DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Infarct van de oogzenuw (AION)

Inhoudsopgave

Wat is de oogzenuw?
Om iets meer inzicht te krijgen in deze aandoening is wat meer kennis nodig over de oogzenuw en de bloedvoorziening.

   
Achterin het oog bevindt zich de oogzenuw (nervus opticus). Het is in feite de informatie- of elektriciteitskabel die het oog verbindt met de hersenen; de beelden die we zien worden doorgestuurd van ons oog naar de hersenen. De plek waar de oogzenuw vast zit aan de oogbol heet de kop van de oogzenuw (papil). Alle zenuwen afkomstig van de staafjes en kegels komen tesamen in deze papil; dit zijn ruim 1.4 miljoen zenuwvezels. Op de plaats van de papil zitten geen zintuigcellen waardoor men hier niet mee kan kijken. Daarom wordt dit de blinde vlek genoemd.


De oogzenuw loopt in de oogkas naar achteren en gaat door een opening in de schedelbasis naar de hersenen toe. Vrijwel direct daarna kruist een gedeelte van de zenuwvezels van het rechter en het linker oog elkaar (deze kruising wordt het chiasma opticum genoemd). Vanuit de kruising lopen van beide ogen alle signalen die uit het rechterdeel van het gezichtsveld komen via de linker oogzenuwbaan naar het ziencentrum links (in de hersenen). Alle signalen uit het linker gezichtsveld van beide ogen gaan naar het ziencentrum rechts.

Bloedvoorziening in het oog
De bloedvoorziening in het oog bestaat uit arteriën (slagaders) die het bloed aanvoeren en venen (aders) die het bloed afvoeren. Een deel van de bloedvoorziening van het netvlies en de oogzenuw loopt door de oogzenuw heen. Bij een bloedvatafsluiting krijgt het netvlies of oogzenuw te weinig bloed en zuurstof waardoor het oog minder gaat functioneren. Er zijn globaal 3 typen afsluitingen (voor meer informatie, zie desbetreffende folders):

  1. afsluiting van aders in het netvlies (een veneuze afsluiting) → zie folder bloedvatafsluiting
  2. afsluiting van een slagader in het netvlies (arteriele afsluiting) → zie folder bloedvatafsluiting
  3. afsluiting van een slagader in de oogzenuw (AION) → zie deze folder In deze folder wordt de bloedvatafsluiting in de oogzenuw beschreven (oogzenuwinfarct).

Vanuit de papil komen de bloedvaten het oog binnen. Deze bloedvaten voorzien het netvlies van bloed/zuurstof. Het aanvoerend bloedvat wordt de arteria centralis retinae genoemd (CRA), het afvoerend bloedvat wordt de vene centralis retinae (CRV) genoemd. Deze bloedvaten betreden het voorste deel van de oogzenuw (in de eerste 10-12 mm van de oogzenuw):

        De oogzenuw (papil)
Een overzichtsfoto (doorsnede van het oog) met een detail van het omkaderd gebied. Daarnaast een 2 detailopnames van de papil (kop van de oogzenuw): CRA= centrale retinale arterie,  CRV= centrale retinale vene, LC= lamina cribrosa, a.cil.post= arteria ciliaris posterior, papil= de kop (begin) van de oogzenuw
  doorsnede door de papil (begin van de oogzenuw)

De zenuwvezeltjes zelf (de axonen) zijn afhankelijk van de metabole productie in de cellichamen in het netvlies. Afvalproducten (metabolieten) worden via de zenuwvezels (axonen) afgevoerd. Het axonale transport van de metabole producten vindt plaats over de lengte van de oogzenuw (vanaf het netvlies, richting de hersenen). Dit transport vereist een hoog zuurstofconcentratie (afkomstig van bloedvaatjes) en is gevoelig voor een tekort aan zuurstof/bloed (ischemie), ontstekingen (inflammatie) of drukverhogende processen (bijv. een gezwel). Als dit axonale transport (flow) wordt onderbroken door bovengenoemde oorzaken, ontstaat een ophoping van afvalmateriaal en vocht hetgeen leidt tot zwelling van de oogzenuw. Dit wordt papiloedeem genoemd. 

Wat is een infarct van de oogzenuw (AION)
In de oogzenuw lopen kleine bloedvaatjes die de oogzenuw van bloed voorzien (de arteriën ciliaris posterior brevis). Een infarct ontstaat door een tijdelijke of blijvende afsluiting van deze bloedvaatjes. Bij een infarct van de oogzenuw komt er te weinig zuurstof in de zenuw ("ischemie" genoemd). Hierdoor functioneren de zenuwvezels niet goed meer ("neuropathie"). Een AION is een afkorting voor een infarct van de oogzenuw (Anterieure Ischemische Optico Neuropathie). De kop van de oogzenuw (papil) is gezwollen, soms met bloedinkjes erin (zie foto hieronder).
De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) in Noord-Europa bedraagt ongeveer 17-18 gevallen per 100.000 mensen boven de 50 jaar. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Indeling
Er zijn globaal 3 vormen van een AION:

  1. de Niet-arteritische AION (N-AION). Dit is een AION waarbij de oorzaak niet geheel duidelijk is (idiopatisch genoemd). Vaak spelen hart- en vaatziekten een rol. Deze vorm komt het vaakst voor. De klassieke kenmerken bestaan uit een gezwollen oogzenuw met bijbehorende klachten van een vermindering van het gezichtsvermogen en/of uitval van het gezichtsveld (in verschillende mate aanwezig).
  2. Een subgroep is de "incipient niet-arteritische AION (incipient N-AION)". Dit is het vóórstadium van een N-AION. Hierbij is de oogzenuw gezwollen (geheel of gedeeltelijk) zonder dat de patiënt subjectieve of objectieve klachten heeft van uitval van het gezichtsvermogen of gezichtsveld (asymptomatisch). Er zijn geen andere oorzaken van een oogzenuwzwelling (papiloedeem) aanwezig (d.w.z. de onderzoeken op het terrein van het oog, oogkas, hersenzenuwstelsel en het lichaam zijn hierbij normaal). Dit stadium wordt weinig ontdekt omdat de patiënt geen klachten heeft en zich niet meldt bij de oogarts (meestal een toevalsbevinding).
  3. de arteritische AION (A-AION). Dit een vorm veroorzaakt door een ontsteking van een bloedvat (arteritis temporalis). Het is een ontsteking van een groot of middelgroot bloedvat, bijvoorbeeld de slagader aan de zijkant van het hoofd (de slaap) en van het oog zelf. Ongeveer 25% van de patiënten met deze ontsteking krijgt een AION.

Klachten van een AION
Klachten

Indien de vaatvoorziening van de oogzenuw afgesloten raakt, krijgt de oogzenuw geen zuurstof meer en geeft het de beelden van het netvlies niet meer door aan de hersenen. Meestal is de afsluiting niet volledig waardoor het oog niet volledig blind wordt. De oogzenuw raakt gezwollen. De doorbloeding is min of meer bemoeilijkt en de klachten zijn min of meer ernstig.
Het kan zijn dat de patiënt hier nog niet direct last van heeft en dus ook niet bij de oogarts terecht komt. De klachten kunnen iets later ontstaan. Het gezichtsvermogen kan ook nog redelijk goed zijn.

Maar meestal klagen de patiënten over een plotseling verminderd gezichtsvermogen (bijv. opgemerkt bij het opstaan). Het gezichtsvermogen is dan vaak ernstig gedaald, abrupt en zonder pijn. Bij de meeste patiënten verslechtert het gezichtsvermogen niet verder in de loop der tijd. Bij slechts een klein deel van de patiënten neemt het gezichtsvermogen verder af in de loop van 6 weken.

links: gezwollen oogzenuw (volledig)
rechts: gezwollen oogzenuw van de bovenhelft (waardoor uitval van de onderste helft van het gezichtsveld)
papil-oedeem (gezwollen oogzenuw)   papil-oedeem (gezwollen oogzenuw)

Indien slechts een deel van de vaatvoorziening is afgesloten, kan de patiënt een deel van het gezichtsveld missen, vaak in het bovenste of onderste deel van het gezichtsveld. Het gezichtsveld is het 'omgevingszien, het totale blikveld'. Meestal betreft het uitval in het onderste deel van het gezichtsveld (een "inferior altitudinaal defect" genoemd) of een "inferior nasaal defect" (boogvormige uitval) maar allerlei gezichtsveldafwijkingen zijn mogelijk. De aandoening komt meestal voor bij mensen boven de 45 jaar (in 90% van de gevallen), het meest frequent tussen de 55 en 70 jaar.

  uitval in het rechter oog van de bovenhelft

Enkele getallen van gezichtsscherpte en gezichtsveld :

Overige klachten bij de arteritische vorm van een AION (A-AION)
Patiënten met een A-AION hebben vaak ook andere klachten dan patiënten met een N-AION. Bij de patiënten met een vaatontsteking (arteriitis temporalis) kunnen de volgende symptomen voorkomen:

Ontstaanswijze (pathogenese: hoe ontstaat een AION?)
Het netvlies ontvangt het bloed via de a.centralis retinae.  Dit is een slagader die in de oogzenuw en de papil (kop van de oogzenuw) loopt. In deze tekening is te zien dat de netvlies-bloedvaten ontspringen vanuit de oogzenuw. De oogzenuw, de papil en het vaatvlies krijgen de bloedvoorziening van een andere slagader, de arteria ciliaris posterior brevis genoemd. Bij een AION onstaat er een volledige of een gedeeltelijke afsluiting van deze slagader die de oogzenuw van bloed en zuurstof voorziet. Een tekort aan zuurstof (ischemie) van de zenuwvezeltjes (axonen) leidt tot een ophoping van vocht in de zenuwvezels in het netvlies (door blokkade van de axoplasmatische flow). 
        
links: vóóraanzicht van het netvlies met uittredende bloedvaten die het netvlies van bloed voorzien
rechts: doorsnede door de oogzenuw en de papil (entreeplaats): de papil is iets gezwollen


Door de axonale zwelling worden de kleine bloedvaatjes in de kop van de oogzenuw dichtgedrukt (compressie). Hierdoor neemt de bloedvoorziening af waardoor weer een extra tekort ontstaat aan zuurstof. Hierdoor neemt de zuurstofvoorziening  in de axonen verder af (ischemie) waardoor meer blokkade van de axoplasmatische flow en zwelling van de axonen ontstaat (een vicieuze cirkel). Als dit proces zich verder doorzet, vermindert de functie van de zenuwtjes en kan dit leiden tot een vermindering van het gezichtsvermogen en het gezichtsveld. Hierbij gaat de "incipient N-AION" (de vroege fase zonder klachten) dus over in een klassieke N-AION (met klachten). Deze overgang vindt niet bij iedereen plaats.

Om de kans op de overgang van de "incipient N-AION" naar een klassieke N-AION te verminderen, moeten de risicofactoren worden verminderd (bijv. een bloeddrukdaling in de nacht leidt tot vermindering van de bloedvoorziening in de oogzenuw. Maatregelingen zouden kunnen zijn: verschuiven van bloeddruk-verlagende medicijnen van de nacht naar de ochtend, stoppen van medicijnen die de bloeddruk in de nacht verlagen, zoals slaapmedicatie, sedativa, alcohol, pijnmedicatie, alfa-1 blokkers (bij prostaatproblemen).

Bij een A-AION (de arteritische vorm) kan bij een klein deel van de patiënten tevens een afsluiting van een slagader in het netvlies ontstaan(dichtgaan van een arterietak of van de centrale hoofdtak). Bij contrastonderzoek (FAG) kan uitval van de bloedvaten van het vaatvlies zichtbaar zijn (ischemische choroidopathie genoemd).

Oorzaken van een AION
De bloedvatafsluiting wordt veroorzaakt door veranderingen in de vaatwand. De oorzaken van een vaatafsluiting of infarct van de oogzenuw kunnen zijn:

Onderzoeken
De oogarts doet een uitgebreid oogheelkundig onderzoek. De oogzenuw is gezwollen en soms worden kleine bloedinkjes en vernauwde bloedvaten gezien rondom de oogzenuw (bij een N-AION). Bij een A-AION is de oogzenuw vaak bleek en gezwollen.
Verder wordt er vaak aanvullend onderzoek verricht zoals bloedonderzoek (ter uitsluiting van een vaatontsteking), gezichtsveldonderzoek en/of een fluorescentie angiogram (contrastonderzoek). Uitleg over deze onderzoeken vindt u op de website bij "onderzoeken". Meestal wordt de huisarts of internist gevraagd om nader te screenen op hoge bloeddruk en afwijkingen van de bloedvaten.

Bij een A-AION (bloedvatontsteking) wordt vaak een biopt (stukje weefsel) genomen uit het bloedvat aan de zijkant van het hoofd (bij de slapen). Dit wordt in het laboratorium onderzocht. Een biopt behoort binnen 2 wk verricht te worden en mag geen uitstel van de behandeling geven. Bij een negatieve uitslag (dwz het biopt laat geen ontsteking zien) is de diagnose van een A-AION nog steeds mogelijk. Bloedonderzoek is mede van belang om de diagnose van een A-AION te stellen. 
Bij een klein aantal patiënten lijkt de aandoening eerst op een infarct, maar wordt bij verdere controles toch aan een neurologische aandoening gedacht. In dat geval wordt u verwezen naar de neuroloog en zal er eventueel een MRI scan worden gemaakt.
 
Behandeling van een AION
N-AION (de niet-arteritische vorm)
De behandelingsmogelijkheden zijn erg teleurstellend. Helaas is er voor een N-AION geen behandeling bekend die het gezichtsvermogen kan behouden of herstellen. Op het moment van de diagnose is de schade aan de zenuw meestal al aangericht.

A-AION (de ontstekings of arteritische vorm)
Wanneer het infarct van de oogzenuw is veroorzaakt door een vaatontsteking (arteritis temporalis), wordt de patiënt met een hoge dosis corticosteroïden behandeld. Deze corticosteroïden zijn middelen die de ontsteking van het bloedvat onderdrukken. Meestal vindt er een opname plaats. Deze behandeling is erop gericht om de verdere daling van het gezichtsvermogen te voorkomen en om de kans op een ontsteking in het andere oog te verminderen. Onbehandeld is de kans namelijk groot dat het andere oog ook aangedaan raakt, ongeveer 25-50% van de patiënten. De kans op verbetering van het aangedane oog is klein.
 
Om het risico op een tweede afsluiting te verminderen, wordt vaak een bloedverdunner voorgeschreven in de vorm van acetylsalicylzuur (Aspirine, Ascal  38/80). Uit onderzoek blijkt dat het effectief hiervan nog niet duidelijk is. Een N-AION wordt vaker gezien bij mensen met hart-vaatziekten. Derhalve lijkt een lage dosis aspirine wel gerechtvaardigd. Bij een A-AION kunnen deze bloedverdunners zinvol zijn tijdens de behandeling en in de actieve fase van het ziektebeeld.

Prognose
Het gezichtsvermogen en gezichtsveld kunnen in de loop van maanden nog veranderen. Als er veranderingen plaatsvinden, treden die meestal op binnen 6 maanden. De kans op verbetering van het gezichtsvermogen is relatief klein. Na 6 maanden mag men meestal geen herstel meer verwachten. Na de acute fase neemt de zwelling van de oogzenuw af en wordt dan bleek (papilatrofie genoemd).

Enkele getallen van het gezichtsvermogen en gezichtsveld bij een niet-arteritische AION (N-AION):

Kans op een recidief (een 2e episode van een AION in de toekomst)
Bij een klein aantal patiënten met een niet-arteritische-AION komt het helaas voor dat hetzelfde oog wederom een AION krijgt (6%). Het is ook mogelijk dat het andere oog aangedaan raakt. Dit treedt bij ongeveer 6-15% van de patiënten op gedurende de eerste 5 jaar. Het is niet te voorspellen bij welke patiënten dat wel of niet gebeurt (het is mogelijk dat een slecht gezichtsvermogen in het eerste oog en suikerziekte het risico hierop verhogen). Het tweede oog kan na korte tijd, maar ook pas na 20 jaar dezelfde afwijking krijgen. Patiënten met aderverkalking in de oogzenuw hebben vaak ook aderverkalking elders in het lichaam en zijn vaak al bekend met hartvaatziekten.
Bij jongere patiënten < 50 jaar (een minderheid van alle AION-patiënten) is de prognose beter maar is de kans dat het andere oog ook deze aandoening krijgt wel groter, vergeleken met oudere patiënten.

Enkele verschillen tussen de N-AION (niet arteritische vorm) en de A-AION (arteritische of onstekingsvorm)
De klachten, risico's en prognose zijn verschillend bij de N-AION (de niet-instekingsvorm van een AION) en de A-AION (de ontstekingsvorm van een AION). De oogarts moet bepalen om welke vorm het gaat:



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis (Deventer), CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht) en Rijnstate (Arnhem) Rijnland ziekenhuis (Leiderdorp), copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven