is veel hoger dan normaal (BMI van > 30; gerelateerde aandoeningen zijn een hoge bloeddruk en suikerziekte).
• slaap-apneu syndroom (SAS) (in engelse literatuur OSAHS genoemd: obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome): in een studie van Ezra (2010) blijkt het risico op een OSAHS 12.5X hoger te zijn (30% van de FES-patiënten had een SAS). Slaapapneu is een slaapstoornis waarbij tijdens de slaap perioden voorkomen van ademstilstand (vaak langer dan 10 sec). Men spreekt van een slaapapneusyndroom als iemand per nacht minstens 30 apneus van tenminste 10 seconden heeft. Waarschijnlijk speelt de slaap een rol bij het ontstaan van FES.

Behandeling
De behandeling kan bestaan uit:

1. conservatieve behandeling: het geven van kunsttranen of het afplakken van het oog (zodat het ooglid niet kan omdraaien).
2. chirurgische correctie. Vaak is een operatie nodig waarbij het overtollig bovenooglid horizontaal wordt ingekort. Hierdoor klapt het bovenooglid minder snel om. Mogelijke correcties kunnen omvatten:
• wigexcise van het bovenooglid: hierbij wordt een wigje uit het bovenooglid gehaald.
• LTS procedure (laterale tarsale strip): hierbij wordt het bovenooglid aan de buitenzijde ingekort en vastgezet aan de wand van de oogkas. De pees aan weerszijden van de tarsale plaat (die normaliter 10 mm is) wordt deels verwijderd of ingekort. Hierdoor blijft de tarsale plaat, die de stevigheid aan het ooglid geeft, grotendeels gespaard.
• LC/MC plicatie: hierbij wordt de uiteinden van het bovenooglid vastgezet zonder dat weefsel wordt verwijderd.

De wigexcisie en de LTS-procedure van het bovenooglid zijn vergelijkbaar met die van het onderooglid.

Ptosisbril
In Nederland hebben vele mensen een dystonie. Dit betekent dat de oogleden ongewenst dichtvallen. Alleen wanneer deze mensen het hoofd achterover houden, is het mogelijk om iemand aan te kijken.
Een mogelijke oplossing kan zijn door het gebruik maken van een ptosisbril. Hiermee compenseer je het functieverlies van het bovenooglid. Een ptosisbril bestaat uit een bril met daarop gemonteerd een veertje van verenstaal. De ptosisveer wordt aangebracht bij het verbindingsstukje tussen de glazen. Dit wordt bij een metalen montuur d.m.v. soderen gedaan. Deze veertjes drukken tegen de bovenoogleden en ondersteunen daarmee de bovenste oogleden bij het openen. Hierdoor blijft het mogelijk om met de oogleden te knipperen.
Bij een kunsstofmontuur kunnen ook ptosisveren worden gemonteerd dmv het boren van gaatjes in het verbindingsstukje tussen de glazen van de bril.
Voor het aanmeten of meer informatie over ptosisbrillen: zie folder Instanties (Low Vision Ergra).