Diabetes (suikerziekte): wanneer en hoe vaak oogcontrole en risicofactoren

Inhoudsopgave:

1. Waarom oogonderzoek
2. Wanneer eerste oogcontrole/screening?
   • volwassenen met DM type 1 of  2diabetes type 1
   • zwangerschap
   • kinderen
   • uitzonderingen
3. Hoe vaak is een oogcontrole nodig?
   • in het algemeen: herhaling van screeningsinterval
   • kinderen
   • wanneer is een extra controle nodig?
4. Risicofactoren voor het krijgen van netvliesproblemen
   • belangrijkste risicofactoren voor diabetische retinopathie (DRP): duur-instelling diabetes, zwangerschap, hoge bloedruk, puberteit
   • minder belangrijke risicofactoren: etniciteit, cholesterol, vetzucht, oogkenmerken
   • geen risicofactoren: roken, asperine
5. Richtlijnen risicofactoren en preventie

Raadpleeg evt andere folders over diabetes

• overzichtsfolder over suikerziekte en oogafwijkingen → zie folder diabetes
• laserbehandelingen bij diabetes  →  lees verder
• overzicht van behandelingen (algemeen, oogheelkundig) →  lees verder
• vele netvliesfoto’s van de verschillende stadia van DRP →  lees verder
• de classificatie/indeling van diabetes en netvliesafwijkingen (DRP) →  lees verder
• algemene aspecten DM (algemeen, type 1-2, klachten, lichamelijke complicaties) → lees verder
• folder “hoe vaak komt diabetes voor”  →  lees verder
• folder “risicofactoren voor het krijgen van oogcomplicaties bij diabetes”  → deze folder
• folder “wanneer en hoe vaak is oogcontrole nodig” → deze folder

1. Waarom oogonderzoek
Het netvlies (retina) bestaat uit speciale cellen die we fotoreceptoren noemen. Deze fotoreceptoren zetten beelden om in elektrische signalen, die vervolgens naar de hersenen gaan. We hebben twee soorten fotoreceptoren: kegeltjes en staafjes. De kegeltjes bevinden zich in het centrale deel van het netvlies, de staafjes zitten in het buitenste deel van het netvlies.
 
Diabetes mellitus kan ernstige problemen in de ogen veroorzaken. Door diabetes mellitus kunnen netvliesafwijkingen ontstaan die onbehandeld tot slechtziendheid en uiteindelijk zelfs tot blindheid kunnen leiden. Deze netvliesafwijkingen wordt ‘diabetische retinopathie, DRP’ genoemd (zie folder netvliesafwijkingen bij suikerziekte). De afwijkingen in het netvlies kunnen al langere tijd aanwezig zijn, voordat iemand met diabetes dat zelf merkt. Tijdige behandeling van deze afwijkingen door een oogarts kan schade aan het gezichtsvermogen voorkómen.
Een groot deel van de diabetespatiënten is nog nooit bij een oogarts geweest. Screening, het opsporen van diabetische retinopathie, is dus erg belangrijk bij diabetespatiënten. Wanneer er in het verleden bij u al afwijkingen in het netvlies gevonden zijn, of wanneer u al voor deze afwijkingen door een oogarts behandeld bent, dan adviseren wij u om een afspraak te maken bij uw oogarts.

2. Wanneer 1e oogcontrole/screening?
Indien u diabetes mellitus heeft komt u in aanmerking voor screening op netvliesafwijkingen.

2a. Volwassenen met DM type 1 of  2
De screening moet gestart worden binnen 3 maanden na de diagnose is gesteld.
Achtergrondsinformatie: bij personen met type 2 diabetes gaat onopgemerkte hyperglycemie (te hoge bloedsuikergehalte) vaak vele jaren aan de diagnose vooraf; bij ca 30% is op het moment van de diagnose al enige vorm van retinopathie aanwezig en bij 2-3% al visusbedreigende retinopathie.

2b. Zwangerschap
Vrouwen met bestaande DM bij zwangerschap:
start screening bij de eerste zwangerschapscontrole (in het eerste trimester)

• Indien er geen DRP wordt gevonden, wordt de screening herhaald bij 28 wk
• Indien enige vorm van DRP wordt ontdekt moet de patiënt naar de oogarts worden verwezen. Tot minimaal 6 maanden na de bevalling moet de patiënt bij de oogarts onder controle blijven.
• Bij kinderwens en een visusbedreigende DRP kan het raadzaam zijn eerst oogheelkundig te behandelen en een zwangerschap uit te stellen.

Zwangerschapsdiabetes
Diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap (= zwangerschapsdiabetes, diabetes gravidarum) geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP. Deze patienten hoeven niet gescreend te worden.

2c. Kinderen
Ook bij kinderen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit (rond 14-15 jaar), indien niet reeds voor de puberteit verricht. DRP komt zelden vóór die leeftijd op.
Achtergrondsinformatie: bij kinderen met type 1 diabetes en een diabetesduur van 5 jaar of langer treedt pas vanaf het ingaan van de puberteit diabetische retinopathie op.
Voorbeeld: een kind met beginnende diabetes type 1 op het 4e jaar moet in het 9e jaar gecontroleerd worden. Bij een kind met beginnende DM op 12 jaar moet worden gezien voor de 14e jaar (2 jaar na begin van de puberteit). In de praktijk zal er vaak eerder een consult om psychologische redenen plaatsvinden, maar het is niet strikt medisch noodzakelijk.

2d. Uitzonderingen

• Bij patienten met langdurig hoog HbA1c van wie het HbA1c snel daalt, wordt een extra screening aangeboden. De kans op een nieuwe retinopathie bij een snel dalen HbA1c is overigens niet groot.
• Volwassenen met andere vormen van DM (LADA, MODY, mitochondriale diabetes, pancreasaandoeningen): start de screening binnen 3 maanden na de diagnose DM

3. Hoe vaak is oogcontrole nodig / nieuw screeningsinterval
Indien patiënten gescreend zijn op een diabetische retinopathie wordt geadviseerd om opnieuw te screenen:

3a. In het algemeen: herhaling van screeningsinterval (richtlijnen 2018)
* eenmaal geen zichtbare DRP geconstateerd (R0): tweejaarlijks
* tweemaal achtereen geen zichtbare DRP: driejaarlijks
* milde (achtergrond) DRP (R1): jaarlijks
* retinopathie in beide ogen of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1): verwijzen naar oogarts

3b. Bij kinderen
Bij kinderen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit, indien niet reeds voor de puberteit verricht (zie folder “wanneer eerste controle”).

Vervolgcontroles: Puberteit is een risicovollere periode, waarin men rekening moet houden met een hogere kans op het ontstaan en progressie van diabetische retinopathie. Het advies is dan ook, vanaf de eerste controle ná de puberteit, jaarlijkse controle door de oogarts.
Voorbeelden:
– een kind met beginnende diabetes type 1 op het 4e jaar behoort voor de eerste controle in het 9e jaar gecontroleerd te worden (5 jr na diagnose). In de praktijk zal er vaak eerder een consult om psychologische redenen plaatsvinden, maar het is niet strikt medisch noodzakelijk.
– bij een kind met beginnende DM op 12 jaar moet worden gezien vóór de 14e jaar (binnen 2 jaar na begin van de puberteit). Hierna behoort jaarlijks te worden gecontroleerd door een oogarts.

3c. Wanneer is een extra controle nodig?
De screeningsfrequentie behoort verhoogd te worden in de volgende situaties:

• Voorafgaand aan een snelle verbetering van de bloedglucosespiegels (bij type 2 diabetes mellitus met hoge bloedglucosespiegels of overschakeling op een insulinepomp) zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk daarna fundusonderzoek uitvoeren; bij retinopathie direct doorverwijzen naar de oogarts
• bij pas ontdekte type 2 diabetes mellitus patiënt met hoge bloedsuikerspiegels
• bij zwangerschap: zie hierboven
• bij overgang van de controle door de kinderarts naar de internist dient door de hoofdbehandelaar op screening te worden gelet.

4. Risicofactoren voor het krijgen van netvliesafwijkingen
De risicofactoren voor het krijgen van netvliesafwijkingen (diabetische retinopathie) zijn onder te verdelen in:

1. De belangrijkste risicofactoren voor diabetische retinopathie (DRP): diabetesduur, de glucose instelling, de bloeddruk, zwangerschap en puberteit
2. Minder belangrijke risicofactoren voor DRP : etniciteit, een hoog cholesterolgehalte, abdominale obesitas, microalbuminurie en proteïnurie
3. Geen evidente risicofactoren: asperine gebruik, roken

4a. De belangrijkste risicofactoren voor diabetische retinopathie (DRP)
Bewezen (belangrijke) risicofactoren voor het ontstaan en de progressie (verslechtering) van DRP zijn:

• diabetesduur (lange duur van de suikerziekte)
• zwangerschap
• glucose instelling (verhoogd HbA1c gehalte in het bloed)
• hypertensie (hoge bloeddruk)
• zwangerschap
• puberteit

Diabetesduur
patiënten met diabetes type 1
– gedurende de eerste 5 jr komt bij patiënten zelden retinopathie voor
– na 5 jaar  heeft 25% van de patiënten een retinopathie
– na 10 jaar heeft 60% van de patiënten een retinopathie
– na 15 jaar heeft ongeveer 80% van de patiënten een retinopathie
– na 20 jr heeft ongeveer 95% een retinopathie

patiënten met diabetes type 2
-bij het stellen van de diagnose DM blijkt 20-38% DRP te hebben (Een Engels onderzoek laat zien dat bij een recent ontdekte DM type 2 zo’n 37% enige mate van DRP had. Na 6 jaar was de DRP bij 29% van hen in belangrijke mate toegenomen. Bij 22% van de patiënten die bij het stellen van de diagnose diabetes geen DRP hadden was na 6 jaar DRP ontstaan.

Zwangerschap
Zwangerschap bij type 1 diabetes is geassocieerd met progressie van DRP. Progressie hangt daarnaast ook samen met de mate van DRP vóór de zwangerschap en met de glycemische instelling (suikerinstelling) tijdens de zwangerschap.  De versnelde progressie van de DRP bleef bestaan tot een jaar post partum (na de zwangerschap). Daarna verminderde de progressiesnelheid echter en op de lange termijn werd er geen verschil in retinopathie meer geconstateerd.

Zwangerschapsdiabetes
Diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP. Een oogheelkundige controle is niet nodig.

Glucose instelling
Een DRP (netvliesafwijkingen, diabetische retinopathie) komt eerder en vaker voor bij mensen met een slechtere glucose/metabole instelling. Het HbA1c gehalte is een bloedwaarde die iets zegt over een gemiddelde glucose instelling  van een patiënt gedurende de laatste 3 maanden. Indien het HbA1c met 10% daalt, neemt de kans op DRP met 39% af.
Bij mensen met type 1 diabetes met een hoog HbA1c-kwartiel (>11%) is het risico van progressie van DRP 2,9 maal zo groot als bij mensen met een laag HbA1c-kwartiel (<8%).
Bij mensen met type 2 diabetes (met tabletten) is het risico van progressie van DRP met een hoog HbA1c 4,3 maal zo groot als bij mensen met een laag HbA1c. Het risico van proliferatieve DRP was13,8 maal (95% BI 4,8-39,5) zo groot.

Bijzondere situaties met betrekking tot de glycemische controle
In een studie blijkt dat een intensief behandelde groep patiënten een 2 maal zo grote kans op snelle progressie van DRP had als de conventioneel behandelde groep. Kortom, een snelle instelling kan een verslechtering geven van de DRP (‘early worsening’ genoemd). Het ontstaat bij ca 10% van de mensen die in korte tijd een sterke daling van hun gemiddelde bloedglucosegehalte ondergaan zoals bij het starten met intensieve bloedglucoseverlagende therapie en dan vooral bij de snelle sterke daling zoals die wordt gezien bij overgang op een insulinepomp.
De meeste kans hierop hadden diabetespatiënten met een lang bestaande initiële slechte glycemische instelling en patiënten die al een matige retinopathie of erger hadden ontwikkeld. Ook bij type 2 diabetes komt dit fenomeen voor.
Men kan zich afvragen of de voordelen van intensieve bloedglucose-verlagende therapie wel opwegen tegen het risico van deze ‘early worsening’. Uiteindelijk blijkt dat bij > 50% van de patiënten bij wie snelle progressie van de DRP was gezien, na enige tijd een relatief herstel van de DRP optrad. Op langere termijn was het resultaat bij de patiënten met early worsening niet slechter of zelfs beter dan bij conventionele therapie. Kortom, het lijkt toch beter te zijn om de glucose dan toch snel in te stellen (accepteren dat er een tijdelijke verslechtering plaatsvindt).
Hierbij moet worden aangetekend dat tijdige laserbehandeling in sommige gevallen is geïndiceerd.

Samengevat: Een snelle en sterke daling van het bloedglucosegehalte, zoals bij overgang op de insulinepomp, gaat in 10% van de gevallen gepaard met een voorbijgaande maar soms behandeling behoevende paradoxale verergering van de retinopathie.

Hypertensie / Bloeddruk
Verhoogde bloeddruk heeft een ongunstige invloed op het optreden en het verergeren van DRP. Bloeddrukverlagende therapie blijkt de kans op DRP te verminderen.

Puberteit en zwangerschap
In bepaalde levensfasen zoals puberteit en zwangerschap wordt een versneld optreden van DRP gezien bij een slechtere glycemische controle. Mede onder invloed van hormonale veranderingen is de glycemische controle tijdens de puberteit sterk wisselend. Tijdens de zwangerschap wordt een sterke daling van het gemiddelde bloedglucosegehalte nagestreefd. Beide factoren leiden tot een tijdelijk verhoogde kans op DRP.
Zwangerschapsdiabetes, dat wil zeggen diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap, geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP.

4b. Minder belangrijke risicofactoren voor DRP
Er zijn aanwijzingen dat de volgende risicofactoren een rol spelen bij DRP:

• Etnicitieit (hindoestaanse en negroïde afkomst). Bij Hindoestanen komt type 2 diabetes relatief vaak voor. Hindoestanen met type 2 diabetes hebben een relatief hoge kans op nefropathie. Hindoestanen hebben evenals veel andere Aziatische volken, ook een verhoogde kans op DRP. Ook de negroïde rassen hebben een verhoogde kans op DRP.
• Hoog cholesterolgehalte. Over de invloed van het cholesterolgehalte en het triglyceridengehalte op het ontstaan en de progressie van DRP worden uiteenlopende gegevens gevonden.
• Abdominale obesitas (zwaarlijvigheid buik). Abdominale obesitas verhoogt de kans op DRP bij mensen met type 2 diabetes. Dit geldt niet mensen met type 1 diabetes.
• Microalbuminurie en proteïnurie. Microalbuminurie (eiwitverlies in de urine) is bij mensen met type 1 diabetes geassocieerd met DRP. Proteïnurie (eiwitverlies in urine) is bij mensen met type 2 diabetes geassocieerd met DRP.
• Insulinetherapiebij type 2 diabeten
• Oogkenmerken (bijv. hoge bijziendheid). Bij een hoge bijziendheid is het oog langer dan normaal. Hoge bijziendheid (myopie) heeft een beschermend effect op DRP (zowel op de diabetische retinopathie als het diabetische maculaoedeem [=vochtophoping onder de gele vlek]). Het risico op het krijgen van DRP neemt af bij myopie. Diverse hypotheses bestaan, zoals a) de toegenomen aslengte van het oog (een langer oog) leidt tot het strekken van de bloedvaten en dunner worden waardoor de bloeddoorstroming (retinale bloedflow) afneemt (bij diabeten neemt de bloedflow in het oog toe en is tevens gerelateerd aan de ernst van de DRP). Door deze afname van bloedflow zou de metabole behoefte in het oog afnemen, met een afname van afwijkende bloedvaten. Daarnaast zou de verlaging van de bloedvatdruk kunnen leiden tot afname van bloedvatlekkage (vocht, vetten, bloed [voor referenties, Ophthalmology 2012; 1754]. Andere hypotheses: b) een toegenomen bloedvolume in een langer oog; c) een verdunning van de perifere retina waardoor minder voedingsstoffen nodig zijn; d) een verminderde VEGF-concentratie in een lang oog en e) het frequenter voorkomen van een glasvochtloslating (waardoor nieuwe bloedvaten geen mogelijkheden hebben om te groeien en waardoor zurstoftransport beter mogelijk is) [Retina 2017; 1270].

4c. Geen evidente risicofactoren
De volgende factoren spelen geen belangrijke rol:

• Asperinegebruik. Dagelijks gebruik van 650 mg acetylsalicylzuur heeft geen effect op de progressie van DRP. DRP blijkt geen contra-indicatie te zijn voor aspirinegebruik, zoals wordt toegepast in het kader van de preventie van hart-en vaatziekten.
• Roken. Roken geeft, voor zover bekend, geen extra verhoogd risico op de diabetische retinopathie zelf. Echter het heeft wel negatief effect op andere verschijnselen bij diabetespatienten en op hart/vaatziekten. Dus het is wel een algemene risicofactor.

Preventie
Over preventie van DRP valt het volgende op te merken. Primaire preventie, dwz het voorkómen van DRP, kan gerealiseerd worden door het optimaliseren van de genoemde beïnvloedbare risicofactoren en moet worden beschouwd als de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de diabetespatiënt en de hoofdbehandelaar (internist, huisarts of kinderarts). Aan secundaire preventie, dwz het voorkomen van progressie van DRP, kan een belangrijke bijdrage worden geleverd door degene die oogscreening verricht en door de oogarts. Deze bijdrage bestaat uit het informeren van de hoofdbehandelaar en de patiënt over zijn bevindingen en uit adequate therapie. De hoofdbehandelaar kan vervolgens extra aandacht besteden aan het corrigeren van de risicofactoren.

5. Richtlijnen risicofactoren en preventie (beroepsgroep Oogheelkunde)

• Houd bij mensen met type 1 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DRP bij ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie en microalbuminurie of proteïnurie.
• Houd bij mensen met type 2 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DRP bij: ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie, insulinetherapie, abdominale obesitas, negroide en Hindoestaanse afkomst, en microalbuminurie of proteïnurie.
• De diabetespatiënt en de hoofdbehandelaar (huisarts, internist, kinderarts) zijn er gezamenlijk voor verantwoordelijk dat screening op DRP plaatsvindt.
• Uitwisseling van informatie tussen hoofdbehandelaar en degene die de fundus beoordeelt is gewenst. De hoofdbehandelaar kan aandacht besteden aan bestaande, te corrigeren risicofactoren, met name bij detectie (van proressie) van DRP.
• Houd bij een snelle verbetering van de glycemische instelling van een patiënt die langdurig een slechte instelling heeft gehad en met name bij de overgang op een insulinepomp, rekening met initiële verergering van de retinopathie
• Houd tijdens de puberteit, bij zwangerschap en bij comorbiditeit rekening met een vergrote kans op ontstaan en progressie van risicofactoren.

De informatie zijn richtlijnen van de beroepsgroep NOG