Bijziendheid (hoge myopie) en netvlies afwijkingen

Inhoudsgave:

1. Inleiding
2. Oogheelkundige afwijkingen bij hoge bijziendheid
3. Zwakke gebieden in het netvlies (perifere retinadegeneraties)
4. Netvliesloslating (ablatio retinae)
5. Afwijkingen in de gele vlek (myope maculopathie)
   1. 1. focale chorioretinale atrofie
      2. lacquer cracks
      3. chorioretinale neovascularisaties (mCNV)
      4. subretinale hemorrhagieën
      5. Fuchse spot
      6. maculaire retinoschisis
      7. dome-shaped macula
      8. hoe vaak komt een myope maculopathie voor?
6. Afwijkende vorm van de oogbol (staphyloom, stafyloom, uitbochting oogbol)
7. Afwijkingen van of rondom de oogzenuw
   1. • bleekheid (PPA), tilted disc (scheve implant oogzenuw), torsion disc
      • glaucoom, papil pits, macrodisc, peripapillaire choroidale cavitatie
8. Preventie: kan progressieve myopie worden afgeremd?

1. Inleiding
Deze folder gaat over netvliesafwijkingen die kunnen voorkomen bij een hoge bijziendheid (= myopie).De inhoud is een verdieping op de stof die beschreven staat in de algemene folder over bijziendheid (myopie) –>  zie folder myopie. Het is verstandig om eerst deze algemene folder te lezen.

Bij myopie (bijziendheid) valt het beeld van een voorwerp, wat zich op afstand bevindt, vóór het netvlies. Je ziet het beeld dan onscherp. Wanneer het voorwerp zich op leesafstand bevindt, dan verplaatst dit beeld zich in het oog naar achteren en komt het wel op het netvlies terecht (de afstand waarop het voorwerp scherp wordt waargenomen, is afhankelijk van de sterkte van de myopie). Het beeld is dan scherp. Vandaar dat men in de volksmond zegt “een myoop of bijziend oog kan voorwerpen dichtbij goed zien, maar op afstand niet. Met een negatieve brilcorrectie is het beeld te verplaatsen naar achteren. Myopie i.h.a. komt bij ongeveer bij 25-40% van de mensen voor (afhankelijk van de regio). Van de mensen met een myopie heeft ongeveer 30% een hoge myopie.

Bij een hoge myopie is er sprake van een progressieve toename van de oogas-lengte. Het oog is dus langer dan normaal. De collageenvezels zijn hierdoor abnormaal en uitgerekt. Er is meer kans op het ontwikkelen van afwijkingen in de choroidea (vaatvlies), sclera (harde oogrok) en retina (netvlies).

 

Indeling

• hypermetropie of hyperopie (verziendheid): > +0.5 Dioptrie (oogaslengte <22.94 mm)
• emmetropie (geen/nauwelijks brilsterkte nodig): < 0.5 D en > -0.5 D (oogaslengte 23.47 mm)
• myopie (bijziendheid):≤ -0.50 D (sterker of gelijk aan -0.50 D)
  • lage myopie: ≤ -0.50 D en > -3.0 D (oftewel tussen -0.50 en -3.0 D) (oogaslengte 24.19 mm)
  • matige myopie: ≤ -3.0 en > -6.0 D (oftewel tussen -3 en -6 D) (oogaslengte 25.16 mm)
  • hoge myopie: ≥ – 6.0 D (oftewel een brekingsfout of brilsterkte sterker of gelijk aan -6.0 D) Dit is het zgn sferische equivalent van een brilrecept, ofwel rekening houdend met het S en het C-deel van een brillenglas) en/of. De oogaslengte van het oog is dan ≥ 26.0 mm (bij een normaal oog is dit ongeveer 23-24 mm).

Hoge myopie kan aanleiding geven tot afwijkingen in het oog. Dit wordt dan pathologische myopie genoemd. Pathologische myopie is een progressieve verlenging van de oogbol met een refractiefout van ≤ -6D  en/of een aslengte van ≥ 26 mm, geassocieerd met myope degeneratieve veranderingen in de retina. Andere termen (synoniemen) zijn: progressieve myopie, pathologische myopie, degeneratieve myopie, myope maculopathie en myope maculaire degeneratie.

Pathologische myopie komt voor bij ongeveer 2-5% van de bevolking, maar is afhankelijk van de regio (het land). In Aziatische landen komt een hoge myopie veel vaker voor dan in westerse landen (5% in westerse landen en 15-20% in Aziatische landen).

2. Oogheelkundige afwijkingen bij hoge myopie
Mensen met een hoge myopie (-6 D of meer) hebben meer kans op oogheelkundige afwijkingen en slechtziendheid. Tot het 40ste jaar merkt men daar niets van, na het 40ste jaar kunnen er echter problemen optreden. Er kunnen slijtageplekken van de gele vlek van het netvlies ontstaan, een bloeding (myope maculadegeneratie) of het netvlies kan loslaten. Bij hoge myopie is er ook een grotere kans op cataract (staar) en glaucoom (verlies van zenuwvezels bij de oogzenuw). De risico’s op deze aandoeningen nemen fors toe met iedere toename van de brilsterkte boven de -6 dioptrie en zij kunnen tot ernstige en blijvende slechtziendheid leiden. Deze risico’s nemen niet af na refractiecorrectie door middel van laser of een implantlens.

Globaal wordt 1/3 van de mensen met hoge myopie van -6.0 D of meer slechtziend. Maar dit percentage neemt toe tot wel 90% bij zeer hoog myope ogen van -15.0 D of meer.  De volgende oogheelkundige problemen spelen daarbij een rol:

• zwakke gebieden aan de randen van het netvlies (perifere retinadegeneraties)
• netvliesloslating (ablatio retinae)
• myope maculopathie (afwijkingen in de gele vlek)
• afwijkende vorm van de oogbol (staphyloom)
• afwijkingen van of rondom de oogzenuw
• overige afwijkingen

3. Zwakke gebieden aan de randen van het netvlies
(perifere retinadegeneraties)
Bij patiënten met een hoge myopie komen vaker zwakke plekken voor aan de randen van het netvlies. Dit worden “perifere retinadegeneraties” genoemd. Voorbeelden zijn: lattice degeneratie en cobbles stones. Ook kunnen er vaker netvliesgaatjes worden geconstateerd.
Lees meer in de folder perifere retinadegeneraties.
De harde oogrok (sclera) is het witte deel van de oogbol. De collageenlagen in de sclera zijn gewijzigd en verdund. Doordat de slera verdund is, schemert de kleur van het vaatvlies door (blauwig).

4. Netvliesloslating (ablatio retinae)
De incidentie (=aantal nieuwe gevallen) van een netvliesloslating bij mensen zonder een brilsterkte (emmetropen genoemd) is ongeveer 0.01 tot 0.015% per jaar. Myopen hebben een grotere kans op een netvliesloslating.

• bij lage myopie: OR= 3.15 (dwz het risico op een netvliesloslating is 3.15 hoger dan normaal)
• bij matige myopie: OR =8.74
• bij hoge myopie: OR= 12.62

Er is een aparte folder over netvliesloslating. De kans op een netvliesloslating in de normale bevolking, bij myopie en na een staaroperatie wordt elders beschreven (lees verder ). De redenen van een toegenomen kans op een netvliesloslating zijn oa een grotere kans op vervloeiing van het glasvocht (met het optreden van een achterste glasvochtloslating) en de zwakke plekken in het netvlies.
Er bestaan 3 soorten netvliesloslatingen, waarbij de rhegmatogene ablatio retinae, veroorzaakt door een scheur in het netvlies, het meest voorkomt (>95% van de gevallen):

5. Afwijkingen in de gele vlek (myope maculopathie)
Dit is een afwijking in de gele vlek (macula) die kan leiden tot een vermindering van het gezichtsvermogen. Myope veranderingen hebben m.n. betrekking op het achterste deel van het oog (de achterpool genoemd). Dit is m.n. het geval als de myopie hoog is (vanaf -6 dioptrieën) en met name als de myopie extreem hoog is (vanaf -10 D). Dit wordt “myopia gravior” genoemd.

Bij hoog myopen is het oog langer dan normaal en daardoor is het netvlies wat ‘uitgerekt’ en dunner (de oogbol raakt gedeformeerd). Door het uitrekken van het vaatvlies (choroidea) en het pigmentblad (RPE-blad) ontstaan zwakke plekken in het netvlies, zowel aan de randen van het netvlies (perifere retinadegeneraties) als in het centrale deel van het netvlies (de gele vlek, macula). In de macula kunnen zwakke plekken ontstaan in het RPE (retinapigment epitheel ofwel het buitenste laagje van het netvlies) en scheurtjes ontstaan in de onderliggende laag (membraan van Bruch).
Het risico op een myope maculopathie neemt toe met de hoogte van de myopie [bron meta-analyse C.Klaver 2019]:

• bij lage myopie: OR= 2.8 (dwz het risico op een maculopathie is 2.8 hoger dan normaal)
• bij matige myopie: OR = 34.1
• bij hoge myopie: OR= 474

Veranderingen in de gele vlek (macula) door bijziendheid worden ook wel myope maculopathie genoemd. Deze veranderingen worden veroorzaakt door de toename van de aslengte van het oog. Ze kunnen bestaan uit:

1. Chorioretinale atrofie
2. Lacquer cracks
3. Chorioretinale neovascularisaties (CNV)
4. Subretinale bloedingen / hemorrhagieën
5. Fuchse spot
6. Maculaire retinoschisis
7. Overige

5a. Chorioretinale atrofie (bleke gebieden in het netvlies):
Dit zijn bleke gebieden in het netvlies doordat er minder pigment aanwezig is (choroidea = vaatvlies; retina = netvlies; atrofie = verminderde functie of bleekheid). Deze bleekheid kan diffuus zijn waarbij het achterste deel van het netvlies een geel-witte verkleuring heeft (diffuse chorioretinale atrofie). Het kan ook plaatselijk en welomschreven zijn (focale of pathy chorioretinale atrofie; focaal = plaatselijk of pleksgewijs).
De bloedvaten van het vaatvlies, die normaliter nauwelijks te zien zijn, kunnen in dit geval zichtbaar worden. Soms is tevens de harde oogrok (sclera) zichtbaar.
De chorioretinale atrofie kan verschillen in ernst: van gering (verdunde choroideale bloedvaten en pigmentveranderingen (gespikkeld) tot ernstig (bleke plekken van verschillende grootte). Indien het centrum (macula) aangedaan is, leidt dit vaak tot verminderd zien en/of vergroting van de scotomen (pleksgewijs minder zien, alsof een hap uit het gezichtsveld is genomen). Dit wordt myope maculopathie genoemd.
– links: een normaal netvlies
– rechts: bleke of atrofische gebieden in het centrum van het netvlies (macula)
  
Atrofie (bleke gebieden) in centrale deel van het netvlies wordt macula-atrofie genoemd. Bij hoog bijziende ogen kan deze macula-atrofie geleidelijk, spontaan toenemen. In een bepaalde studie bleek dat bij 40% van de ogen de macula-atrofie progressief was gedurende 12.5 jaar [Ophth 2010; 1595].
Voorbeeld van een verergering van de myope maculopathie in de loop der jaren, bij hetzelfde oog

5b. Lacquer cracks  (atrofische maculopathie genoemd):
Dit zijn scheurtjes in de buitenste laag van het netvlies (Bruchse membraan) en het vaatvlies (een scheurtje in het complex van “RPE-laagje – Bruchse membraan –  choriocapillaris”). De ernst is afhankelijk van het aantal en de lengte van de lacquer cracks. Het ziet er uit als een wit-geel grillig lijntje en is met name gelegen in het achterste deel van het oog (achterpool ofwel in het gebied van de gele vlek of de macula).

5c.  Bloedvatnieuwvorming (Chorioretinale NeoVascularisaties, CNV of exsudatieve maculopathie):
Hierbij ontstaan nieuwe bloedvaatjes onder het netvlies die van slechte kwaliteit zijn (neovascularisaties). Deze bloedvaten kunnen gaan lekken en leiden dan tot een vermindering van het gezichtsvermogen. Ze worden vaker gezien dan andere afwijkingen, zoals lacquer cracks en gebieden met focale chorioretinale atrofie. Deze CNV gaat vaak vanzelf over, maar kan op termijn een bleek gebied (atrofie) veroorzaken. De prevalentie van myope-CNV bedraagt ongeveer 0.04-0.08% in de algehele volwassen bevolking [Ophth 2016;1771+ref]. Van de ogen met een pathologische hoge myopie (≤ -6 D), krijgt ongeveer 4-10% (range, 1.5-11%) een CNV in de loop van het leven (prevalentie). Het komt bij 12-41% in beide ogen voor (in een bepaalde studie ontwikkelde zich in 35% van de gevallen een CNV in het andere oog binnen 8 jaar) [Ophth 2017; 1690, Review].

De vorming van CNV is ook een kenmerk van netvliesveroudering (maculadegeneratie), maar er zijn verschillen. Zo heeft een CNV bij hoge myopie de volgende eigenschappen: de neovascularisaties zijn meestal kleiner, behoren vaak tot de ‘klassieke vorm’ van neovascularisaties, zijn minder actief (minder lekkage) en kunnen spontaan verdwijnen zonder behandeling. Tevens komt de myope CNV vaak al op jongere leeftijd voor, in tegenstelling tot de leeftijdsgebonden maculadegeneratie bij oudere mensen.

Spontaan beloop:
CNV is een belangrijke oorzaak voor een daling van het gezichtsvermogen (visus) bij pathologische myopie. Het treft een relatief jongere leeftijdsgroep (< 50 jr) t.o.v. bijvoorbeeld de maculadegeneratie. Het natuurlijke beloop is niet zo goed: ongeveer 10-30% van de patiënten behoudt slechts een gezichtsscherpte van > 0.10 (ofwel 80-90% van de patiënten krijgt uiteindelijk een gezichtsscherpte van ≤ 0.10 na 5-10 jr follow-up). De geleidelijke en progressieve vermindering van de gezichtsscherpte wordt m.n. veroorzaakt door de ontwikkeling en progressie van de pleksgewijze retinale atrofie rondom de CNV-lesie. De visuele prognose is afhankelijk van de leeftijd (patiënten van > 40 jr hebben een slechtere prognose dan patienten van ≤ 40 jaar).Verder is de prognose afhankelijk van de omvang van de laesie, de locatie van de laesie, aanwezigheid van bloedingen en de aanvangs-visus [Ophth 2017; 1690, Review].

Behandeling:
Vele therapieën zijn geprobeerd, zoals een
– maculaire translocatie (operatie)
– het operatief verwijderen van de CNV
– transpupillaire thermotherapie
– PDT (photodynamische therapie) met steroidinjecties
– laser
– anti-VEGF behandeling [Retina 2016;1614 therapie]

De laser en PDT zijn aanvankelijk wel effectief maar later verdwijnt het resultaat vaak weer (vaak wordt het gezichtsvermogen < 0.30). Een behandeling met injecties in het oog met bepaalde medicijnen (anti-VEGF middelen zoals Avastin, Lucentis en Eylea) is op dit moment het meest effectief [ref Retina 2015; 2457]. Over de behandeling met ani-VEGF middelen is het volgende bekend:

• Het gezichtsvermogen is bij de meeste behandelde patiënten > 0.40.
• Bij ± 30-50% van de behandelde ogen neemt de gezichtsscherpte toe met ≥ 3 regels op de letterkaart).
• Bij ± 50-70% van de behandelde ogen neemt de gezichtsscherpte toe met ≥ 2 regels [Ophthalmology 2014;682 en Ophth 2015; 1220].
• Globaal gaat het gezichtsvermogen, na 1 jaar, met 12-15 letters omhoog (2-3 regels).
• Het aantal benodigde injecties was gemiddeld 2-4 in het eerste jaar (varierend van 1-7; opstartfase van 1-2 injecties en daarna alleen verder injecteren als het vocht niet verdwijnt of terugkomt)
• Ook treedt minder choroidea atrofie op na behandeling (bijv. tov een PDT behandeling).
• In een andere studie bleek dat de gezichtsscherpte na behandeling aanvankelijk toenam met 7 letters en in de loop van 4-6 jaar weer geleidelijk aan daalde tot op baseline-niveau (na gemiddeld 3 injecties in deze periode van 6 jr, range 1-9) [Retina 2015; 2450].
• In een andere studie nam de gezichtsscherpte toe van 0.10 naar 0.40 bij een gemiddelde aantal injecties van 3.5 (range 3-10, follow-up van 2 jaar. Patiënten met een kleinere CNV, kortdurende klachten en een betere uitgangssituatie (een hogere gezichtsscherpte) hebben een betere prognose [Retina 2015; 2457].
• Globaal is het aantal benodigde injecties in de eerste periode (1-1.5 jaar) ongeveer 2-5, hetgeen lager ligt dan bijvoorbeeld de behandeling van macula-degeneratie.

Jonge mensen (< 50 jr) hebben een betere prognose en reageren beter dan oudere mensen (> 50 jr). Ook worden combinatiebehandelingen gegeven, bijv. PDT met anti-VEGF middelen, waarbij mogelijk minder behandelingen nodig zouden kunnen zijn (in onderzoeksfase). Het injecteren bij hoog myopen is wel wat risicovoller dan injecteren bij niet-myope ogen (zoals bijv. bij de groep van patiënten met maculadegeneratie).

–links: een fundusfoto met een bleek plekje (= neovascularisatie)
-rechts: een contrastfoto (FAG) met aankleuring van het nieuwe bloedvat
  

5d.  Bloedinkjes onder het netvlies (subretinale hemorrhagieën):
Bloedingen onder het netvlies  (subretinale hemorrhagieen) kunnen globaal ingedeeld worden in:

• choroidale neovascularisaties (zie tekst hiervoor → behandeling d.m.v. injecties in het oog (anti-VEGF)
• spontane bloeding door een ruptuur van de Bruchse membraan. Dit zijn geïsoleerde ronde diepe bloedinkjes onder het netvlies die vaak spontaan ophelderen. Ze kunnen ontstaan ten tijde van de vorming of uitbreiding van een lacquer crack (scheurtje in de netvlieslagen). In dit geval is er meestal geen CNV (bloedvatnieuwvorming) aanwezig. Behandeling is niet nodig, het bloed lost geleidelijk aan vanzelf op.
  Soms zijn deze bloedinkjes echter wel geassocieerd met een CNV.

5e.  Fuchse spot:
Dit is een verheven pigmentophoping in of onder het netvlies die soms kan ontstaan nadat een bloedinkje onder de gele vlek (maculabloeding) is opgelost. Een pigmentreactie kan ook ontstaan als reactie op een neovascularisatie. Pigment kapselt de neovascularisatie in. Dit wordt ook wel een Fuchs-Foster spot genoemd.
 

5f.  Maculaire retinoschisis (MRS) (synoniem: myope foveoschisis):
Dit is een splijting (schisis) in de lagen van het netvlies. Dit kan op verschillende niveaus in het netvlies plaatsvinden. Hieronder ziet u een OCT-scan van de gele vlek van het netvlies: het netvlies is gespleten met verticale balkjes ertussen:

MRS kan ontstaan door de aanwezigheid van trekkrachten aan het netvlies, bijvoorbeeld de aanwezigheid van: een epiretinale membraan (pucker), schorsresten van het glasvocht, rigiditeit van de ILM (het binnenste laagje van het netvlies is taaier dan bij normale ogen) en de vorming van een stafyloma posterior (uitbochting van het netvlies naar achteren).
Een myope maculaire schisis speelt bij 30% van de myope ogen een rol. Vaak betreft het preretinale trekkrachten in de concaviteit van een stafyloom. De behandeling kan bestaan uit observeren bij mindere ernstige afwijkingen (bijv. bij een visus van >0.40) of opereren bij ernstigere afwijkingen (bij progressie of ernstig daling van de visus).

Myope foveoschisis-gassocieerd maculagat
Een myope maculaire retinoschizis (MRS) kan overgaan in een maculagat waarna evt een netvliesloslating kan ontstaan (bij 21-62% van de ogen). Een operatieve behandeling van een MRS is nodig bij een verslechtering van het gezichtsvermogen of bij het ontstaan van een maculagat/netvliesloslating. Deze behandeling bestaat uit een vitrectomie met verwijderen van de ILM (al of niet met gastamponade). In een onderzoek bij 25 ogen bleek dat de kans op herstel (sluiten van het maculagat en het opheffen van de schisis) rond de 84% was [Retina 2017; 274], globaal tussen de 60-90% (andere onderzoeken). De behandeling bestond uit een vitrectomie, uitgebreid ILM pellen(voorbij de vaatbogen) en C3F8-gas tamponade. De gezichtsscherpte nam daarbij toe van 0.05% naar 0.15% (bij 65% vond enige toename van de gezichtsscherpte plaats). Andere onderzoeken laten slechtere resultaten zien. In ieder geval is de behandeling lastig en heeft het een slechter resultaat dan een standaard maculagat.

Afbeelding: myope tractie maculopathie

Een netvliesloslating met een maculagat (macular hole retinal detachment) komt vaker voor bij hoge myopie, met name in ogen met een (diep) posterior staphyloom. De kans dat zo’n maculagat bij hoge myopie na operatieve behandeling sluit is minder groot. De resultaten van maculagat-chirurgie zijn bij ‘normale ogen’ (aslengte van ≤ 26 mm) beter dan bij hoog-myope ogen (aslengte van > 26 mm). De kans dat een maculagat sluit na een operatie is 90-100% bij ‘normale ogen’ en 60-95% bij hoog-myope ogen (afhankelijk van de studie). Hoe hoger de aslengte, des te lager de kans dat een maculagat na een operatie sluit [voor ref Ophthalmology 2014; 1263].

5g. Dome-shaped macula (DSM)
Bij een DSM heeft de gele vlek een koepelvorm (de macula puilt iets naar voren richting de lens, een soort berg, een ‘convexe uitstulping). Vaak is de sclera ook naar boven uitgepuild. De DSM kan bij elke refractie-afwijking voorkomen, maar treedt met name op bij myope ogen.

Afbeeldingen: DSM (vaak is de sclera ook naar boven uitgepuild)

Dit wordt bij 10-20% van de hoog myopen (> -6/-8 D) waargenomen [AAO, Ophth 2015;1591]. De DSM bevindt zich in een stafyloma posterior en wordt waarschijnlijk gevormd door een verdikte choroidea (in de macula-regio) met een verdunde sclera. Ongeveer 67% heeft submaculair vocht zonder bekende oorzaak (na uitsluiting van CNV). Dit kan geobserveerd worden.
Uit onderzoek onder de Japanse bevolking blijkt dat de koepel de volgende vorm heeft: bij 20% is deze vorm in de horizontale en verticale scans zichtbaar (een soort ‘berg’); bij 77% is deze een horizontaal georiënteerde ‘heuvel, rand of dijk’ (m.n. zichtbaar op een verticale OCT-scan) en bij slechts 3% is deze vorm een verticale georiënteerde ‘heuvel of dijk’ (m.n. zichtbaar op de horizontale OCT-scan). In deze DSM-ogen wordt vaker a) een toegenomen macula pigmentatie en b) een horizontale heuvel tussen de macula en de oogzenuw waargenomen.
Er bestaat een risico op een vermindering van de gezichtsscherpte door CNV en RPE-atrofie. SRF op de apex kan stabiel blijven en behandeling ervan is controversieel (tenzij een CNV aanwezig is).

5h.  Overige
De afstand tussen de photoreceptoren wordt groter doordat het oog meer uitgerekt is. De dikte van de choroidea (vaatvlies) en de sclera (harde oogrok) nemen af bij toenemende bijziendheid (myopie).

5i. Hoe vaak komt een myope retinopathie voor?
De prevalentie van een myope retinopathie in de algemene bevolking is o.a. afhankelijk van de regio (met raciale verschillen): Blue Mountains Eye Study (Australie, 1.2% myope retinopathie waarbij de prevalentie van myopie van ≥ -0.5 D 14.4% bedroeg), Beijing Eye Study (China, 3.1% waarbij 21.8% van de onderzoekspopulatie een myopie van ≥ -0.5 D had) en Hisayama Study (Japan, 1.7%;  bij een prevalentie van myopie van ≥ -0.5 D bij 37.7%). De prevalentie van myope retinopathie in de groep van de myopen (myopie van ≥ -0.5 D) is ongeveer 1-10%. Deze prevalentie is afhankelijk van:

1. De hoogte van de myopie: hoe hoger de myope hoe vaker een maculopathie voorkomt.
   
   De kans op een myope maculopathie neemt bij elke dioptrie ongeveer 1.67 keer toe (67% toename) [M Ballmore, Euretina 2023].
   De kans op een vermindering van de gezichtsscherpte neemt bij elke dioptrie ongeveer 1.3 keer toe (30% toename)
2. Overige risicofactoren:
   • leeftijd (hoe ouder hoe vaker een myope retinopathie bestaat; studies BMES, BES, Hisayama, Hong Kong). Bij kinderen(12-16 jr) komt nauwelijks/geen myope maculopathie voor (prevalentie 0.1%), zelfs niet bij hogere myopie (van -0.50 tot -10 D of hoger) [kinderen uit Singapore, Ophth2011;2050].
   • geslacht (bij vrouwen vaker dan bij mannen, studies  BES, BMES, Hisayama) [ref Ophthalmology 2012; 1760]

Resultaten van een bepaalde studie (Beijing Eye studie) zijn als volgt (Ophthalmology 2010; 1763):

1. • De myope retinopathie kon bestaan uit stafylomen, chorioretinale atrofie, Fuchse spot en Lacquer cracks.
   • Indien maculopathie aanwezig was (in gemiddeld 2.3% van de myope ogen), werd het volgende gevonden: chorioretinale atrofie komt dan vrijwel in alle gevallen voor (bijna 100% van de maculopathie-gevallen), een stafyloom in 50% van de gevallen, lacquer cracks in 4.5% en de Fuchse spot in 1.5%.
   • De myopie was geassocieerd met: a) hogere leeftijd, b) lagere gezichtsscherpte, c) grotere oogzenuw (papil) door uitrekking van de oogbol (met een dunnere lamina cribrosa), d) minder kans maculadegeneratie, e) diepere voorste oogkamer en f) open-kamerhoek glaucoom.
   • Prognose: toen men deze patiënten 5 jaar observeerde, werd het volgende gevonden: in 29% van de ogen nam de parapapillaire atrofie toe, in 9% vond men een uitbreiding van de chorioretinale atrofie en in 2% van de ogen ontstond een nieuwe lacquer crack.
     

     myopie	aantal ogen	myope maculopathie	parapapillaire atrofie
     -0.5 D tot -1.99 D	11.5%	0%	14.6%
     -2.0 D tot -3.99 D	5.6%	3.8%	31.7%
     -4.0 D tot -5.99 D	2.8%	15.9%	57.1%
     -6.0 D tot -7.99 D	1.0 %	40.4%	96.6%
     -8.0 D tot -9.99 D	0.5%	72.9%	97.9%
     -10.0 D of hoger	0.9%	89.6%	97.4%
     totaal	22.3%	2.3% (gemiddelde)

   • In een later stadium is gekeken hoe vaak een myope maculopathie voorkomt volgens de gemaakte netvliesscan (OCT-scan). Hieruit bleek dat 1.7% van de gehele populatie een maculopathie had. Van de patiënten die een hoge myopie van meer dan -6 D (of een aslengte van ≥26.5 mm) hadden (=2.5%), waren de aantallen als volgt: 68% had enige vorm van maculopatie (33% had een macula-schisis, 28% een incomplete achterste glasvochtloslating, 24% een onderbreking van de fotoreceptorlaag, 23% een epiretinale membraan, 23% paravessel schisis, 15% een defect in de Bruchse membraan, 7% klompjes van RPE, 6% vitreofoveale adhesie) [Ophthalmology 2014; 220].

De resultaten van een andere studie waren als volgt (Hisayama study, Japan, Ophthalmology 2012; 1760):

• • De myope retinopathie kon bestaan uit een diffuse of pathy chorioretinale atrofie, Lacquer cracks en macula atrofie.
    

    myopie	aantal ogen	myope retinopathie
    > 0.00 D	51%	0.1%
    0.00 tot -1.99	31.3%	0.1%
    -2.0 D tot -3.99 D	9.1%	1.3%
    -4.0 D tot -5.99 D	5.0%	1.8%
    -6.0 D tot -7.99 D	2.3%	5.3%
    -8.0 D tot -9.99 D	0.8%	19.2%
    -10.0 D of hoger	0.6%	36.8%
    totaal (alle SE)	100%	1.7%(gemiddelde)

6. Afwijkende vorm van de oogbol (stafyloom, staphyloma)
Bij extreme bijziendheid kan de oogbol iets uitrekken aan de achterzijde. Hierdoor kan een plaatselijke uitpuiling van de oogwand ontstaan, d.w.z. van de sclera (harde oogrok), het vaatvlies en de RPE laag. Dit wordt een “ectasie, protrusie of staphyloma” genoemd. Een staphyloma posterior is een uitpuiling van een duidelijk omgrensd deel van de achterwand. De oogwand is op die plek dunner dan normaal. Het netvlies dat over dit uitpuilend gebied ligt, is uitgerekt en dunner waardoor de witte, harde oogrok zichtbaar wordt (het bleke gebied). Dit wordt een stafyloom genoemd (Grieks ‘staphyle’ = druif; op een druif lijkende uitpuiling van de oogbol).

De volgende aspecten zijn meestal aanwezig:
– de bloedvaten knikken over de rand van het uitgepuilde gebied
– er is een afwezigheid van pigment (retina pigment epitheel, RPE)
– er is een verlies van bloedvaatjes in het vaatvlies in dat gebied (choriocapillaris)
De aandoening, die voorkomt bij hoog-myope ogen, wordt histologisch gezien gekenmerkt door een vrij abrupte verdunning van de sclera die begint bij de rand van de staphyloma, alsmede een duidelijke verstoring van de ligging van de collageenvezels in de sclera (harde oogrok), en een merkbare verdunning van de choroidea (vaatvlies), die het sterkst in bij de rand van het staphyloom, en die optreedt naast de verdunning van de choroidea als gevolg van de toegenomen aslengte.

Hierna ziet u een kleurenfoto en een OCT scan van een stafyloom:
– links: het centrale gebied van het netvlies (gele vlek) met een stafyloom (bleke gebied)
– rechts: een OCT-scan (de achterwand loopt niet horizontaal maar steil naar beneden)
 
Een stafyloom aan de achterzijde van de oogbol, in het gebied waar we scherp mee zien (achterpool), wordt een ‘staphyloma posterior‘ genoemd.

Een stafyloom komt bij 80-90% van de patiënten met een hoge myopie voor, mede afhankelijk van de hoogte van de myopie en de leeftijd. Zo wordt een stafyloom niet vaak bij kinderen waargenomen terwijl het wel vaak wordt gezien bij ouderen (bij 81% van de patiënten met hoge myopie < 50 jr en bij 97% van de patiënten ≥ 50 jr in de Aziatische landen) [JJO 2005; 306 en AJO 2008; 102]. De incidentie, diepte en de vorm (curvatuur) van het stafyloom neemt toe met de leeftijd. Bij het ouder worden, verandert de vorm van het staphyloma posterior en wordt het staphyloom dieper [AJO 2008;102] of verandert van vorm (curvatuur). Het voorkomen (prevalentie) van een stafyloom neemt toe met de leeftijd, de hoogte van de myopie en de oogaslengte (AJO 2013;991).

Afbeelding: uitbochting achterzijde oog

De ogen zonder een stafyloom hebben i.h.a. een betere gezichtsscherpte. De ogen met een stafyloom hebben vaker een lagere gezichtsscherpte en meer anatomische afwijkingen (bijv. chorioretinale atrofie, CNV). Daarnaast kan het gezichtsveld beperkt zijn (m.n. bij een stafyloom in de achterpool/macula). Een stafyloom komt het vaakst voor in het gebied rondom de oogzenuw (papil), gevolgd door de achterpool (de achterzijde van de oogbol) en de fovea (het centrale deel van het netvlies ofwel de gele vlek). Door de veranderingen van de achterzijde van de oogbol kan uitval van het gezichtsveld ontstaan (13.2% van de hoog-myope ogen, zie ref AJO 2011;256).
De milde myopie op jeugdige leeftijd wordt primair veroorzaakt door een toename van de oogas-lengte. Deze toenemende oogas-lengte wordt minder bij stijgende leeftijd (meestal treedt stabilisatie op rond het 20e levensjaar). Bij hoge myopie kan de oogas-lengte op middelbare leeftijd alsnog toenemen doordat een posterior stafyloom gaat ontstaan of dieper wordt. De vorming van een stafyloom veroorzaakt een mechanische spanning op het netvlies en vaatvlies waardoor de kans op bovengenoemde myope-complicaties toeneemt (bijv. chorioretinale atrofie, bloedvatnieuwvorming, maculagat met netvliesloslating, myope macula-schisis) [Retina 2012;127].

De uitwendige vorm van de oogbol
Er zijn verschillende vormen van een stafyloom: type I (‘wide, maculair staphyloma’ ofwel een stafyloom in de achterpool, de achterzijde van de oogbol), type II (‘ narrow, macular staphyloma’ ofwel een stafyloom in de macula, het kleinere centrale gebied van de achterpool), type III (‘peripapillaire staphyloma’, rondom de oogzenuw), type IV (‘nasal staphyloma, een stafyloom aan de neuszijde), type V (‘inferior staphyloma’, aan de onderzijde) en overige stafyloomtypen.

Voorbeelden:

• vorm A: een normale vorm van de oogbol. Oogbolvormen                       MRI scan
  plaatje links: verschillende vormen van een oogbol (afk. van artikel Moriyama ea, 2011, met toestemming)
  plaatje rechts (MRI-scan): tonvormige oogbollen met tevens een cerclagebandje rond linker oog (insnoering)
• vorm B: een oog met een vervorming (uitstulping) aan de neuszijde (asymmetrische vorm, de vervorming is meer aanwezig aan de neuszijde dan aan de buitenzijde, type IV).
• vorm C: een oog met een vervorming aan de buitenzijde (asymmetrische vorm, de buitenzijde is meer uitgestulpt dan de binnenzijde).
• vorm D: een oog met een cylindrische vorm, hetgeen lijkt op een ei (symmetrisch). Deze vorm kan breed zijn (type I) of smal zijn (type II).
• vorm E: een tonvormige oogbol (de binnen- en buitenzijde van de oogbol zijn beide symmetrische vervormd in de vorm van een ton). De vraag is of dit een stafyloom is. Feitelijk is het een egale verlenging van de oogbol in de voor/achterwaartse richting zonder dat er een uitpuiling aanwezig is. We gaan er vanuit dat dit geen stafyloom is.
• In een MRI-onderzoek van Moriyama (2011, > -8 D en > 26.5 mm, 86 ogen), kwamen de vormen B/ en E/ het vaakst voor (36.7% resp. 30%) gevolgd door C/ en D/ (beide 16.7%) [Ophthalmology 2011; 1626]. Als één oog een hoge myopie heeft en het andere oog niet, dan blijkt de vorm van het goede oog meestal normaal te zijn. Soms heeft het “normale oog, zonder myopie” ook een afwijkende vorm. Meestal hebben beide ogen van 1 persoon een vergelijkbare hoge myopie. In dat geval blijken beide ogen meestal dezelfde vorm van de oogbol te hebben (in 88% van de gevallen). De ogen zijn langer dan normaal.
  De achterwand van de oogbol kan 0, 1 of meerdere uitstulpingen hebben (protrusies) (8.3% had geen uitstulping, 28.3% had 1 uitstulping, 51.7% had 2 uitstulpingen en 11.7% had 3 uitstulpingen). De uitpuilingen bevinden zich meestal in de horizontale middenlijn van het oog (de visuele as) (78.3%) en soms onder de middenlijn (21.7%).
• In de meeste andere studies kwam echter vorm D/E voor (zie hierna).
• Het is lastig verschillende studies te vergelijken omdat er verschillende definities van stafyloom worden gehanteerd en verschillende onderzoeksmethoden gebruikt zijn. Andere studies lieten de volgende data van stafylomen zien:
  • Ohno-Matsui (2014): Bij ogen met een myopie vam -6.5 tot -24.5 D (gem. 15.7 D, gem. 64 jr): 50% had geen stafyloom maar een tonvormige oogbol (deze tonvorm wordt beschouwd als een egale verlenging van het oog in voor-achterwaartse richting zonder dat een uitstulping aanwezig was). De overige 50% had wel een stafyloom.
  • Van de ogen met een stafyloom, was de locatie als volgt: in de achterpool (type I, een brede centrale uitstulping, 55-74%), een maculair stafyloom (type II, een kleine uitstulping in centrum, 8-20%), overige stafylomen (uitstulping rondom de oogzenuw, de nasale helft en inferior, 2-7%) [Ophth 2014; 1798, Trans AmOphtSoc 1977;67, Arch Ophth 2011; 1199)..
  • Chang (2013): bij patiënten > 40 jr bleek dat een stafyloom vaker voorkwam bij hogere myopie: bij een myopie van ≥ -6 tot 8 D (11%), van -8 tot -10 D (24%) en ≥ -10 D (59%) [AJO 2013; 991].
  • Curtin: de incidenties van een stafyloom waren als volgt: bij een oogaslengte van 26.5 tot 27.5 mm (1.4%) en bij een oogaslengte tussen 33.5 – 36.5 mm (71%).

7. Afwijkingen van of rondom de oogzenuw
De kop van de oogzenuw (papil) is zichtbaar in het oog. De volgende afwijkingen kunnen worden waargenomen bij hoge myopie:

• Bleekheid van de papil: rondom de kop van de oogzenuw (papil) kan verbleking (atrofie) optreden. Dit wordt parapapillaire atrofie (PPA) genoemd. Het oppervlak van deze PPA neemt toe met de mate van myopie (zie tabel bij hoofdstuk myope maculopathie).
• Tilted disk van de oogzenuw (scheve implant). Een oogzenuw kan aan de achterzijde het oog scheef binnenkomen (schuine implant). Dit wordt tilted disk genoemd. Een tilted disk komt voor bij 0.36 – 1.6% van de algemene bevolking. Echter bij de myope ogen wordt vaker een tilted disk waargenomen.
  In bepaalde studies bleek dat het gemiddelde sferische equivalent (brilsterkte) bij tilted disk-ogen tussen de -2.4 en -6.0 D lag en bij niet-tilted disk ogen tussen de +0.8 en -1.3 D. Bij kinderen in Singapore bleek een tilted disk vaker voor te komen bij toenemende myopie: van de ogen zonder brilsterkte (minder dan -0.5 D) had 7.5% een tilted disk, bij ogen met een myopie van -0.5 D of sterker had 50% een tilted disk (zie folder afwijkingen oogzenuw).
• Optic disk torsie. Naast een tilted disc (een scheve implant) kan de optic disc (papil) ook enigszins gedraaid zijn om zijn eigen as (torsie). Bij een tilted disk kan er enige uitval zijn van het gezichtsveld. Indien er ook een torsie is, is het risico op gezichtsvelduitval groter (bij jonge bijziende patienten zijn er aanwijzingen dat gezichtsvelduitval vaker voorkwam indien er een ‘optic disc torsie’ aanwezig was [Ophthalmology 2014; 1013]).
• Beschadiging. Ook kan de oogzenuw beschadigd zijn bij pathologische myopie (myopic optic neuropathy) waardoor slechtziendheid kan ontstaan.
• Glaucoom (hoge oogdruk): mensen met een myopie hebben meer kans op het krijgen van glaucoom [metaanalyse C.Klaver 2019].
  • bij lage myopie: OR= 1.6 (dwz het risico op glaucoom is 1.6 hoger dan normaal)
  • bij matige en hoge myopie: OR = 2.9
  • Het risico is 1.8 x hoger bij een lage myopie (lager dan -3 D) en 2.5 x hoger bij een hoge myopie (sterker dan -3 D) [metaanalyse Ophth 2011]. Ook hebben myopen meer kans op pigmentdispersie glaucoom.
• Macrodisc. Een oogzenuw kan groter in diameter zijn dan normaal (dit kan secundair zijn of verworven zijn).
• Optic disc pits. Een pit is een soort uitholling of een putje in een klein deel van de oogzenuwkop (optic disc). Ze komen bij diverse aandoeningen voor, zoals bij congenitale optic nerve pits (frequentie 1:11.000; mn in de temporale rand van de optic disc), verworven pits bij glaucoom en optic nerve pits bij hoge / pathologische myopie (de optic pit bevindt zich in de onder- of bovenrand van de optic disc of in de conus; aanwezig in 16% van de hoog-myope ogen, is nauwelijks zichtbaar bij oogspiegelen maar wel mbv een OCT-scan; mogelijk ontstaan door mechanische oprekking van het gebied rondom de oogzenuw) [Ophthalmology 2012; 1685].
• Peripapillaire choroidale cavitatie (PCC). Soms wordt op de OCT scan (netvliesscan) rondom de oogzenuwkop een ruimte gezien in het vaatvlies (choroidea). Het lijkt alsof in het vaatvlies plaatselijk een splijting met holtevorming heeft plaatsgevonden. Hoe vaak het voorkomt is niet duidelijk, mogelijk bij  5-10% van de hoog myopen. PCC komt vaker voor bij myopie (in een bepaalde studie van PPC-patiënten bleek 74% hoge myopie van ≤ -6.0D te hebben), maar het wordt ook waargenomen bij lage myopie en bij normale ogen. Meestal wordt een PPC aangetroffen aan de rand van de peripapillaire atrofie (myope conus, de bleke rand rondom de oogzenuwkop, 98%), meestal aan de onderrand. Soms is de holte verbonden met de glasvochttuimte (26%). Het netvlies kan een geel-oranje verkleuring hebben. Het gezichtsvermogen is niet aangedaan, wel kunnen gezichtsveldafwijkingen voorkomen. Bij een deel van de patiënten werd ook glaucoom geconstateerd (63%) [de data komen uit Opthalmology 2013; 544].

8. Preventie: kan progressieve myopie worden afgeremd?
Er zijn vele variabelen beschreven die geassocieerd zijn met het ontstaan van en de progressie (verergering) van de myopie (bijziendheid), zoals:

• omgevingsfactoren (meer risico bij kinderen die minder buiten activiteiten hebben of veel dichtbij werken).
• erfelijke factoren (hoger risico als ouders myoop zijn; ook blijkt dit uit tweelingonderzoek).
• overige: leeftijd, geslacht, de leeftijd waarop de myopie begonnen is.
• etniciteit (het komt vaker voor bij Aziaten dan bij Europeanen).
• de prevalentie van myopie bij schoolgaande kinderen varieert tussen populaties in verschillende regio’s (met mn een hogere frequentie in Oost-Azië). Toch zijn er ook verschillen bij mensen van dezelfde etniciteit is. Bijvoorbeeld: er zijn grote verschillen in voorkomen (prevalentie) bij kinderen met dezelfde etnische achtergrond die in verschillende regio’s leven (bijv. Aziaten die in Australië of in Azië opgroeien). Ook zijn er verschillen gevonden bij kinderen met verschillende etniciteit maar die in dezelfde regio wonen (bijv. Europeanen en Aziaten die in Australië wonen). Vaak heeft het te maken met de tijd die men buitenshuis spendeert.

Kan men het ontwikkelen of de progressie van myope enigszins beïnvloeden? Er is onderzocht of er mogelijkheden zijn om de toename van de aslengte (waardoor hoge myopie ontstaat) en de vorming van een staphyloom af te remmen. Tot op heden zijn er successen geboekt .
Ongecorrigeerde myopie leidt tot achterstand in opleiding en ontwikkeling van het kind. Optische correcties van myopie d.m.v. bril, contactlenzen of refractieve chirurgie, herstellen wel het gezichtsvermogen maar voorkómen niet de abnormale groei van het myope oog in de kinderjaren. Daarnaast vergroot myopie de kans op het krijgen van een aantal gerelateerde oogaandoeningen op latere leeftijd, zoals netvliesloslatingen, aandoeningen in de gele vlek en glaucoom (zie folder bijlage bijziendheid).

Er wordt al jaren gezocht naar methoden en behandelingen om de graad van myopie te beïnvloeden. In het verleden zijn vele onderzoeken gedaan om de myope progressie te verminderen, echter vergelijken van resultaten is moeilijk doordat vele factoren verschillend zijn tussen de studies, zoals de etniciteit van de onderzochte bevolking, de baseline progressie snelheid in de controle groep, de omgevingsfactoren, de duur van de studie en de methode van het meten van de myope progressie.
De onderzoeken liggen op het vlak van farmacologische interventie (met medicijnen), omgevingsfactoren (gedragsinterventie) en optische interventie (met bril of contactlenzen). In de tekst hierna worden de verschillende mogelijkheden uit verschillende onderzoeken beschreven.

Samenvatting van de huidige stand van zaken en tips:
Naast de erfelijkheid, spelen omgevingsfactoren dus een belangrijke rol. Daarover zijn op dit moment 2 belangrijke theorieën bekend:

• Dichtbij kijken (accommodatie). Kinderen zijn teveel bezig met ‘dichtbij-activiteiten’, of dat nu in boeken of op digitale schermen (mobiele telefoon, computer, tablets ed) is. Bij dichtbij kijken moeten normale ogen accommoderen om het beeld scherp te zien. Het onscherpe beeld, waarbij het brandpunt achter het netvlies valt, moet door accommodatie van de ooglens weer op het netvlies geprojecteerd worden.
  
  Om ‘dichtbijwerk’ te doen, bolt de ooglens op. Daardoor zie je waziger aan de randen (aan de randen van het netvlies valt het beeld iets achter op het netvlies en is daardoor waziger. Doe je dit vaak en lang, dan groeit het oog meer de naar achteren toe (wordt daardoor langer).
  Als dat uren achtereen plaatsvindt, kan dat de groei van de oogbol beïnvloeden. Bij kinderen waarbij zich een myopie ontwikkelt, is het niet verstandig om uren achtereen, zonder onderbreking, dichtbij-werkzaamheden te doen. Na een half uur lezen of op een scherm kijken, is het voor deze kinderen aan te raden om even pauze te houden.
  Behandeling met Atropine druppels is een optie om de myopie af te remmen (zie hierna onder Farmacologische behandeling). Kinderen worden dan elke avond gedruppeld. Hierdoor neemt de accommodatie af (afhankelijk van de gebruikte concentratie) en wordt de pupil wijd. De nadelen zijn dat kinderen last hebben van het licht (er komt meer licht in het oog) en dat de accommodatie stilgelegd wordt (waardoor ze een leesbril nodig hebben). De behandeling duurt jaren, totdat de oogbol uitgegroeid is. Tegenwoordig (2017) gebruiken we lage concentratie atropine waardoor de bijwerkingen gering zijn.
• Buitenlicht theorie. De andere theorie is de hoeveelheid uren dat men buitenshuis door brengt. Vooral de hoeveelheid buitenlicht is van grote invloed op wel/niet bijziend worden. Het buitenlicht zorgt ervoor dat bepaalde stofjes vrijkomen (dopamine) in het netvlies (buitenlicht heeft een veel hogere lichtsterkte dan binnenshuis, 1500 versus 500 lux). Dit stofje blokkeert de groei van de oogbol. Geadviseerd wordt om 15 uur per week (2 uur per dag) buiten te zijn. Dat is in de huidige tijd voor kinderen, met de huidige levensstijl (digitale apparatuur) best lastig.
  Weinig buiten spelen, leidt daarnaast tot een tekort aan vitamine D, wat ook bijziendheid bevordert. Uit onderzoek in Rotterdam blijkt ook dat bijzienden te weinig vitamine D hebben.
  Het huidige advies (leefregels) is de 20-20-2 regel: 20 min op scherm kijken, daarna 20 sec in de verte kijken en elke dag 2 uur naar buiten.
  
• Behandelingen. Deze worden hierna opgesomd.
  zie ook de landelijke website www.myopie.nl

8a. Farmacologische behandeling
In dit geval gaat het om het remmen van de myopie d.m.v. antimuscarine-oogdruppels. De oogdruppel Atropine is het meest onderzocht. Er zijn diverse studies gepubliceerd die aantonen dat atropine de progressie van myopie en de lengtegroei van het oog kan afremmen. Een hoge concentratie atropine (1%) zou beter werken dan een lage concentratie atropine (0.1-0.5%), maar de bijwerkingen zijn hoger bij atropine 1%. Op dit moment wordt bij voorkeur gestart met een concentratie van 0.5% omdat deze concentratie de groei van het oog daadwerkelijk afremt. Indien deze concentratie niet wordt verdragen, dan kan men lagere concentraties (0.01-0.1%) proberen (hoewel minder effectief).
Er zijn ook aanwijzingen dat na het stoppen van de atropine de progressie weer toeneemt (sterker dan bij de controlegroep), hoewel de totale progressie vergeleken met de controlegroep wel minder is. Mogelijk is dit een soort inhaaleffect waardoor het netto resultaat minder wordt. Dit rebound-effect geldt mn voor atropine 1% en veel minder voor lagere concentraties atropine.

Nadelen: atropine maakt de pupil wijd waardoor de patiënt last krijgt van licht. Tevens legt atropine de accommodatie stil (het inzoomend vermogen van de lens) waardoor het zicht dichtbij afneemt (de kinderen hebben een leesbril nodig). Waarschijnlijk is het niet de accommodatie die de groei beinvloedt. Het grote nadeel is dat deze druppels jaren gebruikt zouden moeten worden en dit is ook weer niet wenselijk. Of de druppels op langere termijn schadelijk zijn, is niet bekend. Maar deze bijwerkingen zijn veel minder aanwezig bij de lagere concentratie van atropine (0.01% atropine veroorzaakt 0.8 mm pupilverwijding, een minimaal accommodatieverlies van 2-3 D en vrijwel geen effect op de gezichtsscherpte). Echter, deze concentratie is minder effectief.

Werkingsmechanisme: het is onduidelijk op welke wijze atropine de myopie-progressie afremt. Er zijn verschillende theorieën: 1) atropine remt de accommodatie. Accommodatie is het vermogen van het oog om op verschillende afstanden scherp te kunnen stellen (het ontspannen van de ciliair spieren); deze theorie is minder waarschijnlijk omdat Atropine de groei van het oog (aslengte) ook afremt terwijl het de accommodatie niet vermindert (bijv bij Atropine 0.01%),  2) atropine (muscarine antagonist) heeft wellicht een biochemisch effect op het netvlies (retina) en/of de harde oogrok (sclera) waardoor de harde oogrok minder verdunt of uitrekt en daardoor het oog minder lang wordt (ofwel een indirect effect op de retina of op de oogbol; dit is waarschijnlijk de beste theorie) of 3) een toegenomen blootstelling aan UV licht (doordat de pupil wijder wordt) kan wellicht de collageen-crosslinking in de sclera laten toenemen waardoor de groei van de oogbol afgeremd wordt.

Enkele onderzoeken:

• Samenvatting.
  De normale progressie van myopie bij kinderen tussen de 6-12 jaar, zonder behandeling, is gemiddeld ongeveer 0.40 (±0.40D) tot 1.20 (±2.48) dioptrie per jaar. Bij atropine-behandeling was dit 0.04 (±0.63D) tot 0.47 (±0.91D) dioptrie [Ophth 2017;1857, AAO review]. Globaal remt Atropine de myope progressie met 1 D/jaar af. In principe wordt vaak gekozen voor Atropine 0.01% omdat deze de minste bijwerkingen heeft en ook nauwelijks reboudeffecten vertoont (terugval na stoppen met atropine).
• Een onderzoek bij Chinese kinderen wees uit dat de progressie van myopie afnam met 0.92 D (77%) en de oogaslengte met 0.4 mm in 2 jaar tijd [Ophthalmology 2006;2285]. Pirenzipine zou minder effectief zijn dan Atropine met 0.27 D (50%) in de eerste 12 mnd, zonder effect op de oogaslengte. Er zijn wel minder bijwerkingen beschreven. In de praktijk zouden de middelen gebruikt moeten worden tot de leeftijd waarop de myope progressie meestal stabiliseert. Vaak is dit op de leeftijd van 18-20 jaar (hoewel soms de leeftijdsgrens van 20-24 jr aangehouden wordt).
• Voordat de myopie (≥ -0.50 D) voor het eerst ontdekt wordt of begonnen is, nemen de aslengte en de refractie (myopisatie) toe. Deze progressie wordt mn gevonden 0-1 jaar voordat de myopie ontdekt wordt (IOVS 2011;1841 en Ophthalmology 2012; 1478). Bijvoorbeeld, in een recente studie was de gemiddelde verandering in refractie -0.92 D in het 1e jaar voordat de myopie gedetecteerd werd. Ná het diagnostiseren van de myopie, nam de progressie in de loop der jaren af (-0.71D in 1e jaar, -0.65D in 2e jaar en -0.34D in 3e jaar). In deze studie werd gesuggereerd dat de progressie vóórdat de myopie begon, te wijten was aan studeren (en minder activiteiten buitenshuis) en dat de daling van de progressie na de aanvang van de myopie te wijten zou kunnen zijn aan de afremmende werking van de myopie op de oogbolgroei (een onscherp beeld op het netvlies doordat het beeld vóór het netvlies valt, ofwel myope defocus genoemd, remt de groei van het oog).
• De normale progressie van myopie bij kinderen tussen de 6-12 jaar, zonder behandeling, is gemiddeld ongeveer -0.50 tot -0.75 D per jaar (-0.80 tot -1.3 D na 2 jaar, bij Chinese kinderen). In een onderzoek bleek dat de progressie bij atropine-gebruik afnam en tevens afhankelijk was van de gebruikte concentratie atropine: een toename van -1.20 D bij onbehandelde kinderen, -0.28 D bij atropine 1%, -0.30 D bij atropine 0.5%, -0.38 D bij atropine 0.1%, -0.49 D bij atropine 0.01%. De gemiddelde toename van de aslengte was 0.38 mm in de onbehandelde groep, 0.02 mm bij atropine 1%, 0.27 mm bij atropine 0.5%, 0.28 mm bij atropine 0.1% en 0.41 mm bij atropine 0.01% [Chia, ATOM-1 studie, 0-24 mnd, Ophthalmology 2006;2285 / 2012;347].
• In 2016 beschreef dezelfde groep van Chia het vervolgonderzoek [Chai, ATOM-2 studie, 24-60 mnd, Ophth 2016; 391] bij 400 Aziatische kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar het volgende. In eerste instantie werkte een hoge concentratie van atropinie 1% beter dan atropine 0.01-0.5% (hoewel niet significant, ATOM-1 studie).  De vervolgstudie (ATOM-2 tussen 24-60 mnd) liet het volgende zien: na 5 jaar was de myopie progressief toegenomen met -1.38 D bij gebruik van 0.01% Atropine (toename aslengte +0.75 mm), -1.83 D bij 0.1% Atropine (aslengte +0.85 mm), -1.98 D bij 0.5% Atropine (aslengte +0.87 D). Ofwel, de atropine 0.01% bleek op langere termijn effectiever/zinvoller. Stop je met de Atropine, dan is het rebound-effect bij de hogere concentraties veel hoger (dus de progressie neemt dan veel meer toe bij de 0.5% dan bij de 0.01%). De groep met hogere concentraties moesten dan ook vaker opnieuw behandeld gaan worden. Dit rebound-effect komt vaker voor bij jongere kinderen dan bij ouderen kinderen (bijv. het opnieuw starten van de behandeling moest plaatsvinden bij 62% resp 100% van de kinderen bij 0.01% resp 0.5% Atropine in de leeftijd van 6-8 jaar, terwijl deze percentages 27% resp 87% zijn bij 8-10 jarigen en 8 resp 41% zijn bij 10-13 jarigen).
  Minder ogen hadden een progressie van ≥2 D in de 0.01% Atropine-groep (27%) dan bij de 0.1%-groep (41%) en 0.5%-groep (47%). Op basis van dit onderzoek volgt het volgende advies: Atropine 0.01% 1x daags is effectief bij kinderen tussen 6-12 jaar met een gedocumenteerde myope-progressie van ≥ 0.5 D (in het voorafgaande jaar) met minimale bijwerkingen (de pupil wordt gemiddeld slechts 0.8 mm wijder bij 0.01% atropine [ter vergelijking: bij 0.1% atropine is dat 2 mm en bij 0.5% atropine is dat 3 mm], met een minimaal accommodatieverlies van 2-3 D zonder evidente verlies van gezichtsscherpte).
  • Als er een goed effect optreedt (d.w.z. progressie < 0.25 D per jaar), mn bij kinderen > 13 jaar, dan kan Atropine gestopt worden. Als dan alsnog progressie optreedt, dan kan men Atropine weer herstarten.
  • ls het initiele effect matig (progressie van 0.25-0.75 D per jaar), dan kan men overwegen om Atropine te continueren voor een langere periode (totdat de progressie daalt tot < 0.25 D per jaar).
  • Bij kinderen die slecht reageren (progressie > 0.75 D per jaar), kan beter gestopt worden met de behandeling (en waarschijnlijk is een hogere concentratie dan ook niet zinvol).
• In 2016 vond een meta-analyse plaats van alle beschikbare studies (5422 ogen, 30 RCT’s). De conclusies waren als volgt [Ophth 2016; 697]:
  • rigid gas-permeabele contactlenzen, conventionele zachte contactlenzen, timolol en ondergecorrigeerde brillenglazen zijn niet effectief om de progressie van myopie bij kinderen af te remmen.
  • Atropine, pirenzepine, orthokeratologie, zachte contactlenzen (perifere defocus modificerende designs) en progressieve additie brillenglazen zijn effectief in het verminderen van de myopie (brilsterkte en aslengte)
  • Atropine (lage dosis 0.01% met de minste bijwerkingen), pirenzepine en zachte contactlenzen (perifere defocus design) zijn de beste optie.
  • In de studie definieerden ze een refractieverandering van ≥0.50 D/jaar of een aslengte-verandering van ≥0.18 mm/jaar als een “sterk effect”, een refractieverandering tussen 0.25 en 0.50 D/jaar of een aslengteverschil van 0.09 tot 0.18 mm/jaar als een “matig effect” en een refractieverandering van 0 tot 0.25 D/jaar of een aslengte-verandering van 0 to 0.09 mm/jaar als een “zwak effect”.
    Vergeleken met placebo’s (onbehandelde ogen) was bij de hoge dosis Atropine (0.5 – 1%) de refractieverandering 0.68 D (hoe hoger des te effectiever de behandeling) en de aslengte-verandering van -0.21 mm. Bij de middelmatige dosis Atropine (0.1%) was dit 0.53 D resp -0.21 mm; bij de lage dosis Atropine (0.01%) was dit 0.53 D, aslengte -0.15.
    Bij de orthokeratologie waren de getallen van de aslengte -0.15 en bij de zachte contactlenzen (met perifere defocus) -0.11. Bij de ‘progressieve additie brille’ was het verschil gering, namelijk een refractieveranderingvan 0.14 D en aslengte-verandering van -0.04mm [Ophthalmology 2016; 697]. Hoewel Atropine 1% een fractie sterker werkt, geeft dit meer bijwerkingen. De werking van Atropine 0.01% is bijna vergelijkbaar maar met veel minder bijwerkingen. Vandaar dat Atropine 0.01% een betere optie is.

8b. Omgevingsfactoren (gedragsinterventie)
Uit bevolkingsonderzoeken blijkt dat kinderen die veel buitenshuis doorbrengen (oa spelen, buitensport) minder kans hebben op myopie en  myopie-progressie dan kinderen die veel dichtbij-werk verrichten (lezen, computer, hoger opgeleiden). Méér tijd buitenshuis doorbrengen (bijv. spelen, sporten) werkt beschermend op het ontstaan en/of toename (progressie) van de myopie. Elk extra uur per week dat in de buitenlucht wordt doorgebracht, verlaagt het risico met 2%  [prevalentie, risico is 0.98x]. Ofwel 7 uur extra buitenshuis doorbrengen per week verlaagt het risico met 13% (het risico is 0.87x ) [bron: meta-analyse Ophthalmology 2012; 2141]. Het mechanisme hiervan is onduidelijk. De volgende theorieën worden genoemd:

• De ene theorie is de hoeveelheid uren dat men buitenshuis door brengt. Vooral de hoeveelheid buitenlicht is van grote invloed op wel/niet bijziend worden. Het buitenlicht zorgt ervoor dat bepaalde stofjes vrijkomen (dopamine) in het netvlies (buitenlicht heeft een veel hogere lichtsterkte dan binnenshuis, 1500 versus 500 lux). Dit stofje blokkeert de lengtegroei van de oogbol. Bij meer zonlicht komt meer retinale Dopamine vrij, hetgeen de aslengtegroei afremt in experimentele modellen (het blokkeert de ontwikkeling van deprivatie myopie) [ref Ophthalmology 2013;2100]. Deze “buitenlicht-theorie”, waarbij de dopamine de verlenging van de oogbol afremt, is de meest nieuwe theorie. Geadviseerd wordt om 15 uur per week (2 uur per dag) buiten te zijn. Dat is in de huidige tijd voor kinderen, met de huidige levensstijl (digitale apparatuur) best lastig.
• toegenomen lichtintensiteit buitenshuis (meer pupilvernauwing waardoor toename van het dieptezien en afname van een wazig beeld en groeivertraging van het oog).
• de verminderde accommodatieve behoefte bij veraf kijken.
• meer tijd buitenshuis spenderen heeft wellicht het gevolg dat men minder dichtbij werkzaamheden verricht.

Een studie in Denemarken onder een groep kinderen van 8-14 jaar met een milde myopie liet zien dat de aslengte-groei en de myopie-progressie hoger was in de winter (kortere dagen) dan in de zomer (langere dagen). De breking van het hoornvlies was een fractie lager in de winter dan in de zomer. Dit suggereert dat een langdurigere blootstelling aan licht (buitenshuis spelen) beschermend werkt op de bijziendheid [Ophthalmology 2013;1074].

Myopie wordt beïnvloed door omgevings- en genetische factoren. Er waren ideeën om de myopie te beïnvloeden door het kijkgedrag aan te passen. Het subjectieve gezichtsvermogen is enigszins te verbeteren door een aantal factoren, zoals het maken van een kunstmatige contactlens uit het traanvocht door het samenknijpen van de ogen, het vervormen van de oogbol (spleetogen maken door de oogleden naar buiten te trekken) en een pupilvernauwing (miosis).

8c. Optische interventie (correctie met bril of contactlenzen)
Uit dierenonderzoek blijkt dat als de lichtstralen vóór het netvlies geprojecteerd worden, bijv. veroorzaakt door plus-glazen, dit de groei van het oog (aslengte) afgeremd. Dit wordt myope retinale defocus genoemd. Met defocus wordt bedoeld dat het beeld niet scherp op het netvlies geprojecteerd wordt. Uit onderzoek blijkt dat de vorm van de oogbol in de periferie (aan de randen van het netvlies) iets anders kan zijn dan in het centrum. Hierdoor vallen de lichtstralen in de periferie niet precies op het netvlies (perifere defocus) terwijl de lichtstralen in het centrum wel op het netvlies vallen.
Om ‘dichtbijwerk’ te doen, bolt de ooglens op. Dit wordt accommoderen genoemd. Daardoor valt het beeld weliswaar scherp in het centrum (de gele vlek) maar is het beeld waziger aan de randen (aan de randen van het netvlies valt het beeld iets achter op het netvlies en is daardoor waziger (hypermetrope retinale defocus). Deze defocus is een stimulans tot groei van het oog. Doe je dit vaak en lang, dan groeit het oog meer naar achteren toe (wordt daardoor langer).

Bij mensen is de bijdrage van deze perifere defocus, zoals bij dierenexperimenten waargenomen, in de ontwikkeling van myopie nog onduidelijk. Zo lieten sommige studies geen verschil zien in perifere defocus tussen myope (bijziende) en emmetrope (normale) ogen; andere studies lieten daarentegen meer hypermetrope perifere refractie zien bij myope ogen dan bij emmetrope ogen (dwz de lichtstralen vallen in de periferie onscherp achter het netvlies).
Hoe werkt dat? Als de vorm van de oogbol of het netvlies in de periferie steiler wordt, vallen de lichtstralen (beelden) in de periferie achter het netvlies, terwijl de lichtstalen in het centrum (gele vlek) juist wel op het netvlies vallen (dit wordt perifere defocus of relatieve perifere hypermetropie genoemd). De kans zou dan groter zijn op het ontwikkelen en toenemen van de myopie. Perifere hypermetropie (verziendheid) zou de centrale myopie versnellen.

Correctie met glazen

• Het ondercorrigeren van de myopie werkt averechts en wordt afgeraden
• De resultaten van het toepassen van multifocale of bifocale correctieglazen zijn niet eenduidig, het gebruik van progressieve brillenglazen zou mogelijk enig resultaat hebben maar ook dit is niet duidelijk. De nieuwe progressieve brillenglazen baseren zich op het corrigeren van de relatieve perifere hypermetropie en lijken effectiever dan de bifocale glazen die in het verleden getest zijn.
• Het dragen van een bril of normale contactlenzen overdag remt de myopie overigens niet af.

Monovisie
Bij een studie met kinderen werd het éne myope oog niet of ondergecorrigeerd terwijl het andere myope oog wel volledig gecorrigeerd werd (monovisie) (BJO 2005; 1196). In dit ongecorrigeerde myope oog was de progressie van de myopie en de aslengte geringer dan in het andere, gecorrigeerde oog (de progressie verminderde met 0.36 D (55%) per jaar en de aslengte met 0.13 mm per jaar). De reden hiervoor zou kunnen zijn dat bij het ongecorrigeerde oog het beeld zowel op afstand als voor dichtbij vóór het netvlies valt en dus continu onscherp is (myope defocus). Dit in tegenstelling tot de ongecorrigeerde  of onvoldoende gecorrigeerde myopie van beide ogen waarbij alléén het beeld voor veraf onscherp is (myope defocus op afstand), maar niet voor dichtbij. Het nadeel is dat een oog continu onscherp kijkt en dit is dan ook niet de oplossing.

Contactlenzen
Algemene contactlenzen
Bij het dragen van lenzen lijkt de bijziendheid minder snel toe te nemen door verandering van de hoornvlieskromming. De aslengte wordt daarbij niet beïnvloed. Echter, bij het stoppen met het dragen van de lenzen, verandert het hoornvlies weer en gaat het effect weer verloren. Er is geen bewijs dat het dragen van harde of zachte CL zinvol zijn

Nachtlenzen (ortho-K lenzen)
OrthoK lenzen zijn nachtlenzen. Deze lenzen worden ’s nachts gedragen en zorgen voor een afvlakking van het hoornvlies waardoor de myopie wordt gecorrigeerd. Hierdoor hoeft overdag geen correctie gedragen te worden.
Ortho-K lenzen zouden ook een rol kunnen spelen bij het tegengaan van de myopie. OrthoK lenzen zouden de progressie van de myopie kunnen verminderen doordat de groei van de aslengte wordt afgeremd. Echter, mogelijk is dit effect tijdelijk (de vermindering van ooggroei treedt slechts 2-3 jaar op bij het gebruik van orth-K lenzen). Bovendien lijkt bij het staken van het dragen van contactlenzen een rebound-effect te ontstaan (ofwel, de myopie neemt sneller toe dan normaal, een soort inhaalslag) [Ophthalmology 2015;620].

Bij de orthokeratologie wordt de myopie gecorrigeerd dmv nachtlenzen. De indruk bestond dat deze methode van myopie-correctie een remmend effect had op de myopie progressie. Waarschijnlijk berust het effect op het corrigeren van de eerder genoemde relatieve perifere hypermetrope defocus (zodat het brandvlak in de periferie van het netvlies tenminste op het netvlies valt of zelfs ervoor). Het mechanisme is waarschijnlijk dat er in de perifere retina (de rand van het netvlies) een myopie defocus ontstaat bij het dragen van nachtlenzen (bij myopie is namelijk een relatieve hyperope defocus aanwezig waardoor een toename van de aslengte ontstaat). Ook zou een toename van de sferische aberratie tgv de orthoK lenzen een rol kunnen spelen.
Een bepaald onderzoek liet zien dat bij het dragen van nachtlenzen de groei van het oog afgeremd zou kunnen worden (wat betreft de aslengte, de voorste oogkamer en de refractie) [Curr Eye Res 2005;71]. De controle groep bestond echter uit andere contactlensdragers. In het algemeen verandert de nachtlens tijdelijk de hoornvlieskromming en lijkt het niet echt de oplossing voor de myopie-progressie (zie folder nachtlenzen). Bij een andere studie werden het linker en rechter oog met elkaar vergeleken. Ook hierbij nam de aslengte toe.

Uit een meta-analyse [Ophth 2016; 697] kwam naar voren dat de orthokeratologie effectief zou kunnen zijn bij het in toom houden van de myopie-progressie. Het hoornvlies wordt centraal afgevlakt, midperifeer stijler waardoor een afname ontstaat van de relatieve perifere hyperopie. Dit zou kunnen leiden tot een vertraging van de lengtegroei. Het effect is echter geringer dan met de pharmacologische behandeling (atropine, zie boven).Daarnaast bestaat een verhoogd risico op hoornvliesinfecties bij het dragen van contactlenzen gedurende de nacht.

Speciale experimentele lenzen
Er zijn ook bepaalde contactlenzen geprobeerd (PAL: progressive addition lenses). Het idee is dat bij myope ogen de perifere lichtstralen achter het netvlies vallen (perifere hypermetropie) waardoor de centrale myopie versnelt. Met speciale lenzen probeer je deze perifere lichtstralen naar voren te halen waardoor de myopie wordt afgeremd.
De resultaten zijn wisselend beschreven, varierend van geen tot een gering resultaat (een vermindering van de progressie van ongeveer 0.18 -0.31 dpt (17-28%) in 1-2 jr en aslengte van 0.07-0.11  mm in 1-2 jr [voor referenties Ophthalmology 2011; 1152]. Een studie met bifocale of standaard contactlenzen bij tweelingen liet zien dat de tweeling die de bifocale contactlens droeg geen progressie vertoonde in het 1e jaar (Clin Exp Optom 2008;394).

Er  zijn experimenten gaande met speciale contactlenzen (Dual-Focus zachte lenzen) om de bijziendheid af te remmen. Deze lenzen bevatten een aantal ringen (zowel correctie als therapeutische ringen). Hierbij corrigeert de lens in bepaalde ringsegmenten (mn de grotere centrale ring) de oorspronkelijke myope afwijking waardoor het zicht goed is, zowel voor veraf als dichtbij. In andere ringen wordt de refractie juist niet gecorrigeerd (een sterkte van +2 dpt waardoor het beeld vóór het netvlies terecht komt). In deze gebieden van het netvlies is het beeld dan continu onscherp, zowel bij het dichtbij kijken als bij het veraf kijken (myope retinale defocus). De aanwezigheid van continue myope defocus kan de progressie verminderen met 50%.
Bij het dichtbij kijken (accommodatie van de ooglens) blijven de beelden deels geprojecteerd óp het netvlies en deels vóór het netvlies. Accommodatie blijft dus mogelijk, itt bij farmacologische behandeling (zie eerder). In een onderzoek bleek dat de bijziendheid met 0.25 D (37%) werd afgeremd en de oogaslengte met 0.11 mm verminderde in een periode van 10 maanden [Ophthalmology 2011; 1152]. Ook hierbij neemt het effect van de behandeling af bij het staken van de lenzen. Deze lenzen zijn verkrijgbaar onder de naam Misight lenzen.