Diabetes (suikerziekte): indeling netvliesafwijkingen

Inhoudsopgave:

1. Oogproblemen en hoe vaak komen netvliesafwijkingen (DRP) voor
2. Indeling en pathogenese van diabetische retinopathie (DRP)
   1. Géén netvliesafwijkingen (DRP )
   2. Niet-proliferatieve DRP (NP-DRP)
      • geringe NP-DRP
      • matige NP-DRP
      • ernstige NP-DRP
   3. Proliferatieve DRP (PDRP)
      • niet-high risk PDRP
      • high risk PDRP
      • ernstige PDRP
   4. Diabetische maculopathie (netvliesafwijkingen in gele vlek)
3. Animatiefilm

Raadpleeg evt andere folders over diabetes

• overzichtsfolder (hoofdfolder) over suikerziekte en oogafwijkingen → lees verder
• laserbehandelingen bij diabetes  →  lees verder
• overzicht van behandelingen (algemeen, oogheelkundig) →  lees verder
• vele netvliesfoto’s van de verschillende stadia van DRP →  lees verder
• de classificatie/indeling van diabetes en netvliesafwijkingen (DRP) →  deze folder
• algemene aspecten DM (algemeen, type 1-2, klachten, lichamelijke complicaties) → lees verder
• folder “hoe vaak komt diabetes voor”  →  lees verder
• folder “risicofactoren voor het krijgen van oogcomplicaties bij diabetes”  →  lees verder
• folder “wanneer en hoe vaak is oogcontrole nodig”  →  lees verder

1. Oogproblemen en hoe vaak komen netvliesafwijkingen voor
Uitgebreide informatie over de oogheelkundige afwijkingen die kunnen voorkomen bij diabetes mellitus: zie de patiëntenfolder → lees overzichtsfolder. Ter verduidelijking staat onderaan de folder een Engelstalige animatie.
Het netvlies (retina) is het binnenste laagje in het oog; het centrum daarvan wordt de macula (gele vlek) genoemd. Eén van de complicaties van suikerziekte (DM) is de diabetische retinopathie (DRP). Deze retinopathie kan ingedeeld worden in verschillende stadia, conform de richtlijnen van de oogheelkundige beroepsgroep NOG. Deze indeling volgt hierna.

De oogproblemen bij suikerziekte kunnen bestaan uit:
a) een wisselend gezichtsvermogen en
b) netvliesafwijkingen (diabetische retinopathie, DRP)
DRP is een ziekte van de kleine bloedvaten in het netvlies waarbij vaatwandlekkage en nieuwvorming van vaten de functie van het oog en daarmee het gezichtsvermogen bedreigen. Het is opvallend dat het 5-20 jaar kan duren voordat iemand met diabetes klinische DRP ontwikkelt.  Het aantal patiënten met netvliesafwijkingen hangt sterkt af van de duur en de instelling van de diabetes mellitus. De duur van de diabetes is een belangrijke risicofactor. Enkele getallen:

Patiënten met diabetes type 1

• gedurende de eerste 5 jr komt bij patiënten zelden retinopathie voor
• na 5 jaar  heeft 25% van de patiënten een retinopathie
• na 10 jaar heeft 60% van de patiënten een retinopathie
• na 15 jaar heeft ongeveer 80% van de patiënten een retinopathie
• na 20 jr heeft ongeveer 95% van de patiënten een retinopathie

Patiënten met diabetes type 2

• bij het stellen van de diagnose DM blijkt 20-38% al diabetische retinopathie (DRP) te hebben.
• binnen 5 jaar  na het stellen van de diagnose heeft 24% (patiënten zonder insulinetherapie) tot 40% (patiënten met insulinetherapie) een retinopathie.
• bij 22% van de patiënten zonder DRP bij het stellen van de diagnose bleek er na 6 jaar DRP te  zijn ontstaan.
• na 20 jaar heeft zo’n 85% van de patiënten een retinopathie

Hoe langer de diabetes bestaat, des te groter de kans op netvliesafwijkingen. De kans op retinopathie neemt tevens toe als de diabetes slecht gereguleerd is. De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) van retinopathie werd op basis van huisartsenregistraties in 2000 geschat op 3.400 mannen en 3.300 vrouwen. Volgens het Nijmeegs Monitoring Project (NMP) bedroeg de prevalentie van retinopathie onder personen met type 2 diabetes 13,6%, en zijn er naar schatting 52.800 diabetespatiënten met retinopathie. De prevalentie blijkt sterk samen te hangen met de duur van de diabetes. Is er minder dan vijf jaar sprake van diabetes mellitus type 1 dan is de prevalentie van DRP 4,1%. Is de duur 5-9 jaar dan is de prevalentie 13,2% en is de duur 10 jaar of langer dan is de prevalentie 35,5%

2. Indeling en pathogenese netvliesafwijkingen: diabetische retinopathie (DRP)
Deze tekst is primair geschreven voor (para)medici en grotendeels afkomstig uit de richtlijnen van de oogheelkundige beroepsgroep (NOG). De benaming en indeling zijn de laatste jaren gewijzigd. Hierna ziet u de nieuwe indeling in retinopathie. Deze stadia zijn met name van belang voor de medici en is bepalend voor een eventuele behandeling. Foto’s van het normale netvlies en van de diverse stadia van retinopathie vindt op de site bij Fotogalerij.

Nieuwe classificatie voor DRP (UK classificatie 2017)

• R0 = geen zichtbare DRP (R0): screeningsinterval 2 of 3 jaar
• R1= milde background DRP  (microaneurysmata en/of retinabloedingen (puntvormige retinabloedingen of red dots, maximaal 10): screeningsinterval 1 jaar
• R2= pre-proliferatieve DRP: matige tot ernstige non-proliferatieve DRP. Multipele, rond of vlekkerige bloedingen en/of vastomlijnde IRMA’s en/of ‘venous beading’ en/of reduplicatie): verwijzing naar de oogarts
• R3= proliferatieve DRP: snelle verwijzing naar de oogarts. Alle nieuwe vaten (neo’s), pre-retinale fibrose, glasvocht- of pre-retinale bloeding met of zonder loslating door tractie.
• Maculopathie (gaat gepaard met R1, R2 of R3): verwijzing naar oogarts
  • geen zichtbare maculopathie (M0)
  • maculopathie (exsudatie binnen 1 pd van de fovea, circinata of groeps-exsudaten binnen de macula, microaneurysma of bloeding binnen 1 pd van de fovea

2a. Geen netvliesafwijkingen of DRP
Dit is het stadium waarin nog geen klinische afwijkingen worden geconstateerd. Het is opvallend dat het 5-20 jaar kan duren voordat iemand met diabetes klinische DRP ontwikkelt. In deze pre-klinische jaren ontstaan subtiele functionele en histopathologische veranderingen in het netvlies, zoals een veranderde bloeddoorstroming en een verhoogde doorlaatbaarheid van de haarvaten (retina-capillairen), die normaal een ondoorgankelijke bloed-retina-barrière bezitten.  Histopathologisch zijn verdikking van de basaalmembraan van deze capillairen, en verlies van de vaatwandcellen, de endotheelcellen en pericyten, aantoonbaar. Deze veranderingen worden veroorzaakt door het hoge nachtelijke zuurstofgebruik van de retina, wat leidt tot hypoxie (zuurstoftekort), en de metabole effecten van hoge glucosespiegels in het retina weefsel. In de foto hiernaast ziet u een normaal netvlies met de oogzenuw (blinde vlek, ronde bleke schijf) en de gele vlek (macula, centrale deel)

De inwerking van permanent geglycosyleerde eiwitten, de Advanced Glycation End products (AGE’s), welke bij hyperglycaemie (hoge bloedsuikerspiegel) ontstaan, speelt hierbij ook een rol. Naast vaatwandcellen gaan hierdoor in de pre-klinische fase waarschijnlijk ook andere celtypen, zoals gliacellen en neuronen, te gronde. De bepalende rol van hyperglycaemie bij het ontstaan van DRP wordt bevestigd door grote klinische studies als de DCCT en UKPDS trials, waarin werd aangetoond dat verlaging van de bloedglucosespiegels een enorm effect heeft op de incidentie van DRP en de noodzaak van behandeling bij bestaande DRP.
Er wordt aangenomen dat in de eerste jaren van diabetes mellitus het verlies van endotheelcellen gecompenseerd kan worden door celdeling. Deze cellen bereiken op een gegeven moment echter hun zogenaamde ‘replicative senescence’ en kunnen dan niet meer delen.

Bij de eerste oogcontrole worden vaak geen afwijkingen gevonden (bij type 2 DM heeft ongeveer 25% van de patiënten wel afwijkingen).
Controlefrequentie: 12-24 mnd

2b.  Niet-proliferatieve DRP (NP-DRP)
Voorheen werd dit ook wel background- of achtergrondsretinopathie genoemd. Vanaf dat moment begint het vaatbed van het netvlies (retina) te decompenseren en ontstaat de netvliesziekte (DRP). Hierbij worden in de retina aanvankelijk kleine vaatuitstulpingen gezien (microaneurysmata), meestal in associatie met kleine gebieden waar de capillairen afgesloten zijn of verloren zijn gegaan. In deze gebiedjes, waarin ook bloedinkjes in het netvlies (intraretinale bloedingen) zichtbaar zijn, bestaat hypoxie (zuurstoftekort) en dit leidt tot activering van groeifactoren als vascular endothelial growth factor (VEGF). Deze stof veroorzaakt vaatwandlekkage en in hoge spiegels ook vaatnieuwvorming. VEGF werkt hierbij niet alleen, er zijn aanwijzingen dat veranderingen in het complexe groeihormoon systeem ook een bijdrage leveren aan het ontstaan van DRP.
De afwijkingen in de retina kunnen zich in maanden tot jaren uitbreiden en het is opvallend dat naast een slechte glycaemische instelling factoren zoals hoge bloeddruk en een afwijkend lipidenspectrum hierbij een ongunstige rol spelen. De behandeling van DRP begint dus bij de huisarts of internist!

De niet-proliferatieve DRP berust vooral op microvasculaire lekkage (lekkage uit bloedvatjes door toegenomen doorgankelijkheid ofwel permeabiliteit). De toename van permeabiliteit en met name de micro-aneurysmata, worden toegeschreven aan het verdwijnen van de capillaire pericyten (cellen die de stevigheid van de bloedvatwand verzorgen) en zijn vaak het eerste teken van retinopathie.
Het wordt gekenmerkt door het ontstaan van micro-aneurysmata, kleine intra-retinale bloedinkjes (dot-hemorrhagieën) en bevatten gele neerslagen van uit het plasma gelekte lipoproteïnen (harde exsudaten genoemd). De harde exsudaten ontstaan door lekkage van plasma-bestanddelen (lipoproteïnen en lipiden-bevattende macrofagen) door de zieke capillaire wand.
Oedeem ontstaat door vaatwandlekkage als gevolg van veranderingen in de transport eigenschappen en intracellulaire verbindingen van de retinale endotheelcellen, waarschijnlijk onder invloed van VEGF. Reikt een dergelijk gebied van macula oedeem tot in de fovea, dan zal de visus dalen en is een focale laserbehandeling noodzakelijk.
Hierbij wordt een deel van het netvlies vernietigd, en daarmee wordt vermoedelijk lokaal de balans hersteld tussen vraag en aanbod van zuurstof. Een andere niet te behandelen oorzaak van visusdaling bij NPDR is de uitval van capillairen in en rond de fovea.

Deze non-proliferatieve fase is een voorloper van de (pre-)proliferatieve fase. Non-proliferatieve retinopathie gaat niet gepaard met verlies van gezichtsveld of gezichtsscherpte, behalve wanneer er veranderingen in of nabij de macula optreden (zie hierna bij diabetische maculopathie).

Dit stadium kan verder worden ingedeeld in:

2b1. Geringe/milde niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NP-DRP)
– alléén microaneurysmata en/of retinabloedinkjes (puntvormige bloedingen of “red dots”, maximaal 10).
  kleine microaneurysmata
Risico: < 1% kans op progressie in high risk PDR binnen 1 jaar. En 12% kans op maculopathie binnen 4 jaar. Controlefrequentie: 12 mnd

2b2. Matige niet-proliferatieve diabetische retinopathie (moderate NP-DRP)
microvasculaire netvliesschade t.g.v. diabetes mellitus in de vorm van méér dan enkele microaneurysmata en/of bloedinkjes, dus:
– enkele microaneurysmata en/of kleine retinabloedinkjes met tevens harde exsudaten of cotton wool spots of
– meer dan enkele micro-aneurysmata en/of bloedinkjes.
  harde exsudaten (gele plekjes)
Risico: 8% kans op progressie in high risk PDR binnen 1 jaar. En 23% kans op maculopathie binnen 4 jaar. Controlefrequentie: 4-6 mnd

2bc. Ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NP-DRP)
microvasculaire netvliesschade t.g.v. diabetes mellitus in de vorm van vele microaneurysmata, bloedingen en intraretinale afwijkingen:
– micro-aneurysmata + lichte tot matige IRMA (intraretinale microvasculaire abnormaliteiten) of
– grotere retinabloedingen (blot-hemorrhagieën)

wittig gebied (cotton wool spots), worstvormige bloedvaten (veneuze beading)
inktvormige bloeding (blot-hemorrhagieën), fijne netwerk rechtsonder (IRMA’s)

Ook wordt internationaal de 4-2-1 regel toegepast:
– ernstige retinabloedingen in 4 kwadranten of
– veneuze beading in ≥ 2 kwadranten of
– IRMA in ≥ 1 kwadranten
Risico: 15% kans op een high risk PDRP binnen 1 jaar. En 50% kans op progressie in enige vorm van PDRP. Controlefrequentie: 4 mnd

Bij de zeer ernstige vorm van NP-DRP (voorheen pre-proliferatieve DRP genoemd), zijn minstens 2 van bovengenoemde factoren (4-2-1) aanwezig.
Risico: 50% kans op een high risk PDRP binnen 1 jr. En 75% kans op progressie in enige vorm van PDRP. Controlefrequentie: 2-3 mnd

2c.  Proliferatieve DRP (PDRP)
Dit is een microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vaatnieuwvormingen in het netvlies en/of op de kop van de oogzenuw (papil). Zuurstoftekort (ischemie)) van het netvlies (retina) leidt tot het vrijkomen van allerlei groeifatoren (m.n. VEGF) die het netvlies stimuleren tot  het maken van nieuwe bloedvaten (‘neovascularisaties’ genoemd). Er ontstaan capillaire nieuwvormingen (neovascularisaties) met preretinale trossen van capillairen. In het perifere netvlies kunnen vrijwel alle capillairen afgesloten raken en een dergelijke uitgebreide capillaire non-perfusie en ischaemie (tekort aan zuurstof) gaan meestal gepaard met hoge spiegels VEGF (groeifactor) in het glasvocht, en de vorming van nieuwe vaten op de papil of elders in het netvlies. Deze neovascularisaties groeien niet in, maar op het netvlies en gebruiken hierbij het glasvocht als matrix om op te groeien.
Deze neovascularisaties groeien tussen het netvlies en de achterste glasvochtmembraan en bevinden zich op de oogzenuw (“NVD”), elders op de retina (“NVE”) of op de iris (“NVI of rubeosis iridis”). De achterste glasvochtmembraan werkt als geleide (matrix) waarlangs de neovascularisaties kunnen groeien, de zgn “scaffolding” (steigerwerk). Deze bloedvaten zijn van slechte kwaliteit, bloeden snel en kunnen aanleiding geven tot:
– bloedinkjes in het netvlies (intraretinale bloedingen)
– bloedinkjes vóór het netvlies (preretinale bloedingen: tussen netvlies en het glasvocht)
– bloedingen in het glasvocht (retrogel bloeding of intragel bloeding)

Met de neovascularisaties, die gemakkelijk bloeden, groeien bindweefselcellen mee hetgeen leidt tot de zgn “fibrovasculaire proliferaties”. In een later stadium vindt verlittekening plaats die contractie (samentrekking) van de fibrovasculaire strengen kan veroorzaken. Tractie van deze strengen veroorzaakt netvliesloslating (tractie-ablatio). Bij proliferatieve DRP is in een vroeg stadium vernietiging van grote delen van het netvlies door laserbehandeling effectief, waarschijnlijk door vermindering van het zuurstofgebruik van het netvlies aan de randen (periferie). Bij massale bloedingen in het glasvocht of bij tractie-ablatio kan alleen glasvochtchirurgie (vitrectomie) het gezichtsvermogen soms nog verbeteren (zie folder glasvocht-netvliesoperatie).

Een glasvochtbloeding betekent eigenlijk per definitie dat er neovascularisaties (bloedvatnieuwvorming) aanwezig zijn. Langs deze neovascularisaties groeien ook bindweefselcellen. Indien het glasvocht loskomt van de retina, dan zal dit op bepaalde plaatsen niet lukken omdat het glasvocht vastzit aan de retina door deze fibrovasculaire proliferaties. Indien het glasvocht blijft trekken, komt de retina los van zijn ondergrond: er ontstaat dan een tractie ablatio retinae (netvliesloslating).
Er kunnen ook neovascularisaties ontstaan op het regenboogvlies (de iris), hetgeen kan leiden tot een ernstige vorm van glaucoom (secundair, neovasculair glaucoom). Rubeosis betekent dus per definitie ernstige ischemie in het achtersegment (netvlies) en dit vereist dan ook een laserbehandeling.

Deze groep kan verder ingedeeld worden in:
2c1. Niet-high risk PDRP
– NVE (neovascularisatie elswhere) kleiner dan een ½ papilgrootte of
– NVP (neovascularisatie papil)  ter grootte van minder dan ¼ papilgrootte
Risico: 30% kans op een high risk PDRP binnen 1 jr.
Controlefrequentie: 2 mnd

netwerkje aan bloedvaatjes (neovascularisaties) rechtsboven in de oogzenuw

2c2. High-risk PDRP
– NVP ter grootte van 1/3 -1/4 van de papil of
– NVE (neovascularisatie elswhere) en GVB (glasvochtbloeding) of preretinale bloeding

2c3. Ernstige PDRP
– retina gedeeltelijk onbeoordeelbaar door GVB (glasvochtbloeding), of
– ablatio retinae (netvliesloslating) ter plaatse van de fovea
  glasvochtbloeding

2d.  Diabetische maculopathie (afwijkingen in gele vlek: DME)
In elke fase van diabetische retinopathie kan ook een diabetische maculopathie voorkomen. Dit zijn afwijkingen in de gele vlek (het centrale deel waarmee we scherp zien). Dit is de afwijking die het meest tot verlies van het gezichtsvermogen leidt bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Dit is een microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vochtlekkage in of vlakbij het centrum van het netvlies (binnen 1 disk diameter van de fovea). De fovea is het centrum van de gele vlek, daar waar men scherp mee kijkt.
Deze afwijkingen kunnen bestaan uit lekkage van vocht (oedeem), vetbestanddelen (harde exsudaten) en bloedinkjes in de macula (hemorrhagieën). Dit wordt ook wel een “maculopathie” of ‘diabetisch macula-oedeem” genoemd.
Een bepaalde stof, VEGF (vasculair endothelial growth factor) speelt een belangrijke rol in het ontstaan van diabetisch macula-oedeem. VEGF is in verhoogde concentratie in het oog aanwezig bij DM-patiënten met macula-oedeem. VEGF veroorzaakt een toename van de doorlaatbaarheid van bloedvaten in het netvlies (vasculaire permeabiliteit) en stimuleert de vorming van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese). De huidige behandeling is er dan ook op gericht om VEGF af te remmen (zie folder behandelingen).

Klinisch significant macula-oedeem (CSME) kan bestaan uit:

• harde exsudaten, bloeding of microaneurysma binnen 1 disk diameter van het centrum van de fovea.
• circinate- of groepsexsudaten binnen de macula.
• verdikking < 1 papilgrootte waarvan een deel binnen 1 papildiameter van het centrum van de macula ligt.

Voorbeeld-1 van een diabetische maculopathie
linker foto: een late opname van een kleurstoffoto (FAG) met lekkage van vocht (wit)
rechter foto: een kleurenfoto van de macula (centrum van het netvlies) met vochtblaasjes
 

Voorbeeld-2 van een diabetische maculopathie:
– links: een OCT beeld (doorsnede van het netvlies) met vochtophoping in de gele vlek
– rechts: een OCT beeld met een bovenaanzicht van de gele vlek. Door het vocht (witte zwelling) ontstaat een soort bergachtig landschap. Een normale gele vlek ziet er juist anders uit, namelijk een soort kuil of dal (en zou blauw gekleurd zijn).
   
De afwijkingen in de gele vlek (maculopathie) is verder nog onder te verdelen in:

• een focale vorm
• een diffuse vorm
• een ischemische vorm.

Dit onderscheid wordt gemaakt d.m.v. een contrast- of kleurstof onderzoek (fluorescentie angiogram, zie www.oogartsen.nl folder FAG). De afwijkingen ontstaan door lekkage van vocht of bloedbestanddelen uit de bloedvaten (de focale of diffuse vorm) en/of door onvoldoende bloeddoorstroming (vasculaire non-perfusie ofwel de ischemische vorm). Deze vormen kunnen door elkaar heen lopen. Een laserbehandeling kan vooral zinvol zijn bij de focale en diffuse vorm maar niet bij de ischemische vorm (zie folder laserbehandeling). Hieronder ziet u 2 voorbeelden van de ischemische vorm:
 

3. Animatiefilm