DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Glaucoom (hoge oogdruk)

Inhoudsopgave:

Wat is glaucoom?
Inleiding
De beelden van de omgeving worden opgevangen door het netvlies en via de oogzenuw doorgestuurd naar de hersenen. In het hele netvlies zitten lichtgevoelige cellen (kegeltjes en staafjes) die de beelden registreren. Deze lichtgevoelige cellen geven via een groot aantal zenuwvezels hun impulsen door. Deze zenuwvezels komen bij elkaar in de oogzenuw. Van hieruit gaan de impulsen naar de hersenen waar we de beelden waarnemen.

Glaucoom is een ziekte van het oog waarbij schade aan de zenuwvezels en de oogzenuw ontstaat hetgeen leidt tot uitval van het gezichtsveld (het omgevingszien). De belangrijkste risicofactor is een verhoogde oogdruk vandaar dat in de volksmond vaak gesproken wordt van "glaucoom" of een "verhoogde oogdruk" (in de folder wordt uitgelegd dat glaucoom ook voor kan komen bij een normale oogdruk). Wereldwijd is glaucoom een van de belangrijkste oorzaken van slechtziendheid. In de tekeningen hieronder ziet u een doorsnede van het oog en een foto van het netvlies (de binnenbekleding van het oog):

   
Foto rechts: de oogzenuw is de bleke ronde schijf waar de bloedvaten tezamen komen

Aantasting van de oogzenuw leidt tot vermindering van het gezichtsveld en kan uiteindelijk tot kokerzien en zelfs tot blindheid leiden. De schade aan de oogzenuw kan niet meer worden hersteld. Een tijdige opsporing van glaucoom is dus noodzakelijk en een goede behandeling kan verdere aantasting van de oogzenuw beperken of zelfs stoppen. Meestal treedt glaucoom op in beide ogen, al kan het ene oog veel meer aangedaan zijn dan het andere oog.

Glaucoom bestaat uit een combinatie van 3 klassieke kenmerken:
  a) een verhoogde oogdruk
  b) een beschadiging van de oogzenuw
  c) een beperking of uitval van het gezichtsveld (de omgeving, blikveld)

De verhoogde oogdruk is niet langer meer het belangrijkste onderdeel van de definitie, maar geldt als een belangrijke risicofactor voor glaucoom. Dat wil zeggen dat mensen met een verhoogde oogdruk niet per definitie glaucoom hebben of krijgen. Omgekeerd kan een patient met een normale oogdruk toch glaucoom hebben of krijgen. De oogdruk is dus een risicofactor. De bloedvoorziening van het oog, cq de oogzenuw, speelt ook een belangrijke rol. In essentie is de aandoening glaucoom een heterogene groep van optico-neuropathieën (oogzenuw-afwijkingen) gekenmerkt door aantasting van de oogzenuw met bijbehorende specifieke gezichtsveldafwijkingen waarbij de hoge oogdruk een belangrijke risicofactor is.

In de volksmond wordt glaucoom ook nog wel 'groene staar' genoemd. Deze term wordt niet meer gebruikt en is een foute benaming. Groene staar moet niet worden verward met 'grijze staar', wat een vertroebeling van de ooglens is. De medische term hiervoor is 'staar of cataract' en wordt elders beschreven (→ staarfolder).

Wat is oogdruk?

Zoals gezegd is een te hoge oogdruk van grote invloed op het ontstaan van glaucoom schade. De vorm van het oog wordt in stand gehouden door het glasvocht (glasachtig lichaam) en doordat het kamerwater een bepaalde druk opbouwt. In het oog wordt vocht geproduceerd voor de voeding van het heldere hoornvlies en de lens. Dit vocht, ook wel kamerwater genoemd (heeft niets te maken met het uitwendige traanvocht). Het wordt aangemaakt in het straalvormig lichaam (corpus ciliare, nr 1). Het corpus ciliare bevindt zich achter het regenboogvlies (iris). Tussen het corpus ciliare en de ooglens zitten de ophangbandjes van de lens. Het kamerwater loopt via de achterste oogkamer (de ruimte tussen de iris en ooglens, AOK), via de pupilopening (nr 2), naar de voorste oogkamer (de ruimte tussen iris en hoornvlies, VOK).

    

De afvoer van het kamerwater vindt plaats in de kamerhoek; dat is de hoek tussen het regenboogvlies (iris) en het hoornvlies (nr 3). Via een soort filtersysteem (trabekelsysteem) komt het water terecht in afvoerkanaaltjes (kanaal van Schlemm). Vervolgens verlaat het water het oog en wordt het opgenomen in de bloedbaan. Er vindt een continu proces van aanmaak en afvoer van kamerwater plaats. Een detailopname van deze afvoerkanaaltjes (een detail van het gemarkeerde blokje in de linker tekening wordt weergegeven in de rechter tekening):

 →detail→   
BSL(gemodificeerd)

Dit inwendige oogvocht heeft niets te maken met het uitwendige traanvocht. Het oog wordt dus op spanning gehouden door de constante aanmaak van kamerwater, dat – tegen een bepaalde weerstand in – weer wordt afgevoerd. Deze spanning wordt "de oogdruk" genoemd. Het oog is te vergelijken met een voetbal, die opgepompt moet worden om mooi rond te zijn.  De hoogte van de oogdruk is afhankelijk van het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van het kamerwater. Als het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van kamerwater verstoord is, kan de oogdruk oplopen. Bij de meeste vormen van glaucoom is er sprake van een gestoorde afvoer van kamerwater.

De normale oogdruk ligt tussen de 10 en 22 mmHg. Met 'normaal' wordt bedoeld dat vrijwel iedereen een oogdruk heeft binnen deze bandbreedte. Echter, daarmee is niet gezegd dat een dergelijke oogdruk dus ook altijd goed is (zie later voor uitleg). Voor een individueel persoon geldt dat de oogdruk iets kan schommelen gedurende de dag (enkele mmHg). Bij glaucoompatiënten kunnen deze schommelingen echter veel groter zijn. De methode van oogdrukmeting wordt elders in een folder beschreven (zie tonometrie).
Bij een te lage oogdruk verliest het oog zijn spanning en gaat het gezichtsvermogen achteruit. Een te lage oogdruk komt m.n. voor na bepaalde operaties (bijv. bij wondlekkage).
Een te hoge oogdruk heeft weliswaar geen effect op de vorm van het oog, maar kan wel schadelijk zijn voor het gehele oog.

Animatiefilm
(alleen op website, met geluid)


Onderzoek naar de oogdruk, de oogzenuw en het gezichtsveld bij glaucoom

Deskundige controle van de ogen kan glaucoom al in een vroeg stadium aan het licht brengen. Uitsluitend oogdrukcontrole is hiervoor niet toereikend (er zijn immers vormen van glaucoom waarbij de oogdruk in de normale range valt, namelijk de "normotension glaucoom"). Het onderzoek naar glaucoom omvat o.a. oogdrukmeting, een nauwkeurig oogonderzoek van de oogzenuw en zonodig aanvullende testen (bijv. een gezichtsveldonderzoek).

1) De oogdrukmeting
Een verhoogde oogdruk is een risicofactor voor het krijgen van glaucoom. Echter, er bestaan  vormen van glaucoom waarbij de oogdruk in de normale range valt (≤ 21 mmHg). Een normale oogdruk betekent dus niet dat er geen glaucoom zou kunnen zijn.
Soms wordt de oogdruk op verschillende tijdstippen van de dag gemeten. Dit heeft te maken met drukschommelingen gedurende de dag. Deze drukschommelingen zijn hoger bij glaucoom-ogen dan bij normale ogen. Vaak wordt het onderzoek verricht door optometristen. Uitgebreidere informatie vindt u elders op de website bij oogdrukmeting.

2) De oogzenuw
a) Oogonderzoek
Het voorste gedeelte van de oogzenuw, de papil, kan door de oogarts bekeken worden (zie cirkel in de foto links). Deze papil wordt ook wel de blinde vlek genoemd omdat we in dit gebied niet kunnen zien. In de papil komen de bloedvaten van het netvlies tezamen. Het bestaat uit:

  een normale oogzenuw
glaucomateuze oogzenuw / papil glaucomateuze oogzenuw / papil glaucoom
2 voorbeelden van een afwijkende oogzenuw (waarbij de bloedvaten over de rand van de papil kruipen)
links= een extreme uitholling van de oogzenuw aan de boven- en onderzijde van de papil. 
rechts= een uitholling van de oogzenuw aan de onderzijde van de papil.  

Als gevolg van de hoge oogdruk treden beschadigingen op van de zenuwvezels (zenuwvezelllaag). Hierdoor verliezen steeds meer delen van de oogzenuw hun werking. Bij glaucoom wordt, als gevolg van verlies van zenuwvezels, de rim dunner en de uitholling (cup) langzaam groter. De beschadiging holt de oogzenuw: hierbij wordt de "rim" dunner, de "cup" wordt groter. Deze afwijking van de oogzenuw wordt een "glaucomateuze papilexcavatie" genoemd. Deze excavatie begint vaak in verticale richting (de verticale afstand van de cup wordt groter, met bijbehorende uitval).
De oogzenuw kan op meerdere manieren beschadigd raken. Door een verhoogde oogdruk kan er directe, mechanische drukschade ontstaan aan de zenuwvezels (zenuwvezels wordt tegen de rim gedrukt). Ook kunnen de bloedvaatjes, die de oogzenuw van bloed voorzien, deels dichtgedrukt worden door de hoge oogdruk waardoor schade ontstaat. Soms is het zo dat de bloedvaatjes zelf ook slechter van kwaliteit zijn door bijv. hart- en vaatziekten. Deze zwakke bloedvaatjes zijn waarschijnlijk minder bestand tegen een verhoging van de oogdruk.

Een beschadiging van de oogzenuw (uitholling) betekent dat minder zenuwvezels werkzaam zijn en dat bepaalde delen van de beelden niet naar de hersenen worden geleid.  Er vindt uitval van bepaalde delen van het gezichtsveld plaats, overeenkomend met de uitgevallen zenuwvezels die dit gebied verzorgen.

Andere oogzenuwafwijkingen die vaker voorkomen bij glaucoom zijn: splinterbloedingen (dit zijn bloedinkjes op de rand van de oogzenuw, zie tekening hiernaast), asymmetrische papillen (er is een verschil tussen de oogzenuw van het linker en het rechter oog) en bleekheid rondom de papil (peripapillaire atrofie).

De oorzaak van glaucoom is vaak niet bekend. Wel weten we dat een verhoogde oogdruk een zeer belangrijke invloed kan hebben. Een hogere oogdruk leidt eerder tot een glaucomateuze papilexcavatie. Ook een slechter wordende doorbloeding van de oogzenuw kan een rol spelen bij de beschadiging. De oogzenuw kan dan de beelden die op het netvlies komen niet goed doorgeven aan de hersenen.

b) Specifiek onderzoek van de oogzenuw
De zenuwvezeltjes van het gehele netvlies komen tezamen in de kop van de oogzenuw. Als gevolg van de hoge oogdruk treden beschadigingen op van de zenuwvezels (de zenuwvezelllaag). Hierdoor verliezen steeds meer delen van de oogzenuw hun werking.
De zenuwvezellaag rondom de oogzenuw (papil) en de eventuele beschadigingen ervan kunnen in kaart worden gebracht d.m.v. diverse onderzoeken, zoals een OCT-scan, een GDx-scan of een HRT-scan. Deze onderzoeken testen of er uitval van de zenuwvezels is (voor illustraties, zie folder GDx-scan).

tekening: de zenuwvezellaag is geel gekleurd, de kegeltjes en staafjes in het blauw. Van links naar rechts is te zien dat het aantal zenuwvezels afneemt als de ziekte glaucoom verergert.

3)  Het gezichtsveld
Beschadigingen of uitval van de zenuwvezeltjes kunnen uiteindelijk leiden tot uitval van delen van het gezichtsveld. Uitval van het gezichtsveld kan worden gemeten d.m.v. andere onderzoeken, zoals een HFA-onderzoek (Humphrey, zie boven) of een FDT-scan. Om dit te begrijpen wordt eerst uitgelegd wat onder het gezichtsveld verstaan wordt.

We moeten onderscheid maken tussen de gezichtsscherpte (visus, het centrale zien) en het gezichtsveld (het omgevingszien of het perifere zien).
De gezichtsscherpte is belangrijk voor het zien van de details, zoals bij het lezen van een boek en het herkennen van gezichten. De gezichtsscherpte wordt getest met een leeskaart en wordt uitgedrukt in een getal (bijv een normaal oog ziet 1,0 = 100%). 

Het gezichtsveld is het omgevingszien (het gehele gebied dat een oog zonder te bewegen kan overzien), ook wel het perifere zien genoemd.  Als we met één oog naar een punt rechtvooruit kijken, zien we veel méér dan dat punt alléén. We zien ook een groot gebied in de ooghoeken, ofwel in de omgeving. Dit gebied is echter wel minder scherp dan het punt waarnaar we kijken. Het gezichtsveld is belangrijk in het dagelijkse leven, bijvoorbeeld om te voorkómen dat we ergens tegenaan lopen, over stoeprandjes struikelen of iets omgooien.

Het gezichtsveld wordt getest d.m.v. een gezichtsveld-onderzoek (zie folder gezichtsveld). In de tekening ziet u het normale gezichtsveld van het linker en rechter oog zoals de patiënt het waarneemt. Er wordt 24 of 30 graden links en rechts van het centrale fixatiepunt gemeten. De zwarte vlek is de zogenaamde "blinde vlek". Dit is het gebied waar de oogzenuw zich bevindt. Op die plaats zitten geen zenuwvezels en we kunnen met dat gebied dan ook niets zien. Ieder oog heeft zijn eigen gezichtsveld. Wanneer we met 2 ogen tegelijk kijken is ons totale gezichtsveld groter dan van ieder oog afzonderlijk (het blikveld genoemd). De 2 gezichtsvelden van beide ogen vallen voor een groot deel samen. Zo kunnen afwijkingen in het gezichtsveld van het ene oog opgevangen worden door het gezichtsveld van het andere oog. Hierdoor vallen beginnende gezichtsveldafwijkingen niet altijd op.

Bij glaucoom vindt er in eerste instantie uitval van het gezichtsveld (de omgeving) plaats. Afwijkingen in het gezichtsveld worden gezichtsvelddefecten of scotomen genoemd. Opvallend daarbij is dat het centrum vaak lang gespaard blijft waardoor de patiënt wel scherp ziet. Ook is van belang dat afwijkingen op het gezichtsveld pas laat zichtbaar worden, dwz er is al een behoorlijk verlies aan zenuwvezels aanwezig voordat het zichtbaar wordt op het gezichtsveld. Glaucoom ontstaat dus niet van de een op de andere dag maar is vaak al lang (tot zelfs 5 jaar), sluimerend aanwezig.

In onderstaande tekening ziet u een voorbeeld van een afwijkend gezichtsveld met een beschadigde oogzenuw door glaucoom:

       
Nb: het ontbrekende gezichtsveld in het rechterplaatje is wazig en wordt deels ingevuld door de hersenen.

Klachten
In het beginstadium veroorzaakt glaucoom geen klachten omdat de beginnende beperking van het gezichtsveld vaak nog niet opvalt. Soms wordt het ontbrekende deel van het gezichtsveld van het ene oog, opgevangen door het normale gezichtsveld van het andere oog. Een afwijkend gezichtsveld hoeft daardoor niet altijd op te vallen of klachten te geven.
De patiënt hoeft, door een goed gezichtsvermogen, in eerste instantie dan ook geen klachten te hebben. Onze aandacht is gericht op het centrale punt waarnaar we kijken en daar is in het begin niets mis mee; de gezichtsscherpte is aanvankelijk goed. Het kan voorkomen dat iemand 100% ziet (de gezichtsscherpte), terwijl er grote delen van het gezichtsveld ontbreken, waar hij zich niet van bewust is. De meest vroege uitval van kleine gedeelten van het gezichtsveld kan dan ook alleen worden opgespoord door een gezichtsveld onderzoek.
Naarmate de ziekte voortschrijdt, worden de gezichtsvelddefecten groter en ontstaan er in het gezichtsveld gebieden waarmee men slechter gaat zien. Dit worden vezelbundel- of boogscotomen genoemd, d.w.z. dat bundels van zenuwvezels van het netvlies die om het centrale deel van het gezichtsveld lopen, aangetast zijn. Bij toenemende uitval van het omgevingszien zal men steeds vaker tegen dingen aan gaan lopen of ziet men dingen niet aankomen (kokerzien). Ook gaat men slechter zien in schemerlicht of in het donker.

In onderstaande foto's ziet u uitval van het gezichtsveld (links) met de bijbehorende afwijking van de oogzenuw (papil) rechts. In foto 1 is te zien dat de oogzenuw een uitholling (notch) aan de onderzijde vertoont waardoor een gezichtsveldafwijking aan de bovenzijde ontstaat. Deze uitval wordt een boogvormig scotoom genoemd (vezelbundelscotoom). In de foto's ziet u toename van glaucomateuze uitval: de oogzenuw holt nog meer uit waardoor de uitval van het gezichtsveld toeneemt. Er ontstaat een centrale rest (alléén het zicht in het centrum is nog aanwezig):




  
Figuur: in werkelijkheid wordt geen zwarte ring waargenomen!
designed by dr Brasse, Vreden (gemodificeerd)

De subjectieve waarneming van uitval van het gezichtsveld door een glaucoompatiënt:
Belangrijk om te weten is dat uitval van het gezichtsveld op verschillende manieren door patienten kan worden  waargenomen. Meestal is dit niet een zwarte vlek, zoals hierboven is weergegeven (de zwarte ring in deze illustraties is foutief weergegeven). De hersenen zijn zo geavanceerd dat ze het ontbrekende gezichtsveld zelf invullen (of erbij verzinnen). Er is onderzoek gedaan naar wat de patiënt met gezichtsvelduitval in werkelijkheid waarneemt [Ophthalmology 2013; 1120]. De waarneming werd onderverdeeld in de volgende waarnemingen (zie illustratie):

De klachten die mensen beschrijven, spelen met name een rol bij: de mobiliteit, het autorijden, ervaringen met vallen, leesproblemen en computerwerk (het niet kunnen vinden van de cursor of de muis).

Bij ernstige uitval ontstaat kokerzien (ofwel een centrale rest; in dat geval is alléén het zicht in het centrum nog aanwezig). Het gezichtsveldonderzoek ziet er dan als volgt uit (zie tekening):

Bij een vergevorderd glaucoom met ernstige gezichtsveldbeperking op beide ogen kan uiteindelijk het meest centrale deel van het gezichtsveld ook aangetast worden. Hierdoor gaat men minder scherp zien, het lezen wordt ernstig bemoeilijkt en details zijn niet meer te onderscheiden. Het kan zelfs leiden tot blindheid. 

Opvallend is dat men de oogdruk niet voelt. Ogen met glaucoom doen daarom doorgaans geen pijn. Slechts bij uitzondering zijn er vormen met extreem hoge oogdruk waarbij de ogen wel pijnlijk zijn (acuut glaucoom).
Vroege herkenning is belangrijk omdat glaucoom tot onherstelbare schade aan de oogzenuw en zelfs tot blindheid kan leiden.

Risicofactoren
In principe kan iedereen glaucoom krijgen. De belangrijkste factoren die de kans op glaucoom vergroten zijn:

Soorten glaucoom
Er zijn vele vormen van glaucoom. De gevolgen zijn echter voor alle vormen gelijk: beschadiging van de oogzenuw en uiteindelijk uitval van het gezichtsveld. Hierna volgt een vereenvoudigde indeling. Een gedetailleerdere indeling vindt u elders op de website (zie folder indeling glaucoom). De oogarts kan aangeven welke vorm van glaucoom u heeft:

1.  Oculaire hypertensie
Bij deze vorm van glaucoom is er sprake van een hoge oogdruk zonder dat er oogschade (de oogzenuw en het gezichtsveld zijn normaal) is opgetreden. Een verhoogde oogdruk kan lange tijd bestaan voordat er schade optreedt. Een licht verhoogde oogdruk hoeft niet altijd te leiden tot schade en hoeft ook niet altijd behandeld te worden. Eigenlijk is dit nog geen echte vorm van glaucoom maar er is wel een grotere kans dat er in de toekomst glaucoom gaat ontstaan. Ongeveer 4-7% van de normale bevolking heeft een oogdruk van > 21 mmHg. Niet elke patiënt met deze aandoening hoeft behandeld te worden omdat een deel van de patiënten geen schade krijgt bij een hoge oogdruk; dit is afhankelijk van verschillende risicofactoren. Voorbeelden van deze risicofactoren zijn oa. de hoogte van de oogdruk, het aspect van de oogzenuw (vorm, splinterbloedingen ed), ras (hoger risico bij donkere ras), de dikte van het hoornvlies, familiair voorkomen en vaatziekten. Geschat wordt dat van deze groep, uiteindelijk (0.5-)1% per jaar toch glaucoom krijgt (POAG: zie hierna), dus bijv. 30% in 30 jaar.
Het is van belang om mensen met een verhoogde oogdruk op te sporen. Echter dit is niet eenvoudig omdat de patiënt geen klachten heeft. Men kan het alleen vaststellen door de oogdruk te meten.

2.  Open kamerhoekglaucoom (POAG, SOAG)
Dit is de meest voorkomende vorm van glaucoom, gekenmerkt door 1) een hoge oogdruk, 2) een afwijkende oogzenuw en 3) een afwijkend gezichtsveld. Dus in feite zijn het de klassieke kenmerken die hiervoor beschreven zijn. Deze vorm komt het meest voor. Bij deze vorm van glaucoom is de kamerhoek open. Bij een open-kamer glaucoom is het afvoersysteem, de openingen in het filtersysteem (trabekelsysteem), deels verstopt. Hierdoor neemt de weerstand die het kamerwater ondervindt toe en stijgt de oogdruk. De oorzaak daarvan is niet precies bekend. 
Risicofactoren zijn o.a bijziendheid (myopie), vaatafsluitingen in het oog, suikerziekte en vaatziekten. Bij deze vorm van glaucoom is de afvoer van kamerwater belemmerd. De open kamerhoek glaucoom kan veroorzaakt worden zonder of in aanwezigheid van een andere oogziekte. Open kamerhoek glaucoom zonder een andere oogziekte wordt primair genoemd (POAG: primary open angle glaucoma). Glaucoom tgv een andere oogziekte wordt secundair genoemd (SOAG: secundary open angle glaucoma).
POAG is de meest voorkomende vorm van glaucoom en treedt meestal op bij mensen > 40 jaar. Naarmate men ouder wordt, stijgt de kans op het krijgen van POAG. Door de verhoogde oogdruk raken de zenuwvezels in de loop der tijd beschadigd en vallen geleidelijk gedeelten van het gezichtsveld uit, waarbij het centrale zien meestal lang goed blijft. POAG komt bij globaal 3% van de bevolking tussen de 40-80 jaar voor.

3.  Normale oogdrukglaucoom (normotension glaucoma: NTG)
Dit is feitelijk een vorm van POAG (maar dan met een normale oogdruk). Bij deze vorm van glaucoom treedt ernstige schade op aan de oogzenuw (en dus het gezichtsveld) zonder dat de oogdruk duidelijk verhoogd is. Het oog van de patiënt heeft kenmerken van glaucoom maar met een normale oogdruk. Kennelijk is de oogzenuw bij deze individuele patiënt gevoeliger voor een 'normale oogdruk'. Veelal speelt een slechte bloedtoevoer naar de oogzenuw hierbij een rol. Het kan voorkomen dat de bloedvaatjes in de oogzenuw slechter van kwaliteit zijn waardoor deze bloedvaatjes minder bestand zijn tegen een normale oogdruk. De patiënt is meestal wel bekend met hart- en vaat ziekten. Deze vorm van glaucoom wordt steeds vaker herkend en blijkt veel méér voor te komen dan gedacht. Alléén het meten van een oogdruk is dus niet voldoende om de diagnose glaucoom te stellen. Deze NTG kan alleen in een vroeg stadium opgespoord worden door een oogdrukmeting en een oogheelkundig onderzoek. NTG komt bij 0.2% van de mensen boven de 40 jaar voor. Het is in feite onderdeel van de POAG en omvat 16% van alle POAG-gevallen.

4.  Nauwe of afgesloten kamerhoek glaucoom (chronische of acute vorm): PACG en SACG
Bij deze vorm is de bouw van het oog dusdanig dat de afstand tussen het hoornvlies en de iris is verminderd. Er zijn een ondiepe of volledig opgeheven voorste oogkamer en een nauwe kamerhoek aanwezig. Het afvoersysteem in de kamerhoek (trabekelsysteem) wordt afgesloten door de basis van de iris (regenboogvlies). Er is dus te weinig ruimte in het voorste deel van het oog waardoor de oogdruk stijgt. Dit komt vaker voor bij mensen met een hoge verziendheid (plus-bril). Deze vorm van gesloten kamerhoek glaucoom kan onderverdeeld worden in een acute en een chronische vorm.
detailopname van de kamerhoek   afsluiting van de kamerhoek
links: een normale kamerhoek
rechts: een volledig afgesloten kamerhoek

Bij een acuut glaucoom ontstaat er in een korte tijd een volledige afsluiting van de kamerhoek door de iris (zie sterretje in rechter tekening). De iris bolt dan zover naar voren in de voorste oogkamer dat deze tegen het afvoerkanaal in de kamerhoek komt te liggen en deze afsluit. Het kamerwater kan niet meer uit het oog wegvloeien, terwijl dit kamerwater wel gewoon wordt aangemaakt. Het oog pomt zichzelf als het ware op (maar kan niet uitzetten). Hierdoor ontstaat snel een zeer hoge oogdruk (bijv. tussen 50 en 60 mmHg). De klachten bestaan uit vrij plotseling wazig zien, een rood oog, hevige hoofdpijn, misselijkheid en braken en een halfwijde, starre pupil aan één kant. Dit vereist een snelle behandeling, namelijk het maken van een opening in de iris (PI) d.m.v. een laserbehandeling (zie speciale folder over glaucoomlaser) of een operatie. Uitvoerige informatie over deze aandoeningen, de afgesloten en nauwe kamerhoek glaucomen, zie folder overige glaucoom

Bij het chronische nauwe kamerhoek glaucoom is de kamerhoek vernauwd waardoor het kamerwater moeilijker het oog kan uitstromen. Hierdoor is de oogdruk hoger.   Deze chronische vorm komt veel vaker voor dan de acute vorm. 

In de foto ziet u een doorsnede van het voorste deel van het oog: de kamerhoek is de ruimte tussen de 2 lichtreflexen

Deze vorm van glaucoom kan het beste worden vastgesteld door de oogdruk te meten op verschillende tijdstippen van de dag (ivm wisselende oogdrukken gedurende de dag) en door de wijdte van de kamerhoek te beoordelen. Dit is in een vroeg stadium goed te behandelen. Een dikke en naar voren verplaatste ooglens kan een bijdrage leveren aan een nauwe kamerhoek. Een staaroperatie, waarbij deze ooglens wordt verwijderd, kan de kamerhoek verwijden en de oogdruk verlagen.

Een gesloten kamerhoek glaucoom kan veroorzaakt worden zonder of in aanwezigheid van een andere oogziekte. Gesloten kamerhoek glaucoom zonder een andere oogziekte wordt primair genoemd (PACG: primary angle closure glaucoma) Een voorbeeld is een ondiepe voorste oogkamer door verziendheid (acuut glaucoom). Gesloten kamerhoek glaucoom tgv een andere oogziekte wordt secundair genoemd (SACG: secundary angle closure glaucoma). Voor details, zie folder overige glaucoom

Het verradelijke van chronisch glaucoom (open- of gesloten kamerhoek) is dat je er tijdenlang niets van merkt. Immers uitval van het gezichtsveld wordt lange tijd niet opgemerkt (het ene oog kan uitval van het andere oog opvangen) en het scherpe zien blijft lang intakt.

5. Aangeboren glaucoom
Dit is een zeldzame vorm bij kinderen die al vanaf de geboorte aanwezig is. Hierbij bestaat een anatomisch defect in het trabekelsysteem (= afvoersysteem van inwendig oogvocht). Door deze ontwikkelingsstoornis ontstaat een hoge oogdruk, een troebel hoornvlies, tranen, schade aan de oogzenuw en wordt het oog groter (buphthalmos). Deze vorm wordt ook wel een primair congenitale glaucoom (PCG) genoemd.

Hoe vaak komt glaucoom voor (prevalentie)?
Op jonge leeftijd is glaucoom zeer zeldzaam. De kans op glaucoom neemt toe met de leeftijd: bij een leeftijd van 40-50 jaar heeft ongeveer 1% van de bevolking glaucoom, op 70-jarige leeftijd heeft ongeveer 2.5-4% glaucoom en op 80-jarige leeftijd heeft ongeveer 5-6% glaucoom. Gemiddeld geldt dat glaucoom tussen de 40-80 jaar bij 3.54% van de mensen voor komt (range 2.8-6% afhankelijk van het ras). Glaucoom (mn POAG) komt vaker voor bij mensen van afrikaanse afkomst, terwijl een PACG vaker voorkomt bij aziatische rassen.
Als de glaucoomvormen opgesplitst worden, blijkt POAG (incl NTG) voor te komen bij gemiddeld 3.05% en PACG bij gemiddeld 0.50% van de populatie [Ophthalmology meta-analyse 2014;2018].

Er wordt geadviseerd om na het 40e levensjaar regelmatig de ogen door de oogarts te laten controleren op glaucoom (bijv. elke 5 jaar), m.n. naarmate er meer risicofactoren zijn.

Andere indeling van glaucoom
Glaucoom kan nog specifieker onderverdeeld worden maar deze details worden niet in deze folder besproken. De minder voorkomende glaucoomtypen worden in een andere folder besproken (zie links). Men kan glaucoom verder indelen in: 

  1. primair glaucoom: bij deze vorm van glaucoom ligt er géén andere oogziekte aan ten grondslag.
  2. secundair glaucoom: hierbij wordt het glaucoom veroorzaakt door een andere oogziekte (zie andere folders), bijv. door een inwendige oogontstekingen (uveitis), medicamentgebruik (bijv. prednison), pseudoexfoliatie syndroom, pigmentdispersie syndroom, ongeval, gezwellen, lensafwijkingen of bloedvatproblemen (bloedvatafsluitingen) in het oog en neovasculair glaucoom.
    Voor de indeling en de zeldzamere, minder frequent voorkomende, vormen van glaucoom → zie folder overige glaucoom.

Het natuurlijke beloop van glaucoom zonder behandeling
Indien de diagnose glaucoom is gesteld, wordt i.p. besloten om te gaan behandelen om progressie (verslechtering) van het gezichtsveld te voorkómen. Indien niet wordt behandeld, is de kans op progressie aanwezig. Deze progressie (verslechtering) van het gezichtsveld kan in een getal worden uitgedrukt (in deciBel-verlies per jaar). In het algemeen blijkt de progressie ongeveer -1.08 dB per jaar te bedragen. De mate van progressie is afhankelijk van het type glaucoom en de leeftijd. Voor gedetailleerde informatie over het risico op progressie en de mate ervan, zie bijlage elders op de website.

Behandelingen
De doelstelling van de behandeling is het verlagen van de oogdruk waardoor de kans op oogschade afneemt of weggenomen wordt. Genezing en herstel van het uitgevallen deel van het gezichtsveld is niet mogelijk. De behandeling kan bestaan uit: 1) oogdruppels, 2) een laserbehandeling en/of 3) een operatie.

1. Oogdruppels
De eerste behandeling van glaucoom vindt plaatst met behulp van druppels. Hierbij moet consequent gedruppeld worden, in principe levenslang. De oogdruppels verminderen de productie van kamerwater of stimuleren de afvoer van het kamerwater. In eerste instantie wordt meestal een drukdaling van 20-50% nagestreefd. Er zijn vele oogdruppels mogelijk. U kunt hierna bekijken wat de werking van uw druppel(s) is.

Als behandeling met 1 druppel (monotherapie) niet effectief genoeg is, kan de oogarts ook een combinatiemiddel of 2 verschillende middelen voorschrijven. Voor de techniek van druppelen (druppelinstructies) verwijzen we naar de folder Het oog: instructies druppels, zalf, verband.

Bijwerkingen
zijn onbedoelde nevenwerkingen van een geneesmiddel en kunnen soms optreden. Ze kunnen merkbaar zijn aan het oog of ergens anders in het lichaam. Dit komt doordat de werkzame stof afgevoerd wordt door de traanwegen (in de binnenste ooghoek) en terecht komt in de neus-keelholte. Hier wordt het middel opgenomen in de bloedbaan. Het kortdurende dichtdrukken van de traanpunten in de binnenzijde van de ooghoek kan de kans op bijwerkingen verminderen. Bijwerkingen treden vaak in geringe mate op en kunnen in de loop der tijd verminderen. Oogdruppels kunnen ook locale klachten geven zoals: een prikkelend gevoel in het oog, wazig zien, pijnlijk gevoel, roodheid of wimpergroei.

Overige aspecten:  

2. Laserbehandeling
Wanneer met oogdruppels de oogdruk niet voldoende daalt, kan een laserbehandeling uitkomst bieden. Met een laserstraal wordt de afvoer van het inwendige oogvocht verbeterd, waardoor de oogdruk vermindert. Dit is een poliklinische ingreep. Er zijn meerdere laserbehandelingen mogelijk bij glaucoom. Dit is afhankelijk van het type glaucoom. Uitgebreide informatie over allerlei laserbehandelingen voor de verschillende vormen van glaucoom vindt u elders op de website → folder laserbehandelingen.

3. Operatie
a) glaucoomoperatie (trabeculectomie, TE) of implants
Bij onvoldoende effect van oogdruppels of de laserbehandeling moet overgegaan worden op een glaucoomoperatie (trabeculectomie). De afvoer van kamerwater wordt verbeterd door het maken van een luikje (ventiel). Het kamerwater loopt dan gemakkelijker via het luikje uit het oog en komt dan onder het slijmvlies terecht. Ook kunnen speciale glaucoomimplants worden geimplanteerd om de oogdruk te verlagen.
Voor uitgebreide informatie, zie folder glaucoomoperatie (trabeculectomie).  

b) chirurgische perifere iridectomie (een gaatje maken in de iris)
Een afgesloten kamerhoekglaucoom (acuut glaucoom) wordt o.a. behandeld met een laserbehandeling (zie folder laserbehandelingen). Lukt de laserbehandeling niet, dan moet worden overgegaan op een operatie (chirurgische perifere iridectomie genoemd). Hierbij wordt operatief een opening gemaakt in de iris (regenboogvlies) zodat het kamerwater weer van de achterste oogkamer (achter de iris) naar de voorste oogkamer (tussen het hoornvlies en de iris) kan stromen. Ook is het mogelijk om de (heldere) ooglens te verwijderen zodat meer ruimte in het voorste deel van het oog gecreeerd wordt ('staaroperatie').

c) staaroperatie
Een staaroperatie, waarbij de ooglens wordt verwijderd, kan de oogdruk verlagen. Dit geldt voor ogen met een hoge oogdruk, maar m.n. bij ogen met een hoge verziendheid (plus-bril). Er ontstaat daardoor meer ruimte in het voorste deel van het oog (zie bijlage). Bij patiënten met een hoge oogdruk kan een staaroperatie zelfs een drukdaling tot 8.5 mmHg veroorzaken. Een staaroperatie, al of niet gecombineerd met een aanvullende glaucoomprocedure (microinvasieve glaucoomchirurgie dmv Stents, trabeculotomie en endocyclofotocoagulatie), kan worden toegepast bij nauwe kamerhoek glaucoom of bij open kamerhoek glaucoom [JCRS 2014; 1255].

Controles
Er zal in de beginfase, tijdens het instellen van de therapie, bekeken moeten worden of de druppel een voldoende drukdaling geeft. Niet elke patiënt reageert namelijk goed op een bepaalde druppel. Er zullen meerdere controles nodig zijn om te bepalen of er voldoende drukdaling plaatsvindt en/of er geen storende bijwerkingen optreden door het gebruik van druppels. Deze controles worden verricht door de TOA's (technisch oogheelkundige assistenten), optometristen of door de oogarts zelf. Omdat de oogdruk kan schommelen over de dag, is het nuttig om de controle afspraken ook te plannen op wisselende tijdstippen.

Verwachtingen / Prognose
Zoals beschreven is het doel van de behandeling het verminderen van de oogdruk. Het kan zijn dat in de loop der tijd, ondanks de lagere oogdruk, toch schade optreedt aan de oogzenuw. Hier ziet u het gezichtsveld van het rechter-oog bij dezelfde patiënt: het gezichtsveld is verslechterd in de loop der tijd.

De kans op een verslechtering van het gezichtsveld bij glaucoom, in de loop der tijd, is afhankelijk van bepaalde (risico)factoren. Deze factoren worden in de bijlage nader beschreven. 
Bij een verslechtering van het gezichtsveld zal de oogarts besluiten om de oogdruk nog verder te verlagen door een extra behandeling, bijvoorbeeld het geven van andere of extra oogdruppels, een laserbehandeling of een operatie.
De behandeling dient ervoor om verdere beschadiging van de oogzenuw en het gezichtsveld te voorkómen of te stabiliseren. De eenmaal opgetreden schade aan de oogzenuw en aan het gezichtsvermogen of gezichtsveld is helaas niet meer te herstellen. Vroegtijdige herkenning van glaucoom is dus noodzakelijk!

Blindheid treedt nauwelijks op, mede vanwege de screening, het voorkomen op latere leeftijd (met daardoor een kortere levensverwachting) en het op tijd instellen van de behandeling. Ongeveer 5% van de patienten heeft de oogziekte langer dan 15 jaar. Glaucoom-gerelateerde blindheid in één oog blijkt op te treden bij 25% van de patiënten, in beide ogen treedt het op bij 10% van de patiënten (follow-up van 25 jaar). Echter de groep patiënten met uitval van het gezichtsveld is veel groter.

Therapietrouw
De glaucoomschade wordt ook bepaald door het wel of niet consequent druppelen door de patiënt. Het effect van oogdruppels merkt u zelf niet op. Dit brengt het trouw en volgens voorschrift gebruiken van oogdruppels soms in gevaar. Uit onderzoek blijkt dat vele patiënten niet goed druppelen, bijvoorbeeld door ander handicaps, door vergeetachtigheid of doordat men geen direct resultaat ziet. Deze gebrekkige "therapietrouw" is een groot probleem bij de behandeling van glaucoom. Onderbreken van de regelmaat verlaagt het effect. Het is van belang om de oogarts of optometrist eerlijk te informeren of u de druppels heeft genomen, zoals voorgeschreven. Dan pas kan de oogarts het effect van de behandeling goed beoordelen.

Tot slot: gerelateerde folders:



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven