DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Uveitis (inwendige oogontsteking, vaatvlies of regenboogvlies ontsteking)

Inhoudsopgave

Inleiding
In de volgende tekeningen ziet u een dwarsdoorsnede door het oog: 

      

In de tekeningen hieronder ziet u ook een dwarsdoorsnede door het oog, maar met een detailopname van de oogstructuren die van belang zijn bij een inwendige oogontsteking. De uvea is het vlies dat de bloedvaten van het inwendige oog bevat. Het is het middelste laagje van het oog en bestaat uit: 

  

In deze tekening ziet u de 3 lagen van het oog: het netvlies (binnenste laag), het vaatvlies (middelste laag) en de harde oogrok (buitenste laag).

Uveïtis is een inwendige oogontsteking van één of meerdere lagen van de uvea (uvea=vaatvlies; itis=ontsteking). Het glasvocht en/of het netvlies kunnen ook meedoen bij het ziekteproces.

Omdat uveïtis een verzamelnaam is voor alle inwendige oogontstekingen en een uitermate complexe aandoening is, is de uitleg algemeen gehouden. Dit betekent dat niet alle opmerkingen in deze folder voor alle uveïtis-patiënten gelden.

Inwendige oogontstekingen komen duidelijk minder voor dan uitwendige oogontstekingen (slijmvlies- of hoornvlies ontstekingen). Een besmetting ontstaat immers minder snel binnen in het oog dan buiten het oog omdat de structuren in het oog worden beschermd door de uitwendige bekleding (hoornvlies, harde oogrok).

Verschijnselen en diagnostiek
Patiënten met een uveïtis klagen vaak over een vermindering van het gezichtsvermogen van één of beide ogen. Ze zien wazig, hebben last van zwarte vlekjes of slierten in het beeld. Andere klachten kunnen zijn: last van het licht (fotofobie), pijn, roodheid en tranen. Uveïtis kan heel plotseling beginnen met een pijnlijk, rood oog maar kan ook geleidelijk ontstaan (zeer geleidelijk waziger zien). De ontsteking kan in één oog voorkomen, in beide ogen tegelijkertijd of afwisselend in één van beide ogen.

Bij oogheelkundig onderzoek kan er sprake zijn van: roodheid, ontstekingscellen in het voorste deel van het oog (in extreme gevallen zelfs een wit laagje ontstekingscellen onderin de voorste oogkamer), een hoge of lage oogdruk, een troebel hoornvlies, een vastzittende pupil die niet op licht reageert, staar, troebel glasvocht en allerlei netvliesafwijkingen. Ook ie het mogelijk dat er vocht onder het centrale deel van het netvlies komt (de macula of gele vlek). Dit wordt macula-oedeem genoemd.

Voorbeelden van afwijkingen die de oogarts kan waarnemen:

Met een normaal oogheelkundig onderzoek kan de oogarts vaststellen of er sprake is van uveïtis. Bij dit onderzoek zullen de pupillen met oogdruppels verwijd worden. Dit geeft tijdelijk wat waziger zien. Het is vaak niet mogelijk bij dit eerste onderzoek vast te stellen wat de oorzaak is. Een uveïtis kan gepaard gaan met andere lichamelijke aandoeningen. Afhankelijk van de bevindingen wordt evt nader onderzoek verricht. bijvoorbeeld een consult bij de internist of reumatoloog, bloedonderzoek of röntgenfoto's.  Soms wordt oogvocht afgenomen en onderzocht. Het oogvocht wordt onder plaatselijke verdoving met een kleine naald uit het oog gehaald en op "kweek" gezet. U voelt hier niets van. Wanneer dit gebeurt, krijgt u tijdelijk een oogverband.

Indeling van uveïtis
Er zijn verschillende manieren om de uveïtis in te delen. Hierbij wordt rekening gehouden met
- de localisatie in het oog
- de oorzaak van de ontsteking
- het verloop in de tijd (een acute of chronische vorm) etc.
Hierna volgen enkele manieren om een uveïtis in te delen:

a)  Localisatie van de ontsteking
Uveïtis kan, afhankelijk van waar de ontsteking zit, onderverdeeld worden in:

  1. uveïtis anterior:
    Dit is een ontsteking van het voorste deel van de uvea. Hierbij is het regenboogvlies (iris) ontstoken. De aandoening wordt dan ook wel iritis genoemd. Soms is tevens het straalvormig lichaam (corpus ciliare) aangedaan, dan spreekt men van een iridocyclitis. Van alle patiënten met een uveïtis heeft ± 80-92% een uveïtis anterior. Een verdere subindeling wordt aan het einde van de folder beschreven voor geïnteresseerden.
  2. intermediaire uveïtis:
    Dit is een ontsteking in het middelste deel van het oog: het glasvocht, corpus ciliare (straallichaam) en pars plana (gebied achter het corpus ciliare). Het is het gebied dat zich direct achter de lens bevindt, dus tussen het regenboogvlies (iris) en het vaatvlies (choroidea)). Ofwel, het is het inwendige deel van het oog ter hoogte van de aanhechting van de oogspier (zie tekening). Vaak is het glasvocht dan ook ontstoken. Men maakt onderscheid in een pars planitis (ontsteking van het vaatvlies direct achter de lens) en een vitritis (ontsteking van het glasvocht). Deze vorm komt bij ± 8-20% van alle patiënten met uveïtis voor. De intermediaire uveïtis is vaak dubbelzijdig, komt meestal voor tussen het 20e - 40e levensjaar. Vaak hebben patiënten aanvankelijk weinig klachten, bestaande uit wazig zien, troebelingen / vlekken zonder pijn.
  3. uveïtis posterior:
    Dit is een ontsteking van het achterste deel van de uvea (choroidea) en/of netvlies (retina). Wanneer alleen het vaatvlies (choroidea) ontstoken is, wordt dit ook wel choroiditis genoemd. Indien het netvlies is aangedaan, spreekt met van een netvliesontsteking (retinitis). Vaak is er een ontsteking van beide lagen (vaatvlies en netvlies) aanwezig (chorioretinitis of retinochoroiditis genoemd). Deze uveïtis vormt ± 10% van de inwendige oogontstekingen. De meest voorkomende vormen van een uveïtis posterior zijn de toxoplasmose chorioretinitis en de sarcoidose-geassocieerde uveïtis. Bij een groot deel van de patiënten wordt geen oorzaak gevonden; dit wordt dan idiopatische uveïtis posterior genoemd  (in ± 35% van de gevallen).
  4. panuveïtis:
    Dit is een inwendige ontsteking van het gehele oog (combinatie van de bovengenoemde vormen).

b)  Mechanisme (oorzaak) van de ontsteking
Uveïtis kan ook worden onderverdeeld, afhankelijk van het mechanisme (bron) van de ontsteking:

  1. een uveïtis of ontsteking door een infectie:
    Infecties kunnen optreden bij jonge of oudere mensen. De kans op een infectie is groter als het lichaam verzwakt is door ziekten die de afweer onderdrukken of door medicijnen. De infectie kan worden veroorzaakt door een:
    - bacterie: tuberculose, syphilis, tekenbeet (Lyme), kattekrabziekte (Bartonella), lepra
    - virus: cytomegalie virus (CMV), herpes simplex of zoster, HIV, rubella
    - schimmel: mogelijk POHS (presumed oculair histoplasmose), cryptococcus
    - parasiet / worm: toxoplasmose, onchocerciasis (rivierziekte), toxocariasis
    De infecties vormen ongeveer 20-30% van alle inwendige ontstekingen. De meest frequente oorzaak is een toxoplasmose infectie, gevolgd door herpes/varicella zoster infectie.
  2. immunologische afwijking (afweersysteem), dwz een ontsteking zonder infectie:
    De meeste inwendige ontstekingen treden op zonder tekenen van een actieve infectie. Voorbeelden zijn: reumatische aandoeningen (Bechterew, Reiter, psoriasis), sommige darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), sarcoidose, heterochromie van Fuchs, pars planitis en zeldzame aandoeningen zoals ziekte van Behcet, ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), birdshot chorioretinopathie en MS.
  3. traumatisch (schade van buitenaf):
    Zowel een chirurgisch trauma (na operaties) als een niet-chirurgisch trauma (ongeval, vreemd voorwerp in het oog).
  4. masquerade syndromen:
    Dit zijn aandoeningen in het oog die een oogziekte geven die erg lijken op die van een uveïtis. Voorbeelden zijn tumoren of gezwellen (lymfoom, leucemie), aangeboren afwijkingen (PHPV, hoge bijziendheid), een bloedvat- of vasculaire afwijking (vaatafsluiting, hoge bloeddruk, Coats) en na een trauma (vreemd voorwerp in het oog).

c)  Aanvang (begin) en beloop van de aandoening
Een uveïtis kan plotseling (acuut) beginnen of langzaam ontstaan. Het verdere beloop van de aandoening kan ingedeeld worden in: plotseling (acuut), geleidelijk ontstaan (chronisch) of een steeds terugkerende ontsteking (recidiverend, herhaling van de onsteking).

d)  Uitgebreidheid van de aandoening (locaal of systemisch)
Uveïtis kan ook ingedeeld naar de uitgebreidheid van de aandoening:

  1. plaatselijk (locaal, oculair of oogheelkundig). De ontsteking kan plaatselijke voorkomen; in dat geval is alléén het oog aangedaan, zonder andere lichamelijke aandoeningen.
  2. systemische (lichamelijke) ziekte. De inwendige ontsteking van het oog is onderdeel van een andere ziekte in het lichaam.

e) Specifieke ziektebeelden
Het voert te ver om specifieke vormen van uveïtis te bespreken. Voor geinteresseerden vindt u meer informatie aan het einde van de folder.

Deze indeling is van belang omdat de verschillende vormen van uveitis een verschillend beloop hebben. Het beloop bepaalt onder andere de keuze van de behandeling. Bij een uveitis zijn de aangrenzende lagen, zoals netvlies en harde oogrok meestal ook betrokken bij de ontsteking.

Diagnose
Met een normaal oogheelkundig onderzoek kan de oogarts vaststellen of er sprake is van uveïtis. Bij dit onderzoek zullen de pupillen met oogdruppels verwijd worden. Dit geeft tijdelijk wat waziger zien. Het is vaak niet mogelijk bij dit eerste onderzoek vast te stellen wat de oorzaak is. Een uveïtis kan gepaard gaan met andere lichamelijke aandoeningen. Afhankelijk van de bevindingen wordt evt nader onderzoek verricht, bijvoorbeeld een consult bij de internist of reumatoloog, bloedonderzoek of röntgenfoto's. Soms wordt oogvocht afgenomen en onderzocht. Het oovocht wordt onder plaatselijke verdoving met een kleine naald uit het oog gehaald en op "kweek" gezet. U voelt hier niets van. Wanneer dit gebeurt, krijgt u tijdelijk een oogverband.

Oorzaken
Uveïtis is meestal een geïsoleerde oogaandoening, d.w.z. dat het beperkt blijft tot het oog zelf. Er zijn dan geen andere lichamelijke problemen aanwezig. (een locale oogheelkundige ontsteking). Echter in ongeveer 40% van de gevallen gaat het wel gepaard met andere lichamelijke afwijkingen (systemische afwijking). Enkele voorbeelden van locale (oculaire) en systemische uveïtis zijn (zonder in detail te kunnen treden):

Geïsoleerde uveïtis waarbij alleen het oog is aangedaan (locale ontsteking zonder een lichamelijke aandoening):
Voorbeelden zijn: herpes infecties, Fuchse heterochrome uveïtis, toxoplasmose, pars planitis, toxocara, vreemd lichaam (bijv. stukje ijzer in oog), na operatieve ingrepen, POHS, masquerade afwijkingen (lymfoom, leucemie), Birdshot chorioretinopathie, sarcoidose, oculaire toxoplasmose (geïsoleerde oogaandoening), medicijngebruik (zeldzaam, bijv alphagan, xalatan, metipranolol).

Uveïtis die geassocieerd is met een andere lichamelijke aandoening (systemische ziekten)
Voorbeelden zijn: herpes infecties, lues (geslachtsziekte of syphilis, ziekte van Lyme (tekenbeet), tuberculose (tbc), Bechterew (aandoening ruggewervels), Reiter (aandoening urinewegen), psoriasis (huidziekte), colitis ulcerosa (darmziekte), ziekte van Crohn (darmziekte), Behςet (zweren in mond en geslachtsdelen), masquerade afwijkingen (lymfoom, leucemie), mutiple sclerosis (MS), sarcoidose (long- en gewrichtsontsteking), VKH (Vogt-Koyanagi-Harada met neurologische en huid/haar afwijkingen), AIDS, tuberculose (tbc), toxoplasmose, kattekrab ziekte (Bartonella), bindweefselziekten (SLE, polyarteritis nodosa) etc.

Toxoplasmose komt veel voor. De oculaire toxoplasmose kan aangeboren zijn (congenitaal), maar vaker na de geboorte opgelopen zijn (postnatale infectie, bijvoorbeeld overdacht van de bacterie via besmette katten, ruw vlees, geinfecteerd grond/zand, besmette groente of besmet kraanwater). De oogklachten of infectie ontstaan vaak pas een lange tijd na de eerste infectie (in de chronische fase van de infectie, in 80% van de gevallen), vaak tussen het 20e en 40e levensjaar. De ontsteking, die met name het netvlies-vaatvlies aantast, komt regelmatig terug (70%).
Tuberculose ontstaat door verspreiding van de baterie via de bloedbaan (hematogene verspreiding). De oogheelkundige tuberculose kan later terugkomen, het komt veel vaker voor bij latente Tbc (de bacterie is in rusttoestand in het lichaam en vlamt af en toe op). Vaak is er geen actieve Tbc-infectie in het lichaam aanwezig (bijv long-tbc) maar betreft het een locale opvlamming van Tbc in het oog en speelt een locale afweerreactie (immunologische reactie) een rol.

Beloop
Alle vormen van uveïtis kunnen leiden tot een tijdelijke of blijvende vermindering van het gezichtsvermogen. Uveitis kan zeer wisselend verlopen; het kan éénmalig optreden, herhaaldelijk terugkomen, maar ook langdurig aanwezig zijn met afwisselend rustige perioden en perioden waarin het ontstekingsproces toeneemt. De ontsteking kan verschillende delen van het oog beschadigen.
Bekende problemen of complicaties die zich kunnen voordoen bij patiënten met uveïtis en die kunnen leiden tot een daling van het gezichtsvermogen zijn: hoornvlies-afwijkingen, staar, verhoogde oogboldruk, netvliesschade (bijv. littekens en vocht onder de gele vlek; vooral bij een uveïtis posterior), bandkeratopathie en complicaties door de behandeling zelf (medicijnen).
Een uveitis anterior (vóórzijde van het oog) heeft een betere prognose (wbt het gezichtsvermogen) dan de andere uveitis-vormen. Echter deze vorm komt het meest frequent voor en draagt dus in belangrijke bij aan slechtziendheid bij uveitis-patiënten.
Er bestaat een kans dat, na genezing van de uveitis-aanval, opnieuw een uveitis ontstaat (recidief). In een onderzoek bleek dat bij 39% van de patiënten met een uveitis anterior de ziekte opnieuw terugkwam in een periode van 1.5 jaar [Ophthalmology 2011; 1911].

Behandeling
De behandeling is vooral gericht op genezen van de ontsteking en op het voorkómen van schade aan het kwetsbare netvlies. Deze schade is vaak onherstelbaar. Wanneer de oorzaak van uveitis bekend is, kan een doelgerichte therapie worden voorgeschreven. Uveitis wordt in het algemeen met ontstekingsremmende middelen (zie 1) en pupilverwijdende druppels (zie 2) behandeld.

1.  Corticosteroiden
Dit zijn effectieve ontstekingsremmende medicijnen die bij uveitis-patiënten in verschillende sterktes en verschillende vormen (oogdruppels, tabletten, injecties of implants) worden toegepast. Deze middelen worden bij niet-infectieuze ontstekingen gebruikt. De corticosteroiden worden meestal in druppelvorm voorgeschreven (bijv. FML, dexamethason, Vexol of Pred forte). Bij ernstigere gevallen kunnen corticosteroiden op een andere wijze worden toegediend, bijv.

De meest voorkomende bijwerkingen van corticosteroiden zijn:

De voordelen van het gebruik van corticosteroiden wegen op tegen de nadelen, omdat zonder behandeling de gezichtsscherpte sterk kan worden aangetast. Echter, de bijwerkingen moeten ook weer niet gebagatelliseerd worden.
Waarschuwing: het is niet raadzaam deze geneesmiddelen plotseling te stoppen of te wijzigen omdat de ontsteking hierdoor weer kan opvlammen. Overleg in geval van bijwerkingen altijd eerst met uw oogarts.

2.  Pupilverwijdende oogdruppels
Deze druppels voorkómen verkleving van de iris met de lens en verlichten de pijn. Ze brengen tevens het oog in een rusttoestand. Voorbeelden van deze druppels zijn: atropine, homatropine, tropicamide of fenylefrine. Een hinderlijke bijwerking van pupilverwijdende druppels kan zijn dat het dichtbij zien wordt bemoeilijkt en dat men meer last heeft van fel licht.

3.  Overige behandelingen
Andere behandelingsmogelijkheden, m.n. bij de ernstigere vormen van uveitis, zijn: 

Controle
Patiënten moeten vaak regelmatig worden gecontroleerd door de oogarts om het ziektebeloop te beoordelen en de medicatie aan te passen. Tevens moeten complicaties, veroorzaakt door de uveïtis zelf en door de medicatie, tijdig worden opgespoord en te worden behandeld.
Er bestaat een patiëntenvereniging voor uveitis → zie contactadres

Specifieke aandoeningen
De uveïtis anterior kan verder worden ingedeeld in:

1) HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior
Dit is een groep van aandoeningen waarbij een bloedbepaling op HLA-B27 positief uitvalt (± 50% van de uveitis anterior). Deze groep kan verder onderverdeeld worden in een uveitis:

De groep van HLA-B27-positieve patiënten hebben een kans dat de uveitis in een later stadium opnieuw terugkomt (recidief). Het gemiddelde aantal aanvallen varieert van 0.6 tot 3.3 aanvallen per patiënt per jaar. Jong volwassenen (18-35 jr) hebben een grotere kans op een recidief dan volwassenen op middelbare leeftijd (35-55 jr) [referentie Ophthalmology 2011; 1911].

2) een heterochrome iridocyclitis van Fuchs
Hierbij is een kleurverschil van het regenboogvlies aanwezig tussen het ene en het andere oog. Het is een chronische aandoening waarbij glaucoom (hoge oogdruk) en staar vaak voorkomt.

3) een herpes-geassocieerde uveitis anterior
Meestal treedt deze onsteking aan 1 oog op waarbij vaak een hoge oogdruk wordt waargenomen. Het wordt veroorzaakt door een herpes simplex of varicella zoster virus

4) een idiopatische uveitis anterior
Als bovengenoemde associaties zijn uitgesloten ontstaat er een restgroep waarbij geen associatie wordt gevonden met een lichamelijke aandoening, therapie of trauma. De oorzaak is onbekend ('idiopatisch'). Deze vorm komt bij ± 35-50% van de patiënten voor.

Overige aandoeningen
In de bijlage uveitis staan enkele aandoeningen nader beschreven, zoals:



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven