DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

De ziekte van Graves (schildklierziekte en oogafwijkingen)

Inhoudsopgave: 

Inleiding
De schildklier ligt in de hals en maakt hormonen aan (T3 en T4) die het tempo van de stofwisseling (de thermostaat) in het lichaam besturen. De schildklier wordt aangestuurd door een hormoon dat in de hersenen wordt geproduceerd (TSH hormoon).
De ziekte van Graves-Basedow is een auto-immuun aandoening van de schildklier. Auto-immuun wil zeggen dat het lichaam afweer- of antistoffen maakt tegen (delen van) het eigen lichaam, waardoor ziekteverschijnselen ontstaan. Bij de ziekte van Graves zijn er afweerstoffen tegen TSH waardoor de schildklier niet goed meer wordt bestuurd vanuit de hersenen. Meestal worden er dan te veel schilklierhormonen aangemaakt waardoor de stofwisseling in het lichaam sneller gaat verlopen.

Oogafwijkingen (Graves orbitopathie)
Het oog bevindt zich in een relatief beschermde omgeving, de oogkas.    
 

Het oog is omgeven door vetweefsel, oogspieren (die het oog bewegen), ooglidspieren (die het bovenooglid heffen) en botweefsel (de oogkas). In de oogkas bevindt zich ook de traanklier. De oogkas wordt ook wel "orbita"genoemd. Aan alle zijden wordt het oog beschermd.

Bij de ziekte van Graves kan er sprake zijn van afwijkingen op meerdere plaatsen in het lichaam, zoals de schildklier, de ogen (feitelijk de oogkassen), de vingers (trommelstokvingers) en de huid op de scheenbenen (vitiligo of bleke vlekken).  oogspieren en zenuwbanen

De schildklieraandoening betreft meestal een hyperthyreoidie, d.w.z. een te hard werkende schildklier (in 80-90% van de gevallen). De Graves aandoening van het oog komt soms ook voor bij een normale schildklierwerking (euthyreoidie, 10% van de gevallen). In zeldzame gevallen kan de schildklier te traag werken (hypothyreoidie).


Bij Graves' orbitopathie (GO) treedt er een ontstekingsreactie op tegen eigen weefsels rondom het oog, dus in de oogkas (orbita). Deze ontsteking is vooral gericht tegen de oogspieren en het vet in de oogkas. Hoewel het oog zelf niet primair is aangedaan, kan het oog wel in 2e instantie betrokken raken bij het ziekteproces: door de ontstekingsreactie rondom het oog kan het oog (en met name de oogzenuw) bekneld raken of kan het gaan uitpuilen.

Frequentie
Een schildklieraandoening geeft in 25-50% van de gevallen aanleiding tot oogheelkundige problemen (waarvan in 5% ernstig). Het oogheelkundig ziektebeeld wordt ook wel Graves Orbitopathie (GO) genoemd (oogkas = orbita). De ziekte van Graves heeft een incidentie van 0.5-1 / 1000 per jaar. De aandoening begint meestal na het 20ste levensjaar (meestal begint de ziekte tussen het 30ste en 50ste levensjaar).
Het is niet bekend hoe vaak de ziekte precies voorkomt. Wel is bekend dat de schildklier veel vaker aangedaan is dan de ogen en dat de huidverschijnselen (verheven rode plekken) zeldzaam zijn. In de academische centra van Nederland worden per jaar naar schatting 300 tot 450 nieuwe patiënten met matig ernstige of ernstige oogverschijnselen in het kader van de ziekte van Graves gezien.

Risicofactoren
De kans op het krijgen van een GO is groter in de volgende gevallen:

Ontstaanswijze van de oogheelkundige afwijkingen
De oogheelkundige afwijkingen bij de schildklieraandoening (GO) kunnen ontstaan vóór, tijdens of na de schildklieraandoening zelf (in ongeveer 20% resp. 40% resp. 40%).  

De oogheelkundige problemen betreffen meestal de structuren rondom het oog, dus in de oogkas. In de oogkas bevinden zich 6 oogspieren, vetweefsel en de oogezenuw.   

De oogkas wordt de Orbita genoemd, vandaar de naamgeving Graves Orbitopathie (GO). De oorzaak van de GO is niet geheel bekend. Er wordt gedacht aan een genetische variatie of een trigger (bijv. roken) die de aandoening in gang zet.

Er ontstaat een ontstekingsreactie in de spieren van het ooglid, het vetweefsel in de oogkas en de oogspieren (die het oog bewegen). Dit leidt uiteindelijk tot een toename in omvang van vetten en spieren in de oogkas en tot littekenvorming van weefsels rondom het oog. 

Aangezien het oog aan alle zijden, behalve de vóórzijde, wordt omgeven door beenderen, kan het oog maar in 1 richting worden verplaatst. Dit is naar voren toe. Het oog kan daardoor gaan uitpuilen (proptosis genoemd). In ernstige gevallen kan daardoor de oogzenuw onder spanning komen te staan waardoor het zicht kan verminderen.

Verschijnselen / klachten
Algemeen
Bij de ziekte van Graves is er meestal sprake van een te hard werkende schildklier (hyperthyreoidie). De schildklier is dan vaak licht vergroot. De algemeen lichamelijke klachten bij een hyperthyreoidie zijn: beven, gejaagdheid, hartkloppingen, gewichtsverlies ondanks goede eetlust, het snel warm hebben, frequente ontlasting of diaree, wegblijvende menstruatie en transpireren. 

Oogheelkundig
De ziekte van Graves kan gepaard gaan met oogheelkundige problemen, de Graves Orbitopathie (GO) genoemd.
De oogverschijnselen kunnen bestaan uit: 
a)  ooglidretractie: teruggetrokken boven- en/of onderoogleden
b)  proptosis: uitpuilende, wijdopen gesperde ogen (bolle ogen)
c)  vermindering van het gezichtsvermogen
d) dubbelzien en beperking van de oogbewegingen
Deze verschijnselen worden hierna besproken:

- Ooglidretractie: teruggetrokken boven- en/of onderoogleden
De ontsteking kan ook een verkorting veroorzaken van de spieren die de oogleden bewegen. Door bindweefselvorming in de ooglidspier staat het bovenooglid hoger (de levatorspier trekt het oog omhoog). Er treedt een samentrekking (contractuur) op van de levatorspier. Dit wordt ooglidretractie genoemd. Hierdoor komen de bovenoogleden te hoog en de onderoogleden te laag te staan

omhoog getrokken bovenooglid bij Graves ooglidretractie (hoogstand van het bovenooglid)

- Proptosis: uitpuilende, wijdopen gesperde ogen (bolle ogen)
Deze verschijnselen worden veroorzaakt doordat de oogspiertjes en het vet in de oogkassen zwellen, waardoor de inhoud van de oogkas als het ware naar buiten wordt geduwd. Omdat de oogkas aan alle kanten, behalve de voorkant, is afgeschermd door bot, gaan de ogen uitpuilen en zwellen de oogleden op. Ook ontstaat er vaak pijn bij de oogbewegingen of een drukgevoel. Andere klachten zijn: pijnlijke rode en tranende ogen, irritatie, zandkorrelgevoel, gezwollen oogleden en last van het licht (fotofobie).
Het oog kan groot lijken of "naar buiten komen" door een combinatie van de ooglidretractie en de proptosis. Hierdoor kan de traanfilm op het oog eerder uitdrogen waardoor klachten van droge ogen kunnen ontstaan (zie folder droge ogen). Soms kan het leiden tot een ontsteking van het hoornvlies (zie folder keratitis).

slijmvlieszwelling en uitpuilend oog  ernstige vorm van GO

- Vermindering van het gezichtsvermogen
In ernstige gevallen kan, door de zwelling van de weefsels in de oogkas, het oog dusdanig uitpuilen dat de oogzenuw onder spanning kan komen te staan. Zijn de oogleden heel stevig, dan valt de uitpuiling van de ogen wel mee, maar toch is juist deze situatie gevaarlijk, omdat dan de druk in de oogkas stijgt waardoor de oogzenuw beklemd raakt en blindheid kan ontstaan (DON of dysthyroid optic neuropathy). Bij een DON hoeft er geen sprake te zijn van een uitpuilend oog.

- Dubbelzien en beperking van de oogbewegingen
Door de ontstekingsreactie in de oogspieren, gaan de oogspieren zwellen en neemt hun beweeglijkheid af. Door aantasting van de oogspieren kan een beperking ontstaan van de oogbewegingen. Vaak is hierbij de onderste oogspier aangedaan (die het oog omlaag trekt). Dit kan leiden tot scheelzien in één of meerdere blikrichtingen.

Globaal komen de verschijnselen in de volgende frequentie voor: een hoogstand van het bovenooglid (ooglidretractie, 90%), een zwelling van de weke delen (zoals oogleden, 65%), een uitpuilend oog (proptosis, 60%) en een beperking van de oogbewegingen (50%).

Het stellen van de diagnose
De diagnose wordt gesteld op grond van de klinische verschijnselen, schildklierbepalingen in het bloed (hoge schildklieractiviteit, antistoffen) en in sommige gevallen een CT- of MRI -scan van de oogkas. Bij patiënten met de oogverschijnselen van Graves is op de scan te zien dat 1 of méér oogspieren verdikt zijn of dat het oogkasvet is toegenomen. Hierdoor kan het oog uitpuilen of de oogbewegingen beperkt raken. Ook kan de dikte van de oogspieren gemeten worden met ultra geluid (echografie). Bij klachten van dubbelzien zal evaluatie van de oogbewegingen plaats vinden.
Op de MRI-scan zijn enkele subgroepen te herkennen, namelijk a) een groep zonder toename van het vet- en spiervolume, b) een groep met alleen een toename van het vetvolume, c) een groep met alleen een toename van spiervolume en d) een groep met toename van vetvolume én spiervolume. De groepen a) en c) komen het meest voor. Een toename van vet leidt vaak tot uitpuiling van het oog (proptosis), een toename van het spiervolume leidt vaak tot een uitpuiling (proptosis) en ook een beperking van de oogbewegingen.

Indeling
De Graves orbitopathie kan worden ingedeeld in verschillende stadia, van mild tot zeer ernstig:

a)  geringe /milde vorm
Globaal komen de meeste patiënten in deze fase terecht. In de actieve fase wordt volstaan met het adviseren van het frequent dragen van een zonnebril en het voorschrijven van oogdruppels, -gels of -zalven, die verzachtend werken maar het ziekteproces zelf niet beïnvloeden.
De ziekte van Graves komt ook zonder behandeling na 2 – 4 jaar tot rust. Het "uitgebluste stadium" wordt dan bereikt, dat wil zeggen dat de roodheid, het tranen en de pijn verdwijnen. Restverschijnselen, zoals uitpuilende ogen, een hoogstand van het bovenooglid of dubbelzien kunnen blijven bestaan. Ongeveer 50% heeft geen behandeling nodig, de andere 50% heeft een chirurgische correctie nodig (bijv. een ooglidcorrectie om het ooglid lager te plaatsen, een scheelziensoperatie, zie hierna). Dit kan een functionele of cosmetische correctie zijn.

b)  matige tot ernstige vormen
Een klein deel van de patiënten met een GO komt in dit stadium terecht (ongeveer 10%). Er kan dan sprake zijn van een ernstig uitpuilend oog (proptosis). Bij deze vorm kan er sprake zijn van een actieve of een inactieve fase. Patiënten waarbij de ontsteking actief is (50%), kunnen worden behandeld met met immunosuppressiva (bijv. prednison). Patiënten waarbij de ontsteking niet actief is, kan een operatieve correctie van de oogleden of van het uitpuilend oog nodig zijn.

c)  zeer ernstige vorm (die het gezichtsvermogen bedreigt)
Deze vorm komt gelukkig weinig voor. De zwelling in de oogkas is groot en kan leiden tot een vermindering van het zicht (bijv. door uitdroging van het hoornvlies of het onder spanning staan van de oogzenuw). Deze vorm moet snel behandeld worden. 

Slechts ongeveer 10% van de patiënten met een GO heeft kans op ernstige oogheelkundige problemen. Dit komt vaker voor bij bij de volgende patiëntencategorie: rokers, bijkomende aandoeningen (zoals suikerziekte), de aanwezigheid van huid- en vingerafwijkingen (dermatografie, resp. acropathie genoemd), oudere leeftijd (> 60 jr), mannen en bij ernstige vormen van schildklierafwijkingen (hoge spiegels van antistoffen).

Activiteit van de aandoening
Algemeen
De aandoening kan men globaal indelen in 2 fasen:

Score
De mate van activiteit van de GO kan worden gescoord d.m.v. 2 scoringsmethoden:

Behandeling
De behandeling valt  uiteen in een behandeling van de schildklier en de ogen.

Algemeen
De internist / endocrinoloog probeert de werking van de schildklier te normaliseren met medicijnen. Vaak wordt de gehele schildklier stil gelegd en aangevuld met een schildklierhormoon ('block and replacement' genoemd). Een verbetering van de schildklierfunctie leidt ook tot een verbetering van de GO (de oogverschijnselen). Een te lage schildklierwerking (hypothyreoidie) kan weer meer klachten geven.Wanneer de schildklier te hard werkt en bovendien erg vergroot is kan (een deel van) de schildklier operatief worden verwijderd.
Soms wordt een schildklier behandeld met radioactief jodium. Een profylactische (preventieve) behandeling met prednison, om te voorkómen dat de GO verergt, is dan op zijn plaats (met name bij risicofactoren zoals een ernstige hyperthyreoidie, een actieve GO en rokers). 
Roken dient gestaakt te worden!

Behandelingen bij oogheelkundige afwijkingen

1)  oogdruppels
Patienten (geringe of milde vorm) met klachten van droge ogen worden evt behandeld met kunsttranen.

2)  immunosuppressiva (prednison)
Matige tot ernstige gevallen kunnen behandeld worden met medicijnen (kortdurende prednisonkuur via de bloedbaan) om de auto-immuun ontstekingsverschijnselen te remmen. Prednison via de bloedbaan (intraveneus) zou beter werken dan prednison in tabletvorm. Wanneer de oogzenuw beklemd raakt door de ziekte van Graves, waardoor het zicht kan verminderen, moet de patiënt opgenomen worden in het ziekenhuis en snel behandeld worden met hoge doses prednison of met spoed een oogkas-verruimende ingreep ondergaan (zie later).
Andere medicamenten zijn in onderzoek (bijv. ethanercept, rituximab, pentoxyffiline).

3)  radiotherapie
Radiotherapie (bestraling) van de weefsels in de oogkas kan de ontsteking verminderen en ook effectief zijn (vermindering van klachten, verbetering van de oogspierbewegingen). Dit wordt eigenlijk alléén toegepast als een patiënt geen prednison mag gebruiken (of als dit ineffectief is) of bij een actieve GO met forse beperkingen van de oogbewegingen (zonder kenmerken van een zwelling of een uitpuilend oog). De totale bestralingsdosis wordt verdeeld over 10 kleine doseringen.

4)  chirurgisch / operatief
Operatieve correcties kunnen bestaan uit:
- een oogkas-verruimende operatie (orbita-decompressie)
- een oogspieroperatie
- een ooglidcorrectie

a) Orbita-decompressies
Bij een orbita-decompressie, ofwel een oogkas-verruimende operatie, wordt een deel van het bot van de wanden van de oogkas verwijderd. Hierdoor wordt de ruimte in de oogkas relatief groter. De gezwollen weefsels, o.a. het vet, kan zich daardoor in de oogkas verplaatsen en komt het uitpuilend oog weer dieper in de oogkas te liggen. De druk achter het oog wordt dan minder en de proptosis (uitpuiling) wordt minder.
   de wanden van de oogkas

Er zijn meerdere operatietechnieken van orbita-decompressies, bijvoorbeeld de 'swinging eyelid' techniek en de 'coronale decompressie' techniek. Deze operaties vinden plaats in een academisch ziekenhuis.

Redenen om een oogkas-decompressie uit te voeren kunnen zijn:

ad.   De "swinging eyelid" orbita-decompressie
Deze vorm van oogkasverruimende operatie wordt het meest frequent toegepast. Via een huidsnee in de buitenooghoek krijgt men toegang tot de oogkaswanden (de buitenwand, de binnenwand, de bodem). De huidsnede wordt in de natuurlijke huidplooi geplaatst (kraaiepootjes), het onderooglid wordt vervolgens aan de binnenkant gedeeltelijk losgemaakt en naar buiten gedraaid (vandaar de term 'swinging eyelid') en de oogkaswanden worden verwijderd. Afhankelijk van de ernst van de uitpuiling kunnen 1,2 of 3 botwanden in meer of minder mate worden verwijderd. De oogkas wordt daardoor groter, zodat uitpuilende ogen weer een normalere positie in de oogkas krijgen (voor details, zie www.oogziekenhuis.nl).

ad.  De coronale orbita-decompressie
Bij deze operatie wordt de oogkas benaderd via een grote huidsnede over het hoofd, van oor tot oor. De huid van de schedel wordt naar de voorzijde, en tot over de oogkasrand, vrij gemaakt en naar voren geschoven. Daarna kunnen de binnenwand, de buitenwand en een deel van onderwand (bodem) van de oogkas worden verwijderd.

De complicaties van de oogkasverruimende operatie zijn afhankelijk van de gevolgde techniek. Voorbeelden van mogelijk risico's zijn:

b) Oogspier operatie (strabismusoperatie)
Door een ontsteking of verlittekening van de oogspieren, bewegen de oogspieren niet goed meer. Hierdoor vallen de beelden van beide ogen niet goed meer samen hetgeen leidt tot dubbelzien. Dubbelzien is niet bij iedere patiënt even ernstig: de dubbelbeelden kunnen in één of meerdere blikrichtingen optreden. Het dubbelzien kan worden gecorrigeerd d.m.v. een prisma in een brillenglas of een scheelziensoperatie (strabismusoperatie). Het kan nodig zijn een brillenglas dicht te plakken totdat een scheelziensoperatie kan worden uitgevoerd. Bij voorkeur worden operaties verricht als het ziektebeeld tot rust is gekomen. Bij de strabismusoperatie wordt het dubbelzien bij rechtuit kijken hersteld. Het is echter mogelijk dat bij een deel van de patiënten toch een vorm van dubbelzien overhoudt na de operatie, bijv. in bepaalde blikrichtingen. Immers met een operatie wordt niet de volledige beweeglijkheid van de oogspieren hersteld.

c) Ooglidcorrecties
Ooglidcorrecties worden in principe pas verricht wanneer de Graves orbitopathie tot rust is gekomen. Een aantal ooglidcorrecties zijn mogelijk:

Prognose
Door de Graves orbitopathie kunnen allerlei problemen optreden, zoals branderige ogen, dubbelzien en cosmetische problemen. De totale ziekteduur kan vele jaren in beslag nemen. Er is een periode van activiteit (actieve fase, meestal de eerste 3-4 jaren), gevolgd door een rustige fase (uitgeblust stadium). De kans dat daarna de oogziekte nog terugkomt is erg klein. De overproductie van schildklierhormoon verdwijnt in 50% van de gevallen na enkele jaren. Uiteindelijk zal de aandoening tot rust komen waardoor u minder/geen last meer heeft van uitpuilende ogen, dubbelzien of een veranderd uiterlijk.

Patiëntenvereniging
Er is een Nederlandse Vereniging van Graves patiënten (lees verder).


Toevoeging / details wat betreft de ontstaanswijze (voor geïnteresseerden)
De oogkas wordt de Orbita genoemd, vandaar de naamgeving Graves Orbitopathie (GO). De oorzaak van de GO is niet geheel bekend. Er wordt gedacht aan een genetische variatie of een trigger (bijv. roken) die de aandoening in gang zet. Dit kan leiden tot activatie van T-lymfocyten (bepaalde witte bloedcellen) die vervolgens, via groeistoffen (cytokines), de bindweefselcellen in de oogkas (orbitale fibroblasten) kunnen activeren. Deze activatie kan leiden tot:

  1. littekenvorming (fibrosis): bijv. in het ooglid (hoogstand van het ooglid of 'lidretractie' genoemd) of in de oogspieren.
  2. toename van bepaalde stoffen (GAG's of glucosaminoglicanen): dit zijn moleculen die zich in weefsels bevinden. Deze zorgen voor zwelling van de oogspieren waardoor de oogspierfunctie verminderd raakt. Ook kan het volume van vetweefsel rondom het oog toenemen.
  3. toename van vetcellen rondom het oog (de pre-adipocyten worden omgevormd tot adipocyten): hierdoor neemt de hoeveelheid vet in de oogkas en de omvang van de oogspieren toe.

Het kan leiden tot:

Door de toename in omvang van vetten en spieren neemt het volume in de oogkas toe (zwelling). Aangezien het oog aan alle zijden, behalve de vóórzijde, wordt omgeven door beenderen, kan het oog maar in 1 richting worden verplaatst. Dit is naar voren toe (proptosis genoemd). Het oog kan daardoor gaan uitpuilen. In ernstige gevallen kan daardoor de oogzenuw onder spanning komen te staan waardoor het zicht kan verminderen (DON of dysthyroid optic neuropathy genoemd).



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven