DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Bijlage: multifocale kunstlenzen , accommoderende lenzen

Inhoudsopgave:

Inleiding multifocale kunstlens

Overige gerelateerde folders op www.oogartsen.nl

Er zijn verschillende type multifocale kunstlenzen op de markt die in deze folder in detail worden beschreven.
Het voordeel van een multifocale kunstlens is dat men dichtbij en veraf scherp kan kijken. De resultaten van het gezichtsvermogen zijn o.a. afhankelijk van het type kunstlens (Restor, Tecnis), lenseigenschappen en de hoogte van het leesdeel in de kunstlens. Bij een sterker leesdeel zal men voorwerpen dichterbij beter kunnen lezen. Echter, dit gaat weer ten koste van de tussenliggende afstand (zoals computerwerk ed). 



In onderstaande figuur is het gezichtsvermogen (visus) uitgezet tegen de afstand (tussen het oog en het object waar men naar kijkt). De werkafstand kan varieren van dichtbij (bijv. draad in de naald doen), een tussenliggende afstand (bijv. lezen of computerwerk) en veraf.
Uitleg: de figuur is een voorbeeld en kan per patient verschillen!!

Er zijn verschillende type multifocale kunstlenzen op de markt die in deze folder in detail worden beschreven:

Restor kunstlens

Tot voor kort waren op de markt 2 soorten Restor-lenzen met verschillende afstanden voor scherp zien dichtbij. Bij beide lenstypen ligt het eerste focuspunt op veraf, d.w.z. scherp zien op afstand zonder bril. Het verschil tussen de 2 lenzen zit in de dichtbij-afstand:

Bij de Restor SN6AD3 lens kan de patiënt veraf en dichtbij duidelijk en scherp zien zonder bril. De dichtbij-afstand waarop men scherp kan zien, ligt op ongeveer 30-35 cm. Het overgangsgebied (50 tot 70 cm) is waziger maar geeft een voldoende scherp zicht (beter dan bij iemand met een monofocale lens). Een bril voor deze overgangsafstand (computerwerk) kan wel nodig zijn.

Bij de Restor SN6AD1 lens kan de patiënt ook veraf en dichtbij duidelijk en scherp zien zonder bril. De dichtbij-afstand waarop men scherp kan zien ligt ongeveer op ongeveer 40-45 (een range van 40-50 cm). Het overgangsgebied (> 50 cm) is iets waziger maar geeft een voldoende scherp zicht. De gezichtsscherpte in deze tussenliggende afstand (intermediare afstand, bijv. computer) is beter dan met de SN6AD3-lens. In het gebied van < 40 cm is het beeld weer wat waziger (= leesafstand). Een bril voor deze korte leesafstand kan wel nodig zijn.
De keuze tussen de 2 lenzen wordt o.a. bepaald op grond van de wensen van de patiënt. Is men meer geïnteresseerd in een leesafstand (dichtbij-werk) dan wordt de SN6AD3-lens geadviseerd. Is de doelstelling om op 40-60 cm scherp te kunnen kijken (bijv. computerwerk), dan wordt de SN6AD1-lens aanbevolen. In het algemeen hebben wij de voorkeur voor de SN6AD1-lens.

Technische details van de ReSTOR lens
De diameter van de lens is 6 mm. De lens bestaat uit 2 delen:

Met het binnenste deel van de lens ziet de persoon dus voorwerpen van veraf (> 6 meter) én dichtbij. Hoewel het netvlies dus zowel een dichtbij als een veraf beeld scherp ziet, bepaalt de aandacht van de patiënt welk beeld (dichtbij of veraf) de hersenen opnemen. Anders gezegd: de afstand van de persoon tot het object waar men naar kijkt, bepaalt welke lenssterkte overheerst.
Kijkt iemand naar een voorwerp op afstand, dan valt één beeld (waar men naar kijkt) op het netvlies en is een scherp beeld. Het andere beeld valt vóór het netvlies en is daardoor onscherp / wazig (dit beeld is voor de patiënt nauwelijks of niet waarneembaar).
Kijkt iemand naar een voorwerp dichtbij (bijv. op 31 / 44 cm), dan valt één beeld op het netvlies en is scherp, het 2e (hetzelfde) beeld valt achter het netvlies en is voor de patiënt onscherp.
Hierdoor is het mogelijk om voorwerpen van zowel veraf als dichtbij scherp waar te nemen. Kijkt iemand in het tussenliggend gebied (tussen veraf en dichtbij, bijv. computerscherm), dan zal het beeld wel waziger zijn, maar vaak ziet de patiënt toch nog >50% waardoor ze dit vaak toch nog zonder bril kunnen waarnemen.

Type kunstlenzen:
Er zijn 2 soorten Restor kunstlenzen met ieder een eigen leessterkte, te weten + 4.0 D en +3.0 D. Tegenwoordig wordt eigelijk altijd gekozen voor het +3.0 leesdeel (Restor SN6AD1 lens)

 leesdeel op nivo
van kunstlens 		leesdeel op nivo
van hoornvlies 		aantal diffractieve steps
(in centrale 3.6 mm zone)
 Acrysof ReSTOR SN6AD3  +4.0 D add +3.20 D (leesafstand 31 cm) 12
 Acrysof ReSTOR SN6AD1 +3.0 D add +2.25 D (leesafstand 40-44 cm)   9
 

 40-90% van het licht wordt gebruikt voor de afstand-focus
(afhankelijk van de diameter van de pupil)

Gezichtsvermogen (visus zonder correctie) met beide ogen gemeten (binoculair):
Gemiddeld genomen ziet 95 - 100% van de mensen op alle afstand redelijk (≥ 50%). Ongeveer 65-70% ziet in dat geval (≥ 80%). 

Range visus (gezichtsvermogen of visus):
In onderstaande tabel is weergegeven op welke afstand een persoon nog goed kan werken zonder gebruik te maken van een leesbril:

 beste werkafstand
voor dichtbij 		intermediaire afstand
(tussenliggende afstand)
visus ≥ 0.80
 +4.0 D add (Acrysof ReSTOR SN6AD3) 33 cm ± 25 - 40 cm
 +3.0 D add (Acrysof ReSTOR SN6AD1) 40 cm ± 40 - 50 cm (ideale werkafstand)
 ± 35 - 60 cm (variabele werkafstand)


Heeft de patiënt een bril nodig vóór de staaroperatie en ná de staaroperatie bij implantatie van een multifocale kunstlens:
In onderstaande tabel is weergegeven of patienten nog een bril dragen na implantatie van een kunstlens.

 bril nodig (voor alle
 afstanden gemiddeld)		vóór de
staaroperatie		na de staaroperatie
(multifocale implant)
 altijd 65%   1-  5%
 soms 30% 10-20%
 nooit 5%

 80-88% (gemiddeld voor alle afstanden)

en specifiek opgesplitst in verschillende afstanden:
- voor veraf: 94-99%
- voor tussenliggende afstand: 94%
- voor dichtbij: 76-89%

Ongewenste bijwerkingen (visuele fenomenen) bij het zien (na 6 maanden):
zoals glare/flare (verblinding door fel licht of autolampen), halo's (ringen om lampen), problemen bij zien in de nacht, kleurwaarneming, dieptezien:

 niet/mild  matig  ernstig
 glare (verblinding) 70% 20-25% 5%
 halo's (lichtkringen) 65% 25% 10%
 problemen met zien bij nacht 85% 10% 5%
   referentie 1

Zowel de glare- als de halo-klachten verbeteren na de staaroperatie met implantatie van een multifocale kunstlens [JCRS 2010;1887].

Tevredenheid
Ongeveer 90 - 95% van de patienten is tevreden en zou wederom voor deze kunstlens kiezen.

Tecnis multifocale kunstlens

Technische details van de Tecnis Multifocal lens
De diameter van alle Tecnis Multifocal lenzen is 6 mm, het materiaal is helder en bestaat uit hydrofoob acrylaat. De lenzen corrigeren sferische aberraties en chromatische aberraties van de cornea en hebben aan de achterzijde een diffractief oppervlak.

   
De Tecnis® Multifocal is een voorbeeld van een lens met meerdere sterktes.  Een jong oog is in staat om haar brekend vermogen te vergroten door boller te worden en zo het oog op dichtbij in te stellen. Men noemt dit accommoderen. Door de ouderdom gaat deze functie verloren en heeft men een leesbril nodig. Multifocale Tecnis® lenzen  hebben een bijzonder optiekdesign: aan de voorzijde van de lens een a-sferisch oppervlak om de  contrastgevoeligheid te verbeteren en aan de achterzijde een speciaal ringenpatroon, dat het mogelijk maakt beelden van ver en dichtbij scherp  te zien. Deze ringen zijn gelijk over het gehele optiekoppervlak verdeeld, hierdoor is men niet afhankelijk van de pupilgrootte om dichtbij of veraf goed te kunnen zien. De Tecnis Multifocal is niet geel gekleurd, maar helder. Een heldere lens is essentieel voor de transmissie van blauw licht. Bij de US klinische studies voor FDA approval van de Tecnis Multifocal waren 90% van de patiënten ook in staat om goed te functioneren zonder bril op tussenliggende afstanden. 88% draagt nooit meer een bril, 11.3% een enkele keer (gebruiksaanwijzing model ZM900  lens). Meer informatie over deze lenzen vindt u ook op www.brilweg.nl of www.tecnismultifocal.com.

Rezoom lens

Technische details van de Rezoom lens

De Rezoom is ook een 6 mm lens en bestaat eveneens uit hydrofoob acrylaat. Deze lens is uitsluitend beschikbaar als een 3-piece lens (een lens met blauwe pootjes, zoals de afbeelding). Kenmerk van de Rezoom is dat dit een refractieve lens is. De lens heeft 5 verschillende zones aan de voorzijde van de optiek die afwisselend voor veraf of dichtbij zijn. De middelste 2mm is voor veraf en de zones voor veraf en dichtbij lopen geleidelijk in elkaar over waardoor er ook een intermediaire visus (tussen afstand) ontstaat. De lees additie is +3,5 D waardoor de ideale leesafstand iets verder weg ligt dan bij de Tecnis Multifocal lens. Voor gedetailleerde informatie over de Rezoom lens kunt u de website www.rezoomiol.com bekijken.

CustomMatch of Mix en Match oplossingen

Het is ook mogelijk om verschillende multifocale lenstypes met elkaar te combineren om zo een optimaal resultaat te behalen. De Rezoom is een vertedominante lens en voor de tussenliggende afstanden bijvoorbeeld wat beter dan andere multifocale lenzen. Bij het lezen moet men er rekening mee houden dat af en toe een bril nodig kan zijn. De Tecnis Multifocal geeft echter een optimaal resultaat voor dichtbij. Een combinatie van deze twee lenstypes kan tot een grotere brilonafhankelijkheid leiden.

Meer informatie over custommatch oplossingen vindt u op de website www.custommatchsolutions.com.

Crystalens ("accommoderende" kunstlens)
Opmerking vooraf: Deze lens wordt in onze centra niet geïmplanteerd omdat ze onvoldoende effect lijken te hebben.

De standaard monofocale lens is een niet-bewegende lens die ontworpen is voor zicht op één afstand, dit is meestal veraf. Een leesbril is dan wel nodig.
De multifocale kunstlens (Restor, Tecnis) gebruikt meerdere focuspunten die ingebouwd zijn in de lens. Het lijkt op de ringen van een schietschijf, waarbij sommige ringen zich richten op het veraf zien en andere ringen op het dichtbij zien. Het gezichtsvermogen op de tussenliggende afstand is redelijk maar vaak iets minder dan die voor dichtbij of afstand.
De Crystalens is een zogenaamde accommoderende kunstlens. Wat is accommoderen? De eigen ooglens helpt ons om scherp te zien op verschillende afstanden (de lens zoomt in en uit). De lens zit vast aan het straallichaam (corpus ciliare met een kringspier) mbv kleine draadjes (zonula). De spier in het straallichaam (ciliarisspier) kan samentrekken of ontspannen waardoor de eigen ooglens verandert van positie en bolling. Bij het ouder worden, neemt dit accommoderend vermogen bij iedereen af. Hierdoor kan de ooglens niet goed meer inzoomen waardoor het lezen niet meer lukt. De Crystalens werkt samen met de spier in het straallichaam:

Kenmerken
De Crystalens heeft geen ringen (zoals bij een multifocale lens) waardoor schitteringen en halo's (ringen rondom langen) tgv deze afwezigheid van de ringen, gering zijn. De lens gebruikt alle beschikbare lichtstralen op alle afstanden, dwz dichtbij, tussenafstand en veraf.
Het kijkdeel van de lens (optiek) is echter kleiner dan bij de andere kunstlenzen. Als de optiekgrootte kleiner is dan de pupildiameter, kunnen schitteringen en andere visuele stoornissen optreden onder bepaalde lichtcondities, zoals 's nachts wanneer de pupil zich verwijdt. Soms wordt niet de gehele range van het zien bereikt, dwz dat het gezichtvermogen van dichtbij niet gehaald wordt (de lens werkt dan onvoldoende waardoor te weinig accommodatie van de lens plaatsvindt).
De (optimale) werking van de Crystalens (het accommoderend vermogen en de behaalde target-refractie) is afhankelijk van meerdere factoren, zoals de grootte van de opening van het lenszakje, de kracht van de ophangbandjes (die de werking over moeten brengen van het straalachtige lichaam naar de lens), de mate van verlittekening van het lenszakje (kapselfibrose) en de pupilgrootte.

Resultaten tov de multifocale kunstlens
Bij mensen met een dubbelzijde kunstlensimplantatie zijn de resultaten van een multifocale Restor kunstlens vergeleken met de Crysta-lens HD (na optimale correctie op afstand) [onderzoek Lane ea 2010, Cataract & Refractive surgery today):

Light-adjustable intraocular Lenses (LAL)
Een nieuwe ontwikkeling, maar nog onvoldoende uitgekristalliseerd is een speciale kunstlens. De staaroperatie verloopt hetzelfde, er wordt een kunstlens geimplanteerd. Na een standaard staaroperatie blijft er regelmatig een rest-refractie over (een brilsterkte), ondanks de optimale metingen die zijn verricht vóór de staaroperatie. Een bril is dan wel nodig. De doelstelling van de LAL is om brilonafhankelijk te worden voor veraf kijken. Een leesbril blijft nodig.

Met de LAL-techniek kan de geïmplanteerde kunstlens aangestraald worden met UV-licht (365 nm) waardoor deze restafwijking in brilsterkte (refractie) ná de operatie nog aangepast kan worden. Deze bestraling (irradiatie) vindt meestal 2-3 weken na de operatie plaats. Er kan dan een aanpassing bereikt worden, zowel in het sferisch als het cylindrische deel, van ongeveer 0.25 tot 2 D. Soms is een 2e irradiatie nodig om te fine-tunen.
Na de irradiatie ontstaat een stabiele refractie na ongeveer 48 uur. Indien de gewenste refractieve uitkomst is bereikt, meestal na 2-3 dagen, wordt de gehele lens definitief nabehandeld met UV licht om de lenssterkte te stabiliseren (in 2 sessies, met de laatste 2-4 dg na de eerste). Dit wordt de "lock-in" genoemd.

werking
De bestraling duurt ongeveer 60-130 sec, de lock-in bestraling duurt < 144 sec. De kunstlens bestaat uit een fotoreactieve polymeer die een fotopolymerisatie ondergaat na UV-bestraling waardoor de refractie of lenssterkte verandert (zolang er geen lock-in heeft plaatsgevonden). Zolang de lock-in niet heeft plaats gehad, moet de patiënt een zonnebril dragen zodat het UV licht van zonlicht geen effect heeft op de lens [Ophth 2011; 2382].


 

Kunstlenzen bij staaroperaties: sferische of asferische kunstlenzen

Wat zijn brekings-of refractie afwijkingen en aberraties?
De lichtstralen worden gebroken door het hoornvlies (cornea) en de lens. Echter de lichtstralen worden niet door elk deel van het hoornvlies gelijkmatig gebroken. Dit heeft te maken met de vorm van het brekend vlak.
Aberratie betekent dat de lichtstralen een afwijkend verloop hebben. De lichtstralen, vanuit het centrum en vanuit de randen van het lenzenstelsel, worden niet in dezelde mate gebroken. Bij aberraties worden niet alle lichtstralen op de juiste manier gebroken waardoor ze niet allemaal perfect op het netvlies terecht komen. Hierdoor is het beeld waar we naar kijken, niet optimaal scherp.

De brekingsafwijkingen (aberraties) kunnen onderverdeeld worden in lage-orde en hoge-orde aberraties:
Tot de lage-orde aberraties behoren de myopie (bijziendheid), hypermetropie (verziendheid) en astigmatisme (cylindrische afwijking). De lage-orde aberraties vormen ongeveer 90% van alle aberraties. Deze aberraties zijn te corrigeren met bril of contactlenzen.
De hoge-orde aberraties (HOA's) zijn complexere brekingsafwijkingen (vergelijk dit met een hobbelig maanoppervlak in plaats van een mooie ronde voetbalvorm). Deze aberraties zijn niet te corrigeren met een bril. Door het geringe percentage hoge-orde aberraties wordt de kwaliteit van het zien nauwelijks negatief beinvloed. De belangrijkste vorm is de sferische aberratie (SA). Bij positieve sferische aberraties worden de perifere lichtstralen (aan de randen) gefocuseerd vóór de centrale lichtstralen; bij een negatieve sferische aberratie worden de perifere lichtstralen gefocuseerd achter de centrale lichtstralen. Het hoornvlies heeft een positieve SA.

Aberraties spelen een rol bij nacht-bijziendheid (nacht-myopie), refractiechirurgie (ooglaseren) en kunstlenzen bij staaroperaties. Voor meer informatie over aberraties → lees verder.
Voor informatie over de vorm van het hoornvlies en aberraties → zie folder anatomie/functie hoornvlies.

Klachten
De perifere lichtstralen (aan de randen) zijn met name van belang als de pupil wijd is (bijv. in schermerlicht of in het donker of 's avonds met het autorijden). Dit leidt ertoe dat 's avonds de bijziendheid toeneemt (nacht-myopie) waardoor de autolampen groter worden (zie onderwerp in deze folder bij kunstlenzen). Voor uitvoerige uitleg over het ontstaan van sferische aberraties → lees verder.
Glare (verblinding door licht, bijv. door autolampen) en starburst (stervormige schitteringen) zijn mn geassocieerd met de sferische aberraties.

Sferische en asferische kunstlenzen
Bij een staaroperatie is niet alleen een optimale gezichtsscherpte van belang maar ook een optimale beeldkwaliteit (bijv. een goed contrast). Lichtstralen of beelden worden in het oog gefocust op het netvlies door het hoornvlies en de eigen ooglens. Een lichtbundel wordt in een ideaal lenzenstelsel gebroken tot 1 lichtpuntje. Het brekend vermogen van een normaal hoornvlies en/of ooglens is nooit helemaal optimaal. Bij het hoornvlies en de eigen ooglens wordt de lichtbundel gefocust tot een wat bredere lichtpunt (een klein vlekje). Dit wordt veroorzaakt doordat het brekend vermogen aan de randen van het hoornvlies (periferie) iets sterker is dan in het centrum. Hierdoor ontstaat geen perfect lichtpunt of brandpunt. Dit wordt sferische aberraties (SA) genoemd. SA neemt toe als de pupil groter wordt en een groter deel van het brekend oppervlak van het hoornvlies en de ooglens benut wordt (bijv. in schemerlicht of in donkere omstandigheden). Hoewel SA wel het dieptezien bevordert, is het nadelig voor een optimaal gezichtsvermogen (het gezichtsvermogen en contrast). Een compromis is dan nodig.

Het normale hoornvlies heeft een positieve SA (ongeveer + 0.27 μm met een grote variatie of standaarddeviatie), een heldere jonge ooglens heeft een negatieve SA (ongeveer -0.3 μm) die elkaar ongeveer opheffen. Echter bij het ouder worden, wordt de SA van de ooglens minder negatief en uiteindelijk zelfs positief waardoor de balans verstoord raakt. Een afwijkende SA heeft een negatief effect op de beeldkwaliteit (m.n. op de contrastgevoeligheid).
Bij een staaroperatie wordt de troebele ooglens vervangen door een heldere kunstlens (IOL genoemd). Er zijn vele kunstlenzen beschikbaar, bijv. sferische en asferische kunstlenzen. Een asferische kunstlens heeft een negatieve SA waardoor de positieve SA van het hoornvlies (gedeeltelijk) gecompenseerd kan worden. De mate van asfericiteit wordt bepaald door het type kunstlens.  Bijvoorbeeld, de SN60WF-kunstlens van Alcon heeft een SA van -0.2 um en de Tecnis-kunstlens van AMO heeft een SA van -0.27.

Uit onderzoek blijkt dat de asferische IOL (kunstlens) een beter contrast geeft dan een sferische IOL, met name bij schemerlicht (mesopisch) en in het donker (scotopisch). In deze laatste situaties is de pupil namelijk groter dan in lichte omstandigheden (fotopisch) waardoor een groter oppervlak van het hoornvlies gebruikt wordt (waardoor de SA groter wordt). Het effect van deze IOL's in lichte omstandigheden (fotopisch) is niet eenduidig maar lijkt minder van belang. Overigens is het gezichtsvermogen bij de sferische en de asferische IOL's vergelijkbaar.
Ook de 'high-order aberrations (HOA's)" zijn minder bij de asferische kunstlenzen (zie uitleg later). Volledige compensatie van de positieve SA van het hoornvlies is overigens niet nodig. Om een goed effect te bereiken is het wel nodig dat de kunstlens goed in het centrum van het lenszakje wordt geplaatst (de gemiddelde IOL-centratie na een staaroperatie ligt tussen de 0.1 en 0.3 mm). Het positieve effect van een asferische kunstlens is aanwezig mits de decentratie (kunstlens niet goed in centrum geplaatst) < 0.5 mm is en de kunstlens < 7 graden gekanteld is (lens-tilt).

HOA's nemen toe bij (van meest naar minst belangrijk)

Overige (contrast)

Veel mensen kopen bij lichthinder een donkere bril maar dat vermindert juist het contrast. Bij gezonde ogen maakt het niet uit. Maar als je door een oogziekte al verminderd contrastzien hebt, is het niet verstandig om een donkere bril te gebruiken.
Er zijn situaties waarbij het filteren van kortgolvig licht contrastverbetering geeft, zeker bij skiën en ook op een nat wegdek. De blauwe lucht reflecteert op de witte sneeuw. Dit hindert waardoor de oneffenheden niet meer zichtbaar worden. Vooral het blauwe licht is daarvoor verantwoordelijk (geeft meer verstrooing van het licht dan de andere kleuren). Ook is het zo dat bij troebelingen in het oog (mediatroebelingen, zoals staar) het blauwe licht in het oog méér verstrooit dan andere kleuren. 


Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven