DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Verwijderen van het oog (enucleatie) en Kunstoog

Inhoudsopgave:

Inleiding
Helaas komt het voor dat een oog verwijderd moet worden, bijv. na een ernstig ongeval (zie folder oogletsels), een ontsteking of een oogtumor. Er wordt pas besloten tot het verwijderen van een oog als er absoluut geen andere behandelingsmogelijkheden meer zijn. De meest voorkomende redenen zijn:

Een voorbeeld van een oogletsel (vuurwerktrauma Deventer 2010):
  inhoud van het oog (met bloed) komt uit de wond

Operatietechnieken
Er zijn 3 operatie mogelijkheden:

  1. een enucleatie (het hele oog wordt verwijderd)
  2. een eviscerate (de inhoud van het oog wordt verwijderd, de harde oogrok blijft behouden)
  3. een exenteratio (het oog en de oogkasinhoud wordt verwijderd)

ad 1  Enucleatie
Technisch gezien gaat het bij een enucleatie om een vrij eenvoudige operatie. Emotioneel gezien is het echter een grote ingreep, waarvan de verwerking vele maanden kan duren. U verlies immers een orgaan met een belangrijke functie.

Bij een enucleatie wordt het oog verwijderd maar blijven de oogspieren wel behouden.
De operatie wordt onder narcose verricht. Het oog wordt verwijderd en er wordt een implantaat in de oogkas geplaatst waaraan de oogspieren weer worden vastgehecht.
doorsnede oog

Door verwijdering van het oog neemt het weefselvolume in de oogkas sterk af. Met een oogprothese kan dit volumetekort niet volledig worden aangevuld, daardoor komt de prothese diep in de oogkas te liggen. Daarom wordt zo mogelijk tijdens de operatie een implantaat in de oogkas geplaatst. Dit implantaat is een bolletje van kunststof bedekt met donor-oogwit (sclera), waaraan uw eigen oogspieren weer worden vastgehecht. Op die manier wordt het volume aangevuld en is later enige beweeglijkheid van de oogprothese weer mogelijk.  doorsnede met oogleden en oogspieren

links: oogbol en oogkas
rechts implantaat

Doordat de spieren aan het implantaat worden bevestigd beweegt de hierop rustende prothese ook beter. Het oog heeft 6 spieren, 4 rechte en 2 schuine oogspieren. Na een enucleatie worden de 4 rechte oogspieren weer vastgezet aan de prothese (spier 1,2,3 en 4):

Aan het einde van de operatie wordt in de holte aan de binnenkant van de oogleden een voorlopige oogprothese geplaatst. Deze prothese zorgt ervoor dat de plooi aan de binnenkant van boven-en onderooglid zich zo goed mogelijk vormt. Van deze oogprothese bestaat er maar een beperkte voorraad; de kleur en pasvorm laten dan ook te wensen over. De eerste dagen na de operatie doet de geopereerde oogkas flink pijn, vooral bij oogbewegingen. De pijn neemt binnen enkele dagen af. Meestal is de pijn met paracetamol voldoende te bestrijden. Vaak zijn de weefsels de eerste dagen na de operatie erg gezwollen. Hierdoor kan de oogprothese uit de holte vallen. Dit is geen reden tot paniek: na enkele weken zijn de weefsels voldoende geslonken om alsnog een prothese te plaatsen.

Wanneer bij controle op de polikliniek blijkt dat de socketholte goed genezen is kunt u een afspraak maken voor het aanpassen van een definitieve prothese. In het algemeen kan dit ongeveer 2 maanden na de operatie.

enucleatie, evisceratie

Het resultaat van de operatie
Uit contacten met andere patiënten is gebleken dat het hebben van één goed functionerend oog weinig beperkingen hoeft op te leveren in uw dagelijkse leven. Wel zult u eraan moeten wennen dat u in het begin moeite heeft met diepte zien, dit leert u echter deels weer aan.
Met de huidige operatietechnieken kan meestal bereikt worden dat er bij rechtuit kijken een cosmetisch goede situatie bestaat, wat betekent dat er dan geen zeer storend verschil bestaat tussen links en rechts. Een perfecte symmetrie is echter lang niet altijd te bereiken. Het kan zijn dat er na aanpassing van een definitieve prothese nog aanvullende operaties nodig om de positie van de oogleden of de stand van de prothese te verbeteren.

Wat niet goed hersteld kan worden is de beweeglijkheid van een oogprothese. Een prothese-oog heeft een duidelijk beperkte beweeglijkheid, met name bij horizontale oogbewegingen.

In het Deventer ziekenhuis worden tijdelijke prothese-ogen aangemeten door de polikliniekassistenten. Bij psychische of sociale problemen ten gevolge van verwijdering van een oog kunt u via de oogarts verwezen worden naar de afdeling maatschappelijk werk van Bartimeus, de stichting die zich bezig houdt met hulp aan mensen met ziensproblemen.

prothese - kunstoog een schaalvormige prothese die past op het implantaat
Meer informatie over over de prothese wordt hierna besproken.

ad 2.  Evisceratie
Bij een evisceratie wordt de inhoud van het oog verwijderd. De harde oogrok (sclera) en de oogspieren blijven behouden. Er wordt een implantaat (bolletje) in de vrijgekomen holte geplaatst (zie tekening hierboven). In dit geval wordt geen donor-sclera gebruikt want de sclera van het eigen oog bedekt het implantaat.
De operatie wordt onder narcose verricht. Hierbij wordt het hoornvlies en de inhoud van het oog (iris, lens, glasvocht, netvlies) verwijderd ('uitgelepeld'). De harde oogrok (sclera) en de daaraan verbonden oogspieren blijven intact. Meestal wordt geprobeerd een prothese in het oog te plaatsen om het volumetekort aan te vullen. Doordat de spieren nog werkzaam zijn, kan het kunstoog nog bewegen. 

ad 3.  Exenteratio bulbi
In zeldzame gevallen moet het oog én de gehele inhoud van de oogkas worden verwijderd, dus ook de oogspieren en het omliggend vetweefsel. Dit is soms nodig bij grote gezwellen in het gebied van het oog en oogkas. Dit wordt een exenteratie genoemd (= het verwijderen van de inhoud van een orgaan uit de omhullende schil). De bodem van de oogkas wordt bedekt met huid. Het aanmeten van een speciale prothese is veel lastiger en kosmetisch minder fraai.

exenteratie, exenteratio orbitae exenteratio

Een oogprothese
Na verwijdering van een oog ontstaat er achter de oogleden een holte, de zgn. 'socket'. In deze holte wordt de oogprothese gedragen. Protheses worden van glas of van kunststof (acryl) gemaakt. De vorm, dikte en positie ervan luisteren erg nauw. Een oogprothese is geen glazen balletje maar een schaalprothese. Deze prothese wordt gemaakt door een 'ocularist'. Bij glazen protheses is de ocularist een soort glasblazer, acrylprotheses worden gemaakt via een afgietsel van de holte waarin de prothese moet komen. Hieronder ziet u de holte waarin de prothese gedragen wordt bij een patiënt bij wie het rechteroog verwijderd is.

In de afgelopen jaren zijn de technische ontwikkelingen doorgegaan waardoor de oogprothesen mooier zijn, cosmetisch beter passen en voor de patiënt makkelijker draagbaar geworden zijn.

prothese - kunstoog prothese - kunstoog Deventer

a. Een glazen prothese
Een glazen prothese wordt in aanwezigheid van de patiënt gemaakt door een gespecialiseerde glasblazer. De prothese is direct klaar, maar er kan nadien niets meer aan veranderd worden. Een ander nadeel van een glazen prothese is de breekbaarheid. Een glazen prothese ziet er echter mooier (meer als een echt oog) uit dan een acryl prothese.

b. Een acryl prothese (kunststof-prothese)
Een acryl prothese wordt gemaakt aan de hand van een afgietsel van de holte waarin deze wordt gedragen. Meestal zijn er meerdere bezoeken aan de ocularist nodig om de prothese goed passend te maken.
Acryl protheses hebben op papier alleen maar voordelen: ze zijn stevig en massief, ze kunnen aangepast worden (als de oogholte verandert van vorm, kan de kunststof-prothese aan de veranderde oogholte worden aangepast), zijn onbreekbaar en ze gaan lang mee; een keer polijsten per jaar is genoeg.
In de praktijk echter zijn protheses van acryl beduidend minder mooi. Overigens hangt het cosmetisch resultaat bij alle protheses heel erg af van de aanpassing van de prothese, en daarmee van het vakmanschap van de maker.
Naast de gewone oogprothesen zijn er nog zogenaamde schaalprothesen. Dit zijn dunnere versies van gewone oogprothesen. Schaalprothesen zijn geschikt voor mensen van wie nog een deel van het oog intact is en die om cosmetische redenen voor een oogprothese kiezen.

Voorbereidingen en vervolg
Bloedverdunners
De bloedverdunners dienen bij voorkeur tijdelijk gestaakt te worden. Overleg hierover wel met uw huisarts of specialist.

De operatie
De operatie vindt plaats onder algehele anesthesie (narcose). De operatietechniek is hierboven beschreven. Als het oog wordt verwijderd, ontstaat in de oogkas een holte. Meestal wordt deze holte opgevuld met een kunsstof bolletje, waaraan de oogspieren worden vastgehecht (in het geval van een enucleatie). Hierdoor is later enige beweeglijkheid van de prothese mogelijk. Als de operatie klaar is, wordt er een plastic schaaltje achter de oogleden geplaatst, op de plaats waar later de prothese zit. Dit schaaltje moet ervoor zorgen dat de vorm van de holte goed blijft, zodat de prothese later goed past.

Na de operatie
De eerste dagen na de operatie is het mogelijk dat u pijn heeft. Dit wordt oa veroorzaakt door het ingebrachte bolletje en de operatiewond. De eerste dagen heeft u een drukkend verband. De oogleden kunnen door de operatie aanvankelijk nog wat gezwollen zijn, hetgeen binnen enkele dagen wegtrekt.
Vaak wordt gedacht dat na de operatie een open oogholte is te zien. Dit is niet het geval want het ooglid is gesloten. Pas als u het ooglid optilt, ziet u de binnenkant van de oogholte (het slijmvlies).
De eerste weken na de operatie ziet u soms beelden (visioenen) aan de kant van het verwijderde oog. Vaak is dit niet hinderlijk. Het is niet duidelijk hoe dit tot stand komt, maar het lijkt erop dat de hersenen deze (niet aanwezige) beelden zelf invult. Vaak verdwijnen ze in de loop der tijd.

Als de oogholte er rustig en goed uitziet (vaak na 2 wk), zal een voorlopige prothese aangemeten worden. De definitieve oogprothese wordt ongeveer 1 maand na de operatie aangemeten door een prothesioloog (zie later voor adressen).
Tijdens de jaarlijkse controle wordt de oogprothese op pasvorm gecontroleerd, waarna een mogelijke aanpassing of vervanging volgt. Ook wordt de oogprothese schoongemaakt. De oogprothese kan immers in de loop der tijd enigszins stroef worden onder invloed van traanvocht. Een goede mechanische reiniging voorkomt irritatie.

Het omgaan met de prothese
U kunt een oogprothese zelf in en uit doen. Meestal is het om de prothese uit te doen voldoende om het onderooglid naar beneden te trekken. Om de prothese weer in te doen wordt deze eerst achter het bovenooglid geschoven en dan over het onderlid getild. Het is niet nodig een prothese 's nachts uit te doen. De prothese hoeft alleen te worden uitgenomen om hem schoon te maken. Wanneer zich geen verontreinigingen op de prothese vormen is eenmaal schoonmaken met water per twee dagen voldoende.
 
Het dragen van een prothese behoort geen pijn te veroorzaken. Mocht dit toch optreden dan kunt u het beste bij uw oogarts langsgaan. Vaak treedt lichte afscheiding uit de prothese-holte op. Dit komt doordat iedere prothese een lichte irritatie van het slijmvlies in de holte veroorzaakt. Dit stimuleert de vorming van slijm dat zich aan de prothese hecht. Helaas is hier in het algemeen weinig aan te doen. Vaker schoonmaken van de prothese, laten polijsten van een acrylprothese indien dit meer dan een jaar geleden is, en vervanging van een glazen prothese wanneer die meer dan 2 jaar oud is zijn mogelijke oplossingen. Zeer veel afscheiding kan het gevolg zijn van infectie van het bindvlies. Dit kan behandeld worden met antibiotische oogdruppels of zalf.

Een schaalprothese (een prothese die gedragen wordt op een cosmetisch lelijk oog)
Een prothese wordt niet alleen gedragen na verwijdering van een oog. Het is ook mogelijk een zeer dunne prothese aan te passen op een cosmetisch lelijk oog. Dit is echter alleen mogelijk wanneer het oog niet uitpuilt en wanneer er achter de oogleden ruimte voor de prothese is. Vaak is het nodig eerst een voorbereidende operatie te doen. Hierbij wordt het hoornvlies van het blinde oog bedekt met een dunne laag bindvlies. Deze operatie voorkomt dat de prothese het hoornvlies beschadigt of pijn veroorzaakt. Het cosmetisch resultaat is vaak goed.

Problemen met de oogprothese en aanvullende operaties
Er kunnen verschillende problemen optreden met de holte waarin een prothese-oog gedragen wordt. Sommige problemen kunnen direct na de verwijdering van het oog optreden, andere problemen kunnen na een aantal jaren ontstaan.

1. Een tekort aan weefsel in de holte
Direct na verwijdering van een oog kan blijken dat de holte te klein is om er een prothese in te dragen. De plooi achter het boven-en onderooglid is dan te ondiep. De oorzaak is een tekort aan weefsel in de holte. Dit komt voor bij patiënten die al een aantal malen aan het oog geopereerd zijn, na ongevallen en na veretsing door loog, zuur of andere chemische stoffen.
 
De behandeling bestaat uit aanvullen van weefsel, bijvoorbeeld met een slijmvlies-transplantaat uit de lip of van de binnenkant van de wang.
 
2. Een prothese die eruit valt
Wanneer een prothese uit de oogkas valt komt dat meestal doordat de plooi in het onderooglid waarin de prothese rust te ondiep is geworden. De plooi moet dan operatief dieper worden gemaakt. Soms kan dit door het bindvlies in de oogkasholte naar beneden toe vast te hechten. Soms is de hoeveelheid bindvlies hiervoor onvoldoende. Het slijmvlies in de oogkas moet dan worden aangevuld met een transplantaat. Meestal wordt hiervoor slijmvlies uit de binnenkant van de lip of wang gebruikt. In beide gevallen is een operatie onder narcose nodig.
 
Soms is het eruit vallen van de prothese het eerste teken van een (zeldzame) ziekte waarbij het slijmvlies in de oogkas blijft krimpen. Deze ziekte kan er toe leiden dat de holte waarin de prothese past moet worden bedekt met huid omdat er anders geen prothese meer kan worden gedragen.
 
3. Laagstand van het onderooglid
Het gewicht van een prothese steunt op de weefsels aan de binnenkant van het onderlid. Daardoor kan het onderlid geleidelijk lager komen te staan of gaan hangen. Dit is meestal goed te behandelen door het ooglid onder plaatselijke verdoving wat strakker te zetten.
 
4. Laagstand van het bovenooglid
Soms zakt het bovenooglid wat lager over de prothese dan over het ander oog. Dit kan verholpen worden door de spier in het bovenooglid onder plaatselijke verdoving wat strakker te zetten.
 
5. Uitstoting van het implantaat
Vreemd materiaal dat in het lichaam wordt geplaatst kan altijd worden uitgestoten, en dit geldt ook voor implantaten in de oogkas. Bij de door ons gebruikte bolvormige implantaten van acryl komt dit overigens zelden voor. In een vroege fase kan het soms voldoende zijn de voorzijde van het implantaat opnieuw met weefsel te bedekken. Wanneer dit niet meer mogelijk is kan een nieuw implantaat geplaatst worden. Wanneer ook een tweede implantaat wordt uitgestoten zal het volume in de oogkas worden aangevuld met een transplantaat huid en vet van de bil.
 
6. Een te diep liggende prothese, een naar achter gekantelde prothese of een hoge plooi in
het bovenooglid

Deze afwijkingen wijzen alledrie op hetzelfde: volumetekort in de oogkas. Dit kan komen doordat er geen implantaat in de oogkas zit, of doordat het implantaat te klein is. In het verleden werd tijdens de operatie om een oog te verwijderen niet altijd een implantaat in de oogkas geplaatst. Ook vulden sommige oude modellen implantaten het volume minder effectief aan.
 
De afwijking kan ook worden veroorzaakt door een geleidelijke afname van de hoeveelheid vet in de oogkas. Dit probleem komt voor na verwijdering van een oog, de oorzaak is onbekend.
 
Beide problemen zijn niet met een grotere prothese te verhelpen. Om ze te verhelpen is er maar één remedie: het volume in de oogkas moet worden aangevuld. Hiervoor bestaan verschillende mogelijkheden zoals plaatsing van een implantaat (of een groter implantaat) in de oogkas, plaatsing van een een implantaat op de bodem van de oogkas of plaatsing van een transplantaat huid en vet uit de bil in de oogkas.
Bij plaatsing of vervanging van een implantaat in de oogkas wordt onder narcose een opening gemaakt in het weefsel van de socketholte. Via die opening wordt het implantaat in de oogkas geplaatst. Na deze operatie past de prothese niet meer. U krijgt dan een voorlopige prothese, na ongeveer twee maanden kan een nieuwe prothese worden aangepast.
 
Een implantaat van siliconenrubber op de bodem van de oogkas wordt meestal gebruikt wanneer er, ondanks een implantaat in de oogkas, toch nog een tekort aan volume (een te diep liggende prothese, of een diepe plooi in het bovenooglid) blijft bestaan. Bij plaatsing van een implantaat op de oogkasbodem wordt een snee in de huid onder het onderooglid gemaakt en wordt de huid losgemaakt tot aan de oogkasrand. Vervolgens wordt de oogkasbodem geopend en wordt er een stuk siliconenrubber in de vorm van de oogkasbodem op de oogkasbodem geplaatst en aan de oogkasrand vastgezet met staaldraad. Deze ingreep heeft als voordeel dat de holte waarin de prothese wordt gedragen meestal niet verandert, en dat uw prothese blijft passen. Nadeel: de volumetoename is beperkt. Ook kan door deze ingreep gedurende enkele maanden een enigszins doof gevoel in de lip optreden doordat de zenuw die de gevoeligheid van de lip verzorgt door de oogkasbodem loopt.
Een transplantaat van huid en vet uit de bil wordt alleen gebruikt wanneer een gewoon implantaat een of meerdere malen is uitgestoten. Een huid/vet transplantaat geeft een minder goede volumeverbetering, maar het wordt zelden afgestoten. De ingreep veroorzaakt wel een litteken op de bil, dit plaatsen wij zodanig dat het bedekt wordt door onder-en zwemkleding van redelijk formaat.
Problemen met een socket moeten meestal operatief worden opgelost. Sommige afwijkingen (zoals laagstand van het onder- of bovenooglid) zijn meestal eenvoudig te verhelpen. In andere gevallen zijn de afwijkingen vaak lastig te verhelpen en zijn er soms meerdere operaties nodig. Omdat de problemen per patiënt verschillen kan pas tijdens een consult worden nagegaan welke problemen er bestaan, wat de mogelijke oplossingen zijn en wat de kans van slagen is.

7. Fantoom oog syndroom: phantome Eye Syndrome (PES)
Na een enucleatie, als gevolg van diverse oogaandoeningen, treedt bij 45-72% van de patiënten PES op (phantom eye syndrome). Bij enucleaties t.g.v. uveamelanomen bedroeg dit 60% (Ophth 2015; 1585). Het treedt meestal binnen 6 wk van de enucleatie op.

De klachten kunnen bestaan uit:

Ongeveer 17% van de patiënten ervaren 1 of meerdere symptomen dagelijks. De episodes van PES zwakken spontaan af bij 46% vd patiënten  (bij de overige patienten nam het af na slapen, bij licht, alcohol gebruik of bij het knipperen). De belangrijkste triggers van PES zijn: donkere omstandigheden of bij vermoeidheid.
Ongeveer 19% vd patienten ervoeren de klachten als storend/verontrustend, terwijl 20% van de patiënten ze aangenaam vonden.
Patiënten die op jonge leeftijd een enucleatie ondergingen, meldden vaker pijn en visuele verschijnselen

Adressen voor het aanmeten van protheses
Voor adressen voor het aanmeten van kunstogen / protheses, zie folder verwijzing naar adressen instanties.

De informatie over complicaties is voor een deel overgenomen van de folder van het Oogziekenhuis Rotterdam (met toestemming van dr vd Bosch)



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven