DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Ooglaseren: LASIK / SMILE (ReLEx)

Inhoudsopgave:

Inleiding: bouw van het oog en het hoornvlies
Het hoornvlies (de cornea) is het glasheldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (de harde oogrok of sclera genoemd). De sclera omvat  de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris). Bij een ooglaserbehandeling wordt het hoornvlies behandeld.

doorsnede oog doorsnede hoornvlies (cornea)
links: een doorsnede door het oog
rechts: een doorsnede door het hoornvlies (cornea)

Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit een 5 lagen: epitheel, Bowmanse membraan, stroma, Descemet membraan en endotheel. Voor details over het hoornvlies, zie www.oogartsen.nl

Refractie afwijkingen
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Het brekend systeem in het oog bestaat uit het hoornvlies en de ooglens. Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking. Refractie-afwijkingen kunnen bestaan uit bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), cylindrische afwijkingen (astigmatisme) of ouderdomsverziendheid (presbyopie). Er kunnen verschillende redenen zijn om voor een refractieve ingreep te kiezen: problemen met de bril / contactlenzen of een wens om bril-onafhankelijkheid te worden .

Overzicht refractiechirurgie
Refractiechirurgie wil zeggen dat door middel van een operatieve ingreep de refractieafwijking permanent wordt gecorrigeerd met als doel onafhankelijker te worden van een bril of contactlenzen. Er bestaan verschillende refractieve ingrepen. Eén van de vormen van refractiechirurgie is een ooglaserbehandeling (het laseren van het hoornvlies). Bij het laseren wordt het hoornvlies van kromming veranderd waardoor de refractie-afwijking teniet wordt gedaan. Met de laser kan de hoornvlieskromming worden afgevlakt (bij bijziendheid of myopie) of steiler worden gemaakt (bij verziendheid of hypermetropie).

- Algemene informatie / Voorwaarden om in aanmerking te komen voor ooglaserbehandeling →  lees verder
- Voor een indeling of overzicht van alle refractieve operaties → folder refractiechirurgie
- Voor de kosten van de laserbehandelingen  → zie verschillende oogcentra.

Behandelingen
In grote lijnen zijn er 2 technieken om het hoornvlies te laseren:

Wat is LASIK?
Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm over de behandeling.
LASIK staat voor LAser in SItu Keratomileusis. Bij de LASIK-methode wordt de laserbehandeling in een diepere laag van het hoornvlies uitgevoerd. Bij hoge correcties wordt de afvlakking van het hoornvlies niet aan het oppervlak aangebracht (zoals bij PRK, LASEK), maar iets dieper in het weefsel.

Hiertoe wordt eerst een dun laagje hoornvliesweefsel (een "flapje") grotendeels losgesneden met een microkeratoom of met een laser (Intralase). De flap zit aan één kant nog wel vast aan het hoornvlies. 

LASIK-flapje van hoornvlies wegklappen   ooglaseren, LASIK-flapje van hoornvlies LASIK-flapje terugplaatsen  afgevlakt hoornvlies na LASIK-ooglaserbehandeling 
Bij LASIK is er een dikker flapje, bestaande uit epitheel (het oppervlakkige laagje) en stroma (middelste laag van het hoornvlies). Dit in tegenstelling tot PRK/LASEK, waarbij alleen het epitheellaagje verwijderd wordt.

De operatieprocedure
De volgende stappen worden doorlopen:

Herstelperiode
Het gezichtsvermogen is de eerste dag na de behandeling alweer redelijk hersteld, al kan het soms enkele dagen tot weken duren voordat het hoornvlies geheel helder is. Controles vinden plaats na 1 week en daarna afhankelijk van de wondgenezing. In de eerste weken ervaart men een lichte irritatie (zandkorrelgevoel) doordat de wondgenezing van de oppervlakkige laag van het hoornvlies nog moet plaatsvinden.

Over het algemeen is de napijn bij een LASIK minder dan bij een PRK of LASEK.
Het teruggelegde hoornvliesflapje heeft enige tijd nodig om te herstellen. Wrijven in de ogen is daarom tijdens het herstelproces niet toegestaan en u ontvangt een beschermbril voor de eerste nachten.

Wanneer LASIK?
Met LASIK kunnen lagere en middelhoge sterktes van bijziendheid (-1.00 tot -10.00 dioptrieën), cylindrische afwijkingen (tot maximaal 5.00 dioptrieën) en verziendheid (tot +4.00 dioptrieën) worden gecorrigeerd. Bij correctie van sterke oogafwijkingen moet méér hoornvliesweefsel worden verwijderd. Als dit aan de buitenkant van het hoornvlies zou gebeuren, zoals bij PRK, zou de kans op storende littekenvorming sterk toenemen.
Bij grotere oogcorrecties wordt de afvlakking van het hoornvlies daarom niet aan het oppervlak, maar iets dieper in het hoornvliesweefsel aangebracht, zoals bij de LASIK. Het blijkt dat bij deze behandeling de kans op storende littekens kleiner is. Van tevoren moet wel bepaald worden of het hoornvlies dik genoeg is om voldoende afvlakking mogelijk te maken. Zo moet het hoornvlies > 460 um dik zijn.
Bij te hoge sterktes is de LASIK niet meer geschikt. Hogere sterktes kunnen beter worden behandeld met kunstlensimplantatie (zie overzicht refractie chirurgie voor de indicatiegebieden).

Vóór- en nadelen LASIK
De voordelen van de LASIK-methode t.o.v. de PRK/LASEK-methode zijn:
- minder pijn na de behandeling.
- sneller herstel van het gezichtsvermogen.
- minder kans op littekenvorming (haze).
- LASIK kan toegepast worden bij iets hogere sterkten (-1.00 tot -10.00 dioptrieën).
  dan bij PRK (-1.00 tot -8.00 dioptrieën).

De nadelen van de LASIK-methode zijn:
- de ingreep heeft meer een "operatie-achtig" karakter.
- complicaties bij het maken van een hoornvliesflap.
- flapcomplicaties na de operaties (zie bij "risico's).
- het hoornvlies moet minstens 460 um dik zijn, anders is LASIK niet mogelijk.

Resultaten
De uiteindelijke resultaten (correctie van de brilsterkte, het gezichtsvermogen zonder bril) van bovengenoemde technieken zijn vergelijkbaar met de PRK/LASEK-methode. Elke methode heeft zo zijn vóór- en nadelen. De resultaten zijn afhankelijk van de mate van de bijziendheid (myopie) of verziendheid (hypermetropie). De sterkte wordt uitgedrukt in D (dioptrie), het gezichtsvermogen (visus) in een percentage. Voorbeelden:

Ongeveer 95% van de patienten blijkt tevreden te zijn na een primaire LASIK-behandeling (artikel: LASIK world literature review 2009). De redenen van ontevredenheid zijn oa: a) het niet behaalde eindresultaat (weglaseren van de brilsterkte), b) halo's en glare, c) droge ogen en d) complicaties.

Risico's van LASIK
Gelukkig komen complicaties zelden voor. Om u optimaal te informeren, worden hierna mogelijke neveneffecten besproken:

a) Flap complicaties

b) Opening in het hoornvlies (perforatie)
De snede om een flapje te maken kan een perforatie van de oogbol veroorzaken, zodat andere chirurgische maatregelen noodzakelijk zijn. Door perforatie kan staarvorming optreden. In het ergste geval kan, wanneer nog meer complicaties hierna optreden of andere operaties nodig zijn, zelfs na verloop van tijd het gezichtsvermogen of  het oog verloren gaan.

c) Over- of ondercorrectie
Hoewel de doelstelling van de laserbehandeling is om op ongeveer 0 uit te komen (zonder bril), kan het toch voorkomen dat deze doelstelling niet gehaald wordt. Soms is dan een herbehandeling nodig.

d) Ontsteking van het hoornvlies (keratitis)
De incidentie van een infectieuze hoornvliesontsteking (keratitis) na de LASIK ligt in de range van 0-1.5%. In het algemeen komt het minder dan 0.5% tot 0.1% van de lasers voor (Ophthalmology 2010:232, JCRS 2007;33:474).
Een ontsteking van het hoornvlies (keratitis) kan van infectieuze aard (virus, bacterie) of van niet-infectieuze aard (steriele ontsteking) zijn. In een bepaalde studie bleek dat de totale kans op een keratitis 2.6% was (JCRS 2007;33:474). Hiervan was 2.3% niet-infectieus, dus zonder een bacterie of virus als veroorzaker (het betrof het vaakst een "lamellaire keratitis"). Het overige deel (0.3%) was van infectieuze aard (het betrof vaker een virus infectie dan een bacteriële infectie). Patiënten met een niet-infectieuze keratitis hadden een betere prognose dan die met een infectieuze keratitis (89% van de ogen met een niet-infectieuze keratitis bereikte een gezichtsvermogen van ≥ 50%, in de infectieuze groep bedroeg dit 77%).

e) Uitbochting hoornvlies
Voor de LASIK methode moet het hoornvlies voldoende dikte hebben. Is het hoornvlies te dun en wordt er toch weefsel met de laser verwijderd, dan kan in de loop der tijd het hoornvlies iets naar voren uitpuilen (ectasie genoemd). Het hoornvlies mist dan zijn stevigheid. Bij een goede indicatiestelling komt dit zelden voor. In het algemeen moet minstens 250 μm (50%) van de hoornvliesdikte overblijven nadat de dikte van de flap en het gelaserde deel van de totale hoornvliesdikte (voor de ingreep) ervan afgetrokken zijn.
De kans op een ectasie is groter bij een LASIK (0.1%) dan bij een PRK. Een ectasie treedt mn op bij een diepe laserbehandeling, als de overgebleven dikte van het stroma < 250 μm is, na herbehandelingen van de ooglaser en bij voorafgaande abnormale hoornvliesaandoeningen zoals een keratoconus. In dat geval kan het hoornvlies in de loop der tijd uitpuilen. Corneale collagene cross linking (CXL) kan de ectasie afremmen waardoor stabilisatie of verbetering van de gezichtsscherpte optreedt (Ophthalmology 2013; 1354).

f) Decentratie van de behandeling
Indien de LASIK-laserbehandeling niet precies in het centrum van het hoornvlies werd uitgevoerd is er sprake van decentratie van de correctie. Er zou dan een hinderlijke onregelmatige breking van het hoornvlies kunnen optreden, welke met een harde contactlens te corrigeren is, maar niet met een bril.

g) Leesbril na de laserbehandeling
Na het 42e levensjaar wordt het accommodatievermogen van de eigen ooglens (instellen voor dichtbij kijken) minder. Dit is een normaal verouderingsverschijnsel (zie aparte folder www.oogartsen.nl). Patienten boven deze leeftijd dienen er dus rekening mee te houden dat, wanneer de bijziendheid (myopie) verdwijnt door de laserbehandeling, een leesbril meestal nodig is om dichtbij scherp te kunnen zien.

h) Droge ogen
Het hoornvlies bevat fijne zenuwen die zorgen voor het gevoel (corneale sensibiliteit). De vele zenuwtjes zijn ook de verklaring voor de extreme gevoeligheid van het hoornvlies (bijv. als er een stofje in het oog komt). Het "droge ogen syndroom" komt regelmatig voor bij een LASIK-procedure, met een incidentie varierend van 0.25% tot 50% (voor ref, zie JCRS 2009; 2092).
Bij het maken van een flap en het verwijderen van stromaal weefsel worden de zenuwvezels in het hoornvlies doorsneden en onderbroken. Dit leidt tot een vermindering van de knipperreflex, een vermindering van de traanproductie en vermindering van de "neurotrofe effecten van het hoornvliesepitheel" (zenuwen spelen een rol bij de voeding van het hoornvlies). Ook kan de traanfilm minder stabiel worden (door de veranderde vorm van het hoornvlies, een ontsteking of de druppels). Dit kan leiden tot klachten van droge ogen, zoals irritatie, pijn, zandgevoel en last van het licht (zie folder droge ogen). Deze klachten zijn vaak tijdelijk van aard en gaan meestal na 3-12 maanden over, maar kunnen soms nog wel langer aanhouden.

i) Halo's (strooilicht)
Patiënten kunnen verblindende kringen en strepen zien rondom lichtbronnen (halo's, glare). Een halo is een wazig beeld om het scherpe hoofdbeeld, dat ontstaat door de dubbele breking van het licht in het overgangsgebied van behandeld en onbehandeld hoornvlies. Met name 's avonds (bij wijde pupillen) kunnen halo's worden gezien.  De autolampen waaieren uit tot lichtkransen, zoals ook bij het dragen van harde contactlenzen regelmatig voor komt (contactlensdragers zien soms dit verschijnsel als ze door de rand van de contactlens kijken).
De bijverschijnselen (halo's en glare) worden veroorzaakt door complexe brekingsafwijkingen (zie folder aberraties).

    

j) Glasvocht- en netvliesveranderingen
Mensen die een LASIK ondergaan, hebben meer kans op het krijgen van een achterste glasvochtloslating (in ± 10 - 20% van de gevallen). Dit geldt voor zowel de microkeratoom-LASIK als de femtosecond-LASIK (zie hierna). Dit kan leiden tot een risico op een netvliesloslating.
Mensen met een bijziendheid hebben meer kans op een netvliesloslating dan mensen zonder bijziendheid. Dit risico wordt enigszins hoger door de LASIK behandeling (frequentie is ± 0.06 - 0.36%). De oorzaak hiervan is niet geheel duidelijk, gedacht wordt aan de 'schokgolven van de laser', de tijdelijke hoge oogdruk (bij het aanbrengen van de suctiering en door de microkeratoom) of door de tijdelijke vervorming van het oog (door de suctiering en keratoom) [bron: JCRS 2011;1300].

k) Oogdruk
Hoewel de oogdruk (IOP) na een behandeling niet verandert, verandert er wel iets aan de oogdrukmeting. Bij een behandeling voor myopie, is de gemeten oogdruk na de operatie lager dan de oogdruk vóór de operatie (je meet de oogdruk dus lager dan dat die in werkelijkheid is). Er moet dus een correctie plaatsvinden van de gemeten oogdruk. Deze verandering in meting wordt veroorzaakt door het afvlakken van het hoornvlies waardoor de stevigheid ervan afneemt. De oogdrukmeting verloopt daardoor niet correct. Bij een PRK zijn de meetfouten wat geringer dan bij de LASIK. Bij een myope correctie is de meetfout hoger dan bij een hypermetrope correctie (voor details met formules, zie onderaan de folder).Voor details, zie folder PRK .

In het algemeen is een LASIK veiliger in bijziende ogen (myopie) dan in verziende ogen (hyperopie). De beslissing om een LASIK te verrichten bij verziende ogen moet met enige terughoudendheid genomen worden vanwege de hogere kans op complicaties (tov myope ogen), zoals regressie (vermindering van het effect in de loop der tijd), ondercorrectie, ingroei van epitheel, optische fenomenen (bijv. glare of lichtverstrooiing van lampen) en droge ogen. 

Animatiefilm


Nieuwe ontwikkelingen

a) Femtosecond laser
Het flapje wordt meestal gemaakt met een soort 'scherpe kaasschaaf', een mechanische microkeratoom (een scherp mesje), genoemd. Ook is het mogelijk om de flap te maken met een zogenaamde Intralase Femtosecond laser (IL-FS laser) (zie folder femtosecond laser). Hierbij wordt het flapje gemaakt d.m.v. laserstralen. Hierbij zou de flap veiliger en meer betrouwbaar gemaakt kunnen worden.
Echter i.h.a is het risico op flapcomplicaties vergelijkbaar. Bij de microkeratoom komen wellicht meer flapcomplicaties voor tijdens de ingreep (zoals epitheeldefecten) terwijl bij de femtosecond laser meer complicaties na de ingreep optreden (zoals een ontsteking onder de flap, een diffuse lamellaire keratitis genoemd) [JCRS 2010; 1925].

Techniek voor subtiele oogafwijkingen
Mensen met een standaard oogafwijking kunnen uitstekend gecorrigeerd worden met een standaard LASIK behandeling. Mensen die, behalve een standaard afwijking, ook nog fijnere oogafwijkingen hebben, kunnen met een gepersonaliseerde laserbehandeling mogelijk betere resultaten krijgen (wavefront-guided LASIK of wavefront geleide behandeling). Deze fijnere oogafwijkingen worden 'hoge orde aberraties (HOA's)' genoemd (zie speciale folder hierover). Dit zijn complexere brekingsafwijkingen (vergelijk dit met een hobbelig maanoppervlak in plaats van een mooie ronde voetbalvorm).

Deze aberraties kunnen aanleiding geven tot minder zicht, met name ook in het donker of schemer (omdat dan de pupillen groter dan normaal). De wavefont-geleide behandeling is mn geschikt bij mensen met een onregelmatig hoornvlies of wanneer de pupillen groot worden (bijv. in het donker). Van tevoren wordt het hoornvlies uitgebreid gemeten, met name ook aan de rand van de pupil. Het eindresultaat is een kwalitatief beter zicht en contrast.

Een wavefront-guided laser is niet bij iedereen mogelijk. Een erg onregelmatig hoornvliesoppervlak is lastig te behandelen. In dat geval geeft een topography-based laser een betere uitkomst (laser obv het onregelmatige hoornvliesoppervlak).

De totale oculaire (oog) aberraties bestaan uit aberraties van het hoornvliesoppervlak (cornea aberraties) en aberraties van de eigen ooglens (lenticulaire aberraties). Hoewel de laser rekening kan houden met beide vormen van aberraties, lijkt het aannemelijker om alleen de cornea-aberraties te behandelen. Dit komt omdat de ooglens in de loop der jaren kan veranderen waardoor de lens-aberraties ook veranderen.
De totale aberraties van het gehele oog worden dan verbeterd door het hoornvliesoppervlak bij te slijpen. Na een ooglaserbehandeling nemen de HOA's sowieso in enige mate toe.  De toename van HOA's, die door elke laserbehandeling wordt veroorzaakt, is minder groot na een wavefront-guided laser (een gedeeltelijke compensatie). Het blijft, ondanks de wavefront-guided behandeling wel meer aanwezig dan vóór de laserbehandeling  Door deze hoge-orde aberraties te verminderen wordt de optische kwaliteit beter (mn in schemerlicht).

In een overzichtsstudie (2011) blijkt dat de resultaten van een LASIK ooglaserbehandeling tussen een niet-wavefront-guided laser (de conventionele vorm) en de wavefront-guided laser vergelijkbaar zijn. Deze resultaten betreffen de effectiviteit (niet gecorrigeerd gezichtsvermogen ná de operatie [UCVA] tov het gecorrigeerde  gezichtsvermogen vóór de operatie [BCVA]), de veiligheid (percentage ogen dat minder gaat zien, CDVA ná de operatie tov de CDVA vóór de operatie) en de voorspelbaarheid (sferisch equivalent na de operatie is < ± 0.5 D van de voorspelde waarde). De toename van de HOA's door een laserbehandeling was minder in de wavefront-guided groep dan in de niet-wavefront-guided groep [JCRS; 2011:1465]. Dit gunstig effect is echter gering. Dit betekent dat het verschil tussen de non-wavefront-guided groep en de wavefront-guided groep niet zo groot is. Bij patienten met een hoge bestaande hogere-orde aberraties kan een wavefront-guided behandeling wel voordelen hebben tov een niet-wavefront guided behandeling.

b) Refractive lenticule extraction (ReLEx, SMILE)
Recentelijk is een nieuwe laserbehandeling beschreven die op dit moment nog in de kinderschoenen staat. Er bestaan enkele technieken van refractieve lenticule extraction (ReLEx) [JCRS 2014; 1415]:

Bij de ReLEx wordt gebruik gemaakt van 1 laser (femtosecond): deze wordt gebruikt voor het maken van de flap en van de lenticule (bij de LASIK wordt een excimer-laser gebruikt).

 



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven