Contactlenzen: problemen en complicaties

Inhoudsopgave Contactlenzen: problemen en complicaties:

1. Algemeen
2. Vuiltje onder de lens
3. Aanslag op de lens
4. Stukje van de lens
5. Droge ogen
6. Ontsteking
7. Toxische reactie
8. Allergische reactie
9. Neovascularisatie (vaatnieuwvorming op het hoornvlies)
10. Giant papillaire conjuncitivitis (GPC)
11. Ptosis (laagstand bovenooglid)
12. Talgklierdysfunctie

1. Algemeen
Voor informatie over:
a) type lenzen
b) draagwijze
c) materiaalsoorten
→ zie folder Inleiding contactlenzen

2. Vuiltje onder de lens
Wrijf nooit in het oog als er een stofje of haartje achter de lens is gekomen. Het hoornvlies kan dan geïrriteerd raken. Knipper een paar keer achter elkaar en meestal wordt het vuiltje weggespoeld door de reflextranen. Als dit niet gebeurt kunt u het beste de lens uithalen, schoonspoelen en opnieuw inzetten. Het inzetten dient te gebeuren met contactlensvloeistof. Bij een geïrriteerd oog even de lenzen uitlaten, zodat het oog de kans krijgt te herstellen.

3. Aanslag op de lens
Aanslag op de lens zorgt voor comfortklachten, irritatie en/of verminderd zicht. De aanslag kan verschillend van aard zijn: vettige aanslag, eiwitaanslag, aanslag door haarlak etc. Probeer zelf de lens met contactlensvloeistof schoon te maken. Laat uw lenzen bij de contactlensspecialist controleren als de aanslag snel weer terugkomt of wanneer u de lens zelf niet goed schoon krijgt. Uw contactlensspecialist kan u precies vertellen welke schoonmaakvloeistof het meest geschikt is.

Voorbeelden van:
links: een vuile lens:
rechts: eiwitneerslag op de lens
 

4. Stukje van de lens
Afhankelijk van de grootte en de locatie van de beschadiging van de lens kunnen de klachten variëren van milde irritatie tot het niet meer kunnen verdragen van de lens. Naast irritatie kan het oog rood worden, meer tranen of een gevoel geven alsof er een vuiltje in het oog zit. Het is met het blote oog soms moeilijk zichtbaar of de lens beschadigd is. Laat de lens door uw contactlens-specialist controleren. Als de lens inderdaad beschadigd blijkt zal deze vervangen moeten worden.

5. Droge ogen
Droge ogen is een veelvoorkomend probleem bij zowel lensdragers als niet-lensdragers. Ongeveer 30-50% van de contactlensdragers geven enige klachten aan van droge ogen. Dit kan leiden tot intolerantie voor contactlenzen. Klachten kunnen onder andere zijn: branderige ogen, wazig zien, beperkte draagtijden van de lenzen, irritatie. Vaak nemen de klachten toe aan het eind van de dag, omdat de traanproductie in de loop van de dag afneemt. Verblijf in ruimten met erg droge lucht (airconditioning) bevordert deze klachten.
Meibomkliertjes verzorgen een olie-achtige laag op de traanfilm met als doel om de verdamping van traanvocht te verminderen. Onderzoek heeft uitgewezen dat het aantal functionerende Meibomkliertjes in het ooglid minder wordt bij contactlensdragers (onafhankelijk van type lens, afhankelijk van de duur van het dragen van de contactlens). Dit leidt tot klachten van een droog oog. Bij het beschijnen van het oog met blauw licht, kleuren de droge plekjes (punctata) lichtgroen aan.

Het is lastig om een probleem van droge ogen volledig op te lossen. Soms worden er simpelweg te weinig tranen geproduceerd. Een te lage traansecretie kan ontstaan in de loop van sommige ziekten, bijvoorbeeld reumatische aandoeningen of schildklierkwalen, maar ook onder invloed van sommige medicijnen. Het overgaan op een nieuw soort anticonceptiepil is hierom berucht. Ook hormoonveranderingen tijdens de zwangerschap of overgang kunnen droge ogen klachten geven. Uitgebreide informatie over droge ogen vindt u in de folder of op de website www.oogartsen.nl.

Een aantal factoren draagt bij om de klachten zoveel mogelijk te verminderen tijdens het dragen van contactlenzen. Bijvoorbeeld het gebruik van kunsttranen als aanvulling op het traanvocht, voldoende knipperen (tijdens geconcentreerd werk zoals werken achter een beeldscherm is aangetoond dat de knipperfrequentie afneemt) en een goede luchtvochtigheid in de (werk)omgeving. Bij zachte lenzen mogen geen druppels met conserveermiddelen (Benzalkonium) gebruikt worden.

6. Ontsteking
Klachten bij een ontsteking kunnen zijn een rood oog, tranen, lichtschuwheid, wazig zicht, pijnlijk oog en/of afscheiding uit het oog. Zodra zich dit voordoet moet u onmiddellijk de lens uitdoen en naar uw contactlensspecialist of huisarts gaan om uw oog te laten beoordelen. De contactlens, de lenzenhouder en de vloeistof zult u moeten vervangen in verband met besmetting. Een vormstabiele lens kan wel weer opnieuw gedragen worden nadat die intensief gereinigd is. Bij een zachte lens is intensief reinigen niet voldoende en zult u de lens dus moeten vervangen.

Bij een ernstige ontsteking van het hoornvlies wordt u doorgestuurd naar de oogarts. Neem dan altijd de lens en lenshouder mee zodat dit op “kweek” gezet kan worden.

De ontsteking kan zich voordoen in:

• Het slijmvlies (conjunctivitis)
  
• Het hoornvlies (keratitis)
  

Infecties met bepaalde ziektekiemen (bijv. Pseudomonas, Acanthamoebe) kunnen ernstige gevolgen hebben op de gezichtsscherpte. Deze aandoening wordt “keratitis” genoemd → zie folder (hoornvliesontsteking / keratitis).
Een hoornvliesinfecties met een schimmel of een gist komt zelden voor: < 10% van de hoornvliesinfecties in ontwikkelde landen wordt hierdoor veroorzaakt (in ontwikkelingslanden kan dit percentage overigens oplopen tot ≥ 40%). Bij contactlensdragers wordt < 5% van de infecties veroorzaakt door een schimmel/gist (fungus). Men ziet deze infecties vaker in warmere vochtige klimaten, vaak na een trauma (met plantaardige materialen) of na een chronische oppervlakkige oogontsteking. In 2006 heeft tijdelijk een opvlamming van fungus-keratitis plaatsgevonden t.g.v. een bepaalde contactlensvloeistof. Deze vloeistof is vervolgens van de markt gehaald is.

Een microbiële keratitis (MK), een ernstige infectie van het hoornvlies, komt gelukkig zelden voor, ongeveer 4-5 op de 10.000 contactlensdragers per jaar (CL = contactlens).
De risico’s op een keratitis zijn afhankelijk van: CL-hygiëne, type lenzen (en firma’s), draagwijze, materiaalsoort, zuurstoftekort in het hoornvlies en factoren van het hoornvlies zelf (traanfilm, herstel epitheelcellen) ed.
Risicofactoren zijn o.a.: jonge leeftijd, nachtlenzen (bijv. orthokeratologie), het gebruik van water (als opslagmedium en mogelijk ook bij schoonmaken) en het toevoegen van nieuwe lensvloeistof aan oude lensvloeistof in de lenshouder [Ophth 2016; 1435].

Bij alle CL-dragers geldt dat er sprake is van een enige vertraagde wondgenezing (celdeling), een vertraagde verplaatsing van de epitheelcellen (migratie) en een verminderde afvoer van epitheelcellen (de buitenste “huidlaag, ‘huidschilfers”) van het hoornvlies (cel-exfoliatie). Het is dus belangrijk dat de contactlens uit een optimaal materiaal bestaat.
I.v.m. een hogere infectiekans van de zachte contactlenzen werden nieuwe materialen ontworpen. De siliconen-hydrogel lens (1999) is een hoog zuurstof-doorlaatbare, zachte CL. Een tekort aan zuurstof in het hoornvlies kan leiden tot een verminderde wondgenezing, instabielere epitheellaag (buitenste laag van het hoornvlies) en een hogere bindingsgraad met bacterien. Een nieuwere lens met een hogere doorlaatbaarheid van zuurstof zou dan de kans op een keratitis kunnen verminderen. In 2 grote studies (okt 2008) is echter gebleken dat de kans op een keratitis helaas niet is verminderd met deze lens (in een voorgaande studie was het risico wel gedaald).

Bij het ontwikkelen van de disposable lenzen (wegwerplens), die elke dag wordt vervangen (DD-lens, daily disposable), heeft men gedacht dat het risico op een keratitis zou verminderen omdat de besmetting door de CL-houder en de CL (onvoldoende hygiëne) dan zouden afnemen. Bovengenoemde studies lieten echter zien dat de kans op een keratitis niet gedaald is met deze DD-lenzen (tov de herbruikbare lenzen zoals de maandlenzen).
Behalve de keratitis spelen ook andere factoren een rol die kunnen leiden tot andere oogproblemen of klachten. Hierbij blijkt dat de DD-lens en de siliconen-hydrogel lenzen wel geschikter blijken te zijn en deze problemen wel verminderen.

keratitis / ontsteking bij contactlensgebruik

Enkele cijfers (2 studies in 2008):

• Een microbiële keratitis (MK), een ernstige infectie van het hoornvlies, komt gelukkig zelden voor: ongeveer 4-5 op de 10.000 contactlensdragers per jaar (CL = contactlens). De kans hierop is mede afhankelijk van de draagwijze en materiaalsoort
• De CL-gerelateerde keratitis is mede afhankelijk van de draagwijze. Het hangt af of de lens alléén overdag (DW, daily wear) of ook ’s nachts (overnight-CL, extended wear EW) wordt gedragen. De incidentie (frequentie) van CL-gerelateerde keratitis bij DW-zachte contactlenzen is 2.7 – 4.1 per 10.000 per jaar. De incidentie bij CL die ook ’s nachts worden gedragen (overnight-CL, EW) bedraagt 9.3 – 20.9 per 10.000 dragers per jaar.
• De kans op een permanent verlies van het gezichtsvermogen na een keratitis is ongeveer 11 – 14%.
• Het risico op een keratitis is hoger als men de contactlens ‘s nachts draagt (het risico is tussen de standaard zachte lenzen en de siliconen-hydrogel lenzen vergelijkbaar).
• Lensmateriaal: de kans op een keratitis is, in volgorde van klein naar groot: RPG lenzen (DW), zachte lenzen (zoals de standaard zachte lenzen [soft hydrogel] of de wegwerp-zachte hydrogel lenzen [daily disposable] en siliconen-hydrogel.
  Het risico op een keratitis bij het ’s nachts dragen van de siliconen-hydrogel lenzen is wat hoger dan de standaard, herbruikbare hydrogel lenzen, maar statistisch niet significant (hoewel juist de siliconen-hydrogel lenzen met een hoog zuurstofgehalte speciaal ontworpen zijn om dit risico te verminderen; dit bleek echter niet het geval).
• Draagwijze: de kans op een keratitis is, in volgorde van klein naar groot: DW (alléén overdag), occasional overnight (een enkele keer ’s nachts per maand), PW (permanent wear ofwel vaak ’s nachts), onafhankelijk van het materiaal van de lenzen.
• Een onverwachte bevinding in de studie was dat het risico op een keratitis tussen de wegwerp-lenzen (daily disposable) en de herbruikare lenzen vergelijkbaar waren.
• Het risico op permanente schade en vermindering van het gezichtsvermogen (> 2 lijnen) na een keratitis is ongeveer 11 – 14%.
• Risicofactoren op een keratitis zijn oa: slechte contactlenshygiëne, roken, afname via internet (een studie) en handhygiëne.

7. Toxische reactie
Een toxische reactie kan worden veroorzaakt door conserveermiddelen in de lenzenvloeistof, in oogdruppels of ooggel. De conserveermiddelen hopen zich op in de lens en lokken een reactie van het oog uit. Dit uit zich in irritatie, rood, pijnlijk oog en het niet meer kunnen dragen van de lens. Als na controle inderdaad blijkt dat er een toxische reactie is geweest, zult u de zachte lens moeten vervangen en overstappen naar een andere contactlensvloeistof,  bij voorkeur een vloeistof zonder conserveringsmiddelen. Een acute toxische reactie kan het gevolg zijn van reststanden van schoonmaakvloeistof op de lens. Dit veroorzaakt met het inzetten een pijnlijk rood oog.

8. Allergische reactie
Een bewaarvloeistof voor contactlenzen bevat onder andere conserveringsmiddelen, hiervoor kunnen sommige ogen allergisch zijn. Dan ontstaan klachten van branderigheid en lichtgevoeligheid, vaak in combinatie met roodheid van het oogwit. Zo’n allergische reactie kan opeens optreden (zie folder allergie). U kunt jarenlang dezelfde vloeistof gebruiken en plotseling klachten krijgen. Door over te schakelen op vloeistof zonder conserveringsmiddel is het probleem vaak opgelost.

9. Neovascularistie (vaatnieuwvorming)
Het hoornvlies (cornea) is het doorzichtige deel aan de voorzijde van het oog. Het hoornvlies heeft geen bloedvaten. Er kunnen nieuwe bloedvaten vanuit het slijmvlies of bindvlies (conjunctiva genoemd) gaan groeien in het hoornvlies (vaatnieuwvorming of neovascularisatie).

Dit is een veelvoorkomend verschijnsel bij zachte lensdragers. De vorming van deze bloedvaatjes is een reactie van het oog op chronisch zuurstoftekort. Bij de vaatnieuwvorming kan onderscheid gemaakt worden in oppervlakkige of diepe ingroei (dit zegt iets over de laag waarin het bloedvat groeit). De diepere ingroei is vervelender dan de oppervlakkige ingroei. De diepe neovascularisatie houdt vaak verband met het dragen van dag- en nachtlenzen. Indien hier sprake van is, is het beter te stoppen met lensdragen.

De zuurstoftoevoer naar het oog is op verschillende manieren te verbeteren. Door de lenzen af te wisselen met een bril en overstappen naar lenzen met een hogere zuurstofdoorlaatbaarheid (bijvoorbeeld maandlenzen). Ook kan van zachte lenzen worden overgestapt naar vormstabiele lenzen; deze laten het meeste zuurstof door. Vaak is voor de contactlensdrager zelf niet merkbaar dat deze veranderingen zijn opgetreden! Het is daarom van belang, zeker bij zachte lensdragers, ieder halfjaar de ogen  te laten controleren.

10. Giant papillaire conjunctivitis (GPC)
10a. Inleiding
Onder het ooglid bevindt zich het slijmvlies (conjunctiva). Dit is zichtbaar als het bovenooglid wordt omgeklapt. Dit wordt ook wel de “tarsale conjunctiva” genoemd. Dit oppervlak is normaliter vrij glad. Bij GPC is het slijmvlies ontstoken, gezwollen en erg hobbelig (papillae of cobble stones genoemd).

omgeklapt bovenooglid
10b. Reactie bij contactlenzen
Een bewaarvloeistof voor contactlenzen bevat onder andere conserveringsmiddelen, hiervoor kunnen sommige ogen allergisch zijn. Dan ontstaan klachten van branderigheid en lichtgevoeligheid, vaak in combinatie met roodheid van het oogwit. Zo’n allergische reactie kan opeens optreden. U kunt jarenlang dezelfde vloeistof gebruiken en plotseling klachten krijgen. Door over te schakelen op vloeistof zonder conserveringsmiddel is het probleem vaak opgelost.

Bij een ernstige vorm spreekt men van een giant papillary conjunctivitis (GPC). GPC werd aanvankelijk beschreven in associatie met het dragen van zachte contactlenzen. Later werd het beeld ook herkend in andere situaties. Chronische prikkeling door een bepaalde stimulus speelt daarbij een rol. GPC komt voor bij:

• contactlensdragers: het risico op het krijgen van GPC neemt toe als er meer aanslag van slijm en cel-debris op de lens aanwezig is. Dit treedt vaker op bij zachte dan bij harde lenzen.
• oogprotheses
• hechtingen: tijdens operaties kunnen hechtingen worden gebruikt die het slijmvlies kunnen beschadigen
• filtrerende blebs: bij glaucoomoperaties wordt een blaasje gemaakt in het slijmvlies van het oog. Dit blaasje kan het slijmvlies van het bovenooglid irriteren.
• GPC kan ontstaan bij patiënten met een oogheelkundige allergie en verergeren bij het dragen van contactlenzen.

De ontstaanswijze (pathogenese) van contactlens-geïnduceerde conjunctivitis (slijmvliesontsteking) is niet geheel duidelijk en vermoedelijk spelen een aantal factoren een rol (multifactorieel bepaald, zoals allergie, droge ogen, infectie). Men kan denken aan:

1. mechanische schade van het slijmvlies en de tarsus superior (de bindweefselplaat) van het bovenooglid. Door het herhaaldelijk schuren van het ooglid over de scherpe of ruwe randen van de lens.
2. een overgevoeligheidsreactie (“immuun-gerelateerd”) op de contactlens zelf of op het materiaal dat zich aan de contactlens hecht of een combinatie van deze factoren. Er wordt gedacht dat de contactlens zelf een slijmvliesontsteking kan veroorzaken. Of dit een mechanische (schurende) oorzaak heeft en/of een afweerreactie is, is nog niet geheel duidelijk. Het wordt m.n. waargenomen bij extended-wear zachte lenzen.

10c. Klachten
Sommige mensen die contactlenzen dragen, kunnen ontstekingssymptomen ontwikkelen zoals roodheid, jeuk, slijmvormige afscheiding, comfort-klachten, wazig zien (neerslag op lens) en contactlens-decentratie (beweging en verkeerde positie van de lens), het niet kunnen verdragen van de contactlens contactlens-intolerantie).

10d. Onderzoek
De conjunctiva (slijmvlies) is rood en veranderd. Het slijmvlies vertoont een ‘papillaire reactie’ (hobbelig oppervlak) onder het bovenooglid. Soms ontstaan zwakke droge plekjes op het hoornvlies (punctata genoemd). In ernstigere gevallen ontstaan ook hoornvliesinfiltraten (ontstekingsplekken aan de randen van het hoornvlies) en vascularisatie (nieuwe bloedvaatjes die op hoornvlies groeien).
Bij de ernstigere vormen ziet met een soort cobble stones op het slijmvlies (zie foto), hetgeen een giant papillaire conjunctivitis (GPC) wordt genoemd. GPC is een ontsteking van het bindvlies of slijmvlies (conjunctiva genoemd), in de meeste gevallen van het bovenooglid. Het komt meer voor bij zachte lensdragers dan bij vormstabiele (harde) lens dragers. De lenzen bewegen vaak teveel op het oog en worden gevangen door het bovenooglid. Verder wordt bij GPC gevonden: toegenomen mucus (slijm) productie en coating van de contactlens

10e. Behandeling
Behandeling bestaat uit het verwijderen van de prikkel die aanleiding geeft tot een GPC.

a)  Verwijderen van de stimulus
*  uit doen van contactlenzen
Indien mogelijk streeft men naar het continueren van het dragen van de contactlenzen. Echter in de eerste fase is het raadzaam om de lenzen een periode uit te doen (bijv 2-3 wk), afhankelijk van de ernst. Eventueel kan gestart worden met ondersteunende medicamenteuze therapie (zie c). De klachten zullen meestal verdwijnen bij het staken van het lensdragen.

* verwijderen van hechtingen, oogprotheses ed.
De oogprothese dient ook goed schoongemaakt te worden

b)  Nieuwe lenzen en lenshygiëne
* contactlens hygiëne en vervangen van de lenzen
De contactlensspecialist zal bekijken of er snel aanslag ontstaat op de lenzen. De contactlenzen dienen goed gereinigd te worden. Zuurstof-doorlatende contactlenzen zijn vaak gemakkelijker schoon te maken. Er moeten nieuwe contactlenzen worden aangemeten. Het is bekend dat aanslag op de lens het risico op GPC vergroot. Door de lenzen regelmatig te vervangen, vermindert de kans van opstapeling van aanslag. Indien harde (vormstabiele) lenzen niet mogelijk is, kan men de zachte lenzen wel continueren onder bepaalde voorwaarden. Hierbij is echter regelmatig vervangen van de lenzen verstandig. De zachte lens zal vervangen moeten worden door een maandlens, evt. een daglens. Lukt dit niet dan kan men beter switchen van maandlenzen (extended-wear) naar uiteindelijk (wegwerp)daglenzen.

* Vermindering duur van contactlensdragen
Soms heeft men ook baat bij het verkorten van de duur van het dragen van de lenzen per dag (geen nachtlenzen, alleen daglenzen) of door een bepaalde periode de lenzen niet te dragen. De meeste lenzen zijn goed zuurstofdoorlatend. Sommige patiënten hebben meer baat bij lenzen met een laag watergehalte.

* Schoonmaakvloeistof
De lenshygiëne (schoonmaken van de lenzen) verdient extra aandacht. De lenzen mogen niet bewaard worden in kraanwater. Om de overgevoeligheidsreactie te verminderen zal een contactlensvloeistof zonder conserveringsmiddelen (zonder thiomersal) gebruikt moeten worden. Een voorbeeld is Unique-Ph voor schoonmaken en bewaren van RGP lenzen en bijv. Optifree [bevat polyquad] voor zachte lenzen. Desinfectie van de lenzen met hydroperoxide-bevattende vloeistoffen (of peroxide systeem in  combinatie met ampullen) behoort ook tot de mogelijkheden (eiwit-verwijderende tabletten). Vervang regelmatig de lenshouders.

c) Medicatie
In milde to ernstigere gevallen kunnen oogdruppels nodig zijn om de ontsteking te verminderen. De oogarts kan dan starten met lokale ‘mestcel stabilisatoren’ (bijv. Opticrom, Allergocrom [Comod], Opatanolol, Livocab), bij voorkeur zonder conserveermiddelen
In ernstige gevallen worden soms corticosteroïden oogdruppels gebruikt.

10f. RGP lenzen
Als de GPC bij zachte lenzen niet vermindert ondanks de veranderingen van vloeistof, type lens en verminderde draagtijden is een overstap naar vormstabiele (‘harde’) lenzen aan te raden (RGP of rigid gaspermeabele lenzen). Bij deze lenzen komt een GPC minder vaak voor. Als er vormstabiele lenzen dragen worden, zullen deze gepolijst moeten worden.

10g. Overige
Bij ernstige gevallen moeten de lenzen een langere periode worden uitgedaan totdat de symptomen verdwenen zijn (vaak 1-4 maanden). Opnieuw starten met de lenzen kan uitgeprobeerd worden, maar dan bij voorkeur d.m.v.
– het verkorten van de draagduur
– aandacht voor lenshygiëne
– gebruik maken van disposable daglenzen (wegwerplens) of RGP-lenzen.
Indien de klachten regelmatig terugkomen, is een consult bij de oogarts aan te raden. Het kan zijn dat het verstandiger is om definitief te stoppen met het dragen van contactlenzen. Indien alle bovengenoemde maatregelen niet effectief zijn, moet gezocht worden naar alternatieven voor de contactlensdrager, bijv. refractieve chirurgie (zie elders op website www.oogartsen.nl bij “Refractie centrum”) →  lees verder

11. Ptosis (laagstand bovenooglid)
Een ptosis is een lagere stand van het bovenooglid dan normaal. Het normale bovenooglid bevindt zich meestal ongeveer 2 mm over het bovenste deel van het hoornvlies. Het bovenooglid wordt omhoog gehouden of opgetrokken door een klein spiertje in het bovenooglid (de levator spier). Een ptosis komt zelden voor maar wordt vaker gezien bij mensen die vormstabiele (harde zuurstof doorlatende lens) dragen. Ook komt het voor bij mensen die zachte lenzen dragen. Mogelijk dat de rand van de lens  de levatorspier irriteert waardoor het ooglid iets lager komt te staan (maar feitelijk is de oorzaak nog niet bekend). Uitgebreide informatie over de oorzaken en behandeling van een ptosis vindt u op de website bij rubriek “Oogleden”.

Foto: ptosis bij een contactlensdrager (de contactlens is zichtbaar). Doordat het ooglid te laag staat, probeert de patient het ooglid omhoog te krijgen door de voorhoofdspieren aan te spannen (zie rimpels)
  

12. Talgklier-dysfunctie
De talgkiertjes bevinden zich in de oogleden. Meibomkliertjes verzorgen een olie-achtige laag op de traanfilm met als doel om de verdamping van traanvocht te verminderen. Onderzoek heeft uitgewezen dat het aantal functionerende Meibomkliertjes in het ooglid minder wordt bij contactlensdragers (onafhankelijk van type lens, afhankelijk van de duur van het dragen van de contactlens). Dit leidt tot klachten van een droog oog. Bij toenemende leeftijd en bij contactlensdragers nemen het aantal functionerende talgkliertjes af (zie folder over Meibomklier-dysfunctie)