Anatomie (bouw) en Functie (werking): netvlies, vaatvlies, harde oogrok

Inhoudsopgave:

1. Het glasvocht (corpus vitreum)
   1. opbouw
   2. samenstelling
   3. aanhechtingen glasvocht
   4. veroudering van het glasvocht (troebelingen)
   5. achterste glasvochtloslating
   6. achterste glasvochtmembraan met een netvliesscheur of netvliesloslating
2. Het netvlies (de retina)
   1. de bouw van het netvlies
   2. fotoreceptoren: de staafjes en kegeltjes
   3. lichtspectrum
   4. macula-pigmenten
   5. bloedvoorziening
   6. lichtschade
3. Het vaatvlies (choroidea)
   1. bloedvoorziening
   2. dikte van het vaatvlies
4. Zonula en corpus ciliare
5. Harde oogrok (sclera)
6. Animatiefilm
7. Opbouw neurosensorische retina OCT classificatie

1. Het glasvocht
Onderaan de folder vindt u een animatiefilm. Achter de lens bevindt zich een ruimte die geheel gevuld is met glasvocht (corpus vitreum). Dit is een gelei-achtige substantie omgeven door een dun vlies (achterste glasvochtmembraan).
 

Het glasvocht neemt ongeveer 80% van het volume van het oog in. Het volume van de glasvochtruimte bedraagt 4 – 6 ml.

1a. Opbouw
Het glasvocht is globaal opgebouwd uit 3 delen:

• het centrale deel (core vitreous, vitreous body genoemd)
• het perifere deel: dit is het glasvocht aan de randen ofwel de buitenste laag van het glasvocht (het perifere corticale glasvocht genoemd). Het perifere corticale glasvocht heeft een stevigere samenstelling dan het core-glasvocht. De collageenvezels zitten dichter op elkaar gepakt. Het is een dunne laag van glasvocht rondom het centrale of middelste deel en is ongeveer 100-300 µm. Aan de vóórzijde loopt het achter de ooglens en wordt het voorste glasvochtmembraan genoemd. Aan de achterzijde loopt het tot de oogzenuw (de laag is niet aanwezig op de oogzenuw zelf).
• de glasvochtbasis: dit is het gebied waar het glasvocht stevig verankerd is aan de oogbol (zie tekening, ter hoogte van de equator of bolling van het oog).

De dunne collageenvezels in het glasvocht zorgen voor de elasticiteit en de stevigheid van de gelei. Het glasvocht bevat geen bloedvaten. Aan de voorzijde, achter de lens, bevindt zich de voorste begrenzing van het glasvocht. Dit wordt de voorste glasvochtmembraan genoemd. Aan de achterzijde, bij de overgang van het glasvocht naar het netvlies, bevindt zich de achterste glasvochtmembraan. De vezels (collageenfibrillen) in het achterste deel van het glasvocht (posterior vitreous cortex) lopen parallel aan het netvliesoppervlak. Ze zijn gehecht aan de binnenste laag van het netvlies (de ILM genoemd) d.m.v. laminine en fibronectine. Klinisch wordt dit complex de vitreoretinale interface genoemd, ofwel het overgangsgebied van het glasvocht (‘vitreo’) en het netvlies (‘retinale’).
Afwijkingen in deze vitreoretinale interface kunnen een rol spelen bij verschillende netvliesziekten:

• een vitreomaculair tractiesyndroom, een maculagat en sommige vormen van macula-oedeem
• bepaalde bloedvatziekten in het netvlies. Een vastzittend glasvocht kan een rol spelen bij verergering van bepaalde vasculaire retinopathieën, zoals bij suikerziekte (diabetische retinopathie, DRP) en bij afsluitingen van bloedvaatjes in het oog (folder bloedvatafsluitingen-occlusies).

1b. Samenstelling
Het glasvocht bestaat uit een extracellulaire matrix (gel-achtig) en enkele cellen:

1. Water: ongeveer 98% van het glasvocht bestaat uit water.
2. Macromoleculen
   • Structuur-proteine: deze eiwitten bestaan uit collageenvezels en niet-collageen proteïnen
     • collageenfibrillen/vezels: deze vezels kan men vergelijken met ‘doorzichtige spaghetti-slierten’. Ze zorgen voor de structuur, stevigheid, vorm en flexibiliteit. De vezels lopen parallel aan elkaar en zijn onderling met elkaar verbonden (een soort vertakkend netwerk van draden) door chondroitinesulfaat-bruggetjes. Er zijn verschillende typen collageenvezels. In het glasvocht komen met name type II vezels en in minder mate type V/XI (hybride type) en type IX voor.
     • niet-collageen structuur-proteine: bijv. fibronectine (een glycoproteine), laminine (glycoproteine) en opticine.
   • Glycosaminoglycanen (GAG’s, soort suikermoleculen of carbohydraten). Deze moleculen werken als een soort spons. Ze trekken water aan en dragen bij aan een drukvolume. De belangrijkste GAG is de hyaluronzuur en in minder mate chondroitine sulfaat en heparine sulfaat (de laatste twee zijn proteoglycanen omdat ze zich aan een eiwit binden).
3.  Enkele cellen: het glasvocht bevat enkele cellen, zoals hyalocyten, fibroblasten en soms macrofagen.

1c. Aanhechtingen glasvocht
Het perifere corticale glasvocht zit voor het grootste deel niet erg vast aan het binnenste laagje van het netvlies (de ILM). Echter op enkele plaatsen zijn sterkere adhesies (verklevingen of verbindingen) aanwezig, namelijk:

• rond de papil (de kop van de oogzenuw): deze adhesies zijn redelijk sterk
• rond de gele vlek (de fovea): deze adhesies zijn zwak en komen gemakkelijk los. De collageenvezels in het glasvocht lopen in dit gebied parallel aan het netvliesoppervlak.
• langs de grote bloedvaten: deze adhesies zijn zwak
• bij de glasvochtbasis: dit is het gebied waar het netvlies eindigt, ter hoogte van de maximale bolling van het oog (zie tekening: de equator). Hier zijn de adhesies erg sterk. De collageenvezels van het glasvocht lopen loodrecht in de glasvochtbasis. Bij een glasvochtoperatie is het glasvocht grotendeels te verwijderen. Echter bij de glasvochtbasis is het glasvocht niet geheel te verwijderen door de aanwezigheid van deze sterke adhesies. Het gebied waar het netvlies begint, wordt de ora serrata genoemd. De glasvochtbasis is ongeveer 4-6 mm breed en ligt over de ora serrata heen (1-2 mm aan de vóórzijde en 3-4 mm aan de achterzijde van de ora serrata).
• bij afwijkende (pathologische) structuren, zoals gebieden met littekens (chorioretinale littekens), zwakke netvliesgebieden (perifere retinadegeneraties, cystische retinale tufts).

Detail van de aanhechtingsplaats van het glasvocht aan de netvliesranden:
De gedetailleerde bouw van het oog bij het begin van het netvlies (ora serrata) is weergegeven in de volgende tekening.

-links: een doorsnede van het oog (een overzicht)
-rechts: een detail van het gearceerde gebied in de linker tekening
 

• netvlies = binnenbekleding van het oog (rood)
• ora serrata = het begin van het netvlies
• glasvochtbasis = blauw (4-6 mm breed waarvan 2 mm vóór de ora serrata en 3-4 mm achter de ora serrata)
• corpus ciliare = pars plicata (groen, 2 mm) + pars plana (geel, 4 mm)
• pars plana = geel (4 mm breed waarvan 2 mm bedekt met de glasvochtbasis)
• pars plicata = groen (2 mm breed)
• afstand tussen limbus (hoornvliesrand, paars) en pars plicata (groen) = wit (1 mm)

De limbus is de overgang van het hoornvlies naar het slijmvlies/harde oogrok (witte deel van het oog). Het corpus ciliaire bestaat uit de pars plicata en de pars plana (totaal 6 mm). De pars plicata begint 1 mm van de limbus en is 2 mm breed. Hierna komt de pars plana (4 mm breed), gevolgd door het begin van het netvlies (ora serrata). Het netvlies begint dus ongeveer 7 mm van de limbus en dit begin van het netvlies wordt de ora serrata genoemd. De glasvochtbasis is ongeveer 4-5 mm breed en ligt over de laatste 2 mm van de pars plana en de eerste 3 mm van het netvlies. Bij een glasvochtoperatie worden 3 openingen gemaakt in de pars plana (4 mm van de limbus), vandaar de naamgeving “pars plana vitrectomie, PPV” (zie folder glasvochtoperatie-vitrectomie).

Holten/bursa
Het glasvocht bestaat uit water met een netwerk van collageenfibrillen (te vergelijken met een gelei waardoor heen transparante spaghetti-slierten lopen). Net vóór de gele vlek (macula) bevindt zich een ‘optisch lege ruimte of holte’ (alleen gevuld met water, zie gele kleuring in de foto). Dit wordt de premaculaire bursa (bursa premacularis, precorticale vitreous pocket) genoemd. Deze staat aan de bovenzijde in contact met een ruimte dat vaak vóór de opticus (de kop van de oogzenuw) ligt (‘area of Martegiani’), via een het zogenaamde Cloquet’s kanaal.

Het bovenste deel van de premaculaire bursa en het Cloquet’s kanaal komen bij elkaar en lopen dan tezamen, via een gezamenlijk kanaal, door de glasvochtruimte naar voren toe richting de ooglens (zie de uitloper in de linker tekening). Dit kanaal (‘hyaloid tract of Eisner, hyaloid artery’) staat in verbinding met de ruimte achter de ooglens (retrolentale ruimte van Erggelet) en heeft vaak een golvend verloop (in de rechter illustratie is deze verbinding, de hyaloidale arterie, recht getekend) [Ophthalmology 2014; 1020].

1d. Veroudering van het glasvocht (glasvocht troebelingen, floaters)
Met de loop van de jaren neemt de elasticiteit van de vezels in het glasvocht af. De collageenvezels worden deels afgebroken (fragmentatie), verliezen de regelmatige structuur (de afstand tussen de vezels) en klonteren samen (aggregratie van collageenfibrillen). Er ontstaan diverse pockets met vervloeid waterig glasvocht. Rond het 50-60ste levensjaar gaat het glasvocht verdichten en vervloeien. De micromoleculaire structuur van het glasvocht verandert. Het vervloeien van het glasvocht (verwatering) wordt ook wel synchysis genoemd. Er doen zich globaal 2 veranderingen voor bij het ouder worden:

• Synchysis (de vroege fase van glasvochtvervloeiing): een progressieve toename van vervloeide ruimten/pockets. Dit wordt veroorzaakt door een onregelmatige verdeling van de collageenvezels (op de ene plaats treedt een verdunning op, op de andere plaats treedt een verdichting van vezels op). Bij jonge mensen (15-20 jr) zou ongeveer 20% van het glasvocht vervloeid zijn, bij oudere mensen (80-90 jr) zou > 50% van het glasvocht vervloeid zijn.
  
• Syneresis (toename van de glasvochtvervloeiing waardoor een  collaps ontstaat): een toename van de optische dense structuren ofwel verdichtingen in de glasvochtmatrix. Men kan dan vlekjes, troebelingen en spinnetjes waarnemen. Het kan leiden tot een achterste glasvochtloslating, hetgeen in de literatuur soms ook wordt aangeduid met de term syneresis (zie later).

Soms wordt het glasvocht wat minder transparant en zijn de vezels in het eigen oog zichtbaar. Deze structuur is dan zichtbaar op een wit vlak of bij het kijken naar de blauwe lucht. Men ervaart dit als troebelingen, spinnenweb, vliegjes, puntjes. Dit worden mouches volantes (vliegende muggen) genoemd.

  
-links: veranderingen in de structuur van het glasvocht
-rechts: een achterste glasvochtloslating (AGVL)

1e. Achterste glasvochtloslating
In de loop van de tijd wordt de glasvochtruimte groter en er ontstaan meer vervloeide glasvochtruimtes (pockets). Andere veranderingen zijn oa cross-linking tussen de collageenvezels, schade door vrije zuurstofradicalen en vermindering van de dichtheid in het netwerk van collageenvezels. Dit leidt tot een minder stabiel glasvocht. De verbindingen tussen het glasvocht (cortex) en het netvlies (ILM) kunnen minder worden. Na het vervloeien van het glasvocht kan er water door de cortex sijpelen en achter de achterste glasvochtmembraan (AGM) komen. Uiteindelijk kan glasvocht verschrompelen en in elkaar zakken. Het loskomen van het glasvocht wordt een glasvochtcollaps (syneresis) ofwel een achterste glasvochtloslating (AGVL) genoemd. Dit wordt ook wel afgekort met PVD, een ‘posterior vitreous detachment’.

Bij veroudering kan een AGVL langzaam progressief gaan. De AGVL begint meestal met een vlakke splitsing tussen de achterste glasvochtmembraan en het netvlies (rondom de gele vlek). Deze vroege fase duurt vaak jaren en geeft vaak geen klachten. Uiteindelijk kan het glasvocht verder loskomen van de oogzenuw (ring van Weiss), gevolgd door een volledige loslating. Het loslaten van de achterste glasvochtmembraan ontstaat meestal acuut en is vaak korte tijd daarna compleet opgetreden. In dit geval ontstaan er vaker klachten van vlekjes, troebelingen of lichtflitsen. Het proces van een AGVL is afhankelijk van diverse (risico)factoren, zoals leeftijd, hoge bijziendheid, trauma / ongeval (klap tegen het oog), na een oogoperatie, overige aandoeningen (inwendige oogontstekingen, afakie) en overige risicofactoren. Deze factoren komen uitgebreid aan bod in de folder ‘glasvochtloslating‘.

1f. Achterste glasvochtmembraan met een netvliesscheur of netvliesloslating
Ten tijde van een AGVL kan een scheurtje in het netvlies ontstaan, met name als er een zwak plekje in het netvlies aanwezig is. Het glasvocht trekt dan plaatselijk aan het netvlies.
 Licentie       toestemming
Van de patiënten met een een acute AGVL (met klachten zoals troebelingen of lichtflitsen) krijgt ongeveer 5-15% een netvliesscheur. Bij een AGVL kan ook een bloedvat beschadigd raken. Hierdoor kan een glasvochtbloeding ontstaan. Van de  patiënten met een AGVL met glasvochtbloeding heeft ongeveer 50-70% een netvliesdefect; bij een AGVL zonder een glasvochtbloeding is dit ongeveer 10-12%.

Een netvliesdefect kan leiden tot het loslaten van het netvlies. Hierbij gaat water door het netvliesdefect heen en woelt het netvlies los (zie folder netvliesloslating /ablatio retinae). Niet elk netvliesdefect leidt tot een netvliesloslating. Immers netvliesscheurtjes worden vaak waargenomen bij mensen zonder dat ze klachten hebben en worden dan bij toeval ontdekt (in de bevolking heeft ongeveer 6% van alle ogen een netvliesdefect). Slechts een klein deel van deze ogen krijgt een netvliesloslating, geschat 0.02%). In dat laatste geval wordt aan het netvliesdefect getrokken waardoor vocht onder het netvlies kan komen.

De bekendste klachten of afwijkingen van het glasvocht zijn: mouches volantes, een achterste glasvochtloslating en een glasvochtbloeding

2. Het netvlies (de retina)

2a. De bouw van het netvlies
Het netvlies of de retina vormt de binnenbekleding van het oog. Het is een complexe structuur, verdeeld in 10 afzonderlijke lagen, en samengesteld uit fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes), neuronen en steunweefsel. Het netvlies heeft een roodachtige kleur.

Het netvlies heeft een roodachtige kleur. Als de oogarts in het oog kijkt, ziet hij/zij de volgende structuren: de gele vlek (macula, het centrum zonder bloedvaten), het begin van de oogzenuw (papil) en de daaruit komende bloedvaten (4 aanvoerende slagaders en 4 afvoerende aders)
De kop van de oogzenuw (papil) is de bleke ronde schijf in de tekening (diameter 1.5-1.7 mm). In dat gebied zitten geen zintuigcellen waardoor met dit gebied niet waargenomen wordt. Het wordt ook wel de blinde vlek genoemd. In het centrum van het netvlies bevindt zich de gele vlek (macula lutea, diameter 5.5 mm). Het wordt ook wel de achterpool genoemd en bestrijkt ongeveer het gebied tussen de grote bloedvaten. In dit gebied komen de lichtstralen of beelden terecht waar we naar kijken.

Het centrale deel van de macula vertoont een depressie (afvlakking, soort dal) van het binnenste netvliesoppervlak. Dit wordt de fovea genoemd (fovea centralis, 1.5 mm), het bevat alleen kegels. In dat gebied is het netvlies dunner dan in het overige deel van de macula (het heeft op doorsnede de vorm van een kommetje of een dal).

Omdat in de fovea de kegeltjes heel dicht op elkaar zitten, kunnen we hele fijne details zien. De fovea is herkenbaar aan een ovale lichtreflex.
 dwarsdoorsnede macula

OCT scan: doorsnede centrum van netvlies
– FR: fotoreceptorlaag (kegeltjes): op de scan is de overgang van de binnen- en buitensegmenten zichtbaar
– RPE: retina pigment epitheel: dit is de laag onder de fotoreceptoren
– vaatvlies (choroidea)

De fovea loopt verder langzaam af, waarbij de vorm te vergelijken is met een ‘dal of ondiepe sloot’ (foveale excavatie genoemd). Het centrale deel van de fovea, de bodem van de fovea, wordt de foveola genoemd (diameter 0.35 mm). Dit is het dunste gebied van het netvlies en bevat alléén nog maar kegeltjes. In dit gebied zijn de kegeltjes slanker en dichter op elkaar gepakt waardoor het zicht optimaal is. In de foveola is geen GCL (ganglioncel laag) aanwezig. Binnen de fovea, maar buiten de foveola, ligt de de foveale avasculaire zone (FAZ). Dit gebied tussen de fovea en foveola bevat géén bloedvaten meer (avasculair = zonder bloedvaten). Dit gebied is goed herkenbaar met contrastonderzoek (FAG). De lichtstralen of beelden worden dan namelijk niet gehinderd door de bloedvaten. In de FAZ bevindt zich het punt van fixatie. De foveola kent ook een miniscuul klein centrum, de umbo genoemd.

Overige parameters:

• de gemiddelde dikte van de retina is ± 250 μm (SD 22)
• de dikte van het netvlies in het gebied van de fovea bedraagt ongeveer 212 μm (de central foveal thickness, 1 mm in diameter); de dikte van de foveale pit (in de foveola) is ± 150 μm, in de foveale rim (op de rand van de fovea) is ± 300 μm
• de gemiddelde dikte van de zenuwvezellaag (NFL) is ± 110 μm
• de dikte van de totale retina en van de zenuwvezellaag (NFL) lijken af te nemen met de leeftijd.

Het netvlies (retina) bestaat uit 10 lagen. De lagen van binnen (glasvochtzijde) naar buiten (vaatvlieszijde):
  
ILM (internal limiting membrane, groene lijn), NFL (nerve fiber layer, de axonen van GCL), GCL (ganglioncell layer met de kernen), IPL (inner plexiform layer met de dendrietische uitlopers van de ganglioncellen), MLM (middle limiting membrane, wordt zelden als aparte laag benoemd, het is een membraan-achtige structuur en is de begrenzing van de bloedvatvoorziening van de netvliesvaten), INL (inner nuclear layer), OPL (buitenste plexiforme laag, outer plexiform layer en omvat de synapsen tussen de axonen van de bipolaire cellen en de fotoreceptorcellen en Mullerse cellen), ONL (buitenste nucleaire (receptor) laag, outer nuclear layer, Henle layer, de kernen of cellichamen van de fotoreceptoren), ELM (external limiting membrane, de overgang van de binnenste segmenten met de Mullerse cellen), FR (de fotoreceptoren bestaande uit kegels en staafjes met de binnenste en buitenste segmenten, ofwel de inner segments [IS] en outersegments [OS]).
Dit wordt ook wel de ‘neurosensorische retina’ genoemd.
Tekening: een doorsnede van het netvlies (de lagen op een OCT scan):

retinalagen (voor details, zie einde folder)

Onder de sensorische retina ligt de RPE laag. Embryologisch gezien behoort de RPE laag tot het netvlies. In de klinische praktijk de FR-laag vaak als de buitenste laag gezien. De ‘subretinale ruimte’ is de ruimte onder de fotoreceptoren (tussen de fotoreceptoren en de RPE laag). Vocht in de subretinale ruimte, bij bepaalde oogziekten, wordt dan ook ‘subretinaal vocht’ genoemd. Onder de RPE laag ligt de membraan van Bruch, gevolgd door de choroidea (het vaatvlies) en de sclera (de harde oogrok).

De binnenste laag van het netvlies is de ILM. De ILM is de basaalmembraan van de Mullerse cellen (bestaande uit collageenvezels, glycosaminoglycanen, laminine en fibronectine) en is het dikst in het gebied van de gele vlek (dikte 2.5 μm) en wordt dunner aan de randen van het netvlies (0.5 μm bij de glasvochtbasis). Deze laag speelt een rol bij bepaalde aandoeningen van de gele vlek en wordt daarbij vaak operatief verwijderd (zie folder maculagat, maculapucker).
De fotoreceptorlaag bestaat uit binnenste (ovale vorm in de tekening) en buitenste (rechthoekige vorm in de tekening) segmenten. Dit wordt de “inner segment (IS)” en “outer segment (OS)” genoemd. Daartussenin zit een versmalling. Deze overgang van de binnen- en buiten-segmenten (de IS/OS-lijn) is op de OCT zichtbaar als een aparte rode lijn. De aanwezigheid van een intakte IS/OS-laag en ELM (external limiting membrane) vertegenwoordigen een normale uitlijning van de fotoreceptoren en zijn essentieel voor een normale visuele functie. Een goede fotoreceptor-laag is geassocieerd met een goed gezichtsvermogen.
De fotoreceptoren hebben een rechte verticale richting. In de fovea hebben de lagen daarboven een schuine orientatie. Hierdoor hoeven de lichtstralen niet door een dikke laag heen en is de lichtweg korter. Hierdoor ontstaat een scherper beeld. Het netvlies bevat ook steuncellen, bijv. de Müllerse cellen. Er zijn > 30.000 Müllerse cellen/mm²  met ongeveer 1 Mullerse cel per fotoreceptor [Vis Res 1996;2381].
De retina bestaat uit fotoreceptoren, neuronen (= een zenuweenheid bestaande uit een zenuwcel met bijbehorende dendrieten en neurieten en vertakkingen daarvan) en steunweefsel. Een deel van de neuronen, de ganglioncellen, vormt zenuwvezels en mondt uit in de oogzenuw (n. opticus). De retina verzorgt de omzetting van licht naar elektrische signalen.

Hoe reageert het netvlies op licht? Wanneer er licht op het netvlies valt, wekken de staafjes en kegeltjes elektrische signalen op die zorgen voor prikkelingen in de zenuwcellen waarmee ze verbonden zijn. Deze signalen gaan door de oogzenuw naar de hersenen. Pigmentcellen (RPE) onder de staafjes en kegeltjes absorberen licht en voorkomen reflectie in het oog.

tekening: een doorsnede door het netvlies: het licht valt, via het glasvocht, naar binnen en bereikt het netvlies (zie pijltjes)

De eerste laag is de zenuwvezellaag (NFL, bij de pijltjes)
GCL= gangliocel laag (schakelcellen)
FR= fotoreceptoren (rood=kegel, geel = staafjes)
RPE= retina-pigment-epitheel (pigmentblad)

Het licht valt binnen, via de glasvochtruimte, op het netvlies. Het gaat door de verschillende lagen van het netvlies heen (NFL → GCL → INL → fotoreceptoren) en bereikt uiteindelijk de fotoreceptoren (FR: kegeltjes en staafjes). De laag onder de fotoreceptoren heet de RPE laag (retinaal pigmentepitheel) die het overmatig licht absorbeert.

Het licht wordt in de fotoreceptoren (FR) omgezet in een elektrisch signaal. Vanuit de fotoreceptoren worden deze elektrische signalen, via vele schakelcellen (zo’n 200 miljoen), doorgestuurd naar de oogzenuw en vervolgens naar het ziencentrum in de hersenen (dus van FR → GCL → NFL → oogzenuw). De oogzenuw bevat vele ‘stroomdraadjes’ die het signaal verder sturen (ganglioncel axonen genoemd) naar de hersenen. Hier nemen we de beelden waar. De electrische signalen van het netvlies kunnen worden geregistreerd en gemeten (zie folders EOG, ERG, VEP).

De laag onder het netvlies is het pigmentblad (RPE= retina pigment epitheel). Het bestaat uit een enkele laag van cellen en is los verbonden met de retina. De RPE-cel vormt microvilli die uitlopen in de buitenste segmenten van de fotoreceptoren. Een RPE cel bevat melanosomen, bestaande uit melanine. Melanine absorbeert het blauwe licht meer dan het rode licht. Het RPE speelt een rol bij oa:

• absorptie van het licht door melanine korrels. De pigmentcellen achter de staafjes en kegeltjes absorberen licht en voorkomen reflectie in het oog.
• de turnover van de fotoreceptor-buitensegmenten. Dit is het opruimen (fagocyteren) van de resten van de buitenste segmenten van de fotoreceptoren (kegels en staafjes) d.m.v. fagolysosomen.
• speelt een rol bij het herstel (de regeneratie) van het visuele pigment, het rodopsine en opsine van de fotoreceptoren (zie later).
• actief transport van zuurstof en nutriënten (voedingsbestanddelen) en water. Het zorgt ervoor dat er geen water onder het netvlies ophoopt. Het bevordert de doorvoer van water, zouten, voedingsstoffen en metabolieten tussen retina en choroidea (vaatvlies).
• het in stand houden van de buitenste bloed-retina barrière. Deze RPE-barrière voorkomt een passief transport van voedingsstoffen (bloedbestanddelen) en water van het vaatvlies (choroidea) naar het netvlies (de subretinale ruimte). Hierdoor ontstaat geen vochtophoping onder het netvlies.
• licht-geinduceerde respons
• speelt een rol bij de ontwikkeling van het oog
• het heeft een genezend effect en speelt een rol bij de vorming van littekens (bijv. na een ongeval, een ontsteking of bij bepaalde aandoeningen). Het RPE kan zich bij bepaalde netvliesaandoeningen vermenigvuldigen (proliferatie), verplaatsen (migratie), verminderen (atrofie of vorming van blekere gebieden) of van structuur veranderen (metaplasie). Dit is bij een oogonderzoek te zien (een chorioretinale lesie).
• De RPE cellen bevatten ook lipofuscine. Deze lipofuscine veroorzaakt het verschijnsel “autofluoresceine”. Bij autofluorescentie komt spontaan licht van een bepaalde golflengte uit het oog. Deze autofluorescentie wordt veroorzaakt door het lipofuscine in het RPE-blad (retinapigmentepitheel). Lipofuscine geeft spontaan licht af (het is autofluorescerend). Bij aandoeningen van het netvlies waarbij deze RPE laag is aangedaan, zoals bij maculadegeneratie en retinadystrofieën, wordt de autofluoresceine minder (dit kan worden aangetoond d.m.v. een zgn ‘fundus autofluoresceine -FAF- onderzoek’).

Onder het RPE, dus tussen het RPE en het vaatvlies (choroidea), bevindt zich de membraan van Bruch. Deze membraan bestaat uit 5 laagjes. Het speelt een rol bij bepaalde aandoeningen (pseudoxanthoma elasticum).
Onder het netvlies bevindt zich het vaatvlies (choroidea). Het vaatvlies is een netwerk van bloedvaten (choriocapillaris en grotere choroidale vaten). Deze zorgen voor de zuurstofvoorziening van de buitenste lagen van het netvlies. Onder het vaatvlies zit de harde oogrok (sclera) die de stevigheid aan het oog geeft.

Bij glaucoom (een aandoening met vaak een hoge oogdruk) zijn m.n. de 3 binnenste netvlieslagen aangedaan, te weten de NFL (bevatten de axonen van de ganglioncellen), de GCL (bevatten de cellichamen van de ganglioncellen) en de IPL (bevatten de dendrieten van de ganglioncellen). Soms wordt dit het ganglioncel-complex genoemd.

2b. Fotoreceptoren
De retina verzorgt de omzetting van licht naar elektrische signalen; de eerste integratie van deze elektrische signalen vindt ook in de retina plaats. We hebben twee soorten fotoreceptoren: kegeltjes en staafjes. De kegeltjes zijn verantwoordelijk voor het zien in daglichtomstandigheden. De staafjes dienen voor het zicht in de nacht (bij lage lichtintensiteit). De kegeltjes bevinden zich in het centrale deel van het netvlies, de staafjes zitten in het buitenste deel van het netvlies. De kegel-fotoreceptoren omvatten 5% van de fotoreceptoren; de overige 95% zijn de staafjes-fotoreceptoren. De kegeltjes en staafjes kunnen onderling worden onderscheiden door de vorm, het type fotopigment, de lichtgevoeligheid, de localisatie (de verdeling in het netvlies) en de synaptische verbindingen. Hierdoor zijn ze betrokken bij verschillende aspecten van het zien.

Staafjes (“rods”)

• Aantal en localisatie. De staafjes (ongeveer 100-120 miljoen) registreren licht en donker en zijn vooral belangrijk bij het zien in het donker (lage lichtintensiteit). Ze zijn verdeeld over het netvlies, maar zijn niet aanwezig in het centrale deel van het netvlies (fovea). Ze zijn mn aanwezig in de periferie (dichtheid; 30.000 per mm²). De grootste dichtheid ligt op 20 graden van de fovea. Met de staafjes kunnen we opzij zien (het gezichtsveld in de ooghoeken) en in het donker zien. We kunnen met de staafjes geen details waarnemen, zoals nodig is bij het lezen of tv-kijken. Ook worden met de staafjes geen kleuren waargenomen (ze geven geen golflengte-informatie door).
  Hoe goed iemand details kan waarnemen, wordt uitgedrukt in gezichtsscherpte (visus; zie info bij rubriek “Het oog”).
• Gevoeligheid. De staafjes zijn erg gevoelig voor licht met een lage spatiele resolutie en zijn daarom m.n. geschikt voor duistere (mesopische) en donkere (scotopische) omstandigheden. Eén staafje kan zelfs 1 photon (lichtimpuls) detecteren (er is 1 photon nodig om een puls te genereren).
• Contact met bipolaire cellen. De staafjes hebben een 50-100:1 synaps met de bipolaire cel, dwz dat de electrische impulsen van 50-100 staafjes bij elkaar komenen via één schakeling [synaps] verder voortgeleid worden door 1 bipolare cel. Via deze bipolaire cel gaat de electrische impuls (“beeld”) naar de oogzenuw en de hersenen toe).
• Contact met Müller cellen (steuncellen). Méér dan 1 staafje heeft contact met een Müller cel.
• Visueel pigment. In de staafjes wordt “Retinal +rod-opsin” omgezet in “rhodopsin”. Het visueel pigment van een staafje is rhodopsine.
• Spatiele resolutie. De resolutie (het onderscheidend vermogen, ofwel details kunnen waarnemen) is laag.
• Morfologie (vorm): het grootste verschil tussen staafjes en kegeltjes is te vinden in het buitenste deel (outer segments). De staafjes zijn lang en dun en hebben een cylindrische vorm.
• Vervanging. De disks van de staafjes leven ongeveer 10 dagen en worden dan opgegeten (fagocytose) door het RPE (retinapigment epitheel).

Kegeltjes (“cones”)

• Aantal en localisatie. Er zijn ongeveer 4-6.5 miljoen kegeltjes per oog (5% van alle fotoreceptoren). Ze zijn meer geconcentreerd in het centrale deel van het netvlies (macula) ofwel de fovea (m.n. binnen de 10-15 graden van de fovea). De dichtheid in de fovea bedraagt ongeveer 150.000 per mm².
  Ze werken alleen bij voldoende licht (daglicht en goed verlichte ruimtes) en zorgen ervoor dat we kleuren en details kunnen onderscheiden (bijv. lezen en tv-kijken).
• Gevoeligheid. De kegeltjes hebben een lage gevoeligheid en een hoge spatiele resolutie en zijn daardoor m.n. geschikt voor het scherpe zien en kleurdiscriminatie. De lichtgevoeligheid van kegeltjes is 100x lager dan die van de staafjes (er zijn > 100 photonen nodig om een puls te genereren).
• Contact met bipolaire cellen. Een kegel heeft een 1:1 synaps met de bipolaire cel, dwz dat 1 kegeltjes een verbinding heeft met 1 bipolaire cel (waardoor het onderscheidend vermogen hoog is). Via deze bipolaire cel gaat de elektrische impuls (“beeld”) naar de oogzenuw en de hersenen toe).
• Contact met Müller cellen. In de fovea heeft 1 kegeltje contact met 1 Müller cel.
• Visueel pigment. In de kegeltjes wordt “Retinal + cone-opsin” omgezet in “photopsin”. Er zijn 3 soorten visuele pigmenten: rood, groen en blauw opsine. Verschillende soorten kegeltjes zijn gevoelig voor licht van verschillende golflengtes: voor de korte golflengte (blauw licht) de blauwe kegeltjes, voor de middengolflengte de groene kegeltjes en voor de lange golflengte (rood licht) de rode kegeltjes.
  Er zijn drie soorten kegeltjes, die elk gevoelig zijn voor een andere golflengte van het licht. De 3 kegeltjes hebben ieder een eigen spectrale gevoeligheid, te weten blauw, groen en rood. Een bepaalde kleur, die het oog “ziet”, wordt ontleed in componenten die ieder van deze 3 kegeltjes kan verwerken. In de hersenen wordt deze informatie weer samengesteld tot een gewaarwording van de gegeven kleur. Gelijktijdige stimulatie van alle 3 soorten kegeltjes leidt tot de waarneming van “wit”. Door verwerking van informatie van de verschillende soorten kegeltjes kunnen we alle kleuren tussen violet en rood zien. Voor afwijkende waarneming van kleuren → zie folder kleurenblindheid.
  
• Spatiele resolutie. De resolutie (het onderscheidend vermogen, ofwel details kunnen waarnemen) is hoog door de hoge centrale dichtheid en de hoge spatiele resolutie (1:1 synaps).
• Morfologie (vorm): het grootste verschil tussen staafjes en kegeltjes is te vinden in het buitenste deel (outer segments). De kegeltjes hebben kortere segmenten dan de staafjes en hebben een conische vorm.
• Vervanging. De disks van de staafjes (schijfjes) worden continu vervangen en leven ongeveer 10 dagen. De disks van de kegeltjes leven veel langer dan die van de staafjes en worden geleidelijk vervangen.

2c. Lichtspectrum
Door de kegeltjes kunnen we kleuren onderscheiden. De golflengte van het zichtbare licht wordt hieronder weergegeven:

Samengevat: voor het scherpe zien en het waarnemen van kleuren dient vooral het centrale deel van de retina (de macula) met alleen kegeltjes; voor het waarnemen onder slechte lichtomstandigheden wordt meer gebruik gemaakt van de periferie van het netvlies (vooral staafjes).
Vele netvliesafwijkingen worden beschreven op deze website http://www.oogartsen.nl// bij rubriek “Glasvocht / Netvlies”.

Het netvlies is gepigmenteerd en krijgt zijn kleur door:

• Retinapigment epitheel (RPE) laag: dit bruine pigment bevindt zich onder het gehele netvlies (feitelijk is het een onderdeel van het netvlies). De mate van pigmentatie is per persoon wisselend (albino’s hebben heel weinig pigment). Melanine in het RPE absorbeert het blauwe licht meer dan het rode licht (waardoor het netvlies een rode gloed krijgt).
• Macula pigmenten (carotenoïden): deze pigmenten bevinden zich alleen in het macula-gebied.

2d. Maculapigmenten
In de macula bevinden zich maculapigmenten (de xanthofielen, macula lutea of macula-geel genoemd). Het geeft de macula een donker-gele kleur en zijn van belang voor het behoud en functie van een gezonde gele vlek (de macula). Maculapigmenten bestaan uit luteïne en zeaxanthine (die behoren tot de carotenoiden-familie) en hebben globaal 2 functies:

• De maculapigmenten hebben absorberende eigenschappen (ter bescherming van de RPE-fotoreceptorlaag). Het pigment werkt als een blauw filter waardoor voorkómen wordt dat teveel schadelijk blauw en ultraviolet licht het gevoelige weefsel (fotoreceptoren) aan de achterzijde van het netvlies bereikt. Het absorbeert het fototoxische, hoog-energetische blauwe licht met de korte golflengte van 400-530 nm. Dit voorkomt beschadiging van de lichtgevoelige fotoreceptorcellen. Kortgolvig (blauw) licht geeft meer lichtverstrooiing dan langgolvig licht (chromatische aberratie genoemd). De maculapigmenten absorberen het blauwe licht weg (tot wel 40%) waardoor de chromatische aberratie afneemt. Het visuele systeem is gevoeliger voor de midden/hoge golflengten met een zo laag mogelijke chromatische aberratie in de korte golflengten en met een optimale visuele resolutie. Mensen met weinig maculapigment hebben meer last van strooilicht (fotofobie).
• Het pigment kan schadelijke stoffen (vrije reactieve zuurstofradicalen) wegvangen en onschadelijk maken (anti-oxidatieve eigenschappen). De anti-oxidanten vangen de zuurstofradicalen weg. Ze zorgen ervoor dat de schadelijke effecten van vrije radicalen in ons lichaam onder controle wordt gehouden. Hierdoor worden het buitenste deel van het netvlies (photoreceptoren en retinapigmentblad) en het vaatvlies (choriocapillaris) beter beschermd tegen oxidatieve stress. Daarnaast speelt het een rol bij het stabiliseren van celmembranen.

Maculapigmenten bevinden zich m.n. in de axonen van de kegel-fotoreceptoren (laag van Henle) in de foveola, daarnaast ook in de cellen van de INL (inner nuclear layer), IPL (inner plexiform layer) en OPL (outer plexiform layer) en ONL (outer nuclear layer).
Luteïne en zeaxanthine, 2 carotenoiden, zijn anti-oxidanten die ook in de gele vlek (macula) van het netvlies worden aangetroffen. Luteïne en zeaxanthine worden in bijna alle soorten fruit en groenten gevonden. Ze worden niet door het menselijk lichaam geproduceerd en de concentratie ervan in het netvlies is afhankelijk van de voedselopname. Voedingsstoffen met een relatief hoog gehalte aan deze anti-oxidanten zijn goed voor het netvlies. De concentratie en verdeling van maculapigmenten varieren per persoon en zijn oa afhankelijk van geografische locatie en levensstijl (bijv. het voedingspatroon, roken, inname van supplementen). De maculapigmenten bevinden zich met name in de ‘fotoreceptor axon laag’ en in de ‘inner plexiform layer’. Maculapigment kan fors verminderd zijn bij bepaalde aandoeningen (bijv. Sjögren-Larsson syndroom, maculaire teleangiectasieën).

In de buitenste segmenten van de photoreceptoren is een hoge concentratie aan DHA (long chain fatty acid docosahexaenoic acid) aanwezig. Deze DHA wordt continu afgestoten en vervangen tijdens een normale visuele cyclus. Een tekort aan DHA kan wellicht leiden tot een verminderde netvliesfunctie en daardoor netvliesveroudering (maculadegeneratie) bevorderen. Omega-3 vetzuren zitten in visproducten en behoren tot de DHA vetzuren.

2e. Bloedvoorziening
Een arterie is een slagader die het bloed aanvoert, een vene is een ader die het bloed afvoert. Het oog krijgt het bloed van de arteria ophthalmica.

Een tak hiervan is de arteria centralis retinae (netvlies-hoofdslagader) die in de oogzenuw terecht komt. Deze toevoerende slagader loopt in de oogzenuw en splitst zich vervolgens in 4 subtakken. Deze takken ontspringen uit de oogzenuw en zijn zichtbaar binnenin het oog  (zie tekening). De centrale retinale arterie en zijn 4 takken zorgen voor de bloedvoorziening van het binnenste deel van het netvlies (aan de glasvochtzijde). Deze binnenste netvlieslagen, de zogenaamde “inner retina” zijn de  ILM t/m de INL (inner portion of binnenste deel ervan).

De bloedvoorziening van het buitenste deel van het netvlies, de “outer retina”, wordt verzorgd door de bloedvaten van het vaatvlies (choriocapillaris). Dit zijn de lagen van de INL (outer portion) t/m de RPE-laag. Het vaatvlies bevindt zich onder het netvlies. Het bloed komt terecht in de haarvaten (capillairen) en wordt weer afgevoerd door de aderen. Dit zijn uiteindelijk ook 4 takken die samenkomen in een netvlies-hoofdader (de vena centralis retinae). Deze ader loopt parallel aan de slagader.

Bij ongeveer 20-30% van de mensen ontspringt uit de oogzenuw een kleine slagader (cilioretinaal vat). Dit cilioretinaal vat krijgt het bloed via een andere weg. Het ontspringt niet uit de arteria centalis retinae maar uit de arteria ciliaris posterior (a.ciliaris post brevis). De arteria ciliaris posterior zorgt voor de bloedvoorziening van o.a. het vaatvlies (choroidea) en het buitenste deel van het netvlies (outer retina). Het cilioretinaal vat ontspringt uit deze arteria ciliaris posterior en levert het bloed voor de gele vlek (macula) en het gebied tussen de oogzenuw en de macula. Het netvlies heeft geen lymfevaten.

Eén van de netvliesafwijkingen is een bloedvatafsluiting (zie folder bloedvatafsluiting). Bij een afsluiting van een arterieel bloedvat (slagader) kan soms de gele vlek gespaard blijven als een cilioretinaal vat aanwezig is. Dit cilioretinaal vat krijgt immers zijn bloed via een ander bloedvat en in dit geval dus niet van het verstopte bloedvat.

Bloedretina barrière (BRB)
De retina blijft dun doordat er geen vochtlekkage optreedt. Dit wordt bewerkstelligd door de zgn BRB. De BRB wordt gevormd door ’tight junctions’; dit zijn verbindingen tussen cellen van de bloedvaten onderling waar geen water langs kan lekken. Deze tight junctions zitten tussen de endotheelcellen van de bloedvaten (de binnenste BRB) en tussen de RPE-cellen (de buitenste BRB). De BRB gaan minder functioneren en daardoor lekken bij beschadigingen van de bloedvaten (bijv. bij suikerziekte of bloedvatafsluitingen) of bij een verminderde functie van het RPE (pigmenblad). Hierdoor hoopt vocht zich op in het netvlies (macula oedeem genoemd).

2f. Lichtschade
Licht met een korte golflengte is schadelijk voor het netvlies. Het netvlies wordt beschermd tegen deze korte golflengten door het hoornvlies (cornea) en de lens:
– het hoornvlies absorbeert licht met een golflengte van <295 nm.
– de lens absorbeert het schadelijke deel van het licht < 400 nm.
Bij extreme belichting ontstaat lichtschade in het netvlies (folder lichtschade).

3. Het vaatvlies
Aan de achterzijde ligt tussen het netvlies en de harde oogrok het vaatvlies (choroidea). De choroidea is weefsel dat veel bloedvaten en pigment bevat. Het loopt van de ora serrata aan de vóórzijde (het gebied waar het netvlies begint, dichtbij de equator) tot de oogzenuw aan de achterzijde.

 
Het vaatvlies is onderdeel van de “uvea”. De uvea zorgt voor een intensieve bloedvoorziening van het oog en bestaat uit:
– het regenboogvlies (de iris)
– het corpus ciliare (het straallichaam)
– het vaatvlies (de choroidea):

  → 

Bloedvoorziening
Bloed wordt aangevoerd via de arteria ophthalmica, die zich o.a. vertakt in bloedvaten voor het netvlies (de arteria centralis retinae) én het vaatvlies (de arterie ciliaris posterior). De eindtakken van de arteria ophthalmica zijn de toevoerende slagaders van het vaatvlies (choroidea), de arteriae ciliaris posterior genoemd.
Deze arteria ciliaris posterior vertakt zich in een korte tak (a. ciliaris posterior brevis, 15-20x)), die het achterste deel van het vaatvlies verzorgt en in een lange tak (a. ciliaris posterior longus 2x), die het voorste deel van het vaatvlies en het voorsegment verzorgt. Het vaatvlies ontvangt ongeveer 95% van het bloed uit de arteria ophthalmica.

(voor details over de bloedvaten ciliaris posterior en anterior0  → zie folder elders

De slagaders treden aan de achterzijde het oog binnen en doorboren de sclera (harde oogrok). De choroidea bestaat globaal uit 2 lagen, te weten een dikkere buitenste laag (aan de zijde van de harde oogrok) en een dunnere binnenste laag (de choriocapillaris die tegen het pigmentblad ligt).

De choroidea is een dicht netwerk van bloedvaten, dat voor de voeding van het buitenste deel van het netvlies zorgt. Het verzorgt de buitenste retinalagen (“outer retina”), bestaande uit de inner nuclear layer (INL, de inner portion) t/m de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) en RPE laag (zie doorsnede bij het netvlies). De binnenste laag van het netvlies (‘inner retina’) wordt gevoed vanuit de netvliesvaten (a. centralis retinae). Deze “inner retina” bestaat uit de lagen van de nerve fiber layer (NFL) t/m de inner nuclear layer (INL).

Afkortingen in de tekening:
H=hoornvlies (cornea)
R=regenboogvlies (iris)
G=glasvocht (corpus vitreum)
N=netvlies (retina)
V=vaatvlies (choroidea)
O=harde oogrok (sclera)
Z=oogzenuw (nervus opticus)
S= spier

Afvoer van bloed vindt plaats via 4-5 afvoerende hoofdaderen, de vena vorticosa (vortex venen) genoemd (zie tekening: de 2 blauwe vaten). Deze aderen komen tezamen in 1 hoofdader, de vena ophthalmica superior. Het verwerken van het beeld in het netvlies is een proces dat veel energie kost. Deze energie wordt grotendeels geleverd door het vaatvlies. Het netvlies is één van de meest metabool actieve weefsels van het lichaam (per gram weefsel). Dit is te danken aan de bloedvatvoorziening van de choroidea. De bloedvaten liggen in een losmazig netwerk van bindweefselcellen en pigmentcellen (melanocyten). Deze melanocyten absorberen het overmatig licht dat het netvlies heeft gepasseerd. Het pigment in deze melanocyten en in de RPE-laag geeft het achterste deel van het inwendige oog de oranje-roodachtige kleur.

Dikte van het vaatvlies
De choroidea is het dikst aan de achterzijde van het oog en het dunst aan de voorzijde (de ora serrata, ongeveer t.h.v. de equator). Het vaatvlies gaat aan de voorkant van het oog over in de iris (regenboogvlies). Volgens histopathologische onderzoek is de dikte van de chorioidea 220 μm aan de achterzijde (posterior) en 150 μm aan de voorzijde (anterior). Met behulp van OCT scans is het mogelijk om op een niet-invasieve manier de dikte te meten. De dikte van het normale vaatvlies (de choroidea) is bepaald bij normale en aangedane ogen.

OCT scan onderzoek:
In het centrale deel (onder de macula of de fovea) is de dikte van het vaatvlies ± 230-350 μm. Er bestaat een hoge mate van variatie in deze “maculaire choroidale dikte” met een standaard deviatie van 80-100 μm.

• De dikte van het vaatvlies neemt af met toenemende leeftijd. Bijvoorbeeld,
  • leeftijd 30-40 jaar: 315-350 μm choroideadikte onder de fovea
  • leeftijd 40-50 jaar: 262-280 μm
  • leeftijd 50-60 jaar: 250-300 μm
  • leeftijd 60-70 jaar: 230-255 μm
  • leeftijd < 60 jaar: 295 μm en > 60 jaar: 200 μm
  • in diverse studies is gemeten dat de choroideadikte vermindert met de leeftijd, ongeveer met 1.2 – 2 μm per jaar.
    [ref. Ophthalmology 2012;119; IOVS 2011;9555 [Chinese studie]; Ophthalmology 2013; 175 [Beijng]; Ophthalmology 1901 en 1909].
• De gemiddelde dikte van het vaatvlies rondom de oogzenuw (papil) is ± 200 – 210 μm (superior 229, nasaal 227, temporaal 209, inferior 150) met een standaard deviatie van 50-80 μm [ref Ophthalmology 2011;2001].
• De choroidea is te verdelen in een buitenste laag (large choroidal vessel layer) en een binnenste laag (choriocapillaris). Volgens OCT metingen zou de buitenste laag ongeveer 70% zijn van de totale dikte van de choroidea.

Bij bepaalde aandoeningen is de choroidea dikker en bij andere aandoeningen juist dunner dan normaal.

• Aandoeningen met een toegenomen dikte van de choroidea
  • CSCR (centrale sereuze chorioretinopathie). In bepaalde studie was de gemiddelde dikte 505 µm.
  • PCV (polypoidale choroidale vasculopathie).
• Aandoeningen met een afgenomen dikte van de choroidea:
  • leeftijd (bij een hogere leeftijd neemt de dikte van de choroidea af).
  • maculadegeneratie (of deels leeftijdsafhankelijk)? De resultaten zijn niet eenduidig: er zijn studies die een afname laten zien maar andere studies vonden geen veranderingen in de dikte [Retina 2014; 1149].
  • diabetische retinopathie (mogelijk gerelateerd aan de slechtere bloedvatvoorziening in het oog, 200-210 μm). Uit onderzoek blijkt dat de resultaten wisselend zijn. Bij diabetes mellitus (onafhankelijk van de oogziekte) kan de dikte zijn toegenomen [Ophthalmology 2013;2023]. Bij een diabetische retinopathie zijn er studies die een geringere dikte of een gelijke dikte waargenomen hebben.
  • hoge myopie (bijziendheid): de oogbol is meer uitgerekt dan normaal en het vaatvlies wordt dunner (in verschilende studies bedroeg de dikteafname 6-15 μm per -1 D ofwel een dikteafname van 10-32 μm per 1 mm toename van de aslengte) [Ophthalmology 2013; 175 [Beijng], 1909 [Hong Kong]).
  • bepaalde retinadystrofieën (bijv. retinitis pigmentosa).
  • macula-gat (in een studie was de choroidale dikte bij normale ogen 206 µm, bij het andere (niet aangedane) oog 228 µm en bij normale ogen 249 µm [Ophthalmology 2012; 2328]. Uit een meta-analyse bleek dat de choroidale dikte bij maculagaten minder was dan bij normale ogen [Retina 2017;60]. Mogelijk dat de verminderde dikte wordt veroorzaakt door een lagere bloedflow.
  • De choroidea speelt een rol bij de voeding van het bovenliggend netvlies (outer retina). Een verdunning van de choroidea zou van invloed kunnen zijn op de retinafunctie

De bekendste afwijkingen van het vaatvlies zijn:

• een inwendige oogontsteking (zie folder uveitïs).
• een gezwel vanuit het vaatvlies, een chorioidea melanoom. In dit geval veranderen de melanocyten zich in tumorcellen.
• CSCR (centrale sereuze chorioretinopathie).

4. Zonula en corpus ciliare
De lens zit in een lenszakje. Het lenszakje zit d.m.v. hele dunne draadjes (ophangbandjes) aan het corpus ciliare (straalvormig lichaam) vast. Deze ophangbandjes worden zonulavezels genoemd. Het kan voorkomen dat deze zonulavezels zwakker zijn of worden na een staaroperatie (zie folder gecompliceerde staaroperatie). De zonula-vezels kunnen ook scheuren na een trauma (zonula ruptuur) of zwak zijn bij bepaalde syndromen.

→
links: overzicht oog
rechts: detail van het groene kader: zonula vezels

Het corpus ciliare begint 1 mm van de limbus (de overgang van het hoornvlies naar het slijmvlies/harde oogrok). Het corpus ciliare is 6 mm en bestaat uit 2 delen: de pars plicata (2 mm) en de pars plana (4 mm). De pars plicata speelt een rol bij de productie van kamerwater. Bij een disbalans tussen aanmaak en afvoer van kamerwater wordt er gesproken over glaucoom.
Na het corpus ciliare begint het netvlies. De overgang tussen het corpus ciliare en het netvlies wordt de ora serrata genoemd. Bij oogoperaties of ooginjecties wordt de binnenkant van het oog bereikt via de pars plana (hierdoor vindt er geen netvliesschade plaats).
Voor meer details over de afmetingen van het corpus ciliare → zie bouw en functie netvlies-glasvocht.
In het corpus ciliare kan een gezwel ontstaan, een “corpus ciliare melanoom” genoemd. Dit komt zelden voor en omvat ongeveer 5% van alle uvea-melanomen.

5. De harde oogrok (sclera)
De harde oogrok (sclera) geeft het oog zijn stevigheid. De harde oogrok is wit en gaat aan de voorkant over in een doorzichtig deel, het hoornvlies (cornea). De sclera is het buitenste deel van het oog (de beschermlaag). De sclera bestaat uit collageen en elastische vezels die omgeven zijn door proteoglycanen. De sclera is het dikst aan de achterzijde en het dunst aan de voorzijde ter hoogte van de equator.

 
De sclera is doorgankelijk voor moleculen. Vandaar dat de oogarts in bepaalde situaties medicijnen naast het oog kan spuiten om het achterste deel van het oog te bereiken (het medicijn komt dan via de sclera het oog binnen). De belangrijkste oogziekten waarbij de sclera een rol speelt, zijn:

• een ontsteking → zie folder scleritis
• een pathologische myopie → zie folder bijziendheid (myopie)
• een nanophthalmos: dit is een klein oog waarbij de sclera vaak verdikt is. Hierdoor is het transport van vloeistof beperkt, hetgeen kan leiden tot een ophoping van vocht in het vaatvlies (uveal effusie syndroom).

Bij hoge bijziendheid kan de sclera verdund zijn, met name ter hoogte van de bolling van het oog (regio van de equator). De dikte van de choroidea (vaatvlies) en de sclera (harde oogrok) nemen af bij toenemende bijziendheid (myopie).

6. Animatiefilm (Engels)
– macula = gele vlek (het centrale deel van het netvlies)
– vitreous body = glasvocht of ooggelei

7. Opbouw neurosensorische retina OCT classificatie

1. Preretinaal
   • Posterior cortical vitreous (hyperrelectief)
   • Pre-retinal space (hyporeflectief)
2. ILM (internal limiting membrane)
3. NFL (hyperrelfectief: nerve fiber layer = axons vd ganglioncellen, niet gemyeliniseerd tot lamina cribrosa)
4. GCL (hyporeflectief: ganglion cell layer; = cellichamen van de ganglion-cellen)
5. IPL (hyperreflectief: inner plexiform layer; axons vd bipolaire/amacriene cellen + dendrieten van GC-cellen en de synapsen)
6. INL (hyporeflectief: inner nuclear layer; kernen van bipolaire/Muller/horizontale/amacriene cellen)
7. OPL (hyperreflectief: outer plexiform layer; axons en verbindingen tussen FR – bipolaire/horizontale cellen. In de macularegio wordt dit Henle fiber layer genoemd.
8. ONL (hyporeflectieve band): Feitelijk op te splitsen in:
   • binnenste helft = Henle’s nerve layer (de vele axons van de FR-cellen zijn langer en schuin gelegen)
   • buitenste helft = ONL (outer nuclear layer)
9. ELM (hyperreflectief: external limiting membrane): de verbinding van gliacellen (Muller, astrocyten, microglia) aan de fotoreceptoren). Het laagje bevindt zich tussen de ONL en Inner segments
10. FR
    • FR / Inner segments /Myod zone: een onderdeel van de ‘inner segments (binnen-segmenten) van de fotoreceptoren FR (hyporeflectief; geen aparte laag, vandaar ‘zone’ genoemd; De hyporeflectiviteit is mogelijk ontstaan door de minder op elkaar gepakte mitochondrien)
    • FR /Inner segments / Ellipsoid zone (EZ): een onderdeel van de ‘inner segments’ (hyperreflectief; oorspronkelijk was dit overgang inner/outersegments, maar waarschijnlijker is dit het ellipsoide deel van de inner segment, bestaande uit op elkaar gepakte mitochondrien.
    • FR /Outer segments  (hyporeflectief)
11. Interdigitation zone (IZ)  (hyperreflectief); the cone [outer segments] interdigitations with the apical processes of the RPE)
12. RPE/Bruch’s membraan complex (hyperreflectief; vaak niet van elkaar te onderscheiden op de OCT)
13. Choroidea
    • Choriocapillairs (dun hyporeflectief laagje binnen inner choroid)
    • Sattler’s laag: dikke laag van ronde of ovale hyperreflectieve profielen met hyporeflectieve kernen in ‘mid choroid’.
    • Haller’s laag: dikke laag van ovale hyperreflectieve profielen met hyporeflectieve kernen in ‘outer choroid’.
14. Choroidal-sclerale juncture (zone van de ‘outer choroid’ met ovale profielen gaat over in een homogene structuur met variabele reflectiviteit).

Retina 2015; 908
The ELM consists of the zonular adherences between the photoreceptor inner segments and the Müller cell processes. A continuous ELM band is a sign of intact photoreceptor cell bodies and Müller cells.
A continuity of the EZ band indicates an intactness of the photoreceptor outer segments.
A disruption of the IZ band is an early indicator of photoreceptor damage. A recovery of the IZ band has been observed only in eyes with an intact EZ band and ELM band. Eyes with postoperative visual acuity of 20/25 or better at 12 months were more frequently (91%) associated with eyes with a recovered of the IZ after successful macular hole surgery. The length of the IZ band defect has been reported to be correlated with the postoperative visual acuity in eyes after successful macular hole or epiretinal membrane (ERM) surgery. The preoperative length of the IZ band defect is a prognostic factor for the postoperative best-corrected visual acuity (BCVA) after macular hole and ERM surgery.

http://www.oogartsen.nl/oogartsen/het_oog/bouw_functie/overige/retinalagen/

1. hyperreflectief: posterior cortical vitreous (hyperrelectief)
2. hyporeflectief: pre-retinal space
3. hyperrelfectief: NFL (nerve fiber layer = axons vd ganglioncellen, niet gemyeliniseerd tot lamina cribrosa)
4. hyporeflectief: GCL (ganglion cell layer; = cellichamen van de ganglion-cellen)
5. hyperreflectief: IPL (inner plexiform layer; axons vd bipolaire/amacriene cellen + dendrieten van GC-cellen en de synapsen)
6. hyporeflectief: INL (inner nuclear layer; kernen van bipolaire/Muller/horizontale/amacriene cellen
7. hyperreflectief: OPL (outer plexiform layer; axons en verbindingen tussen FR – bipolaire/horizontale cellen. In de macularegio wordt dit Henle fiber layer genoemd.
8. hyporeflectieve band:
   • binnenste helft = Henle’s nerve layer (de vele axons van de FR-cellen zijn langer en schuin gelegen)
   • buitenste helft = ONL (outer nuclear layer)
9. hyperreflectief: ELM (external limiting membrane; verbinding van gliacellen (Muller, astrocyten, microglia) aan de fotoreceptoren)
10. hyporeflectief: Myod zone van de Inner segments (geen aparte laag, vandaar ‘zone’ ; De hyporeflectiviteit is mogelijk ontstaan door de minder op elkaar gepakte mitochondrien)
11. hyperreflectief: Ellipsoid zone van de Inner segments (oorspronkelijk was dit overgang inner/outersegments, maar waarschijnlijker is dit het ellipsoide deel van de inner segment, bestaande uit op elkaar gepakte mitochondrien).
12. hyporeflectief: outer segments of FR
13. hyperreflectief: Interdigitation zone IZ (the cone [outer segments] interdigitations with the apical processes of the RPE)
14. hyperreflectieve band: RPE/Bruch’s membraan complex (vaak niet van elkaar te onderscheiden op de oct)
15. dun hyporeflectief laagje binnen inner choroid: choriocapillaris
16. Sattler’s laag: dikke laag van ronde of ovale hyperreflectieve profielen met hyporeflectieve kernen in ‘mid choroid.
17. Haller’s laag: dikke laag van ovale hyperreflectieve profielen met hyporeflectieve kernen in ‘outer choroid’.
18. Choroidal-sclerale juncture (zone van de ‘outer choroid’ met ovale profielen gaat over in een homogene structuur met variabele reflectiviteit).