DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Bijlage: glaucoom

Deze folder is in eerste instantie bedoeld voor co-assistenten en (para)medici en is een aanvulling op andere folders.

Inhoudsopgave:


Algemeen
Deze tekst is een aanvulling op de folder over glaucoom. Het is bedoeld voor geïnteresseerden (paramedici, co-assistenten etc). Het is raadzaam eerst de algemene folder te lezen! Specifieke (minder frequent voorkomende) glaucoomvormen worden hierna beschreven.
Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm over de diverse soorten van glaucoom.

Indeling glaucoom

Bij de indeling van glaucoom wordt gekeken naar:

Het kamerwater wordt aangemaakt door het corpus ciliare (c.c.) en afgevoerd, via de pupilopening, naar de kamerhoek met het trabekelsysteem:

  overzicht van stroming van kamerwater

Met een detail van de kamerhoek:
  
links: een open kamerhoek
rechts: een gesloten kamerhoek


Er zijn feitelijk 2 afvoersystemen

Glaucoom kan worden ingedeeld (naar mechanisme /oorzaak) in:

  1. Open kamerhoek glaucoom (open-angle glaucoma, OAG)
    • primary open angle glaucoma (POAG): deze aandoeningen staan in de glaucoomfolder uitvoerig beschreven.
      • met hoge oogdruk: dit is de meest voorkomende vorm van POAG (HTG genoemd, high tension glaucoma) en komt globaal bij 3% van de bevolking tussen de 40-80 jaar voor [Ophthalmology meta-analyse 2014; 2081].
      • met een normale oogdruk: NTG (normale oogdrukglaucoom): omvat ± 16% van alle POAG's
      • glaucoma suspect (oculaire hypertensie).
    • secundary open angle glaucoma (SOAG):
      • pseudoexfoliatie syndroom (zie hierna)
      • pigmentglaucoom (zie hierna)
      • overige vormen: lens-geinduceerd glaucoom (lensresten), gezwellen, ontsteking (uveitis, keratitis), verhoogde episclerale veneuze druk, ongevallen (chemische verbrandingen, kamerhoekrecessie, bloed) en medicamenten (prednison).
  2. Gesloten kamerhoek glaucoom (angle closure glaucoma, ACG)
    • primary angle closure glaucoma (PACG):
      • acuut glaucoom
      • subacuut glaucoom
      • chronisch nauwe kamerhoek glaucoom (zie hierna).
        De PACG komt bij ongeveer 0.5% van de populatie tussen de 40-80 jaar voor.
    • secondary angle closure glaucoma (SACG):
      • met pupilblock: een lens-geinduceerd glaucoom (lenszwelling bij een phacomorf glaucoom), voorste oogkamer kunstlenzen, netvliesloslating, gezwellen.
      • zonder pupilblock: neovasculair glaucoom (zie hierna), ondiepe voorste oogkamer na operaties, gezwellen, ciliair/maligne glaucoom, epitheelgroei, ongevallen (bloeding, kamerhoekrecessie) of na operaties (cerclage, panretinale laser, occlusies)
  3. Aangeboren of congenitaal glaucoom: glaucoom bij kinderen

Hierna volgt uitleg over verschillende, minder frequent voorkomende, vormen van glaucoom:

Bijzondere vormen van glaucoom
De volgende bijzondere, minder voorkomende, vormen van glaucoom worden hierna beschreven (zie ook animatiefilm aan het einde van de folder):

  1. pigmentdispersie glaucoom
  2. pseudoexfoliatie syndroom
  3. acuut glaucoom of nauwe of afgesloten kamerhoek glaucoom
  4. neovasculair glaucoom

ad 1.  Pigment dispersie syndroom (PDS) en glaucoom (PG)
PDS is meestal een dubbelzijdige aandoening waarbij pigmentkorrels aan de achterzijde van het regenboogvlies (achterblad van de iris) los kunnen komen (dispersie) en in het voorste deel van het oog terechtkomen. Men denkt dat het pigment vrij komt doordat het achterste deel van de iris schuurt tegen de ophangbandjes van de ooglens tijdens de fysiologische (normale) pupilbeweging.

 
links: normale iris en kamerhoek
rechts: pigmentkorrels op diverse plaatsen in het voorste deel van het oog

PDS komt bij ongeveer 2.5% van de blanke bevolking voor. Het wordt gekenmerkt door:

Bij PDS is de oogdruk normaal. Soms kan de oogdruk hoger worden (PDS met oculaire hypertensie). De oogdrukverhoging wordt veroorzaakt door  neerslag van pigment in het afvoersysteem. Hierdoor wordt de afvoer van kamerwater geblokkeerd. PDS kan uiteindelijk overgaan in glaucoom waarbij, behalve een hoge oogdruk, ook afwijkingen gaan ontstaan in het gezichtsveld en de oogzenuw. Dit wordt pigmentglaucoom (PG) genoemd.

De overgang (conversie) van PDS in PG komt regelmatig voor. De frequentie hiervan wisselt in de literatuur (ongeveer 10 - 35%). In een studie werd gevonden dat het cumulatieve risico op het ontwikkelen van PG (in 15 jr tijd) afhankelijk was van de oorspronkelijke oogdruk (bij aanvang): 46% bij een aanvangsdruk van ≥ 21 mmHg en 2% bij een aanvangsdruk van < 21 mmHg (AJO 2003;794).

Bij ongeveer 1/3 van de mensen ontstaat een hoge oogdruk na 15 jaar (oculaire hypertensie of pigmentglaucoom genoemd, zie folder glaucoom). Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (2 : 1) en bij myopen (bijziendheid). Het risico op PG is 4-5x hoger bij een matige/hoge bijziendheid [Ophth 2016; 59]. Bij goede oogheelkundige controle is de prognose relatief goed.

De pigmentdispersie kan bij sommige patiënten mogelijk toenemen bij zeer extreme inspanningen (hierdoor wordt dan ook de oogdruk iets hoger). Excessieve inspanning leidt tot tussentijdse verplaatsing van de iris naar achteren waardoor meer pigment vrij komt (een schurend effect van het achterblad van de iris tegen de ophangbandjes van de ooglens).
Het lijkt erop dat erfelijkheid een rol speelt (autosomaal dominant met een variabele penetrantie). Het komt wat vaker voor bij bijziende (myope) mensen.

Pigmentglaucoom wordt behandeld met oogdrukverlagende oogdruppels en/of een laserbehandeling van de iris (perifere iridotomie en evt een LTP). Een laserbehandeling van de iris heeft tot doel om het schurende effect van het irispigmentblad (achterzijde van de iris) over de zonulavezels te verminderen (zie folder laser-iridotomie).

Controle door een oogarts wordt aanbevolen.

ad 2.  Pseudoexfoliatie syndroom (afkortingen PEX, PXF, XFS)
PEX is een grijs-wittig materiaal  (elastische mircofibrillopathie) dat wordt geproduceerd door de basaalmembranen in het trabekelsysteem (afvoersysteem van inwendig oogvocht), het lenszakje, de iris (regenboogvlies) en het corpus ciliare (straalvormig lichaam).
Dit materiaal slaat neer op het voorste lenszakje, de zonula vezels (ophangbandjes van de ooglens), de iris, het trabeculum en de voorste glasvochtmembraan. Doordat het regenboogvlies continu in beweging is (de pupil wordt namelijk continu groter en kleiner) en over de lens schuurt, ontbreekt het materiaal in het gebied waar de iris contact maakt met de ooglens. Op de lens zijn lensschilfertjes zichtbaar (zie foto).

pseudoexfoliatie ooglens    pseudoexfoliatie ooglens

Het PEX syndroom komt relatief vaak voor, iets meer bij vrouwen dan bij mannen. Het syndroom komt vaker voor bij het ouder worden. De prevalentie varieert van 2% tussen de 50-59 jr tot 25% bij 80+ jr. Het ligt globaal tussen gemiddeld 1-10% bij ouderen van > 50 jaar (afhankelijk van de regio, het ras en de etniciteit; Ophthalmology 2013; 1510). De aandoening komt klinisch in 50% van de gevallen éénzijdig voor (hoewel histologisch de aandoening eigenlijk in beide ogen voorkomt).

PEX is een aandoening die in meerdere organen in het lichaam aangetroffen wordt, zoals het hart, de longen, de lever, de nieren en de galblaas.
De volgende oogheelkundige associaties zijn bekend:

Er lijkt een genetische/erfelijke component aanwezig te zijn (patiënten met een variant in het LOXL1-gen hebben meer risico op het krijgen van PEX-syndroom. LOXL1 speelt een rol in het exfoliatie-materiaal).

PEX-glaucoom.
Patiënten met PEX syndroom hebben een hogere kans op glaucoom (PEX-glaucoom). Het materiaal kan het afvoersysteem van het inwendige oogvocht (kamerwater) belemmeren waardoor een hoge oogdruk kan ontstaan (secundair glaucoom genoemd). Het risico op het ontwikkelen van glaucoom bij PEX is 5 tot 10 keer hoger dan normaal. De kans dat een PEX-glaucoom ontstaat is ongeveer 5% na 5 jaar en 15% na 10 jaar (een andere studie vermeldt 44% na 15 jaar, varieert in studies van 22-81%). Heeft één oog glaucoom gekregen, dan is het risico op het ontwikkelen van glaucoom in het andere oog met PEX verhoogd. De aandoening presenteert zich meestal rond het 70ste levensjaar en is meestal éénzijdig. De oogdruk reageert meestal goed op oogdruppels of een laserbehandeling.
Uit een onderzoek is gebleken dat hoog bijziende ogen (-6 D of hoger) meer kans hebben op PEX-glaucoom [Ophth 2016; 59].
De kans op staar is verhoogd bij PEX. Bij een staaroperatie is de kans op een complicatie verhoogd. Dit wordt als volgt verklaard:  

Na een staaroperatie kan de oogdruk dalen bij patiënten met een pseudoexfoliatie-syndroom en een pseudoexfoliatie-glaucoom. Het oogdrukverlagend effect treedt m.n. op bij patiënten met een hoge oogdruk van > 21 mmHg (met een nog sterker effect bij > 25 mmHg). Dit geldt voor mensen met én zonder glaucoom. Hierdoor kan het aantal oogdrukverlagende druppels dat gebruikt wordt, soms afgebouwd worden na een staaroperatie.

ad 3. 
Nauwe / afgesloten kamerhoek glaucoom
(acuut en chronisch glaucoom)


Een afgesloten kamerhoek glaucoom kan worden ingedeeld in:

  1. primair afgesloten kamerhoek glaucoom
  2. secundair afgesloten kamerhoek glaucoom

ad 1.  Primair afgesloten kamerhoek glaucoom (PACG: primary angle closure glaucoma):
Patiënten die een PACG ontwikkelen, hebben vaak een nauwe kamerhoek en een kort oog waardoor de kamerhoek eerder afgesloten kan raken.  

  

Ook een toenemende leeftijd, waarbij de ooglens langzaam zwelt, is een risicofactor. Een verwijding van de pupil kan aanleiding geven tot deze vorm van PACG-glaucoom. Bij een pupilverwijding sluit het regenboogvlies de kamerhoek immers af (zie tekening hiernaast). In de afkorting PACG komt het woord "primair" voor. Primair wil zeggen dat er géén oogafwijkingen aan deze vorm van glaucoom ten grondslag liggen.

Risicofactoren:
De risicofactoren waardoor een nauwe kamerhoek over kan gaan in een gesloten kamerhoek en er een acuut glaucoom kan ontstaan, zijn:

Een PACG kan worden onderverdeeld in:

Mechanisme:
Bij een acuut glaucoom spelen waarschijnlijk meerdere mechanismen waarschijnlijk een rol. De veranderingen van de iris tijdens het pupilverwijding spelen een rol bij:

Het voorste deel van het oog kan met diverse apparaten in beeld worden gebracht, bijv. de hoornvliesscan (Pentacam), de IOL master en de AS-OCT. Met de AS-OCT scan kunnen diverse parameters worden berekend, bijvoorbeeld bij mensen met een normale kamerhoek en een nauwe kamerhoek (in de normale situatie zonder pupilverwijdende druppels). Deze parameters zijn o.a. de diepte van de voorste oogkamer, de iris-oppervlakte, de iris-curvatuur (de mate waarin de iris naar voren bolt ofwel de mate van de iris-convexiteit), de irisdikte (die op verschillende plaatsen gemeten kan worden) en de pupilomvang (diameter). Uit onderzoek blijkt bij mensen met een nauwe kamerhoek, t.o.v. van mensen met een normale kamerhoek, het volgende te worden gemeten (in donkere omstandigheden):

Deze parameters, die voorkomen bij mensen met een nauwe kamerhoek, vergroten het risico op het krijgen van acuut glaucoom. De iris-kenmerken worden beinvloed door verwijding van de pupil, zowel in natuurlijke omstandigheden (fysiologisch) als door pupilverwijdende oogdruppels (farmacologisch). Zo werd in een studie gevonden dat de iris-oppervlakte afneemt bij een verwijding van de pupil (zowel bij fysiologische als bij farmacologische verwijding).[J Glaucoma 2009;173].

ad 2.  secundair afgesloten kamerhoek glaucoom (SACG: secondary angle closure glaucoma):
Bij de "secundaire vormen" bestaat er een andere oogziekte die aanleiding kan geven tot glaucoom. Hierbij kan de pupil wel of niet worden afgesloten (met of zonder pupilblock). Voorbeelden zijn:

ad 4.  Neovasculair glaucoom
Bloedvatafsluitingen in het netvlies of ernstige vormen van suikerziekte  kunnen aanleiding geven tot vorming van afwijkende bloedvaten (neovascularisaties)(zie folder afgesloten bloedvaten, occlusies). Deze abnormale bloedvaatjes kunnen op het regenboogvlies en in de kamerhoek groeien en dan de kamerhoek afsluiten. Hierdoor kan het kamerwater niet goed afgevoerd worden waardoor de oogdruk stijgt. Dit heet een "neovasculair glaucoom". Door de hoge oogdruk kan er pijn en een troebel hoornvlies ontstaan.

nieuwe bloedvaatjes op iris nieuwe bloedvaatjes op de iris, rubeosis nieuwe bloedvaatjes op iris, rubeosis
rubeosis: abnormale bloedvaatjes op het regenboogvlies

Behandelingen
Neovasculair glaucoom is moelijk te behandelen. Vaak moet het netvlies worden behandeld met laserstralen (zie folder panretinale laserbehandeling). Soms lukt dit niet meer omdat het hoornvlies te troebel is geworden.

In dat geval kan een aanvullende behandeling met injecties in het oog overwogen worden. Er wordt dan een VEGF-remmer (Avastin, Lucentis) in de glasvochtruimte gespoten. De nieuwe bloedvaatjes worden dan minder waardoor de oogdruk lager kan worden. Hierdoor nemen de pijn en oogdruk af. Als het hoornvlies dan weer helder is geworden, kan alsnog een laserbehandeling plaatsvinden.
Soms treedt geen oogdrukdaling op na een injectie (mn bij een gesloten kamerhoek glaucoom) maar is er wel een positief effect op de pijn [Arch Ophth 2011/febr].

Een andere behandeling is de cyclocryocoagulatie. Hierbij wordt het corpus ciliare (straallichaam), dat de kamerwater produceert, kortdurend bevroren waardoor het minder gaat functioneren. Dit leidt dan tot een lagere oogdruk.
Ook kan een cryocoagulatie (koude-behandeling) worden verricht van het uiterste deel van het netvlies (perifere cryocoagulatie van het netvlies genoemd).
Een andere behandeling is de glaucoomoperatie (zie folder).
 

Uitval van het gezichtsveld bij (on)behandelde glaucoompatiënten

De mate van uitval van het gezichtsveld bij (on)behandelde glaucoom-patiënten
Indien de diagnose glaucoom is gesteld, kan worden besloten om te gaan behandelen om progressie (verslechtering) te voorkómen. Indien glaucoom, met geringe of matige gezichtsvelduitval, niet wordt behandeld, is de kans op progressie aanwezig. Deze progressie (verslechtering) van het gezichtsveld kan in een getal worden uitgedrukt. Gezichtsvelduitval wordt uitgedrukt in o.a. de MD-index.

Enkele algemene voorbeelden:

De snelheid van verslechtering van het gezichtsveld wordt progressie-rate genoemd. Hierbij geldt het volgende:

De risicofactoren voor een verslechtering van het gezichtsveld bij glaucoom-patiënten
De kans op een verslechtering (progressie) van het gezichtsveld bij glaucoom, in de loop der tijd, is afhankelijk van bepaalde (risico)factoren. Deze prognostische factoren zijn:

Voorbeeld uit een studie:

tabel: progressie-rate, kans op progressie en tijdstip van progressie bij een follow-up van 6 jaar
  alle vormenNTG  HTG pseudo-exfoliatie
progressie-rate in db per jaar    

alle leeftijden 

gemiddelde
mediaan (variatie)

-1.08 (± 2.07)
-0.40

-0.36 (± 0.94)
-0.22
-1.31 (± 1.93)
-0.46
-3.13 (± 3.69)
-1.13

leeftijd <68 jr

gemiddelde
mediaan 
-0.60 (± 1.69)
-0.15
+0.04 (±0.57)
+0.06
-0.87 (± 1.51)
-0.30
-2.68 (± 4.37)
-0.69

leeftijd >68 jr

gemiddelde
mediaan
-1.48 (± 2.28)
-0.57
-0.64 (±1.05)
-0.41
-1.84 (± 2.27)
-1.24
-3.30 (± 3.64)
-1.66
      

glaucoom progressie

aantal patiënten 68% 56% 74% 93%
wanneer treedt
progressie op
mediaan (meest
voorkomend
moment)
 42.8 mnd 61.1 mnd 44.8 mnd 19.5 mnd

mediaan= meest voorkomend (dit is iets anders dan het 'gemiddelde')
tussen haakjes staat de SD (standaard deviatie of variatie tussen individuen)
bron: Natural history of open-angle glaucoma, Early Manifest Glaucoma trial. Ophthalmology; 2009: 2271

Algemene bevindingen bij glaucoom

Uit verschillende studies is gebleken dat:

Oogdrukdaling na staaroperaties
Een staaroperatie, waarbij de ooglens wordt verwijderd, kan de oogdruk verlagen. Dit kan optreden bij een mensen met en zonder glaucoom. In studies varieert de oogdrukdaling van 7% tot 53% (ref. JCRS 2009; 1946), maar gemiddeld ongeveer 10-30%.

De mate van drukdaling is o.a. afhankelijk van:

Voorbeeld 1
Het oogdruk-verlagend effect is groter als de oogdruk een hogere uitgangswaarde heeft. Uit een studie (JCRS 2009; 1946) bleek: 

Voorbeeld 2
In een andere studie bleek het volgende: een oogdrukdaling van > 30% trad op bij 16% van de ogen, een oogdrukdaling van 20-29% bij 24% van de ogen, een oogdrukdaling van 10-19% bij 32% van de ogen, een oogdrukdaling van 0-9% bij 18% van de ogen en een oogdrukstijging bij 11% van de ogen [Ophthalmology 2012; 1826].

In een overzichtsartikel is het effect van een staaroperatie beschreven (AAO report; O2015; 1294).Na een staaroperatie waren de bevindingen als volgt:
- bij POAG: een oogdrukdaling van 13% en een vermindering van de glaucoommedicatie bij 12% (FU: 17 mnd)
- bij PXG (pseudo-exfoliatie glaucoom): 20% resp 35% (FU 34 mnd)
- chronisch PACG (gesloten kamerhoek glaucoom): 30% resp 58% (FU: 16 mnd)
- acute PACG: 71% resp bijna 0% (FU: 24 mnd)

Mechanisme
Het excacte mechanisme van de oogdrukdaling na een staaroperatie is nog onbekend. De volgende theorieën worden genoemd:

Overige informatie

Zenuwvezelsbundels en lamina cribrosa
Achterin het oog bevindt zich de oogzenuw (nervus opticus). Het is in feite de informatiekabel die het oog verbindt met de hersenen. De plek waar de oogzenuw vast zit aan de oogbol heet de kop van de oogzenuw (papil of het begin van de oogzenuw). Alle zenuwen afkomstig van de staafjes en kegels komen samen in de papil.
  LC = lamina cribrosa

De zenuwvezelbundels (axonen van de ganglioncellaag) lopen vanuit het netvlies naar de kop van de oogzenuw (papil). In de papil buigen de zenuwvezelbundels om en gaan dan het oog uit. Ze moeten dan de harde oogrok (sclera) passeren via vele kleine kanaaltjes in de sclera. In de sclera zitten ongeveer 200-300 kanaaltjes waar de zenuwvezels doorheen lopen. Dit wordt de lamina cribrosa genoemd.
De lamina cribrosa heeft een dikte van ongeveer 350 μm (range 250-400). Bij glaucoom ('hoge oogdruk') is de lamina cribrosa dunner dan normaal (in een studie was de dikte gemiddeld 237 μm (range 150-366) bij een POAG (hoge oogdruk glaucoom) en gemiddeld 175 μm (range 140-240) bij een NTG (normale oogdruk glaucoom) [Ophthalmology 2012; 10]. Verschillen tussen rassen kunnen aanwezig zijn.
Het is mogelijk dat een dunnere lamina cribrosa eerder vervormt en dat deze vervorming eerder leidt tot schade van de zenuwvezelbundels die er doorheen lopen.

Oogdruk en risicofactoren (leeftijd)
De oogdruk kent genetische (erfelijke) en omgevingskenmerken. Er zijn bevolkingsstudies verschenen die een negatief of een positief verband laten zien tussen de oogdruk en de leeftijd:

De oogdruk kan beinvloed worden door diverse factoren: etniciteit/ras (Europeanen en Amerikanen hebben een iets hogere oogdruk an Aziaten en Afrikanen), regio, erfelijkheid, leeftijd, geslacht (wisselende resultaten), refractieve fout (een trend dat myope ogen een iets hogere oogdruk hebben) en lichamelijke condities (oa systolische bloeddruk).

Animatiefilm (Engels: diverse soorten van glaucoom)




Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven