Verschil in refractie-afwijkingen (brilsterkte) tussen beide ogen (anisometropie)

Inhoudsopgave:

1. Het normale oog (zonder brekingsafwijking)
2. Wat zijn refractie-afwijkingen?
3. Anisometropie (verschil in brilsterkte tussen beide ogen)
   • indeling
   • amblyopigene anisometropie
   • risico op een lui oog
4. Een aniseiconie (verschil in beeldgrootte)
   • bril
   • contactlenzen
   • overige: refractieve chirurgie
5. Behandeling
6. Animatiefilm

1. Het normale oog (zonder brekingsafwijking)
De lichtstralen of beelden worden op het netvlies geprojecteerd via het hoornvlies en de lens. De brekingssterkte van een lens wordt uitgedrukt in dioptrieën (vergelijk de sterkte van een vergrootglas). Hoe groter het aantal dioptrieën, hoe sterker de lens. De brekingssterkte van het hoornvlies is ongeveer 43 dioptrieën, die van de lens is ongeveer 22 dioptrie. Bij elkaar opgeteld worden de lichtstralen door het hoornvlies en lens ongeveer 65 dioptrie gebroken. In de tekeningen hieronder ziet u dat de lichtstralen of beelden (letter E) scherp op het netvlies geprojecteerd worden waardoor men een scherp beeld waarneemt:

2. Wat zijn refractie-afwijkingen?
Een refractie afwijking houdt in dat bij één of beide ogen een bepaalde fout zit in het brekingssysteem waardoor de beelden niet goed geprojecteerd worden op het netvlies. Er is dan geen sprake van een oogziekte of zwakte, maar van een refractie- of brekingsafwijking. Er zijn dus verschillende refractie-afwijkingen mogelijk: bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), cilindrische afwijkingen (astigmatisme). Deze worden elders besproken op de website www.oogartsen.nl. –> folder. Ook is een animatiefilm aanwezig aan het einde van de folder (–> zie animatiefilm). Ook kan er een verschil bestaan in de refractie-afwijking tussen beide ogen. Dit wordt anisometropie genoemd. Dit wordt hierna uitvoerig besproken.

3. Anisometropie: een verschil in brekingsafwijking (brilsterkte) tussen beide ogen
Elders kunt u informatie lezen over de verschillende refractie-afwijkingen, zoals bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie) en astigmatisme (cylinder afwijking) (zie website in het hoofdmenu “Brilsterkte”). Deze kennis is nodig om de anisometropie te kunnen begrijpen. Bij anisometropie is er een verschil in de refractie-afwijking (de brilsterkte) tussen beide ogen. Het ene oog heeft een andere brilsterkte dan het andere oog. Een verschil in refractie (brekingsafwijking) kan veroorzaakt worden door een verschil in:

• het brekend vermogen van het oog: dit wordt bepaald door de kromming van het hoornvlies en de lens.
• de aslengte van het oog (bij een langer oog zullen de lichtstralen minder sterk gebroken hoeven te worden).

Anisometropie komt in ongeveer 6-7% van de mensen voor. Klachten van anisometropie zijn vaak aanwezig bij een verschil van ≥ 2 dioptrie. Dit kan zowel het sferische deel als het cylindrische deel (astigmatisme) betreffen. Ook bij kleine verschillen van < 2 dioptrie kunnen soms wel klachten aanwezig zijn.

3a. Indeling
Er zijn verschillende mogelijkheden:

• een persoon met een bijziend oog en een verziend oog. Hierbij vallen in het ene oog de lichtstalen vóór het netvlies, in het andere oog achter het netvlies (zie tekening):
• 
   afk van Alcon, met toestemming
• een persoon met 2 bijziende ogen maar waarbij er een groot sterkteverschil aanwezig is tussen beide ogen (bijv. het ene oog heeft een bijziendheid van -2 dioptrieën, het andere oog een bijziendheid van -6 dioptrieën). In dit geval vallen de beelden van beide ogen vóór het netvlies, maar bij het ene oog komt het beeld veel verder naar voren dan bij het andere oog.
• een persoon met 2 verziende ogen met een sterkteverschil tussen beide ogen. In dit geval vallen beide beelden achter het netvlies (bijv. het ene oog heeft een verziendheid van +2 dioptrieën, het andere oog een verziendheid van + 4 dioptrieën).
• een persoon met 1 verziend oog en met een normaal oog.
• een persoon met 1 bijziend oog en met een normaal oog.

Een anisometropie kan men ook globaal op een andere manier indelen:

• een myopische anisometropie (anisomyopie): een verschil tussen beide ogen door bijziendheid (myopie).
• een hyperopische anisometropie (anisohyperopie): een verschil tussen beide ogen door verziendheid (hypermetropie of hyperopie).
• een astigmatisme anisometropie (anisoastigmatisme): een verschil tussen beide ogen door astigmatisme.

Een anisometropie, een verschil in brekend vermogen, kan op verschillende nivo’s plaatsvinden:

• een pure of enkelvoudige anisometropie: hierbij kan er sprake zijn van een verschil in:
  • hoornvlies-kromming (corneale anisometropie): dit komt zelden voor (in een studie 0%). Hierbij wordt het verschil in de keratometrie bepaald (een maat voor de kromming van het hoornvlies).
  • lens-kromming (lenticulaire anisometropie): (in een studie 2.7%). Dit is het verschil in het brekend vermogen van de ooglens tussen beide ogen.
  • aslengte (axiale anisometropie) (in een studie 1.1%). Dit is het verschil in de ‘axial powers’ tussen beide ogen (de axiale power = 1336 / (aslengte – 1.6 mm)).
• gemengde anisometropie: een combinatie van verschillende afwijkingen zoals hierboven genoemd.

De anisometropie op basis van de brilsterkten (bril-anisometropie) is het verschil in sferisch equivalent (SE) tussen beide brillenglazen (SE wordt berekend m.b.v. de sferische en cilindrische sterkten).

3b. Hoe vaak komt het voor?
In een studie (Gobin, JCRS 2008, 263 patienten) was de frequentie van enkelvoudige anisometropie 3.8% en van gemengde vormen 3.76% (totaal 7.56%). Een axiale vorm (enkelvoudig of als onderdeel van een gemengde vorm) kwam daarbij in 4.1% voor, een lenticulaire vorm in 6.5%. Anisometropie wordt dus met name veroorzaakt door een verschil in lensbreking en/of aslengte tussen beide ogen. In een andere, veel grotere, studie (5.023 mensen) kwam anisometropie voor in 6% van de gevallen.

3c. Risico’s
Als bij kinderen een anisometropie niet wordt gecorrigeerd, kan een lui oog ontstaan (amblyopie). Dit treedt vaker op bij een hypermetropie (verziendheid van een oog).

3d. Amblyopigene anisometropie
Als het verschil in brilsterkte tussen het linker en rechter oog groot is, ontstaat bij kinderen vaak een lui oog (amblyopie).Het beeld van het zwakste oog (met het wazigste beeld) is dan tijdens de ontwikkeling van het oog (vóór het 8e levensjaar) door de hersenen onderdrukt. Hierdoor is de gezichtsscherpte verminderd. Deze oorzaak van een lui oog (amblyopie) wordt ook wel een amblyopigene anisometropie genoemd. Een anisometropie leidt tot een vermindering van het stereozien (dieptezien). Indien anisometropie bij kinderen wordt gecorrigeerd d.m.v. refractiechirurgie dan blijkt het stereozien slechts bij 10 tot 33% van de kinderen te verbeteren.

3d. Risico op een lui oog (amblyopie)
De kans op een lui oog is groot:

• bij een niet-gecorrigeerde refractie-afwijking
  • een verziendheid (hypermetropie of hyperopie) van > +3.50 D  (D = dioptrieën)
  • een bijziendheid (myopie) van > -3.00 D
  • een astigmatisme:
    • een astigmatisme (zie folder elders) van >1.50 D in het horizontale (180 gr) of verticale vlak (90 gr)
    • een astigmatisme van >1.00 D in een schuine as
• bij een anisometropie (sferische of cylindrisch). Bij een bepaald sterkteverschil (SE) tussen beide ogen is het verstandig om dit te behandelen, ter voorkoming van een lui oog:
  • in het algemeen wordt een sterkteverschil van ≥ 1.50 D aangehouden (Am.Assoc for Pediatric Ophth).
  • eventueel nader op te splitsen in (volgens de richtlijn AAO preferred pattern): een verziendheid (hyperope anisometropie) van ≥ 1.50 D, een bijziendheid (myopie-anisometropie) van ≥ 2.00 D en bij een astigmatisme (cylindrische anisometropie) van ≥ 2.00 D.
  • in een studie onder schoolkinderen werd echter al een beginnend hoger risico op een eenzijdig lui oog waargenomen bij de volgende sterktes [Ophthalmology 2013; 495]:
    • in het algemeen: > 0.50 D (maar er was een behoorlijke toename bij ≥ 1.50 D)
    • of op te splitsen in: een verziendheid (hyperopie) van > 0.50 D (mn , een bijziendheid (myopie) van > 0.25 D en bij een astigmatisme (cylinder) van > 0.25 D.

3e. Dieptezien
Het dieptezien (stereozien) neemt behoorlijk af bij een anisometropie van > 2.0 D. Bij kinderen nam het dieptezien al enigszins af bij een SE-anisometropie van ≥ 0.75 D, terwijl een behoorlijke afname optrad bij een hogere sterkte van > 1.75 D [Ophthalmology 2013; 495].

4. Een aniseikonie (verschil in beeldgrootte)
Aniseikonie betekent dat het beeld verschillend is, in grootte of in vorm, tussen beide ogen verschillend is. Dit treedt op als de beelden van beide ogen, die in de hersenen worden waargenomen, verschillend zijn in grootte, vorm of luminatie (licht). De hersenen zijn in staat om een gering beeldverschil te compenseren (inclusief schuine aniseiconie). Echter bij een grote verschillen zal het stereozien (dieptezien) verminderen. Op jonge leeftijd wordt dan één beeld onderdrukt en ontstaat een lui oog (amblyopie). Een aniseikonie van 2% heeft geen betekenis, daarboven wel.

4a. Oorzaak
De meest voorkomende oorzaak is dat bij het corrigeren van de anisometropie (verschil in brilsterkte tussen beide ogen) door brillenglazen een verschillende vergroting ontstaat. Eenbrillenglas kan het beeld vergroten of verkleinen, afhankelijk van de brilsterkte.

4b. Hoe vaak komt het voor?
Aniseikonie van > 2% komt in ongeveer 4% van de normale bevolking voor (met een aniseikonie die ligt tussen de 2 en 4%). Een aniseikonie van > 4% kan wel klachten geven.

5. Behandelingen
Een anisometropie kan worden behandeld met:

1. een bril (indien niet te groot verschil)
2. contactlenzen (groot verschil is te overbruggen)
3. refractieve chirurgie → zie folder overzicht refractieve ingrepen
4. staaroperatie

5a. Bril
Als het verschil tussen beide ogen groter is dan een bepaalde waarde, kan het zijn dat de benodigde gecorrigeerde glazen niet verdragen worden. Deze waarde kan al bij een verschil van 2-3 dioptrie bereikt worden. Dit komt doordat bij een verschil in sterkte van de glazen, er ook een verschil in grootte van de beide netvliesbeelden ontstaat. Het ene beeld is iets groter dan het andere beeld. Deze 2 beelden kunnen niet meer door de hersenen tot 1 beeld samengesmolten worden. Dit verschil in beeldgrootte wordt aniseikonie genoemd. Een hoge brilsterkte geeft aan de randen van de glazen prismatische effecten. De patiënt met een brilcorrectie met een behoorlijk sterkteverschil in de glazen kan ook nooit wennen aan de wisselende unilaterale prismaeffecten bij horizontale oogbewegingen.

Een brilcorrectie kan dusdanig worden voorgeschreven dat de aniseikonie verminderd wordt. De beeldvergroting kan worden gereduceerd door bijv.

• verminderen van de centrale dikte van het glas
• verminderen van de vertex-afstand: dit is de afstand van het corrigerende glas tot het oog. Hierdoor wordt het vergrotend effect van een plus-glas verminderd en wordt het verkleinend effect van een min-glas ook verminderd. Bij contactlenzen is deze vertexafstand kleiner dan bij brillenglazen. Hierdoor kan aniseikonie beter wordt gecorrigeerd met een contactlens dan met een bril (mn ook bij kinderen).

5b. Contactlenzen
Bij correctie van contactlenzen kan vaak een groter verschil overbrugd worden (bijv. een verschil van 10-15 dioptrieën is mogelijk). Dit is dus wel afhankelijk of de patiënt in staat is om alleen een contactlens te gebruiken want bij het dragen van een bril krijgt de patiënt weer last.
Bij gebruik van een kunstlens in het oog, waarbij het ene oog een andere sterkte heeft dan het andere oog, is het verschil in beeldgrootte vrijwel nihil, zodat het dieptezien mogelijk blijft (voorbeeld, na kunstlensimplantatie heeft dat oog een sterkte van 0 D en het niet-geopereerde oog een sterkte van -8D).
De aniseiconie, het verschil in beeldgrootte, wordt dus men name bepaald door:

• het verschil in brekingsafwijking tussen beide ogen (hoe groter het verschil in sterkte, des te groter het verschil in beeldgrootte).
• de afstand van de correctie (bril, contactlens of kunstlens) tot het netvlies. Hoe groter de afstand (bijv. bij een bril is deze groter dan bij een contactlens), des te meer kans op aniseiconie.

Klachten van aniseiconie ontstaan pas bij het dragen van een correctie zoals een bril. Indien deze brilcorrectie niet wordt gedragen zal de patiënt nauwelijks last hebben van een verschil in beeldgrootte.