DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Complicaties en risicofactoren bij staaroperatie

Inhoudsopgave:

Inleiding
In deze tekeningen ziet u de bouw van het oog (doorsnede). 

doorsnede oog 

Bij een staaroperatie wordt de ooglens verwijderd. Hierna wordt de kunstlens  in het lenszakje van de oorspronkelijke lens geplaatst. De staaroperatie (incl. illustraties) wordt beschreven in een aparte folder over de staaroperatie. Hier ziet u de verschillende stappen van een staaroperatie: het verpulveren en verwijderen van de eigen ooglens, het plaatsen van een vouwbare kunstlens en de positie van de kunstlens in het lenszakje:
staaroperatie: verwijderen ooglens staaroperatie: verwijderen ooglens staaroperatie: verwijderen ooglens
Elke operatie heeft een risico op een complicatie (zowel tijdens als ná de operatie). Gelukkig gaat 98% van de staaroperaties goed. Hieronder worden de complicaties beschreven, ook de zeldzame risico's.

Laat u zich niet teveel leiden door deze risico's: de vóórdelen van een staaroperatie wegen op tegen minimale risico's. Laat u zich verder informeren door uw eigen oogarts.

Na-staar
De eigen lens bevindt zich in een flinterdun zakje (lenskapsel). Bij een staaroperatie (cataract extractie) wordt de ooglens verwijderd uit zijn kapsel en wordt een kunstlens teruggeplaatst in het oorspronkelijke kapsel. Na een staaroperatie kan het achterste deel van het kapsel wat troebel worden waardoor de gezichtsscherpte weer geleidelijk aan vermindert. Men spreekt in zo'n situatie van na-staar.
De behandeling van nastaar vindt plaats d.m.v. een laser → voor details, zie folder nastaarbehandeling.

links: patiënt met nastaar (troebel lenszakje)
rechts: met een laser is een opening gemaakt in het achterste lenszakje
nastaar (troebeling lenszakje na staaroperatie) nastaar (na de YAG-laserbehandeling)

Scheur in lenszakje (kapselscheur) en risicofactoren
Het lenszakje is erg dun, het heeft een dikte van ongeveer 5 micrometer (5 duizendste van een millimeter). Tjjdens de staaroperatie kan een scheur ontstaan in het lenskapsel. Hierdoor is er onvoldoende steun om de kunstlens in het zakje te plaatsen. Vaak kan de kunstlens dan op een andere plaats worden vastgezet, bijvoorbeeld in de sulcus (de ruimte tussen de iris en het voorste lenszakje) of aan de vóórzijde van de iris (Artisan lens).

Als het lenszakje is gescheurd, kan glasvocht naar voren komen. Het glasvocht moet verwijderd worden om de kunstlens te kunnen plaatsen en om het risico op complicaties van het netvlies te verkleinen. De oogarts zal dit verwijderen dmv een vitrectomie anterior (verwijderen van glasvocht via de voorzijde van het oog). Er bestaat een groter risico op een netvliesloslating en vocht onder de gele vlek (macula-oedeem) na de staaroperatie. Macula-oedeem wordt in deze folder besproken.
De kans dat het lenszakje tijdens een staaroperatie scheurt is klein, ongeveer bij 1-2% van de staaroperaties.

Een kapselscheur kan onverwachts optreden bij een staaroperatie. Het treedt eerder op bij technisch moeilijkere operaties. Dit is vaak vóór de operatie bekend en wordt dan ook met u besproken. Een verhoogd risico is aanwezig bij o.a:

  1. een harde lens (rijpe staar). Er is meer energie nodig om de lens te verwijderen.
  2. een nauwe pupil. De toegang tot de ooglens is moeilijker bij een kleine pupilopening.

    links: een nauwe pupil met verklevingen tussen de lens en het regenboogvlies (iris)
    rechts: de oogarts kan besluiten om de pupilopening te vergroten dmv irishaakjes om de lens beter in beeld te krijgen. In deze foto is tevens een schilfering van het lenszakje zichtbaar (pseudo-exfoliatie)
        
  3. een zwak lenszakje (lenskapsel).�Het lenszakje is nodig om de kunstlens in te plaatsen. Een zwak lenszakje komt voor bij bijv. het pseudoexfoliatie syndroom (voor meer informatie, zie folder pseudo-exfoliatie syndroom). Hierbij is het lenszakje geschilferd.

    links: pseudoexfoliatie syndroom
    rechts: pseudoexfoliatie syndroom met kernstaar
       
  4. na een glasvocht-netvliesoperatie (vitrectomie). Tijdens de operatie 'rust' de ooglens normaliter op het glasvocht ('alsof de lens op een kussen ligt'). Na een doorgemaakte glasvochtoperatie is het glasvocht afwezig waardoor minder steun aanwezig is ('alsof de lens op een waterbed ligt'). Dit is technisch lastiger.
  5. verzwakte ophangbandjes van het lenszakje (lens-vezels of zonula-vezels genoemd). Deze zonulavezels kunnen al vóór de operatie verzwakt zijn of tijdens een operatie beschadigd raken. In deze tekening ziet u de bouw van het oog en een detail van de normale structuur van de zonula-vezels.

    links: een overzicht (doorsnede van het oog)
    rechts:een detailopname, het lenszakje zit vast met fijne draadjes of ophangbandjes, de zonula-vezels

      detail

    Zonula-zwakte is geassocieerd met: pseudo-exfoliatie syndroom (zie hierboven), een trauma (ongeval), hoge bijziendheid, een doorgemaakte glasvocht-netvliesoperatie (vitrectomie) of pigmentdispersie syndroom.
    Tevens komt het voor bij zeldzaam voorkomende aandoeningen (bijv. retinitis pigmentosa, bindweefselaandoeningen zoals syndroom van Marfan, homocystinurie, Ehler-Danlos, sclerodermie en Weil-Marchesani.
    Bij zonula-zwakte kan de eigen ooglens vóór de staaroperatie op de juiste plaats zitten (gecentreerde lens) of al verplaatst zijn (gedecentreerde ooglens, lensdislocatie, subluxatio lentis genoemd).
    Hieronder ziet u 2 voorbeelden van een verplaatste ooglens vóórdat de staaroperatie had plaatsgevonden bij het syndroom van Marfan:
             subluxatie
  6. een ondiepe voorste oogkamer (bijv. bij glaucoom). De voorste oogkamer (VOK) is de ruimte tussen het hoornvlies en de lens (zie tekening). Het is lastig om een lens te verwijderen als er weinig ruimte aanwezig is tussen het hoornvlies en de ooglens (ondiepe VOK genoemd).


  7. een troebel hoornvlies. Een troebel hoornvlies beperkt het zicht voor de oogarts. Zie voorbeeld:

Achtergebleven lensresten (dropped nucleus)
In een klein aantal gevallen verloopt de staaroperatie niet helemaal naar wens. Eén van de complicaties is een dropped nucleus. Tijdens de staaroperatie kan het zakje (lenskapsel) waarin de lens zit, scheuren. Het glasvocht komt dan meestal naar voren en komt in de voorste oogkamer terecht. Behalve glasvochtverlies kunnen tijdens de staaroperatie ook de eigen ooglens of restanten hiervan naar achteren vallen en in de glasvochtruimte terecht komen. Deze lensresten kunnen tijdens de staaroperatie niet verwijderd worden. Een vervolgoperatie door een netvlieschirurg is dan vaak nodig. Het naar beneden vallen van brokken ooglens en het achterblijven van lensresten in de glasvochtruimte wordt een dropped nucleus genoemd. Deze achtergebleven lensresten kunnen leiden tot een ontstekingsreactie en een hoge oogdruk in het oog. 

Een schematische tekening van een dropped nucleus:
    

Frequentie van een dropped nucleus
De kans dat het lenszakje tijdens een staaroperatie scheurt is klein, ongeveer bij 1-2% van de staaroperaties. De frequentie van achtergebleven lensresten is ongeveer 0,1% tot 0,2% (dus 1 tot 2 op de duizend patiënten) (in de literatuur worden percentages tussen de 0.1% en 1.1% genoemd, mede afhankelijk van de ervaring van de operateur). Het is dus een zeldzame complicatie.

foto 1: lensresten zijn zichtbaar in de glasvochtruimte, achter de geplaatste kunstlens
foto 2: lensresten in de glasvochtruimte (het rode-oranje deel is het netvlies)
foto 3: een kunstlens in de glasvochtruimte
  

Verkeerd geplaatste kunstlens (dropped kunstlens of kunstlens dislocatie)
Bij een dropped nucleus valt (een deel van) de eigen ooglens in de glasvochtruimte. Het is ook mogelijk dat een kunstlens in het glasvocht valt. Dit wordt een dropped IOL genoemd (IOL: intra-oculaire lens). Een kunstlens kan tijdens de staaroperatie in het glasvocht vallen als het lenszakje scheurt. De kunstlens zit dan niet in het lenszakje en heeft dan geen steun.
Ook is het mogelijk dat een kunstlens ná een staaroperatie:

Zonula-zwakte kan ná de staaroperatie aanleiding geven tot een verplaatsing van de kunstlens, een kunstlensdislocatie of subluxatie genoemd. De kunstlens zit dan niet in het centrum van de pupilopening (zie einde van deze folder).

Oorzaken
De meest voorkomende oorzaken van een dropped nucleus of een dropped-IOL zijn:

  1. het scheuren van het lenszakje tijdens de operatie (meest voorkomende oorzaak).
  2. verzwakte ophangbandjes van het lenszakje (zonula-vezels genoemd) die al vóór de operatie verzwakt zijn of tijdens een operatie beschadigd raken. De oorzaken van zonula-zwakte zijn beschreven bij "kapselruptuur" (elders in deze folder).

Behandeling dropped nucleus
De behandeling is afhankelijk van de grootte van de lensresten in het oog. Hoe meer lensresten, hoe groter de kans op een onstekingsreactie en een hoge oogdruk is. Een hoge oogdruk kan leiden tot schade aan de oogzenuw en het hoornvlies. Bij een troebel hoornvlies is een vervolgoperatie niet goed mogelijk.

Operatie (glasvochtoperatie)
Tijdstip van operatie
De operatie hoeft niet dezelfde dag te worden uitgevoerd. Vaak is het zelfs beter de operatie enkele dagen uit te stellen om het oog tot rust te laten komen.  

Een verhoogde oogdruk kan leiden tot een troebel hoornvlies waardoor een glasvochtoperatie niet mogelijk is. In dat geval zal eerst de oogdruk behandeld moeten worden.

De achtergebleven lensresten worden door een vitrectomie (glasvocht operatie, PPV) verwijderd. Bij een vitrectomie wordt eerst het glasvocht verwijderd, hierna worden de lensbrokken met een speciaal apparaat gefragmenteerd en opgezogen.Uitgebreide informatie over deze operatie wordt op de website in een aparte folder beschreven (zie folder glasvochtoperatie - vitrectomie).

Wanneer kunstlens plaatsen?
Ondanks dat de staaroperatie gecompliceerd is verlopen, kan de oogarts soms ten tijde van de staaroperatie toch een kunstlens implanteren. Maar het komt ook voor dat de oogarts bij de staaroperatie geen kunstlens heeft kunnen plaatsen. Bij de 2e operatie, de vitrectomie, kan dan meestal alsnog een kunstlens geïmplanteerd worden. Echter, in sommige gevallen is het niet goed mogelijk om een kunstlens te implanteren (bijv. als de pupil onvoldoende nauw wordt of als het hoornvlies te troebel wordt). In dat geval kan het nodig zijn om het plaatsen van de kunstlens uit te stellen. Dan is op een later tijdstip een derde operatie nodig. Doordat het lenszakje defect is, wordt een kunstlens:
a) geplaatst in de sulcus (dit is de ruimte tussen het voorste lenszakje en het regenboogvlies) of
b) bevestigd aan de vóórkant van het regenboogvlies (zie folder Artisan-Artiflex lens).

Een vitrectomie kent echter ook risico's, bijvoorbeeld het ontstaan van een netvliesloslating tijdens of na de operatie. Uit de literatuur blijkt dat de kans op een netvliesloslating ligt tussen de 4% en 36% (met een gemiddelde van ongeveer 8%). Een netvliesloslating vereist een heroperatie (zie folder netvliesloslating). Tijdens de vitrectomie wordt het netvlies zorgvuldig gecontroleerd op netvliesscheurtjes waardoor de kans op een netvliesloslating wordt gereduceerd.

Na de operatie kan de oogboldruk tijdelijk verhoogd zijn; dit kan meestal goed behandeld worden met oogdrukverlagende druppels. Ook kunnen er nog ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn. U krijgt na de operatie druppels mee om de ontsteking te verminderen of te voorkomen (zoals bij een staaroperatie).
Ook bij deze operatie kan er een nabloeding of infectie optreden. Het hoornvlies kan troebel worden maar dit is meestal tijdelijk. In het uiterste geval , bij blijvende troebeling van het hoornvlies, kan later een (gedeeltelijke) hoornvliestransplantatie nodig zijn (zie folder hoornvliestransplantatie).

Als het netvlies voor de operatie geen afwijkingen had en er zich verder geen complicaties voordoen zal de uiteindelijke gezichtsscherpte heel redelijk kunnen worden. Het herstel kost enkele weken tot maanden en is niet te vergelijken met een standaard staaroperatie. Volgens de literatuur bereiken 44% tot 68% van de geopereerde patiënten een uiteindelijk gezichtsvermogen van 50% of meer.

Vocht onder de gele vlek (macula oedeem, CME, Irvine Gass)
Het netvlies en de gele vlek (macula)
Het netvlies (de retina) vormt de binnenbekleding van het oog (paarse lijn in onderstaande tekening rechts). De beelden worden geprojecteerd op het netvlies. Men ziet scherp met het middelste, centrale deel van het netvlies achterin het oog. Dit wordt de gele vlek of de macula genoemd (zie tekening rechts waarin letter E staat).

doorsnede van het oog     

het normale netvliesDe foto hiernaast toont het normale netvlies van een gezond oog, bekeken vanaf de vóórzijde (zoals de oogarts dit ziet bij het oogonderzoek).

Hierin ziet u:
- de oogzenuw (de ronde bleke schijf, blinde vlek)
- de bloedvaten (die ontspringen uit de oogzenuw)
- de gele vlek (in het centrum).

In het centrum van het netvlies (midden-achter op het netvlies) bevindt zich de gele vlek (macula). Met dit gebied zien we scherp.

De macula is slechts enkele millimeters groot (5.5 mm) en vertoont normaliter een afvlakking (depressie, soort dal) van het binnenste netvliesoppervlak (zie foto hierna). Dit wordt de fovea genoemd.

foto: een doorsnede door de macula (gele vlek) dmv een speciale netvliesscan (OCT-scan)
  doorsnede centrum van netvlies

Wat is macula oedeem?
Macula oedeem is een vochtophoping in de gele vlek (de macula). Deze vochtophoping ontstaat doordat de bloedvaatjes vocht lekken. De gele vlek is belangrijk voor het optimale scherpe zien. Bij macula oedeem zal het gezichtsvermogen dalen. Soms heeft men tevens last van een beeldvertekening, dwz de rechte lijnen zijn krom (bijv. de luxaflex, badkamertegels of deurposten zijn niet recht meer).

Macula oedeem kan met meerdere onderzoeken worden aangetoond: een oogonderzoek (funduscopie), een FAG en een OCT.
  vocht onder de macula

Macula oedeem kan veroorzaakt worden door verschillende oogziekten of operaties, bijvoorbeeld na staaroperaties, bij diabetes (suikerziekte), bij inwendige ontstekingen, bij bloedvatafsluitingen en bij sommige andere  oogziekten. Soms ontstaat er een vochtophoping in het netvlies (retina) korte of lange tijd na een staaroperatie. Dit vocht zit in de gele vlek (macula) en wordt "cystoid macula oedeem of CME" genoemd. Het langdurig bestaan van CME kan leiden tot chronische schade aan de fotoreceptoren.

Hoe vaak komt het voor?
Als een kunstlens is geïmplanteerd, spreekt men van "pseudofakie". Vochtophoping onder de gele vlek (macula) wordt "cystoid macula-oedeem (CME)" genoemd. Vochtophoping na een staaroperatie wordt dan ook wel "pseudofaak CME" genoemd (Irvine Gass). Hoe vaak CME voorkomt na een staaroperatie is afhankelijk van hoe CME gedefineerd wordt. Pseudofake CME is vaak aanwezig na een staaroperatie en zichtbaar bij contrastonderzoek (FAG) of dmv een netvliesscan (OCT), maar geeft vaak geen klachten (dit komt in 10-25% van de patiënten voor). Het vocht verdwijnt meestal spontaan zonder gevolgen. Echter, klinisch belangrijke CME, dwz dat het gezichtsvermogen daalt tot ≤ 50%  en dus wel klachten geeft, komt veel minder vaak voor (bij 0.1-5% van de patiënten).

Hoe CME onstaat is niet geheel duidelijk maar meerdere factoren lijken een rol te spelen (zoals glasvochttractie, instabiliteit van de bloedvaten, een relatief te lage oogdruk, ontstekingsfactoren). De ontstekingsfactor speelt de belangrijkste rol. Ontstekingsmediatoren (prostaglandine, cytokine ed, VEGF) veroorzaken na de operatie een onderbreking in de bloed-retina barrière waardoor de doorlaatbaarheid van de bloedvaten (permeabiliteit) toeneemt (dwz bloedvaten worden meer poreus). Hierdoor treedt vocht uit de bloedvaatjes en ontstaat er lekkage. Het risico op CME is hoger bij een gecompliceerde staaroperatie, een uveitis (ontsteking), een doorgemaakte veneuze bloedvatafsluiting of een macula pucker. Een achterste glasvochtloslating zou juist beschermend werken [Ophth 2014;1915].

Behandeling
Bij de meeste patiënten lost het CME spontaan op en herstelt het gezichtsvermogen grotendeels of volledig (bij 50-80% van de patiënten treedt een verbetering op binnen 6 mnd). Bij een kleinere groep patienten wordt CME behandeld met speciale oogdruppels (bijv. Acular, Naclof, Nevanac) of tabletten (diamox). In een enkel geval lukt het niet om het vocht helemaal te verwijderen. Het zicht blijft dan matig. In dat geval kan een injectie met medicijnen in het oog (in de glasvochtruimte) overwogen worden (zie folders elders op site). De gebruikte medicamenten zijn oa: VEG-remmers (Avastin ed) of steroiden (intravitreaal triamcinolon of een Ozurdex-implant [JCRS 2015; 1954]. Een groot deel van deze behandelde patiënten reageert positief of deze behandeling

Het CME kan optreden na een ongecompliceerde operatie, maar het treedt vaker op als er ook complicaties zijn opgetreden. Bijvoorbeeld een scheur in het lenszakje waardoor glasvocht van achteren (glasvochtruimte) naar voren (voorste oogkamer) toe gaat. In dat geval kunnen er trekkrachten van het glasvocht aan de macula optreden. In deze situatie kan een glasvochtoperatie (vitrectomie) overwogen worden. Hierbij wordt het glasvocht verwijderd en worden de trekkrachten opgeheven. Eventueel worden tijdens de glasvochtoperatie medicijnen in het oog achtergelaten. Hieronder ziet u 2 OCT-scans (doorsnede van het netvlies) van dezelfde patiënt: op de eerste scan is macula-oedeem zichtbaar na een gecompliceerde staaroperatie; de tweede scan is gemaakt 1 maand ná de glasvochtoperatie waarbij het macula-oedeem verdwenen is.

1e scan: macula-oedeem na een gecompliceerde staaroperatie met glasvochtverlies
2e scan: netvlies ná een glasvochtoperatie. De structuur van het netvlies is grotendeels hersteld na een vitrectomie met achterlaten van kenacort (medicijn)

  macula-oedeem na de staaroperatie

  1 maand na een glasvochtoperatie

Verzwakt hoornvlies (cornea decompensatie)
Het hoornvlies, de cornea genoemd, is het glasheldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is als het ware het venster van het oog. Het hoornvlies ligt vóór het gekleurde deel van het oog, het regenboogvlies (iris). Voor uitgebreide informatie over de bouw en functie van het hoornvlies, zie folder hoornvlies op deze website.

    vooraanzicht oog

Het hoornvlies en hoornvlies-endotheel
Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit 5 lagen. Het binnenste laagje wordt het endotheel genoemd. Het zorgt ervoor dat het hoornvlies helder en transparant blijft. Het endotheel vormt de achterkant van het hoornvlies en is 1 cellaag dik (een zeshoekig patroon).

    
foto links: scanning electronenmicroscoop van normale endotheelcellen (zes-hoekig patroon)
foto rechts: hoge vergroting van endotheelcellen (een cel met een kern)
(proefschrift Hoppenreijs)

Normaliter komt er continu water in het hoornvlies terecht vanuit de voorste oogkamer (deze ruimte ligt tussen de lens en het hoornvlies). Hierdoor zal het hoornvlies zwellen. Echter, het endotheel bevat allemaal kleine waterpompjes die juist het water weer uit het hoornvlies pompen. Dit proces, invoer en afvoer van vocht in het hoornvlies, is in evenwicht, waardoor het hoornvlies dun en transparant blijft.

Normaliter heeft een normaal hoornvlies ongeveer 2.500-3.000 cellen per mm2. Indien het aantal endotheelcellen een kritische ondergrens bereikt (< 600-800 cellen per mm2), wordt de pompwerking te gering. Door de zwakkere pompfunctie stroomt er meer vocht in het hoornvlies dan dat eruit gepompt wordt. Het hoornvlies gaat daardoor zwellen en wordt dik en troebel. De patiënt gaat minder zien. Verlies van endotheelcellen kan worden veroorzaakt door:

Staaroperatie
Bij een staaroperatie wordt instrumentarium in het oog gebracht en wordt de lens verwijderd. Het endotheellaagje wordt tijdens de operatie beschermd d.m.v. een speciale stroperige vloeistof (visco-elasticum genoemd). Tijdens de operatie kan het endotheellaagje beschadigd worden. Risicofactoren hiervoor zijn oa:

Bij elke staaroperatie neemt het aantal endotheelcellen af, ook indien de operatie ongecompliceerd is verlopen. Het gerapporteerde celverlies loopt nogal uiteen, van 4-23% (JCRS 2010; 1855). Vaak geeft dit geen probleem omdat men voldoende endotheelcellen heeft. Indien het aantal endotheelcellen echter een kritische ondergrens bereikt, wordt de pompwerking te gering. Door de zwakkere pompfunctie stroomt er meer vocht in het hoornvlies dan dat eruit gepompt wordt.   Hierdoor wordt het hoornvlies dikker, troebel en minder doorzichtig. Dit wordt cornea-decompensatie genoemd. Dit leidt dan tot een vermindering van de gezichtsscherpte. In de loop der tijd kan het hoornvlies langzaam weer ophelderen waardoor het zien weer toeneemt. In een enkel geval blijft het hoornvlies troebel.

foto: een troebel hoornvlies na een staaroperatie

Het hoornvlies kan vóór de operatie al zwak zijn (zonder klachten), bijvoorbeeld bij een Fuchse endotheel dystrofie. Na de operatie kan het hoornvlies dan dik worden door een verder verslechtering van het endotheel. Aangezien het aantal endotheelcellen in de loop van de leeftijd afneemt, kan een helder hoornvlies direct ná de operatie of in de loop der tijd, soms jaren nadien, alsnog troebel worden.

Indien het hoornvlies gedecompenseerd en troebel is, kan een hoornvliestransplantatie tot de mogelijkheden behoren.

Trilling en Verplaatsing van de kunstlens ná de staaroperatie
(subluxatie, dislocatie, decentratie, dropped IOL)

Bij de staaroperatie wordt de eigen troebele ooglens verwijderd en vervangen door een kunstlens (ook wel IOL of intra-oculaire lens genoemd). De kunstlens wordt geplaatst in het oorspronkelijke lenszakje waardoor het goed in het centrum van de pupilopening zit. De kunstlens is dan "gecentreerd". Het lenszakje, met daarin de kunstlens, is opgehangen d.m.v. een fijn netwerk van vezeltjes (zonula vezels genoemd).
staaroperatie: verwijderen ooglens → detail zonulavezels

Een kunstlens zit vrijwel altijd goed vast en goed in het centrum gepositioneerd. 
Op deze foto's ziet u een kunstlens die goed in het lenszakje en in het centrum van de pupilopening zit:  

Soms zit de kunstlens echter enigszins los of kan deze zelfs van plaats veranderen. Dit wordt hierna besproken.

Trilling van de kunstlens (pseudo-phakodonesis)
Na de operatie kan de kunstlens enigszins trillen. Dit komt doordat de eigen ooglens dikker is dan de kunstlens. Het lenszakje is dus relatief te ruim voor de platte kunstlens. De kunstlens zit ook nog los in het lenszakje. In de herstelperiode gaat de kunstlens zich vastzetten en gaat het lenszakje vergroeien met de kunstlens. Hierdoor verdwijnt de trilling vaak. Deze situatie komt regelmatig voor maar geneest meestal vanzelf.

In enkele gevallen blijft de trilling bestaan. Dit wordt pseudo-phakodonesis genoemd (pseudo = pseudofakie of kunstlens; phakodonesis betekent een trilling van de lens). Bij een pseudo-phakodonesis zit de kunstlens vaak in een intakt lenszakje maar zijn de ophangbandjes (zonula) zwak. Uit een onderzoek met een periode van 10 jaar (follow-up) blijkt dat een matige of uitgesproken pseudo-phakodonesis bij 2% van de patiënten voorkwam (een minimale phacodonesis kwam vaker voor, bij 12% van de patiënten) (Ophthalmology 2009; 2315). Het wordt veroorzaakt door zwakke zonula-vezels (bijv. door veroudering of na een ongeval).

Verplaatsing van de kunstlens (decentratie, dislocatie, subluxatie)
Zonula-zwakte kan ná de staaroperatie aanleiding geven tot een verplaatsing van de kunstlens. Dit wordt een kunstlensdislocatie of subluxatie genoemd. De kunstlens zit dan niet in het centrum van de pupilopening. Dit kan al vroeg na de operatie ontstaan of zichtbaar worden (bijv. door een asymmetrische plaatsing of fixatie van de kunstlens in het lenszakje).  

Ná de operatie kan de kunstlens verplaatst zijn (dislocatie of subluxatie genoemd), dat wil zeggen dat de kunstlens niet precies in het midden van de pupilopening zit. Dit wordt "decentratie" genoemd. De kunstlens-decentratie kan snel na de operatie (vaak binnen 1-2 weken) ontstaan of een tijd daarna (meestal pas na jaren).

Vroege Kunstlens-dislocatie
Dit is meestal binnen 1-2 weken na de staaroperatie zichtbaar. In dat geval wordt de kunstlens onvoldoende gesteund door het lenszakje of door de ophangbandjes (zonula). Dit kan worden veroorzaakt door: 

Late Kunstlens-dislocatie
De kans op een kunstlens-dislocatie is ongeveer 0.2-3% van alle geopereerde staaroperaties. Het treedt i.h.a. in de loop der tijd op, meestal pas na jaren (en per definitie later dan 3 maanden). Gemiddeld genomen treedt deze dislocatie op na 7-9 jaar (met een hoge variatie). Een kunstlens-dislocatie is geassocieerd met:

Klachten
Een gedecentreerde kunstlens kan aanleiding geven tot klachten, zoals verminderd zien, glare (verblinding door licht, bijv. door autolampen), starburst (stervormige schitteringen) en dubbelbeelden (als men met het aangedane oog kijkt). De klachten zijn vaak meer aanwezig bij een grote pupil (bijv. in donkere omstandigheden). 

Behandeling kunstlens dislocatie en decentratie
Bij klachten zal de kunstlens worden teruggeplaatst (repositie) of worden verwijderd en zo mogelijk worden vervangen door een andere kunstlens (IOL exchange). Uit onderzoek blijkt dat dit bij ongeveer 0.3 tot 1% van de patiënten voorkomt (dit is afhankelijk van de vervolgperiode, de follow-up). De tijd tussen de staaroperatie en de heroperatie met het verwijderen van de kunstlens (IOL-exchange) lag tussen de 3 - 9 jaar (referentie: AJO 2005; 688 en Ophthalmology 2009; 2315). Na de staaroperatie zet de kunstlens zich in de loop van de tijd vast in het lenszakje. Indien de kunstlens vastgegroeid is aan het lenszakje, is het verwijderen van de kunstlens erg lastig. De kunstlens en het lenszakje moet dan worden verwijderd (de witte ring rondom de lens zijn lensresten en wordt de Soemmering ring genoemd).

Dysfotopsie: lichtverschijnselen, zien van schaduw
Dysfotopsie (dysphotopsia) is een bepaald ongewenst lichtverschijnsel waarvan mensen hinder kunnen ondervinden. Het is onder te verdelen in een negatieve dysfotopsie en een positieve dysfotopsie.

Endophthalmitis (inwendige oogontsteking)
Vóór de staaroperatie worden de huid, oogleden en het oog gedesinfecteerd met jodium. U krijgt na een staaroperatie oogdruppels voorgeschreven om de kans op een ontsteking te verminderen (bijv. Tobradex of Dexamytrex). Echter, ondanks deze voorzorgsmaatregelen kan er toch alsnog een ontsteking ontstaan in het oog. Vanaf twee dagen tot twee weken na de operatie kan deze ontsteking zichtbaar worden. Dit wordt meestal veroorzaakt door bacteriën en wordt dan een infectie genoemd. Dit wordt een endophthalmitis genoemd. Het is meestal een ernstige situatie.
U merkt dit doordat het zicht plotseling achteruit gaat, al of niet gepaard gaande met oogpijn. Het gehele inwendige deel van het oog raakt ontstoken. Bij onderzoek wordt een rood oog gezien met ontstekingsweefsel in de voorste oogkamer (de ruimte tussen de iris en het hoornvlies):

     

Gelukkig treedt deze ernstige complicatie zelden op, in ongeveer 1 op de 1.000 operaties. Een endophthalmitis kan ontstaan na elke ingreep in het oog, bijv. bij een staaroperatie, glasvochtoperatie en een glaucoomoperatie.

Behandeling
De behandeling bestaat uit het toedienen van speciale oogdruppels en het injecteren van antibiotica in de glasvochtruimte. Bij een ernstige ontsteking kan een glasvochtoperatie (vitrectomie) zinvol zijn om het ontstoken glasvocht te verwijderen. Tijdens de glasvochtoperatie worden ook medicijnen toegediend om de infectie te onderdrukken en te genezen.

De prognose van een endophthalmitis is meestal niet goed, het kan leiden tot blijvende schade en een laag gezichtsvermogen.

Kans op een netvliesloslating
Patiënten die een staaroperatie hebben ondergaan, hebben een verhoogd risico op het krijgen van een netvliesloslating gedurende het leven. In folders elders op de website wordt informatie gegeven over de volgende gerelateerde oogziekten of operaties:

Algemeen (risico op een netvliesloslating in de normale bevolking)
Een netvliesloslating, ablatio retinae genoemd, is een oogziekte waarbij vocht onder het netvlies is gekomen.

Samengevat (globale getallen)

 

staar-
operatie

het risico per oog 

algemene
bevolking

zonder
operatie

incidentie (aantal nieuwe ziektegevallen per jr)
ongeveer 0.01-0.018%
ofwel globaal: 1:5.000 à 8.000 ogen per jaar

cumulatief risico (totaal risico): ± 0.2%
ofwel 1:500 ogen

 0.0069 - 0.018%
na
staaroperatie

Risico hoger: factor 5 (-10) x:
ongeveer 0.12 - 0.18%
ofwel: 1:550 à 850 ogen per jaar

cumulatief risico (totaal risico):
± 0.32-1%,
ofwel: 1:100 à 300 ogen

 

 

1 :    220 bij leeftijd < 50 jr (0.5%)
1 : 1.660 bij leeftijd > 70 jr (0.06%)

  • alg bevolking: 0.2%
  • na staaroperatie: 1% (5x)
  • extra risico jonge leeftijd: 3-5x
  • hoge myopie: 4-6x
    (jong + myopie: 20-25x)
  • gecompliceerde staaroperatie: 4-10x
  • na oogtrauma: 4-10x
  • mannen: 2-2.5x
hoge
myopie
zonder
operatie

incidentie:
variatie 1-6%
geschat 1:100 à 300 ogen

cumulatief risico bij hoge myopie:
ongeveer 2%  (variatie 1-8%)
1:50 ogen

 
na
staaroperatie

incidentie:
ongeveer 2% (variatie 1-8%)
ofwel: 1:50 ogen

cumulatief risico:
gemiddeld ± 3% (variatie van 1-8%)
ofwel: 1:35 ogen

1 : 27 bij leeftijd < 50 jr (3.7%)
1 : 40 bij leeftijd > 50 jr (2.5%)
1 : 30 bij aslengte > 26 mm (3.3%)

 

incidentie: aantal nieuwe ziektegevallen per jaar
Studies: JCRS 2009; 1699; Ophth 2015; 2179; Acta Opht 2012; 639, AJO 2010; 113].

Risico op een netvliesloslating na een ongecompliceerde staaroperatie

IFIS (intraoperatieve floppy iris syndroom)
Tijdens de staaroperatie kan de iris (het regenboogvlies) zich anders gedragen als de patiënt bepaalde medicatie inneemt. De volgende 3 kenmerken doen zich voor bij IFIS, het intraoperatieve floppy iris syndroom: 

Indien alle 3 kenmerken aanwezig zijn, is er sprake van een complete IFIS (ernstige IFIS); indien 2 kenmerken aanwezig zijn, wordt gesproken van een incomplete IFIS (milde/matige IFIS).

Hierdoor is er een verhoogd operatierisico, zoals oa. een scheur van het lenszakje (waardoor kans op glasvochtverlies), een beschadiging van de iris (irisprolaps, irisatrofie) of een bloeding in de voorste oogkamer.  IFIS komt veel vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De iris heeft 2 spieren die de pupilgrootte kunnen beïnvloeden: 

In de radiaire spier (iris dilatator) bevinden zich zgn. alpha-adrenerge receptoren (mn alpha1A-adrenerge receptoren) die een rol spelen bij de prikkeloverdracht van de zenuw naar de spier.

Bepaalde medicatie (alpha-receptor antagonisten) heeft een verlammend effect op de radiaire spier. Deze medicatie (antagonist) remt de prikkeloverdracht waardoor de spier, die de pupil groter maakt, minder goed werkt. Dit leidt tot een verkleining van de pupilopening.

De belangrijkste veroorzakers van IFIS zijn middelen die worden gebruikt bij prostaatvergroting (en vasthouden van urine). Voorbeelden van middelen (in tablet- of capsulevorm) zijn o.a.

In een studie (Ophthalmology 2009;658) bleek dat IFIS bij ongeveer 4% van de operaties optrad. Het risico op het optreden van IFIS is groter bij het gebruik van deze medicatie. Het verhoogde risico is als volgt: 393x bij het gebruik van tamsulosine, 9.7x bij het gebruik van alfuzosine, 5.5x bij terazosine. Hoge bloeddruk (hypertensie) bleek ook een risicofactor te zijn (2.2x; overigens bleek een groot deel van de patiënten met IFIS ook medicatie voor een hoge bloeddruk te gebruiken) [Ophthalmology 2011;739 meta-analyse].

Diverse studies publiceerden dat IFIS voorkwam bij 43-86% van de tamsulosine-gebruikers en 2-37% van de alfuzosine-gebruikers [ref Ophthalmology 2014; 829]. De kans op IFIS kan worden verminderd door epinefrine in de spoelvloeistof te doen (dit middel maakt de pupil wijd). In een Franse studie, waarbij geen epinefrine werd gebruikt, bleek het volgende: enige mate van IFIS trad op bij 25% van de controle-patiënten (geen medicatie), bij 60% van de Tamsulosine-gebruikers en 70% van de Alfuzosine-gebruikers. Echter, een matige/ernstige IFIS trad op bij 12% van de controle-patiënten, 56% van de Tamsulosine-gebruikers en 40% van de Alfuzosine-gebruikers (de ernstigere vorm komt vaker voor bij de selectieve alpha1A-antagonist (tamsulosine) dan bij de niet-selectieve alpha1-antagonist (alfuzosine) [Ophthalmology 2014; 829].

Niet elke patiënt met deze medicatie krijgt dus IFIS (bij patiënten waarbij géén IFIS optrad, bleek ongeveer 7% een α1-receptorantagonist te gebruiken).
IFIS kan ook voorkomen bij mensen die bovengenoemde medicatie niet gebruiken (in het onderzoek bleek dat ± 58% van de IFIS-patiënten deze medicatie gebruikte; de overige IFIS-patiënten gebruikten deze medicatie niet).
IFIS kan al ontstaan bij kortdurend gebruik ervan. Stoppen van het medicijn vóór de operatie heeft waarschijnlijk geen zin. IFIS kan zelfs nog plaatsvinden nadat een jaar gestopt is met het medicijn.
De oorzaak van IFIS is niet helemaal bekend. Men denkt dat het een combinatie is van a) een farmacologische inhibitie van de irisspier (een chronische receptorblokkade met vermindering van de spanning van de irisspier) en b) een vermindering van de dikte van de irisspier (degeneratie van de gladde spier / spierdilatator door opstapeling van het medicament in de nabij gelegen irispigment epitheelcellen). Onderzoek wijst uit dat de dikte van de irisdilatator bij het gebruik van tamsulosine afgenomen is. Dit verklaart wellicht dat stoppen van de medicatie vóór een staaroperatie niet effectief is.

Onvoldoende correctie bij implantatie van torische lenzen
Een torische lens kan worden geimplanteerd bij een hoornvlies-astigmatisme (cilinder afwijking) van > 1 D. De resultaten bij torische lensimplantatie laten zien dat bij ongeveer 80-95% van de ogen de restafwijking (rest-astigmatisme)  ≤ 1.0 D bedraagt. Het is lastig in te schatten hoe groot de restcilinder zal worden. Dit is afhankelijk van meerdere factoren zoals: een onnauwkeurige keratometrie (de meting van de hoornvlieskromming), een onnauwkeurige markering vóór de operatie, de ontstane diepte van de voorste oogkamer na de operatie, een onnauwkeurige plaatsing van de kunstlens tijdens de operatie en een verplaatsing (decentratie) / kanteling (tilt) / rotatie van de kunstlens na de operatie.

Glistenings (glinsteringen in de kunstlens)
Dit zijn kleine, met vloeistof gevulde, microvacuolen (holtes) in de kunstlens. Het zijn sprankelende heldere spots in de lens, die alleen zichtbaar zijn bij oogonderzoek. Dit komt bij vrijwel elke kunstlens voor (vaker bij hydrofobe lenzen). Deze glistenings nemen toe in de loop van tijd (afhankelijk van de "leeftijd" van de kunstlens), maar kunnen stabiliseren na verloop van tijd. Het is niet duidelijk of deze glistenings effect hebben op de visuele functie. Er zijn artikelen die aangeven dat de lichtverstooiing toeneemt (met name als de glistenings nog een kleine diameter hebben). De diameter varieert van 1-30 um. Of de contrastgevoeligheid negatief wordt beinvloed, is niet geheel duidelijk. Over het algemeen wordt geen effect op de gezichtsscherpte gevonden [JCRS 2015; 1129/1190/1199/120].

Kunstlensbeschadiging
Tegenwoordig worden vouwbare kunstlenzen gebruikt. Hierdoor is de wond (2.5 mm) veel kleiner dan de diameter van de lens (6 mm). De kunstlens wordt buiten het oog gevouwen, vaak dmv pincetten. Het is mogelijk dat een lens beschadigd raakt tijdens het vouwen. In dit geval wordt de kunstlens tijdens de staaroperatie weer verwijderd en vervangen door een nieuwe kunstlens. Er zijn ook lenzen die reeds voorgevouwen zijn. In dat geval is de kans op lensschade erg klein.

Animatiefilm (Engels)




Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven