DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Scheelzien (strabismus) en operatie

Inhoudsopgave:

Inleiding
Elk oog wordt aangestuurd door 6 oogspieren (4 rechte oogspieren en 2 schuine oogspieren). Door een goede samenwerking tussen de oogspieren van beide ogen kunnen de ogen gecoördineerd kijken (in alle richtingen) en staan de ogen recht.
Scheelzien (strabismus) is een afwijking van de stand van de ogen, waarbij de ogen niet op hetzelfde punt gericht zijn. De aandoening ontstaat meestal op kinderleeftijd, maar kan ook bij volwassenen optreden.

oogspieren 
Scheelzien komt voor bij 2-5% van de kinderen. Scheelzien komt vaker voor na het 1e levensjaar. Schele kinderen vaak geplaagd en ouderen kunnen hun afwijkende oogstand als lelijk ervaren. Het is niet alleen een cosmetisch probleem. De voornaamste reden om scheelzien al op jonge leeftijd op te sporen en te behandelen is om te voorkomen dat een oog lui wordt. Een lui oog moet tijdig behandeld worden (komt voor bij 0.5 - 4% op kinderleeftijd). Een lui oog ziet details slecht en is alléén bij jonge kinderen met succes te behandelen.

Animatiefilm (alleen op website, met geluid) 


Indeling scheelzien
Fusie
Door fusie of het samenbrengen van 2 beelden van beide ogen zijn we in staat om de ogen recht te houden. Hierdoor ontstaat tevens de mogelijkheid om diepte te kunnen zien. Deze fusie wordt bevorderd door 2 mechanismen, de sensorische fusie (dit betreft het samenbrengen van de 2 vergelijkbare beelden, afkomstig van elk oog, tot 1 beeld door het ziencentrum van de hersenen) en de motorische fusie (dit betreft het handhaven van de rechte oogstand door de oogspieren om het beeld in het centrale deel van het netvlies geprojecteerd te krijgen. Een verschil in projectie op het netvlies in beide ogen stimuleert de oogspieren om de ogen goed uit te lijnen. Hierdoor blijven beide ogen recht staan

Accommodatie en convergentie
Accommodatie is het proces waarbij de ooglens boller wordt om een voorwerp dichtbij te kunnen waarnemen. Bij het dichtbij kijken is het ook nodig dat beide ogen naar de neuskant bewegen, convergentie genoemd. Accommodatie en convergentie gaan daarom samen.

Indeling van de stand van de ogen

  1. orthoforie: beide ogen staan perfect recht, zonder dat fusie van beide ogen nodig is. Dit komt weinig voor.
    (afk AZG,  prof. dr. Hooymans)
  2. heteroforie (of 'forie' genoemd): de ogen neigen scheel te staan als de fusie-reflex wordt onderbroken. Dit wordt getest door elk oog afzonderlijk af te dekken. Er is in dit geval dus geen sprake van een daadwerkelijk scheelzien (manifest scheelzien) maar een verborgen scheelzien (latent scheelzien). Dit komt veel voor. Deze forie kan worden verdeeld in een exoforie (een oog neigt naar buiten te draaien), een esoforie (een oog neigt naar binnen te draaien) of een heteroforie (een oog neigt naar beneden [hypoforie] of naar boven [= hyperforie] te draaien). Indien de fusie niet meer in staat is om de beelden van beide ogen tot 1 beeld te brengen, dan decompenseert de forie. Dit kan gepaard gaan met oogklachten (binoculaire hinder ofwel het kijken met beide ogen is vervelend) of dubbelzien (diplopie).
  3. heterotropie (of 'tropie' genoemd): er is sprake van een echt of manifest scheelzien; de beelden van beide ogen zijn niet goed uitgelijnd. Dit kan leiden tot dubbelbeelden (dubbelzien of diplopie) of, met name bij kinderen, tot onderdrukking van het beeld van het scheelstaande oog (suppressie van 1 beeld waardoor een lui oog ontstaat). Een afwijkende oogstand heet ook wel een "deviatie". Een horizontale deviatie komt het vaker voor dan een verticale deviatie.
  4. overige (vergentie afwijkingen)
    convergentie insufficientie. Bij convergentie bewegen beide ogen zich naar de neuszijde. Dit is nodig bij het dichtbij kijken. Bij een convergentie insufficientie is deze beweging bemoeilijkt.
    convergentie spasme. Hierbij is de convergentie juist in overmate aanwezig waardoor een esotropie kan ontstaan. Dit kan leiden tot dubbelbeelden, wazig zien en hoofdpijn.

ad 3.  Heterotropie:
Het oog dat scheel ziet kan naar binnen (naar de neus), naar buiten, naar boven of naar beneden staan. Ook is een combinatie hiervan mogelijk. Voorbeelden hiervan:

a)  Esotropie: één oog staat naar binnen (convergent scheelzien):


b) Exotropie: één oog staat naar buiten (divergent scheelzien):

c) Hypertropie: één oog staat naar boven (sursumvergens):

d) Hypotropie: één oog staat naar beneden (deosumvergens):

Het scheelzien kan ook op andere manieren ingedeeld worden. Zo is bij sommige patiënten het scheelzien altijd aanwezig, terwijl bij andere patiënten het scheelzien soms wel en soms niet aanwezig is (strabismus intermittens) en het scheelzien bij nog andere patiënten alleen in een verborgen vorm bestaat (latent strabismus). Het scheelzien kan ook alleen op een bepaalde afstand aanwezig zijn (dichtbij of veraf), of in alleen in een bepaalde blikrichting, bijvoorbeeld als de persoon naar rechts kijkt. Soms draait iemand het hoofd in een bepaalde richting (oculaire torticollis) om scherper te kunnen kijken of geen last te hebben van dubbelzien.
Er kan sprake zijn van een pseudo-strabismus: hierbij is geen echt scheelzien aanwezig maar het lijkt op scheelzien. Dit kan komen door bijvoorbeeld een brede neusrug.

Oorzaken van scheelzien 
Het belangrijk te weten dat mensen zien met beide ogen. De beelden uit beide ogen worden in de hersenen verenigd tot één beeld. Dit vermogen tot "tweeogig" zien (binoculair zien) ontwikkelt zich in de eerste 6-7 levensjaren van het kind, waarbij de belangrijkste ontwikkelingen al plaats vinden in de vroegste levensperiode. Als de normale ontwikkeling van het zien met twee ogen wordt verstoord, kan scheelzien optreden. De oorzaken van scheelzien bij kinderen zijn niet altijd duidelijk maar waarschijnlijk spelen erfelijke en omgevingsfactoren daarbij een rol.

Factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van scheelzien zijn o.a.:

voor eventuele details over deze risicofactoren (met aantallen) → zie folder bijlage kinderen.

Gevolgen van scheelzien: kinderen en volwassenen
De gevolgen van scheelzien kunnen, afhankelijk van de leeftijd, bestaan uit dubbelzien (wanneer beide ogen niet op hetzelfde punt gericht staan) of het ontwikkelen van een lui oog (m.n. op kinderleeftijd kan het beeld afkomstig van het schele oog in de hersenen onderdrukt worden waardoor het oog niet leert kijken en de gezichtsscherpte daardoor afneemt). Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen de gevolgen van scheelzien welke ontstaat in de kinderjaren en welke ontstaat op volwassen leeftijd.

a)  Kinderen
a) het luie oog (amblyopie)
Bij scheelzien zijn beide ogen niet op hetzelfde punt gericht. Er komen twee beelden in de hersenen binnen die niet samengevoegd kunnen worden. Kinderen onder de 8 jaar hebben het vermogen om het hele beeld van het scheelstaande oog, of een gedeelte daarvan, te onderdrukken. Het dubbelbeeld wordt in de hersenen onderdrukt waardoor er geen dubbelzien ontstaat. Als het beeld van hetzelfde oog enige tijd achter elkaar wordt onderdrukt, dan ontwikkelt het scherpzien van dit oog zich niet goed en gaat het gezichtsvermogen achteruit. Dit heeft als gevolg dat dit oog steeds minder ziet en een lui oog wordt (amblyopie). Wanneer de ogen beurtelings scheel kijken is de kans op een lui oog klein. Immers elk oog wordt afwisselend gebruikt (strabismus alternans). Een lui oog kan al op zeer jonge leeftijd ontstaan en het gaat niet vanzelf over! Wel kan het worden verholpen als er tijdig met de behandeling wordt begonnen, in elk geval voor het 6e jaar, maar bij voorkeur eerder. Uitgebreide informatie over het luie oog vindt u op deze website www.oogartsen.nl →  lees verder

b) dubbelbeelden
Ontstaat het scheelzien na het 8e levensjaar dan kan er dubbelzien ontstaan. Het kind of volwassene ziet dan 2 beelden in plaats van 1 beeld. Het afwijkende beeld kan niet meer door de hersenen onderdrukt worden (zie folder over dubbelbeelden).

b)  Volwassenen
a) het luie oog (amblyopie)
Ook volwassenen kunnen een lui oog hebben. Zij hebben vaak bij het oogheelkundig onderzoek een normaal uitziend oog, echter het oog is in de kinderjaren (voor het 8e levensjaar) niet tot ontwikkeling gekomen. Vroeger werden de mensen minder goed gescreend op scheelzien door bijv. consultatiebureau's. Een oogoperatie of scheelziensoperatie zal geen effect meer hebben op de het luie oog. Hooguit om cosmetische redenen kan een operatie zinvol zijn.

b) dubbelbeelden
Ontstaat scheelzien na het achtste levensjaar, ook op volwassen leeftijd, dan is het vermogen van de hersenen om het afwijkende beeld te onderdrukken verloren gegaan.  

Scheelzien leidt dan niet tot een lui oog omdat de hersenfuncties al volledig zijn ontwikkeld.
De patiënt ziet echter wel dubbel. De signalen van beide ogen worden apart waargenomen. De patiënt ziet de 2 beelden naast elkaar, boven elkaar of schuin boven elkaar.
De oogspieren worden aangestuurd door afzonderlijke hersenzenuwen.

Als scheelzien op latere leeftijd ontstaat, is dat vaak het gevolg van een slechter functionerende of uitgevallen hersenzenuw. Dit kan ontstaan door allerlei aandoeningen bijv, infarcten, suikerziekte, gezwellen etc.

De positie van de dubbelbeelden is afhankelijk van welke hersenzenuw is uitgevallen (uitgebreidere informatie over dubbelzien bij hersenzenuw-uitval  → lees verder). In de tekening hiernaast ziet u het verloop van de oogspieren en een afwijkende oogstand van het rechter oog.
 

Onderzoek/screening en diagnose
Op kleuter- en consultatiebureaus onderzoekt men de ogen van zuigelingen en kleuters volgens een vast onderzoeksprogramma. Wanneer de bureau-arts een afwijking constateert of twijfelt aan de stand van de ogen of aan de kwaliteit van het zien, stuurt hij het kind door naar de huisarts, die het kind vervolgens verwijst naar de orthoptist. De orthoptist doet al bij zeer jonge kinderen uitgebreid onderzoek naar het gezichtsvermogen en de stand en de samenwerking van de ogen. Vervolgens bekijkt de oogarts de ogen van binnen om te bepalen of de ogen gezond zijn.

Een flinke scheelziensafwijking is duidelijk zichtbaar. Maar er zijn ook kleine scheelziens-afwijkingen, die niet of nauwelijks opvallen en daardoor minder ernstig lijken (micro-strabismus). De gevolgen zijn echter gelijk, maar een kleine afwijking kan alleen door gericht onderzoek worden ontdekt. Het is mogelijk dat de afwijking al langere tijd bestaat en dat er sprake is van een zeer slechtziend lui oog. Wanneer het scheelzien pas op oudere leeftijd optreedt, is de kans op een lui oog klein. In dat geval kan het beeld van het afwijkende oog minder gemakkelijk worden onderdrukt. Er zal dan dubbelzien optreden. De patient knijpt dan vaak één oog dicht, houdt de hand voor het oog of klaagt over dubbelzien. Ook kan de patient last krijgen van onzekere bewegingen: bijv. ernaast grijpen, misstappen of gebrekkig afstand kunnen schatten bij balspelen.

Behandelingen
De behandeling van scheelzien en/of van een lui oog kan langdurig zijn. Afhankelijk van de oorzaak van het scheelzien wordt bepaald welke behandeling het meest geschikt is. Deze behandeling kan bestaan uit:

Indien scheelzien gepaard gaat met een lui oog wordt eerst het luie oog behandeld, voordat de eventuele oogspiercorrectie wordt uitgevoerd. De behandeling van een lui oog (amblyopie) wordt elders op de website beschreven (→  lees verder). Bij al deze behandelingen zijn regelmatige controles nodig om de resultaten te kunnen vaststellen. Bij deze controles kan de orthoptist het resultaat van de behandeling met de ouders bespreken.

De oogspieroperatie (strabismuscorrectie)
Bij een deel van de scheelziende patienten moeten de ogen worden 'rechtgezet' door middel van een operatie. Het doel van de scheelziensoperatie is per persoon verschillend: het bereiken van een cosmetisch rechte oogstand, het opheffen of verminderen van klachten (zoals dubbelzien, hoofdpijn) of het behouden van de onderlinge samenwerking tussen de ogen).
De orthoptist bepaalt de mate van het scheelzien (de scheelzienshoek):

Er wordt dan een oogspieroperatie verricht, waarbij de oogspieren die aan de buitenkant van de oogbol vastzitten, verzwakt of versterkt worden door ze te verplaatsen of in te korten. Dit kan aan 1 of 2 ogen gebeuren. De orthoptist en de oogarts bekijken een week voor de operatie welke spier of spieren verplaatst moeten worden. Aan jonge kinderen wordt altijd algehele narcose gegeven. Daarvoor is er een voorbespreking met de anesthesist. De ouders kunnen bij hun kind blijven tot de verdoving is ingewerkt. 
De ingreep vindt plaats in dagbehandeling. Bij volwassenen met scheelzien wordt ook meestal geopereerd onder narcose; echter bij een correctie aan één oog kan ook gekozen worden voor plaatselijke verdoving.

De operatie zelf:

  1. een ooglidspreider wordt geplaatst om het oog open te houden
  2. het slijmvlies (conjunctiva, het oogwit) t.h.v. de oogspier wordt geopend
  3. de oogspier wordt opgezocht en vrijgemaakt
  4. de oogspier wordt aangehaakt met een spierhaak en voorzien van hechtingen
     
  5. de oogspier wordt losgeknipt en, afhankelijk van het doel van de operatie, verplaatst naar achteren (recessie) of ingekort (resectie). De werking van de spier wordt daarmee versterkt of verzwakt.
  6. de oogspier wordt met hechtingen weer vastgezet aan de harde oogrok
  7. het slijmvlies wordt met oplosbare hechtingen weer gesloten
  8. antibioticumzalf wordt in het oog gedaan

Nazorg
Na de operatie zullen de ogen rood en wat gezwollen en pijnlijk zijn. Er kunnen oogdruppels worden voorgeschreven. De eerste week na de operatie kan het kind beter niet in de zandbak spelen. Ook wordt zwemmen vlak na de operatie in het algemeen ontraden wegens infectiegevaar. Om verklevingen te voorkomen worden oogspieroefeningen meegegeven.

Tijdens de eerste weken/maanden na de operatie kan de oogstand nog veranderen. Na deze periode kan het eindresultaat vaak beoordeeld worden. Regelmatige controles door de orthoptist zijn nodig om de resultaten te kunnen vaststellen. Sommige patiënten krijgen het advies bepaalde oefeningen te doen om de oogbewegingen zo soepel mogelijk te maken, of om de oogstand zelf beter te kunnen corrigeren.
In de meeste gevallen heeft de operatie voldoende cosmetisch resultaat. Soms is een tweede operatie noodzakelijk om de oogstand verder te verbeteren (bijv. bij een duidelijke onder- of overcorrectie).

Bij een oogspieroperatie op oudere leeftijd wordt van tevoren goed onderzocht in hoeverre er kans bestaat op dubbelzien na een operatie. Soms zijn de hersenen zo goed aangepast aan de bestaande (schele) oogstand dat het onmogelijk is een cosmetisch storend scheelzien te corrigeren zonder dubbelzien te veroorzaken. In dat geval moet van een operatie worden afgezien. Als het scheelzien pas op latere leeftijd is ontstaan, kan een oogspieroperatie de samenwerking tussen beide ogen weer herstellen.


Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven