Bijziendheid (myopie): min / negatieve glazen

Inhoudsopgave Bijziendheid:

1. Het normale oog (zonder brekingsafwijking)
2. Wat zijn refractie-afwijkingen?
3. Wat is bijziendheid (myopie)?
4. Indeling myopie
   • fysiologische myopie (schoolmyopie, enkelvoudige myopie)
   • pathologische of degeneratieve myopie
5. Wanneer ontwikkelt zich de myopie?
6. Prevalentie: hoe vaak komt myopie voor in de bevolking
7. Klachten van bijziendheid (myopie)
8. Behandeling van bijziendheid (myopie)
9. Oogheelkundige afwijkingen / risico’s bij myopie
10. Oorzaken en preventie van myopie
11. Afremmen van de toenemende bijziendheid: de 20-20-2 regel
12. Animatiefilm

1. Het normale oog (zonder brekingsafwijking)
Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm om e.e.a. eventueel te verduidelijken. De lichtstralen of beelden worden op het netvlies geprojecteerd via het hoornvlies en de lens. De brekingssterkte van een lens wordt uitgedrukt in dioptrieën (zoals de sterkte van een vergrootglas). Hoe groter het aantal dioptrieën, hoe sterker de lens. De brekingssterkte van het hoornvlies is ongeveer 40-45 dioptrieën, die van de lens is ongeveer 20-22 dioptrieën. Bij elkaar opgeteld worden de lichtstralen door het hoornvlies en lens dus ongeveer 60-65 dioptrieën gebroken. Bij een normaal oog vallen de lichtstralen (beelden die we waarnemen) precies op het netvlies. Een voorbeeld van normale breking (normale refractie):

2. Wat zijn refractie-afwijkingen?
Een refractieafwijking houdt in dat bij één of beide ogen een bepaalde fout zit in het brekingssysteem waardoor de beelden niet goed geprojecteerd worden op het netvlies. Er is dan geen sprake van een oogziekte of zwakte maar van afwijkingen van de lichtbreking in het oog (een refractie- of brekingsafwijking). Er zijn verschillende refractieafwijkingen mogelijk: bijziendheid (myopie, deze folder), verziendheid (hypermetropie) en cilindrische afwijkingen (astigmatisme).

Indeling refractieafwijkingen

• hypermetropie of hyperopie (verziendheid): > +0.5 Dioptrie (oogaslengte <22.94 mm)
• emmetropie (geen/nauwelijks brilsterkte nodig): < 0.5 D en > -0.5 D (oogaslengte 23.47 mm)
• myopie (bijziendheid):≤ -0.50 D (sterker of gelijk aan -0.50 D)
  • lage myopie: ≤ -0.50 D en > -3.0 D (oftewel tussen -0.50 en -3.0 D) (oogaslengte 24.19 mm)
  • matige myopie: ≤ -3.0 en > -6.0 D (oftewel tussen -3 en -6 D) (oogaslengte 25.16 mm)
  • hoge myopie: ≥ – 6.0 D (oftewel sterker of gelijk aan -6.0 D) (oogaslengte 25.96 mm)

In deze folder wordt de bijziendheid (myopie) besproken. Er ontstaat een onscherp beeld op het netvlies (zie linker foto) hetgeen scherp te krijgen is na een brilcorrectie (zie rechter foto):
  → 
(van fa Alcon, met toestemming)

De sterkte van een lens (bijv. een vergrootglas, hoornvlies of ooglens), ofwel het brekend vermogen, wordt uitgedrukt in dioptrie (D). De brandpuntsafstand is het punt waar alle lichtstralen tesamen komen en een scherp beeld ontstaat. Dit wordt uitgedrukt in meters (afkorting f van focus). De omrekening is: D = 1/f. Een voorbeeld: bij een lens met een sterkte van 3 D ligt de brandpuntsafstand op 33 cm. De brilsterkte wordt uitgedrukt in een sferisch (S) en een cylindrisch (C) getal, de sterkte ervan in “dioptrie” (afkorting D). Deze afkortingen worden bij elke behandeling (hierna) vermeld. Een voorbeeld van een brilrecept: S -4.0 * C -3.0 as 90 graden.

3. Wat is bijziendheid (myopie)?
Wanneer het hoornvlies te bol is, dan worden de binnenvallende lichtstralen te veel gebroken.

Hierdoor vallen ze niet op, maar vóór het netvlies (in het glasvocht). Ook wanneer het oog te lang is, vallen de lichtstalen vóór het netvlies. Zie tekening hiernaast. Op het netvlies zelf ontstaat dus geen scherp beeld; men spreekt dan van myopie (bijziendheid).

Myopie kan 2 oorzaken hebben: een te sterk brekend vermogen (door het hoornvlies of de lens) of een te grote oogaslengte (te lang oog). De eerste vorm wordt wel een “brekingsmyopie” genoemd, de tweede vorm wordt wel een “as-myopie” genoemd. Bij mensen met bijziendheid is het oog meestal langer dan normaal, de as-myopie komt dus het meeste voor. De brekingsmyopie is zeldzaam.
Bijziendheid kan in combinatie voorkomen met astigmatisme (cilindrische afwijking), zie elders op deze website (cylinder).
Bij myopie valt het beeld van een voorwerp, wat zich op afstand bevindt, vóór het netvlies. Je ziet het beeld dan onscherp. Maar wanneer het voorwerp zich op leesafstand bevindt, dan verplaatst dit beeld zich in het oog naar achteren en komt het dus wel op het netvlies terecht (de afstand waarop het voorwerp scherp wordt waargenomen, is afhankelijk van de sterkte van de myopie). Dit beeld is dan scherp. Vandaar dat men in de volksmond zegt “een myoop of bijziend oog kan voorwerpen dichtbij goed zien, maar op afstand niet. Ofwel, slecht in de verte zien”.
In het rechter plaatje is de vlinder dichtbij scherp, de boom en stoelen in de verte zijn onscherp.

 

• Bij een normaal oog valt het beeld precies op het netvlies.
• Bij een bijziend oog (myopie) valt het beeld vóór het netvlies (doordat het oog meestal langer is dan normaal) en is daardoor onscherp. Met een brilcorrectie naar achteren verplaatst d.m.v. een min-glas.
• Bij een verziend oog (hypermetropie) valt het beeld áchter het netvlies (doordat het oog meestal korter is dan normaal) en is daardoor onscherp. Met een brilcorrectie wordt het beeld voren verplaatst d.m.v. een plus-glas

4. Indeling myopie
Men kan de myopie indelen in:

4a. Matige myopie / fysiologische myopie (ook wel enkelvoudige myopie of schoolmyopie genoemd). 
Hierbij treedt een normale groei op van elk brekend systeem van het oog. Meestal leidt dit tot een milde / matige myopie (tussen de -1 en -6 D). Schoolmyopie wordt op de schoolleeftijd merkbaar, blijft vaak constant na voltooiing van de lichamelijke ontwikkeling rond het 20e levensjaar en komt vaak niet boven de -6 dioptrieën. Meestal is de myopie het gevolg van een toename van de oogas-lengte. Deze toename van de oogas-lengte in de jeugdjaren neemt af met toenemende leeftijd (20e jr).

4b. Hoge myopie of pathologische myopie
Synoniemen: maligne myopie, progressieve myopie of degeneratieve myopie).
Hierbij treedt een excessieve groei op van de oogaslengte terwijl de andere brekende systemen (hoornvlies en lens) een normale groei vertonen. Hoge myopie wordt gedefinieerd als een oog met een refractieve fout van > -6 D en een oogaslengte van > 26 mm (een normaal oog is 23-24 mm lang). Vaak is het een aangeboren myopie. De hoge myopie wordt ook wel “myopia gravior” genoemd (> -6 D, vaak > -10 D). Het komt 2.5 x vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Deze aandoening wordt pathologische myopie genoemd omdat het geassocieerd is met complicatierisico’s, zoals staar, glaucoom, maculadegeneratie en netvliesafwijkingen (zie einde van folder). Ongeveer 5% van de mensen in de algemene bevolking (en van de myope ogen heeft 30% een vorm van hoge myopie).

4c. Onderscheid tussen pseudomyopie en echte myopie
Pseudomyopie is meestal een accommodatie stoornis waarbij de accomodatiespier (oogfocus) niet gemakkelijk ontspant als je ver weg kijkt. Het kind lijkt dus bijziend te zijn en heeft een verminderd zicht op afstand. De diagnose wordt gesteld door een cycloplegische refractietest  na gebruik van oogdruppels die de pupil verwijden en ook de ciliaire spier in het oog ontspannen. Als er bij deze druppels geen bijziendheid meer aanwezig is, is er sprake van een pseudomyopie.

5. Wanneer ontwikkelt zich de myopie?

5a. Congenitale myopie (aangeboren myopie)
Een klein percentage kinderen wordt geboren met een myopie. Dit leidt vaak tot een ernstigere vorm van myopie.

5b. Juveniele myopie (myopie op jonge leeftijd)
Dit is een myopie die begint tussen het 5e en 16e jaar (schoolmyopie). Het wordt veroorzaakt door een toename van de lengte van het oog. Risicofactoren zijn o.a.: vroeggeboorte, myopie in de familie, esoforie (ogen neigen naar binnen te draaien), astigmatisme tegen de regel (zie folder) of veel binnenshuis verblijven of intensief dichtbij werken. De progressie van myopie stopt meestal aan het einde van de puberteitsperiode: rond het 15e jaar (meisjes) of 16e jaar (jongens), met uitloop tot het 20e levensjaar. De refractie-afwijkingen stabiliseren bij ongeveer 75% van de pubers. Regelmatig de oogsterkte laten opnemen op de kinderleeftijd is noodzakelijk. De myopie komt vaak niet boven de -5 D. In een enkel geval an de progressie doorgaan tussen het 20e en 40e levensjaar.
Progressie (verergering) van de myopie van -1 D of hoger wordt waargenomen bij ongeveer 15-25% van de kinderen in de leeftijdscategorie van 7-13 jaar. De grootste toename in het voorkomen van myopie ligt bij meisjes in de leeftijd van 9-10 jaar, bij jongens in de leeftijd van 11-12 jaar. Hoe vroeger de myopie ontstaat, des te groter de progressie. Myopie die begint na het 16e levensjaar komt minder vaak voor en is ook minder ernstig.

5c. Adult-onset myopie (myopie op volwassen leeftijd).
Deze myopie begint rond het 20e levensjaar. De toenemende oogas-lengte in de jeugdjaren neemt af met toenemende leeftijd en stabiliseert zich meestal rond het 20e levensjaar. Het mechanisme van de myopie op latere, volwassen leeftijd is niet duidelijk.
Intensief dichtbij werken vormt een risicofactor voor het ontstaan van deze myopie. Men schat dat 20-40% van de mensen met een lage verziendheid (hypermetropie) of emmetropie (geen brilsterkte), die intensief dichtbij-werk verrichten, een myopie ontwikkelt voor de leeftijd van 25 jaar (terwijl bij mensen die deze werkzaamheden niet verrichten, ongeveer 10% myoop wordt). Soms kan bij jong volwassenen, na een periode van stabilisatie van de myopie, alsnog een progressie optreden van de myopie. De theorie is dat bij intensief dichtbij werken er een aanpassing optreedt (emmetropisatie). Echter deze aanpassing geldt voor dichtbij werken waardoor voor op afstand kijken een bril nodig is (bijziendheid).
Vanaf middelbare leeftijd kan een myopie ontstaan (of een toename ervan) door verandering van de eigen ooglens, bijv. door staarvorming. Dit wordt myopiserend cataract (staar) genoemd.
Bij een bestaande hoge myopie kan soms later een verergering van netvliesafwijkingen optreden (tussen 20e-60e jaar), zie folder hoge bijziendheid en risico’s.

6. Prevalentie: hoe vaak komt myopie voor?
Het voorkomen van myopie (prevalentie) is sterk afhankelijk van de regio (regionale verschillen, verschil in ras). Myopie komt vaker voor in Aziatische landen (China, Taiwan, Japan) dan in Europa, Australie en Noord-Amerkika. In het algemeen is de prevalentie (aantal myopen met een myopie sterker dan -0.5 D) in de Westerse wereld ongeveer 15 – 30%, in Aziatische landen kan het oplopen tot 40%. Globaal bedraagt de gemiddelde afwijking van de refractie (SE, brilsterkte) in de Westerse bevolking -0.40 tot -0.60 D (SD van 2.50 D) [Ophth 2016; 59].

6a. Prevalentie myopie (bijziendheid, min-bril)

• sterker dan -0.50 D: 15-40% (bij blanken 15-25%, in Aziatische landen 20-40%). Myopie komt vaker voor in (Oost-)Azie dan in Europa, Australie en Noord-Amerkika. Van de wereldbevolking is het gemiddelde percentage bijziendheid als volgt: 23% (jaar 2000), 28% (jaar 2010) en de prognose is 34% (jaar 2020) en 50% (jaar 2025).
• sterker dan -1.00 D: 15-30% (afhankelijk van de leeftijd)
• sterker dan -2.00 D: 13-18%
• sterker dan -5.00 D: 2.5-8.4% (meest voorkomende frequentie bij blanken 2.5-5%; in aziatische landen 3-8.4%)
• sterker dan -6.00 D: 2.5-5% (in de Westerse bevolking) tot wel 5-20% in Azie.

6b. Toename van bijziendheid
De bijziendheid in de bevolking neemt toe. Bij de zestigers, veertigers en twintigers komt bijziendheid voor in respectievelijk 25%, 33% en 50% van de bevolking. In Aziatische landen liggen de percentages nog hoger: 60 jr geleden was 10-20% van de bevolking in China bijziend. Nu heeft 90% van de tieners en jong-volwassenen een myopie die gecorrigeerd moet worden. Oogartsen hebben Azie dan ook als schrikbeeld. Dit komt door intensief schermgebruik, maar ook door lange schooldagen en veel huiswerk. Van de wereldbevolking is het gemiddelde percentage bijziendheid als volgt: 23% (jaar 2000), 28% (jaar 2010) en de prognose is 34% (jaar 2020) en 50% (jaar 2025) [review/meta-analyse Opth 2016; 1036]. Kinderen zijn ook steeds vroeger bijziend: al vanaf 6 jaar. De oogafwijking is ook vaak sterker dan vijftig jaar geleden.
Lees verder in folder voor gedetailleerde informatie:  refractie-afwijkingen: algemeen 

6c. Verandering van de myopie (bijziendheid) in de loop van het leven
Lees verder in folder: refractie-afwijkingen: algemeen

6d. Groei van het lichaam en een refractie-afwijking.
De refractie (brilsterkte) wordt primair bepaald door de lengte van het oog (aslengte) en de kromming van het hoornvlies. Bij bijziende ogen is het oog vaak langer dan normaal.
Studies bij pasgeborenen, kinderen, adolescenten en volwassenen laten een associatie zien tussen de lichaamsbouw (lengte) en de oogaslengte (hetgeen suggereert dat er een soort gecoordineerde groei is van het oog en het lichaam). Hoewel er een relatie bestaat tussen de lichaamsbouw (bijv. lichaamslengte) en de oogaslengte, is er weinig consensus over de relatie tussen de lichaamsbouw en de refractie-afwijking (ofwel, hebben langere personen dan ook vaker een bijziendheid?). Een toename van de aslengte zou een bijziendheid veroorzaken, echter dit wordt weer teniet gedaan door een vlakker hoornvlies waardoor de refractie niet hoeft te veranderen. Lange personen hebben in het algemeen een langere aslengte, hetgeen echter wordt gecompenseerd door een vlakker hoornvlies (een trend), waardoor er geen bijziendheid hoeft te ontstaan.
Een studie liet zien dat een bovenmatige groeisnelheid bij kinderen in de periode van 2.5-10 jaar zou kunnen leiden tot een geringe toename van de refractiefout op 15 jarige leeftijd (een minimale toename van de bijziendheid van < 0.5 D op 15e levensjaar). Het effect is dus minimaal [Ophthalmology 2013; 1064].

7. Klachten van bijziendheid (myopie)
7a. Algemeen
De beelden in de verte zijn onscherp (vallen vóór het netvlies, zie tekening hierna).

Bij het lezen is, afhankelijk van de sterkte van de myopie, het beeld wel scherp. De myoop is meestal in staat om tot op hoge leeftijd de kleine letters zonder bril te lezen.
Hoe werkt dit nu: iedereen moet bij het lezen accommoderen om een scherp beeld te kunnen zien. Met andere woorden, om te kunnen lezen moeten de lichtstralen extra gebroken worden om op het netvlies te vallen (ongeveer + 3 dioptrieën extra).  Bij myopen worden de lichtstralen al extra (teveel) gebroken zonder een brilcorrectie. Dus een myoop van -3 dioptrie zal dan zonder brilcorrectie kunnen lezen (hij zet zijn eigen verafbril af). Vandaar dat men in de volksmond zegt: een bijziend oog kan niet goed veraf kijken, maar wel dichtbij kijken.
Toch kunnen ook myopen problemen hebben met kijken dichtbij. Dat is met name het geval bij hoge sterkten. De mate van myopie bepaalt immers tot welke afstand iemand scherp ziet. Bijvoorbeeld: iemand met een myopie van -3 dioptrieën kan zonder accommodatie en zonder brilcorrectie scherp zien op de leesafstand 33 cm (de brandpuntsafstand genoemd). Een myoop van -5 dioptrieën ziet scherp op 20 cm (dichterbij dan de leesafstand).

Een (bril)correctie met een negatief of min-glas geeft een scherp beeld op afstand maar het beeld is iets verkleind. Hoe sterker de brilcorrectie, des te kleiner de patiënt het beeld ziet. Als beide ogen dezelfde sterkte hebben, zal de persoon dit niet zo merken. Behalve dat een myoop de beelden kleiner ziet dan normaal, zien de omstanders de ogen van een myope persoon achter de brillenglazen ook kleiner dan normaal.
Het myope oog heeft, in tegenstelling tot een verziend (hypermetroop) oog, niet de mogelijkheid om door accommodatie zichzelf te corrigeren. Immers door accommodatie verplaatst het beeld nog verder vóór het netvlies en zou het daardoor waziger worden. Maar door het toeknijpen van de oogleden kan de myoop de verstrooiingscirkel (het onscherpe beeld) op het netvlies verkleinen, waardoor de gezichtsscherpte op afstand wel iets verbetert.

7b. Het meten van de myopie bij kinderen
Op volwassen leeftijd is de mate van de myopie eenvoudig te meten. De patiënt kijkt op afstand naar een visuskaart en leest zelf de letters voor terwijl de onderzoeker (opticiën of optometrist) proefglaasjes voor het oog plaatst. Dit wordt een subjectieve refractie genoemd (d.w.z. de patiënt leest zelf de letters voor).
Het subjectieve refractieonderzoek is bij kinderen veel lastiger doordat:

• er onvoldoende medewerking is.
• jonge kinderen nog niet kunnen lezen (letters benoemen).
• de ooglens accommodeert. Accommodatie is een normaal proces om dichtbij te kunnen kijken. Bij onbedoelde accommodatie wordt de ooglens boller (er treedt tijdelijke myopie op). Dit kan dan weer gecorrigeerd worden met een min-bril. Met name kinderen accommoderen tijdens het onderzoek vaak actief. Het risico is dan dat er een te sterke bril wordt aangemeten (te sterke min-glazen). Een goede meting van de brilsterkte is in dit geval alleen mogelijk door het accommodatievermogen stil te leggen met speciale druppels (cycloplegie genoemd).

7c. Nacht-myopie
Een optimale lens breekt de lichtstralen tot een klein lichtpuntje. Echter bij het hoornvlies of de eigen ooglens worden de lichtstralen niet in alle richtingen exact hetzelfde gebroken waardoor er geen zuivere lichtpunt (brandpunt) ontstaat. De lichtstralen die door de randen van het hoornvlies (periferie) gaan, worden sterker gebroken dan de lichtstralen die door het centrum van het hoornvlies gaan. Hierdoor komen de lichtstralen niet perfect terecht op het netvlies en ontstaat er geen perfect beeld. Dit worden sferische aberraties genoemd.
De perifere lichtstralen (die door de randen van het hoornvlies en de ooglens gebroken worden) zijn met name van belang als de pupil wijd is (bijv. in schermerlicht of in het donker of ’s avonds met het autorijden). Dit leidt ertoe dat ’s avonds de bijziendheid toeneemt (nacht-bijziendheid) waardoor de autolampen groter worden. Glare (verblinding door licht, bijv. door autolampen) en starburst (stervormige schitteringen) zijn m.n. geassocieerd met de sferische aberraties (folder).
Nachtmyopie is een “normaal” verschijnsel en is niet specifiek voor mensen met myopie.

8. Correcties van bijziendheid (myopie)
Wil men bij een brekings- of refractie-afwijking het beeld toch scherp op het netvlies krijgen dan heeft men een correctie nodig. Bij myopie komen de lichtstralen vóór het netvlies terecht. De behandeling bestaat uit het afzwakken van het brekend optisch systeem (bestaande uit het hoornvlies en de lens), d.m.v. een correctie.

De correctie van myopie kan bestaan uit (zie op website www.oogartsen.nl):

1. een bril (zie folders “Brilsterkte”)
2. contactlenzen (zie folders “Contactlenzen”)
3. een laserbehandeling (zie folders “Refractie chirurgie”)
4. een kunstlensimplantatie (zie folders “Ooglens: staar”)

8a. Bril
Om bijziendheid (myopie) te verhelpen voorziet men de bril van negatieve min-glazen. Bij bijziendheid ligt het brandpunt vóór het netvlies; de negatieve glazen zorgen ervoor dat het brandpunt naar achteren wordt verplaatst zodat het weer op het netvlies terecht komt.
Schematisch:
f = brandpunt van de lens

Een negatief of  min-glas breekt de lichtstralen van elkaar af waardoor de lichtbundel onder een andere hoek het oog (het hoornvlies) bereikt (een divergerende lichtbundel genoemd). Een min-glas wordt ook wel een divergerend glas genoemd. Een min-glas zorgt ervoor dat de beelden verplaatst worden naar achteren, zodat die op het netvlies terechtkomen.
De bril heeft sferische glazen, d.w.z. dat de breking van lichtstralen in alle meridianen (richtingen) gelijk is.

Linker foto: de beelden / lichtstralen komen vóór het netvlies terecht waardoor een onscherp beeld ontstaat.
Rechter foto: met een min-glas worden de lichtstralen uit elkaar gebogen (zie de stralen tussen het glas en het hoornvlies) waardoor de beelden / lichtstralen weer op het netvlies terecht komen. Hierdoor ziet de patiënt weer scherp.

Het beeld wordt verplaatst van vóór naar achterin het oog waardoor het uiteindelijk op het netvlies terecht komt.
Een ondercorrectie (met het idee dat de progressie van de myopie minder snel zou gaan) wordt ontraden. Ondercorrectie leidt tot een snellere toename van de brilsterkte

8b. Contactlenzen
Een tweede mogelijkheid om beter te zien is het dragen van contactlenzen. De brekingssterkte van het hoornvlies ligt tussen de 40 en 45 dioptrieën. Dit brekend vermogen wordt bepaald door de bolling van het voor- en achtervlak van het hoornvlies en de brekingsindexen (de overgang van lucht –> hoornvlies –> kamerwater). Het voorvlak van het hoornvlies heeft een brekend vermogen van + 49 D, het achtervlak ervan een brekend vermogen van ongeveer -6 D, tezamen ongeveer 43 D.
Bij een contactlens krijgt het voorvlak een andere bolling. Het voorvlak wordt dan immers overgenomen door de contactlens (en wordt niet meer gevormd door het hoornvlies). Het principe van een contactlens met een negatieve of min-sterkte is vergelijkbaar met die van een brilcorrectie. Omdat een contactlens dichterbij het oog zit (op het hoornvlies) dan de bril, is de sterkte van een contactlens iets minder dan die van een bril.
In principe zijn er enkele soorten contactlenzen:

• Harde zuurstofdoorlaatbare lenzen:
  Dit zijn kleine lenzen met een doorsnede van maximaal 10 mm en een levensduur van gemiddeld twee jaar. Dit wordt ook wel een RGP-lens genoemd (zie folders).
• Zachte lenzen:
  Deze lenzen zijn wat groter (14 mm). Ze zijn zacht omdat ze water opnemen. Dit verbetert het draagcomfort. Het nadeel is dat ze ook bacteriën kunnen opnemen en er een verhoogd risico op infectie bestaat, zeker wanneer deze lenzen dag en nacht achtereen gedragen worden. De hygiëne voor onderhoud en vervanging is dus erg belangrijk. Er zijn dag-, week-, maand- en half jaar vervangsystemen.
• Nachtlenzen → zie folder nachtlenzen (ortho-K lenzen)

Er bestaat de mogelijkheid om cilinder afwijkingen in lenzen aan te brengen (= torische contactlenzen). Ook is het mogelijk een leesgedeelte aan te brengen in een contactlens (= multifocale contactlenzen).

8c.  Laserbehandeling
Met de laser kan de brekingssterkte van het hoornvlies verminderd worden, hetzij direct vanaf de oppervlakte van het hoornvlies (PRK = photo refractieve keratectomie), hetzij in de diepte na het maken van een flapje (LASIK of LASEK). Ooglaseren is m.n. geschikt bij matige myopie. Voor meer informatie, zie folder ooglaseren.

8d. Lensimplantaties
Het is mogelijk om een extra kunstlens op sterkte in het oog te plaatsen. Deze kunstlens komt dan vóór de eigen ooglens te zitten (“lens implantatie”). Ook kan men de eigen ooglens verwijderen en een aangepaste kunstlens implanteren (clear lens extraction). Deze implantaties zijn m.n. geschikt bij hoge myopie.
Voor uitgebreide informatie over refractiechirurgie →  zie folder kunstlens implantaties.

8e. Preventie hoge myopie
Zie hierna bij “Oorzaken en preventie van myopie”

Ongecorrigeerde myopie leidt tot achterstand in opleiding en ontwikkeling van het kind. Optische correcties van myopie dmv bril, contactlenzen of refractieve chirurgie, herstellen wel het gezichtsvermogen maar voorkómen niet de abnormale groei van het myope oog in de kinderjaren. Daarnaast vergroot met name de hoge myopie de kans op het krijgen van een aantal gerelateerde oogaandoeningen op latere leeftijd (zie bijlage hoge bijziendheid en risico’s).

9. Oogheelkundige afwijkingen / risico’s bij hoge myopie
Bij een hoge myopie is er sprake van een progressieve toename van de oogaslengte. In de Westerse bevolking heeft ongeveer 3-5% van de mensen een hoge myopie (synoniemen: progressieve myopie, pathologische myopie of degeneratieve myopie). Helaas neemt de groep met deze hoge myopie in de afgelopen decennia toe: van de oudere groep is dat 5% en bij de twintigers is dit al 7-8%. Ongeveer 30% van de mensen met bijziendheid (myopie) heeft een hoge myopie (een brilsterkte van ≤ -6 dioptrieën, een lengte van het oog van > 26.5 mm).

Wie denkt dat bijziendheid lastig is, maar niet erg, heeft het mis. Een bril of contactlenzen is tot daar aan toe, maar als de kans op slechtziendheid neemt toe bij hoge sterkten. Mensen met een hoge myopie (-6 D of sterker) hebben meer kans op oogheelkundige afwijkingen en slechtziendheid. Tot het 40ste jaar merkt men daar niets van.De problemen beginnen pas echt vanaf een jaar of 40, als de veroudering van weefsels inzet. Doordat de oogbol bij myopen langer is, is de achterkant van het oog dunner en daarmee gevoeliger voor verouderingsverschijnselen. Er kunnen slijtageplekken van de gele vlek van het netvlies ontstaan, een bloeding (myope maculadegeneratie) of het netvlies kan loslaten. Afwijkingen die vaker ontstaan bij hoog myope ogen, worden onder de noemer “myope maculopathie” geschaard (zie bijlage).

Bij hoge myopie is er ook een grotere kans op cataract (staar) en glaucoom (verlies van zenuwvezels bij de oogzenuw). De risico’s op deze aandoeningen nemen fors toe met iedere toename van de brilsterkte boven de -6 dioptrie en zij kunnen tot ernstige en blijvende slechtziendheid leiden. Deze risico’s nemen niet af na refractiecorrectie door middel van laser of een implantlens.

Van de mensen die een hoge myopie hebben van -6 D or meer, wordt 1 op de 3 slechtziend. Maar dit percentage neemt tot wel 90% bij zeer hoog myope ogen van -15 D of meer.
Risicofactoren voor het ontstaan van een hoge myopie zijn: 1) myopie ontstaan voor het 12e levensjaar, 2) myopie bij 1 of beide ouders en 3) Aziatische afkomst.

Voor meer informatie over oogheelkundige afwijkingen bij hoge bijziendheid (inclusief foto’s), zie folder hoge bijziendheid en risico’s.

10. Oorzaken en preventie van myopie
Het is nog onvoldoende duidelijk waarom myopie ontstaat. Myopie is deels genetisch (erfelijk) bepaald, maar omdat de myopie de laatste decennia fors is toegenomen, is dat niet  de enige verklaring. Omgevingsfactoren lijken daar verantwoordelijk voor te zijn. De volgende factoren kunnen een rol spelen:

• Factoren die geassocieerd zijn met myopie. De oorzaak van myopie is meestal onbekend. Bij myopie valt het beeld vóór het netvlies waarbij meestal sprake is van een te lange oogas. Een combinatie van omgevingsfactoren en genetische (erfelijke) spelen een rol.
  • Etniciteit: myopie komt vaker voor bij Aziaten dan bij Europeanen.
  • Omgevingsfactoren:
    • Myopie lijkt geassocieerd te zijn met intensief dichtbij werken (bijv. lezen, studeren). Kinderen focussen te veel van dichtbij op een scherm, bijv. een smartphone, tablet, computer of tv.
    • Kinderen die myoop werden, lijken minder vaak buitenshuis te hebben doorgebracht.
      Méér tijd buitenshuis doorbrengen (waaronder spelen, sporten) werkt beschermend op het ontstaan en/of toename (progressie) van de myopie. Elk uur per week extra tijd buitenshuis doorbrengen verlaagt het risico met 2% op het voorkomen van myopie [prevalentie, risico is 0.98x] risico], ofwel 7 uur extra buitenshuis zijn per week verlaagt het risico met 13% (risico is 0.87x ) [bron: meta-analyse Ophthalmology 2012; 2141]. Geadviseerd wordt om ongeveer 15 uur per week buiten door te brengen
    • Voeding zou mogelijk een rol kunnen spelen, maar dit is nog onvoldoende bekend (bij ondervoede Afrikaanse kinderen komen vaker refractie-afwijkingen voor). De rol van vitamine D lijkt zwak te zijn.
    • Regionale verschillen: myopie komt vaker voor in Aziatische landen dan in Europa, Australië en Noord-Amerika.
    • Myopie lijkt geassocieerd te zijn met opleidingsstatus van ouders en heeft waarschijnlijk een relatie met intensief dichtbij werken (bijv. lezen, studeren).
    • De prevalentie (het voorkomen) van myopie bij schoolgaande kinderen varieert tussen populaties in verschillende regio’s (met m.n. een hogere frequentie in Oost-Azië). De etniciteit is niet alleen belangrijk. Bijvoorbeeld: er zijn grote verschillen in voorkomen bij kinderen met dezelfde etnische achtergrond die in verschillende regio’s leven (bijv. Aziaten die in Australië of in Azië opgroeien). Ook zijn er verschillen gevonden bij kinderen met verschillende etniciteit maar die in dezelfde regio wonen (bijv. Europeanen en Aziaten die in beiden in Australië wonen). Vaak heeft het te maken met de tijd die men buitenshuis spendeert.
  • Erfelijke factoren:
    • De refractie-afwijking van de ouders speelt een rol. Als de ouders myoop zijn, dan is de kans groter dat de kinderen ook een myopie ontwikkelen. Een myopie komt vaker in families voor.
    • Erfelijkheid speelt dan ook een rol. Het erfelijke materiaal bestaat uit chromosomen en op de chromosomen bevinden zich vele genen. Dit zijn een soort bouwsteentjes die de bouw en functie van het lichaam bepalen (zie folder erfelijkheid). Erfelijkheidsstudies laten zien dat myopie (en met name de hoge myopie) geassocieerd is met bepaalde genen of met genetische varianten (SNP’s) in bepaalde genen. Indien iemand bepaalde genetische varianten heeft, is de kans op het ontwikkelen van een myopie hoger. Er zijn inmiddels wel vele genen (18-30x) op verschillende chromosomen gevonden die een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van myopie (met een mogelijk effect op de kegeltjes/staafjes of bijv. op bepaalde stofjes in de harde oogrok). Mensen met verschillende genetische varianten op bijv. chromosoom 15 blijken een hogere kans op bijziendheid te hebben. Genen in de buurt van deze gevonden genetische varianten hebben een functie in de lichtgevoelige cellen (staafjes en kegeltjes) en de sclera (harde oogrok). De erfelijke factoren spelen dus hoogstwaarschijnlijk een belangrijke rol. Globaal blijkt dat iemand met een genetische belasting (obv bekende geassocieerde genen) een 10x verhoogd risico hebben op myopie [bron: meta-analyse]. Een screening op deze genetische belasting wordt op dit moment niet gedaan.
      Ook tweelingonderzoek heeft uitgewezen dat erfelijke factoren een rol spelen
• Oogziekten: bepaalde oogziekten kunnen een myopie veroorzaken of laten toenemen.
  • Staar (cataract) kan de brekingsindex van de ooglens beïnvloeden en leiden tot een toename van de bijziendheid (ook wel myopiserend cataract genoemd) (zie folder staar).
  • Hyperglycemie (te hoge suikerspiegel) bij patiënten met diabetes mellitus kan zwelling van de ooglens ontstaan waardoor de breking van lichtstalen toeneemt en myopisatie optreedt. Bij behandeling van de bloedsuiker zal de refractieafwijking herstellen. Klachten van het zien bij diabetici kunnen ook veroorzaakt worden door netvliesafwijkingen (diabetische retinopathie).
  • Overige aandoeningen. Oogafwijkingen, zoals myopie, zijn kenmerken van bepaalde aandoeningen, zoals homocystinurie, het syndroom van Marfan en andere genetisch bepaalde bindweefselafwijkingen.
• Geneesmiddelen: sommige geneesmiddelen kunnen de optische eigenschappen van het oog veranderen en refractieafwijkingen veroorzaken. Geneesmiddelen-geïnduceerde refractieafwijkingen herstellen zich meestal spontaan na het staken van het gebruik (voor meer informatie, zie folder medicatie).

Samenvatting
Naast de erfelijkheid, spelen omgevingsfactoren dus een belangrijke rol. Daarover zijn op dit moment 2 belangrijke theoriëen bekend, zoals hierboven vermeld. Kinderen zijn teveel bezig met ‘dichtbij-activiteiten’ (dichtbij kijken), of dat nu in boeken of op digitale schermen (mobiele telefoon, computer, tablets ed) is. Bij dichtbij kijken moeten de ogen accommoderen. Als dat uren achtereen plaatsvindt, kan dat de groei van de oogbol beïnvloeden. De andere theorie is de hoeveelheid uren dat men buitenshuis door brengt. Vooral de hoeveelheid buitenlicht is van grote invloed op wel/niet bijziend worden. Het buitenlicht zorgt ervoor dat bepaalde stofjes vrijkomen (dopamine) in het netvlies. Dit stofje blokkeert het verlengen van de oogbol.

11. Afremmen van de toenemende myopie (bijziendheid): preventie & adviezen
Vaak neemt de myopie toe in de loop van de kinder/jeugdjaren (progressie). Het is vervelend als de bijziendheid erg hoog zou worden, zowel om cosmetische redenen (dikke brillenglazen) als om medische redenen (minder zien, risico’s op oogaandoeningen). Een “hoog-myoop” oog heeft een brilsterkte van -6 D of meer, overeenkomend met een oogaslengte van ≥ 26 mm. Een hoog-myoop heeft in zijn leven kans om ernstig slechtziend te worden (d.w.z. een gezichtsscherpte van < 0.30, optredend bij 30% van deze ogen). De doelstelling is om de myopie of brilsterkte onder de -6 D te houden. Kinderen die myoop worden voor de leeftijd van 6 jaar, zijn doorgaans al op hun 12e jaar hoog-myoop als er geen interventie plaatsvindt.

Er zijn vele variabelen beschreven die geassocieerd zijn met progressie (verergering) van de myopie (bijziendheid), zoals leeftijd, geslacht, etniciteit, leeftijd waarop de myopie begonnen is, omgevingsfactoren (dichtbij werken, opleiding) en genetische factoren. De vraag is dan of men het ontwikkelen of de progressie van myope enigszins beïnvloeden?  Er wordt al jaren, met succes, gezocht naar methoden en behandelingen om de graad van myopie te beïnvloeden. De onderzoeken liggen op het vlak van farmacologische interventie (met medicijnen), omgevingsfactoren (gedragsinterventie) en optische interventie (met bril of contactlenzen). Voor details wordt verwezen naar de folder afremmen van bijziendheid en www.myopie.nl

Doelstelling: het doel van interventie (behandeling van myopie) is om hoge myopie te voorkomen, of de hoge myopie zoveel mogelijk binnen de perken te houden als er reeds sprake is van hoge myopie. Dan is er voor het betreffende kind namelijk de kleinste kans op slechtziendheid door myopie. Als de verwachting is dat een kind uitkomt op een lage myopie (refractie minder dan -6 D op volwassen leeftijd), dan is er geen medische reden voor interventie.

Wanneer? Een gemiddeld emmetrooop oog (zonder brilsterkte) groeit vanaf de geboorte tot ongeveer 13 jaar. Myope ogen kunnen veel langer doorgroeien, wel tot de leeftijd van 25 jaar. De jeugd en de adolescentie zijn dus de perioden waarin maatregelen effect kunnen hebben. Aangezien de groei van de oogbol in kinderperiode plaatsvindt (vaak < 20-25 jaar en meestal < 13-15 jr), heeft een behandeling om de myopie af te remmen alleen maar zin in deze leeftijdsperiode. Van belang is om kinderen vroegtijdig te screenen zodat de behandeling op tijd kan worden gestart.

Tips / Adviezen 
Naast de erfelijkheid, spelen omgevingsfactoren dus een belangrijke rol. Daarover zijn op dit moment 2 belangrijke theoriëen bekend:

1. Beïnvloeding Lifestyle / Omgevingsfactoren
   • Dichtbij kijken (accommodatie). Kinderen zijn teveel bezig met ‘dichtbij-activiteiten’ (dichtbij kijken), of dat nu in boeken of op digitale schermen (mobiele telefoon, computer, tablets ed) is. Bij dichtbij kijken moeten normale ogen accommoderen om het beeld scherp te zien. Het onscherpe beeld, waarbij het brandpunt achter het netvlies valt, moet door accommodatie van de ooglens weer op het netvlies geprojecteerd worden.
       Om ‘dichtbijwerk’ te doen, bolt de ooglens op. Daardoor zie je waziger aan de randen (aan de randen van het netvlies valt het beeld iets achter op het netvlies en is daardoor waziger (zie bijlage afremmen van bijziendheid voor uitleg). Doe je dit vaak en lang, dan groeit het oog meer de naar achteren toe (wordt daardoor langer).
     Als dat uren achtereen plaatsvindt, kan dat de groei van de oogbol beïnvloeden. Bij kinderen waarbij zich een myopie ontwikkelt, is het niet verstandig om uren achtereen, zonder onderbreking, dichtbij-werkzaamheden te laten verrichten. Lezen en nabij activiteiten van meer dan 30 minuten aaneen en/of binnen de 30 cellofane maculopathie vergroten de kans op het hebben van myopie. Buiten spelen reduceert de jaarlijkse progressie (verslechtering) van myopie met 35%. Met veel buiten zijn, kan de slechte invloed van veel nabij werk voor een groot deel gecompenseerd worden.
   • Buitenlicht theorie. De andere theorie is de hoeveelheid uren dat men buitenshuis door brengt. Vooral de hoeveelheid buitenlicht is van grote invloed op wel/niet bijziend worden. Het buitenlicht zorgt ervoor dat bepaalde stofjes vrijkomen (dopamine) in het netvlies (buitenlicht heeft een veel hogere lichtsterkte dan binnenshuis, 1500 versus 500 lux). Dit stofje blokkeert het verlengen van de oogbol. Geadviseerd wordt om 15 uur per week (2 uur per dag) buiten te zijn. Dat is in de huidige tijd voor kinderen, met de huidige levensstijl (digitale apparatuur) best lastig. In Azië heeft een groot deel van de kinderen bijziendheid (90%). Dat komt door intensief schermgebruik, maar ook door lange schooldagen en veel huiswerk. In China bouwen ze nu als remedie zelfs transparante klaslokalen om daglicht binnen te laten.
   • Het advies (leefregels) is dan ook:
   1. 1. minimaal 15 uur per week naar buiten als het licht is (2 uur per dag en extra in het weekend)
      2. lezen en nabij activiteiten: na een leesperiode (of op een scherm kijken), is het voor deze kinderen aan te raden om even pauze te houden. De huidige vuistregel is de 20-20-2 regel: 20 min op scherm kijken (aaneengesloten dichtbijwerk (lezen/tablet/smartphone), daarna 20 sec in de verte kijken en elke dag 2 uur naar buiten.
         
2. Therapeutische maatregelen
   • Medicijnen. In toenemende mate blijkt uit onderzoek dat Atropine-druppels een bijdrage kunnen leveren aan het afremmen van de bijziendheid in de leeftijdsgroep van 6-15 jaar Behandeling met Atropine druppels is een optie om de myopie af te remmen. Kinderen worden dan elke avond gedruppeld. Afhankelijk van de concentratie Atropine, neemt de accommodatie af en wordt de pupil wijd. De nadelen zijn dat kinderen last hebben van het licht (er komt meer licht in het oog) en dat de accommodatie stilgelegd wordt (waardoor ze soms een leesbril nodig hebben). De behandeling duurt jaren, totdat de oogbol uitgegroeid is. De beste concentratie Atropine is 0.5% (remt de ooggroei af), maar geeft meer klachten. Alleen indien een hoge concentratie niet mogelijk is, valt een lage concentratie (0.01%) te overwegen geeft (nauwelijks bijwerkingen), maar deze concentratie remt niet de lengte van het oog.
   • Contactlenzen: er zijn 2 soorten contactlenzen die de myopie kunnen afremmen. De zogenaamde “ortho-K lenzen” (nachtlenzen) en “defocus contactlenzen (bi- of multifocale zachte contactlenzen)”  zijn de enige niet-medicamenteuze behandeling die effectief blijken te zijn (een vermindering van de progressie tussen 30-50%). De leeftijd van > 10-12 jr is wenselijk omdat het kind goed om moet kunnen gaan, m.n. uit hygiënisch oogpunt, met contactlenzen. De “defocus contactlenzen” zijn het meest effectief. De lenzen bevatten ringen (soort multifocale lens) waarbij het centrum van de contactlens het veraf-beeld op het netvlies projecteert en de randen van de contactlens het perifere beeld vóór het netvlies projecteert. Hierdoor wordt de groei van het oog afgeremd. Op dit moment zijn dat de Misight lenzen.
   • Correctie bijziendheid met een bril: ondercorrigeren van de bijziendheid werkt averechts.

Naslag: zie voor uitgebreide informatie en protocol: www.myopie.nl

12. Animatiefilm (Engels)