DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Glaucoom operatie (trabeculectomie, glaucoom implant)

Inhoudsopgave:

Wat is oogdruk en glaucoom?
Het oog wordt op spanning gehouden door inwendig oogvocht, kamerwater genoemd. Dit wordt de oogdruk genoemd. Het vocht wordt geproduceerd voor de voeding van het hoornvlies en de lens. De hoogte van de oogdruk is afhankelijk van het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van het kamerwater. De aanmaak vindt plaats in het straalvormig lichaam (corpus ciliare, nr 1). Het vocht komt dan terecht in het voorste deel van het oog, de voorste oogkamer (ruimte tussen de iris en hoornvlies). Dit vocht wordt weer afgevoerd in de kamerhoek (nr 3). Hier bevinden zich fijne afvoerkanaaltjes (het trabekelsysteem) die zich op de grens van het oogwit (sclera) en het regenboogvlies (iris) bevinden.

  

Bij glaucoom is deze balans verstoord. Het afvoersysteem (trabekelsysteem) functioneert minder goed, het oogvocht kan moeizaam weg en de druk in het oog neemt dan toe. De oogdruk is meestal verhoogd waardoor de oogzenuw langzaam beschadigd wordt. Uiteindelijk merkt u dit doordat er stukken uit het beeld (gezichtsveld) verdwijnen. Uitgebreide informatie vindt u op de website www.oogartsen.nl:
- glaucoom: → zie folder glaucoom   
- gezichtsvelden (met voorbeelden) → zie folder gezichtsvelden 

Het is raadzaam deze informatie eerst te lezen!

De behandeling van glaucoom bestaat uit het blijvend verlagen van de oogdruk. Deze behandeling kan bestaan uit a) oogdruppels (soms tabletten), b) een laserbehandeling, c) een glaucoomoperatie (trabeculectomie of een implant) en d) overige ingrepen. Wanneer oogdruppels en een laserbehandeling de oogdruk onvoldoende verlagen, wordt een oogdrukverlagende operatie noodzakelijk. Deze ingreep (trabeculectomie of implant) heeft dus tot doel de oogdruk te verlagen om verdere achteruitgang van het gezichtsveld en het zicht te voorkómen. Het gezichtsveld verbetert niet na de operatie.

Voorbereiding operatie
Uw oogdrukverlagende medicijnen blijft u tot de dag van de operatie gewoon gebruiken. U dient bij voorkeur de bloedverdunners te stoppen. Voorbeelden van bloedverdunners zijn ascal/acetylsalicylzuur (10 dagen ervoor staken), marcoumar (7 dagen), sintrom (acenocoumarol) (5 dagen). U dient dit wel eerst te overleggen met uw huisarts of specialist die deze bloedverdunners heeft voorgeschreven. Indien de bloedverdunners niet mogen worden gestopt, dient u dit met de oogarts te overleggen. De operatie vindt plaats onder locale of algehele verdoving; dit is o.a afhankelijk van uw gezondheid, de ernst van glaucoom en de voorkeur van de oogarts. De behandeling vindt in dagbehandeling plaats, u kunt dus direct weer naar huis.  
 
Glaucoomoperatie: de trabeculectomie (TE)
Indien de oogdruk onvoldoende daalt met oogdruppels, tabletten of evt laserbehandeling, kan een traditionele oogdrukverlagende operatie uitgevoerd worden (trabeculectomie). Bij de oogdrukverlagende operatie wordt onder het bovenooglid, op de grens van het oogwit en het regenboogvlies, een klein afvoertje gemaakt (zie in de tekening, in het gebied van een vierkantje). Deze afvoer heeft een vorm van een luikje. Het luikje wordt gemaakt in het oogwit zelf (sclera, zie linker tekening), hierna wordt het doorzichtige bindvlies (conjunctiva) weer over het luikje gehecht.
  

Het oogvocht of kamerwater kan dan makkelijker weglopen via dit luikje en komt dan terecht onder het slijmvlies (de conjunctiva). Hierdoor ontstaat er een blaasje van water onder de conjunctiva, de bleb genoemd. Zowel het luikje als de conjunctiva worden met enkele hechtingen vastgezet. Door de extra afvoer wordt de druk in het oog lager. 
- links: het vocht loopt via het luikje onder het slijmvlies (zie blauwe lijn naar de bleb).
- rechts: een foto van een patiënt met een blaasje (bleb). Het oog is naar beneden gedraaid.

afvoer water via gaatje in iris onder luikje blaasje aan de bovenzijde in het witte deel van het oog

Na de operatie kan de bleb vlak worden en verlittekenen waardoor de functie (drainage van vocht) afneemt. Om dit risico te verkleinen worden tijdens de operatie soms middelen gebruikt om deze littekenreactie af te remmen (antimetabolieten, zoals mitomycine). Dit middel wordt gedrenkt in een sponsje en kortdurend onder het slijmvlies geplaatst (tijdens de operatie). Daarna wordt de operatie verder uitgevoerd.

Na de operatie wordt het oog afgeplakt met een verband en een plastic beschermkapje. U mag daarna naar huis. Let op: na de operatie kunt u niet zelf autorijden. Door het afplakken van het geopereerde oog zijn diepte en afstanden tijdelijk niet in te schatten. U wordt dringend geadviseerd een begeleider mee te nemen die u na de operatie naar huis kan begeleiden. Pijn aan het oog zult u niet of nauwelijks hebben. De dag na de operatie dient u ter controle te komen. Op uw afsprakenkaart staat vermeld waar en hoe laat de controle plaats vindt. 

Doelstelling van de operatie
De operatie heeft tot doel de oogdruk te verlagen, liefst naar waarden tussen de 10 en 15 mm kwikdruk, en liefst zonder gebruik te hoeven maken van oogdrukverlagende oogdruppels. In circa 30% van de gevallen zijn aanvullende oogdrukverlagende oogdruppels ook na de operatie echter nog onontbeerlijk. En bij circa 1 op de 10 patiënten is een heroperatie op den duur (soms pas na jaren) niet te vermijden. De kans op dichtgroeien van het afvoertje is groter op jonge leeftijd, bij een donkere huid en na voorafgaande ingrepen aan het oog. 

Nazorg
Na de eerste controle dient u te beginnen met oogdruppels (tobradex of dexamytrex 6 maal daags en soms (hom)atropine). De oogdrukverlagende oogdruppels die u altijd vóór de operatie heeft gedruppeld, komen te vervallen. Dit geldt ook voor de eventueel gebruikte diamox tabletten of capsules. Het druppelen van het niet geopereerde oog blijft onveranderd!
De eerste maand na de operatie wordt u vrijwel wekelijks gecontroleerd. In deze periode dient u rust te houden. U mag dan niet sporten, geen zware dingen tillen en niet lang voorovergebogen werken. Het is van belang het oog goed te beschermen. Draag daarom overdag uw bril en plak bij het douchen, haren wassen en het slapen het plastic beschermkapje voor het geopereerde oog. Lezen en tv-kijken mag u zoveel u wilt.
 
Risico's en complicaties
De controles in het ziekenhuis zijn in de eerste weken erg frequent. De kans bestaat dat u de eerste weken niet zo scherp ziet als voor de operatie. Vlak na de operatie is de oogdruk meestal erg laag. Het kan voorkomen dat de wond nog lekt bij het oogslijmvlies (conjunctiva) gedurende enkele dagen. Hierdoor is de gezichtsscherpte (tijdelijk) minder.

Oogdruk
Soms is de oogdruk na een trabeculectomie te laag of te hoog (hoger dan de gewenste streefdruk). Hierbij moet de oogarts vaak diverse maatregelen treffen om dit te herstellen.

Bleb complicaties
De bleb (vochtblaasje) kan in de loop der tijd erg dun worden. Hierdoor bestaat de kans dat er vochtlekkage plaatsvindt en/of  een infectie ontstaat.
Hieronder ziet een vochtblaas die erg dun is, maar geen lekkage vertoont.
    trabeculectomie

Zoals aan iedere operatie zijn ook aan een oogdrukverlagende operatie risico's verbonden. Er kan bijvoorbeeld een infectie of een bloeding optreden. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. De risico's van een te hoge oogdruk zijn vrijwel altijd veel hoger.

Het gezichtsvermogen
De kans bestaat dat u de eerste weken niet zo scherp ziet als voor de operatie. Vlak na de operatie is de oogdruk meestal erg laag waardoor het zicht tijdelijk minder wordt. Uit een bepaald onderzoek is gebleken dat een tijdelijke daling van het gezichtsvermogen optrad bij 56% van de ogen (bij 26% een milde/matige daling en bij 30% een ernstige daling). Vaak herstelde het gezichtsvermogen weer (gemiddelde herstelduur van ± 80 dagen, range 6-730 dagen). Kortom, in een enkel geval kan het gezichtsvermogen dalen na een glaucoomoperatie [ArchO 2011;129;1011, AJO 2007;16].

Resultaten
Met spreekt meestal van een succesvolle operatie als de oogdruk ≤ 21 mmHg wordt én de oogdruk met ≥ 20% afneemt (soms wordt een andere definitie gebruikt: een oogdruk ≤ 18 mmHg wordt én de oogdruk met ≥ 30% afneemt). Het succespercentage van een trabeculectomie (met antimetabolieten) ligt tussen de 80-90% na een periode van 1 jaar en tussen de 70-80% na een periode van 2 jaar. De kans op potentiele risico's kort na de operatie (lage oogdruk, wondlekkage, bloedingen, infecties) zijn 50-57%, maar dit zijn vaak tijdelijke problemen en gelukkig oplosbaar! Bij 0-15% van de ogen trad helaas een permanente vermindering van het gezichtsvermogen op [ref. Ophth 2012;36]. Na de operatie zijn minder oogdrukverlagende medicijnen nodig.

Samenvatting
Een trabeculectomie wordt in uiterste noodzaak verricht om de oogdruk te verminderen. De reeds aanwezige gezichtsveldschade wordt niet hersteld; de doelstelling is om verdere schade af te remmen of te vermijden. Er is met name een intensieve nabehandeling en frequente nacontroles nodig.

Overige
Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm over dit onderwerp.

Combinatieoperaties
Naast glaucoom kan de patiënt ook staar hebben. Staar is een vertroebeling van de ooglens. In dit geval zijn er 2 opties mogelijk:

  1. er kan eerst een staaroperatie plaatsvinden. In 2e instantie kan later een glaucoomoperatie verricht worden
  2. er kan een combinatieoperatie plaatsvinden, bestaande uit een staaroperatie en een glaucoomoperatie in dezelfde operatiezitting.

Uit onderzoek blijkt dat de resultaten van deze operatieprocedures vergelijkbaar zijn, d.w.z. een vergelijkbare vermindering van de oogdruk en het aantal oogdrukverlagende druppels (metaanalyse, Ophthalmology jan. 2011).

Alternatieven
Een alternatief voor een trabeculectomie is een 'ab interno trabeculectomie (trabeculotomie'. Hierbij wordt een kleine opening in het hoornvlies gemaakt. Men verwijdert met een klein apparaatje (trabectoom), dmv thermale energie, een deel van het trabekelsysteem en de binnenwand van het Schelmse kanaal. Hierdoor kan het kamerwater makkelijker uit het oog lopen (via de verzamelkanaaltjes in de harde oogrok). In dit geval wordt het slijmvlies niet geopend en wordt er geen bleb gemaakt.
Het succespercentage is echter lager: 36-70% na een onderzoeksperiode van 1 jaar en 22-65% na een periode van 2 jaar (waarbij de best opgezette studie een laag percentage laat zien: 36% resp. 22%) [ref. Ophth 2012;36]. Het voordeel is dat er minder bleb-gerelateerde complicaties zijn.
Deze operatie wordt in Nederland weinig/niet toegepast.

Glaucoomoperatie: drainage implant (Baerveldt, Ahmed)

De glaucoomimplant (bijv. een Baerveldt of Ahmed implant) wordt in toenemende mate uitgevoerd, met name ook indien de standaard- of traditionele glaucoomoperatie, de trabeculectomie, niet of onvoldoende effectief is gebleken om de oogdruk voldoende te verminderen. Deze operatie dient ervoor om de oogdruk blijvend te verlagen om daarmee het gezichtsveld en het gezichtsvermogen te behouden. Door de positieve resultaten van de glaucoomimplants wordt er nogal eens voor gekozen om deze operaties als primaire (voorkeurs-) behandeling te verrichten. Uit onderzoek is gebleken dat het aantal uitgevoerde trabeculectomieën en implants vergelijkbaar zijn [Ophth 2015; 1625].

Voorbereiding
Tot de operatie dient u de oogdrukverlagende oogdruppels gewoon door te gebruiken. Bloedverdunners moeten bij voorkeur voor de operatie gestopt worden om de kans op bloedingen tijdens de operatie te verkleinen: acetylsalicylzuur / carbasalaatcalcium (Ascal, Ascalcardio) 7 dagen ervoor stoppen en fencoumaron (Marcoumar) en acenocoumarol (Sintrommitis) 7 dagen ervoor stoppen.

Techniek
De glaucoomimplant bestaat uit een kort kunststof drainagebuisje (een dun slangetje of tube) met daaraan vast een dun siliconen plaatje.

   

De voorste oogkamer (VOK) is de ruimte tussen het hoornvlies en het regenboogvlies (iris). Het buisje wordt in de voorste oogkamer geplaatst ter hoogte van de kamerhoek. Het kamerwater (inwendig oogvocht) wordt via dit buisje afgevoerd naar het vlakke plaatje (reservoir). Dit plaatje (soort platte zeef) is het opvangreservoir voor het kamerwater. Dit plaatje wordt aan de buitenkant van het oog, op het oogwit (harde oogrok, sclera) en onder de oogspieren geplaatst en gehecht. Het wordt bedekt met slijmvlies (conjunctiva en tenon) en een stukje donor-oogwit (donor-sclera). Wanneer u in de spiegel kijkt, is het  donor-oogwit zichtbaar als een wit rechthoekje.

 drainage implant Baerveldt

Het plaatje dient ervoor om het oogvocht op te vangen en te laten diffunderen (verspreiden) onder het weefsel. Vanuit het reservoir wordt het water opgenomen door het slijmvlies. Op deze wijze kan het kamerwater gemakkelijker uit het oog lopen waardoor de oogdruk zal dalen.

glaucoom implant glaucoom implant glaucoom implant

Rondom het plaatje (implant) treedt een soort bindweefselreactie op (tenonweefsel groeit om het plaatje). Deze reactie duurt ongeveer 6 weken. Dit bindweefsel zorgt uiteindelijk voor een tegendruk, zodat er niet teveel kamerwater uit het oog stroomt waardoor de oogdruk te laag kan worden. Om te voorkómen dat de oogdruk aanvankelijk te laag wordt, wordt het afvoerbuisje (tube) dichtgebonden met een hechting. Deze hechting lost vanzelf op na ongeveer 6 weken. De tube gaat dan open waardoor het kamerwater, via de tube, naar de implant kan lopen. Hierdoor wordt de oogdruk lager.

Soorten implants
Er zijn diverse glaucoom implants maar de bekendste zijn de Baerveldt implant en de Ahmed implant. Er zijn enkele verschillen. De Ahmed implant heeft een klepmechanisme en een kleiner oppervlak (184 mm2) waardoor het drainerend oppervlak geringer is. De Baerveldt implant heeft geen klep; het slangetje wordt bij de operatie d.m.v. een hechting dichtgeknepen om de oogdruk niet te laag te laten worden (de implantgrootte bedraagt 350 mm). Vaak is de oogdruk daardoor aanvankelijk nog hoog en is medicamenteuze behandeling nodig. De hechting lost op of wordt later doorgenomen als de implant voldoende is afgekapseld.
In de beginperiode, direct na de operatie, is de oogdruk bij de Baerveldt vaak hoger dan bij de Ahmed door het type klepmechanisme (wel/niet aanwezig). Later kan de oogdruk bij de Ahmed weer hoger worden dan de Baerveldt doordat het drainageoppervlak van de Ahmed kleiner is of doordat er meer littekenvorming rondom de implant ontstaat. In Deventer wordt de Baerveldt-implant gebruikt.
Het plaatsen van een glaucoomimplant is een weinig voorkomende en technisch lastige operatie. Vandaar dat deze operatie in gespecialiseerde centra moet plaatsvinden (bijv. Deventer, HAGA ziekenhuis, UMCG).

Nazorg
Na de operatie start u met een druppel antibioticum en een druppel corticosteroid (enkele malen per dag). De oogdrukverlagende medicatie van voor de operatie blijft meestal voorlopig ongewijzigd omdat de druk nog te hoog kan zijn direct na de operatie.

Risico's
De eerste periode zult u wat last hebben van de hechtingen (zandkorrelgevoel). De drainage-implant leidt nauwelijks tot pijnklachten. De oogdruk kan te hoog of te laag zijn.

Oogdruk
Vlak na de operatie kan de oogdruk te hoog zijn. In een groot deel van de gevallen blijken toch nog aanvullende oogdrukverlagende druppels na de operatie nodig te zijn.
Een enkele keer wordt de oogdruk te laag omdat de glaucoomimplant dan te goed draineert of werkt. Een te lage oogdruk kan leiden tot wazig zien door aantasting van het netvlies (zie hierboven, hypotone maculopathie), vochtblazen van het vaatvlies (solutio choroideae), een bloeding onder het vaatvlies (suprachoroidale bloeding) of versnelde staarvorming.

Dubbelbeelden
De eerste maanden na de operatie kan de drainage-implant leiden tot dubbelzien. Dit gaat meestal vanzelf over.
Door de implant en de slijmvlieszwelling is het mogelijk dat na de operatie geen contactlens meer verdragen kan worden.

Resultaat / heroperatie
De kans of onvoldoende succes ('failures') ligt tussen de 15-40%. Meestal betreft het onvoldoende drukdaling.
Soms blijkt na enige tijd dat het buisje van de drainage-implant aangepast moet worden. Hiervoor is dan een extra operatie nodig.
Een zeldzame complicatie is het vervormen van de pupil. Het zicht wordt hierdoor echter vrijwel nooit beïnvloed.
 
Overige
Elke operatie heeft een beperkt risico, zo ook een glaucoomoperatie. Het plaatsen van een drainage-implant brengt risico's met zich mee, zoals verlies van het zicht ten gevolge van een infectie of een bloeding. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. Geen operatie, waardoor de oogdruk te hoog blijft, is geen goed alternatief. De risico's van een te hoge oogdruk zijn vrijwel altijd veel groter.

Overige operaties
Een techniek die in ontwikkeling is, is de trabeculotomie (in tegenstelling tot de  trabeculectomie). Bij een trabeculotomie wordt de flow (doorstroming) van het kamerwater door het kanaal van Schlemm en de bijbehorende collector-channels verbeterd.

   

Onlangs werd een nieuwe vorm van trabeculotomie beschreven, de zogenaamde GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomie). Via de voorste oogkamer (VOK) wordt in de kamerhoek een kleine snede gemaakt in het trabekelsysteem (de goniotomie incisie). Het kanaal van Schlemm loopt circulair, 360 gr, in het gebied van de kamerhoek. Via deze opening wordt een een draad of een verlichte microcatheter mbv een pincetje opgevoerd in het kanaal van Schlemm (dit is het kanaal dat in de rechter tekening zichtbaar is boven de letters c.c., het einde van de gele pijl). De draad of catheter wordt op deze wijze in het kanaal van Schlemm gebracht, dus 360 graden rondom. Bij de insteekopening (goniotomie) gaat de catheter in het kanaal van Schlemm en komt daar uiteindelijk (na 360 gr) ook weer uit.
Vervolgens wordt aan de catheter/draad getrokken en daardoor het trabekelsysteem losgestript. Het trabekelsysteem is daardoor losgescheurd (trabeculotomie) waardoor het kamerwater makkelijker de collector-channels kan bereiken.
Het voordeel is dat het slijmvlies niet geopend hoeft te worden.

De operatie kan niet goed uitgevoerd worden als: a) de antistolling-medicatie niet gestaakt kan worden, b) de kamerhoekstructuren niet goed zichtbaar zijn en c) een afgesloten kamerhoek en/of hoornvliesafwijkingen (zwak endotheel) aanwezig zijn [Ophthalmology 2014; 855].
Er kan een drukdaling bewerkstelligd worden van 30-40%.

Animatie (Engels: glaucoomchirurgie: trabeculectomie, shunts)




Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven