Vaatafwijkingen: ziekte van Coats, Teleangiectasieen, PEVAC

Inhoudsopgave:

1. Inleiding: het netvlies
2. De ziekte van Coats
   • inleiding
   • oorzaak en het voorkomen
   • indeling
   • prognose
   • behandelingen
3. Idiopathische maculaire teleangiectasieën (in de gele vlek)
4. PEVAC (Perifoveal Exudative Vascular Anomalous Complex)

1. Inleiding: het netvlies
Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog. Het beeld van de buitenwereld wordt door het netvlies opgevangen en langs de oogzenuw naar de hersenen doorgegeven.

In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons een breed, maar minder scherp beeld van de ruimte om ons heen. Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult. Dit bevindt zich achter de ooglens. Bij jonge mensen ligt het glasvocht tegen het netvlies aan. Voor uitgebreide informatie over het glasvocht en netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

Primaire retinale teleangiectasieën
Dit is een groep van zeldzame, aangeboren of verworven, afwijkingen van de kleine bloedvaatjes (haarvaatjes of capillairen) in het netvlies. Ze worden gekenmerkt door een verwijding en kronkeling (tortuositas) van de fijne bloedvaatjes. Deze bloedvaatjes kunnen gaan lekken met evt neerslagen van vocht en/of vetten (harde exsudaten genoemd). Deze groep van aandoeningen kunnen worden onderverdeeld in:

1. ziekte van Coats (zie hierna).
2. idiopathische maculaire teleangiectasieën (synoniem: Idiopathische para/juxtafoveolaire retinale teleangiectasieën) (zie hierna).

2. Ziekte van Coats
2a. Inleiding
De ziekte van Coats is een zeldzame, niet-erfelijke netvliesafwijking (retinopathie) gekenmerkt door de aanwezigheid van uitgerekte bloedvaten (retinale teleangiectasieën: deze bloedvaten is vergelijkbaar met een uitpuiling in een fietsenband). Deze teleangiectasieën zijn waarschijnlijk aangeboren. De bloedvaten zijn afwijkend (vasculaire anomalie genoemd) hetgeen leidt tot lekkage van bloed, vocht en andere bloedproducten (vetten).

Deze producten hopen zich op in en onder het netvlies. Deze ophoping van vocht en vet wordt ook wel exsudatie (lekkage) genoemd. De ziekte van Coats wordt dan ook gekenmerkt door “retinale teleangiectasieën met een exsudatieve retinopathie. De vocht/vetophopingen (lipide-exsudatie) zijn goud-gelig-wit van kleur.

De afwijkende bloedvaten (teleangiectasieën) komen met name voor aan de randen van het netvlies (periferie) en minder vaak in het centrum (gele vlek of macula). Het gebied van exsudatie is vaak veel uitgebreider dan die van de teleangiectasieën. Bij betrokkenheid van de gele vlek door de exsudatie zal het gezichtsvermogen gaan dalen. Het spectrum van het klinisch beeld kan varieren van geringe bloedvatafwijkingen met weinig exsudatie tot een uitgebreide lekkage met een netvliesloslating.

2b. Oorzaak en het voorkomen
De oorzaak is onduidelijk (idiopathisch). De aandoening is niet erfelijk en ook niet geassocieerd met bloedvatafwijkingen elders in het lichaam. De ziekte kan op elke leeftijd zichtbaar zijn, maar wordt meestal gediagnostiseerd onder de 20 jaar. De aandoening komt vaker voor bij jongens/mannen (>75-85%) dan bij vrouwen.
De aandoening treedt meestal éénzijdig op (>95%). Afwijkingen in het andere normale oog zijn meestal niet zichtbaar bij een standaard oogonderzoek. Echter, onlangs is beschreven dat een deel van de ‘normale ogen’ toch subtiele afwijkingen van de bloedvaten heeft (onvoldoende bloedvoorziening van de gebieden in de periferie, hetgeen vastgesteld is met een kleuren(FAG) onderzoek) [Retina 2013; 1694: ongeveer 2/3 van de patienten hadden subtiele veranderingen in het andere oog].

De eerste klachten waarmee de patiënt zich presenteert zijn minder zien, scheelzien of een wit-uitziende pupil (leucocorie).

Afbeelding: éénzijdige wit-gele pupil

Uitwendig gezien, valt de aandoening niet zo op. In het oog ziet men de teleangiectasieën en exsudaten (goud-gelig van kleur). Het glasvocht is meestal helder. Complicaties bij deze aandoening zijn o.a. een netvliesloslating, de vorming van nieuwe bloedvaten die slecht van kwaliteit zijn (neovascularisaties), glaucoom (hoge oogdruk) en littekenvorming in de gele vlek (macula fibrosis). Een netvliesloslating ontstaat door extreme vochtlekkage onder het netvlies.

De oorzaken van een verminderd gezichtsvermogen zijn o.a. een neovasculair glaucoom (hoge oogdruk) hetgeen leidt tot een aantasting van de oogzenuw en eventueel een enucleatie, een lui oog (amblyopie), afwijkingen van het voorste deel van het oog (voorste oogkamer-cholesterolosis, zwelling van het hoornvlies [cornea oedeem] of staar), blijvende ophoping van vocht, vetten of bloed onder de gele vlek en macula fibrose (litteken in de gele vlek)

2c. Indeling
De ziekte van Coats kan worden ingedeeld in 5 stadia, van een geringe tot ernstige vormen:

• stadium 1: de aanwezigheid van alleen teleangiectasieën (bloedvatverwijding).
• stadium 2: teleangiectasieën en exsudatie (in stadium 2A is de gele vlek niet aangedaan, in stadium 2B is de gele vlek ook aangedaan).
• stadium 3: exsudatieve netvliesloslating (d.w.z. een netvliesloslating met vocht onder het netvlies tgv de lekkende bloedvaten). (in stadium 3A is er sprake van een gedeeltelijke netvliesloslating, in stadium 3B van een totale netvliesloslating).
• stadium 4: een totale netvliesloslating met secundair glaucoom (hoge oogdruk).
• stadium 5: het uitgebreide eindstadium van Coats (een blind, niet-pijnlijk oog met een totale netvliesloslating, een gekrompen oog (phthisis) met staar.

2d. Prognose
Omdat Coats niet gepaard gaat met lichamelijke afwijkingen, is de algemene levensverwachting goed. Omdat de aandoening meestal éénzijdig is, is de prognose voor het zien met beide ogen en het algemeen functioneren gunstig. De prognose van het aangedane oog is afhankelijk van het stadium van de aandoening, de leeftijd en de mate waarin de gele vlek betrokken is bij het ziekteproces.

De prognose van stadium 1 is redelijk, bij de overige stadia is de prognose slechter. In stadium 4 is het oog vaak pijnlijk (waardoor het oog verwijderd zou kunnen worden), in stadium 5 is het oog blind maar niet pijnlijk (en hoeft dan ook niet perse behandeld te worden).
Indien onbehandeld treedt in de loop der tijd een langzame verslechtering op met toename van de exsudatie (lekkage) en het ontstaan van een netvliesloslating. Met name bij jonge kinderen kan de lekkage snel toenemen waardoor de geel-witte verkleuring van de vetlekkage in de pupilopening zichtbaar wordt. Hierdoor ontstaan een zogenaamde “witte pupil” (leukocorie / leucorie genoemd). De prognose bij jongere kinderen < 5 jaar is dan ook slechter.
In het algemeen blijkt de prognose van het gezichtsvermogen niet gunstig. Uit een studie bleek dat 80% van de ogen met Coats een gezichtsvermogen hadden van ≤ 10% na behandeling.

2e. Behandelingen
De behandeling is o.h.a. gericht op het stabiliseren van het gezichtsvermogen en, bij voortgeschreden gevallen, op het voorkómen van een enucleatie (verwijderen van een pijnlijk oog). De behandeling kan bestaan uit:

• Lasertherapie: hierbij worden de lekkende vaten (telangiectasieën) dichtgemaakt. Soms zijn meerdere behandelingen nodig. Dit is de meest voorkomende behandeling (in een studie (Eye 2010;1802) bleek dat deze behandeling bij 92% van de patiënten was toegepast).
• Cryotherapie: hierbij wordt met een koude-stift het netvlies van de buitenzijde af behandeld.
• Overige:
  • injecties in het oog met anti-VEGF of VEGF remmers (bijv. Avastin) ter vermindering van het vocht en vetopstapeling, PDT of kenacort (zie elders op de website).
  • operatie: bijv. bij ernstige afwijkingen zoals een netvliesloslating. Hierbij is de doelstelling om het oog te behouden. Een verbetering van het gezichtsvermogen wordt niet nagestreefd. In vergevorderde stadia, met een netvliesloslating, kan een glasvochtoperatie met laserbehandeling zorgen voor anatomische stabiliteit en verergering naar het eindstadium helpen te voorkomen.

Een realistisch behandeldoel is het bereiken van anatomische stabiliteit (een rustig oog) en het vermijden van enucleatie (het verwijderen van het oog) vanwege progressie naar een pijnlijk eindstadium. De kans op verbetering van het gezichtsvermogen is gering.

3. Idiopathische maculaire teleangiectasieën
Dit is een groep van zeldzame, aangeboren of verworven, afwijkingen van de kleine bloedvaatjes (haarvaatjes of capillairen) in het centrale deel van het netvlies ofwel de gele vlek). Het centrum van het netvlies wordt ook wel de macula (fovea) genoemd. De aandoening wordt gekenmerkt door een verwijding en kronkeling (tortuositas) van de fijne bloedvaatjes (teleangiectasieën genoemd) die kunnen gaan lekken. Deze lekkage kan bestaan uit vocht of uit neerslagen (bijv. vetten of harde exsudaten genoemd).
De oorzaak is onbekend (idiopathisch genoemd).
Een andere term voor deze aandoening is een “Idiopathische para/juxtafoveolaire retinale teleangiectasieën). Globaal kan deze aandoening opgesplitst worden in 2 (of 3) typen:

Type 1 (aneurysmale teleangiectasieën)
Dit is met name een éénzijdige ziekte, m.n. optredend bij mannen op middelbare leeftijd. Het netvlies is verdikt met duidelijke en uitgebreide teleangiectasieën, met een wisselende mate van lekkage. Deze lekkage kan bestaan uit: vetlekkage (lipide exsudatie) of ophoping van vocht (cystoide veranderingen). Het bevindt zich met name aan de buitenzijde van de gele vlek gelegen (m.n. temporaal). Sommige mensen noemen het ook wel een ‘milde variant van de ziekte van Coats’ (zie deze folder).
De klachten kunnen bestaan uit een milde of matige vermindering van het zien (een waas).
*links-boven: kleurenfoto van een netvlies
*rechts-boven: contrastfoto van hetzelfde oog
*links-onder: kleurenfoto van hetzelfde oog, 3 jaar later (verergering ziektebeeld)
 

 Foto hiernaast is van dezelfde patient (verergering ziektebeeld)

Type 2 (perifoveale teleangiectasieën, idiopatische teleangiectasieën)
Deze aandoening komt vaker voor dan type 1. De aandoening heet ook wel MacTel (macula teleangiectasieën). De degeneratieve aandoening komt meestal in beide ogen en symmetrisch voor, bij zowel mannen als vrouwen. Het begint vaak rond de 50-70e levensjaar.

klachten: De klachten bestaan uit een milde, langzaam toenemende, vermindering van het zien in één of beide ogen, een vertekend beeld (metamorfopsie) en leesproblemen (i.v.m. een centraal scotoom of vlek). De gezichtsvermogen ligt bij aanvang (bij het stellen van de diagnose) vaak in de buurt van de 50%.

Onderzoek:

• Kleurenbeeld (fundusbeeld): De vroege klinische verschijnselen zijn subtiel met verlies van de helderheid van het netvlies (grijzige waas), vaak beginnend aan de buitenzijde van de macula (temporaal) en zich uitbreidend rondom de macula of fovea (gele vlek; parafoveaal of perifoveaal genoemd). Het zijn vaak symmetrische teleangiectasieën (in beide ogen). Er treedt vaak een diffuse lekkage van vocht op (cysten, zonder vet), een verandering van pigment (pigmentophopingen door pigmentverschuiving) en soms oppervlakkige fijne kristalletjes.
  In een bepaalde studie werd het volgende gevonden: aanwezigheid van bepaalde bloedvaatjes (haakse venules bij de fovea, 15%), kristalachtige neerslagen (20%) en/of pigmentophopingen (hyperplastische pigmentplaques, deze namen in de loop van de onderzoeksperiode van ongeveer 3 jr toe van 13% naar 50% van de onderzochte ogen).
• Contrastfoto (FAG): bij het inspuiten van contrast zijn de teleangiectasieën zichtbaar, met name aan de buitenzijde van de gele vlek (temporaal) of rondom de gele vlek met een milde late lekkage van vocht (focaal of diffuus).
• OCT scan (netvliesscan): in eerste instantie worden plaatselijke neerslagen (deposities) in de binnenste netvlieslagen gevonden (hyperreflectieve structuren), soms cyste-achtige ruimten (hyporeflectieve intraretinale ruimtes). In het volgende stadium worden tevens afwijkingen van de fotoreceptorlaag gevonden (fotoreceptor-atrofie waarbij de fotoreceptorlijn [IS/OS] is onderbroken). In het laatste (ernstigere) stadium vinden afwijkingen van de pigmentlaag plaats (RPE-laag), bestaande uit RPE-defecten en onregelmatigheden en pigmentverschuivingen (met ophopingen van pigment, ofwel intraretinale pigmentplaques) [ref. Retina 2012:256].
• Angio OCT: Met deze scan worden de diverse lagen van bloedvaatjes in het netvlies gevisualiseerd. Normaliter bestaat er een “inner plexus” bloevaten (binnenste retinalagen) en een “deep / outer plexus” (middelste retinalagen). Dieper in de retina worden geen bloedvaten aangetroffen. Bij MacTel worden lekkende bloedvaten (bij FAG onderzoek) waargenomen in de laag onder de “deep plexus” (waar normaal geen bloedvaten zitten). Door verlies van Mullerse cellen wordt de retina atrofisch en zakt het complex van bloedvaten (inner/deep plexus) richting de fotoreceptoren. De bloedvaten kunnen soms loodrecht naar beneden gaan en uiteindelijk kan er bloedvatnieuwvorming ontstaan (subretinale neovascularisaties die ontspruiten uit de retinale circulatie) [Opht 2015; 2261].

Prognose:
De belangrijkste redenen van een dalend gezichtsvermogen zijn oa: de dunnere netvlieslagen (retinale foveale atrofie) en pigmentveranderingen, intraretinaal oedeem of het ontwikkelen van nieuwe bloedvaatjes in het netvlies (neovascularisatie, CNV). Onderstaande gegevens geven een indruk van de verwachtingen (data afkomstig van artikel Retina 2012;265, 203 ogen]:

• leeftijd van diagnose: 57 jr (40-74 jr), onderzoeksduur ongeveer 3 jaar.
• het gezichtsvermogen was bij aanvang gemiddeld 0.50 en aan het einde van de onderzoeksperiode (follow up van ongeveer 3 jr) gemiddeld 0.33 (variatie 0.05 – 1.0).
• het gezichtsvermogen van ≥ 0.50 was bij aanvang aanwezig bij 63% van de ogen en aan het einde van de onderzoeksperiode bij 48% van de ogen. Ongeveer 85% hadden een stabiel gezichtsvermogen tijdens de onderzoeksperiode (≤ de 2 lijnen op de letterkaart).
• In ongeveer 15% van de ogen ontwikkelde zich een CNV (bloedvatnieuwvorming in het netvlies) hetgeen een belangrijke reden was van een afname van het gezichtsvermogen.

Behandeling:
De behandeling ervan is lastig. Er is geprobeerd om te behandelen met ooginjecties met bepaalde medicijnen (VEGF-remmer) maar het effect is niet evident aanwezig. Op langere termijn kan deze behandeling wellicht minder gunstig zijn [Retina 2015;2619].

4. PEVAC (Perifoveal Exudative Vascular Anomalous Complex)
Dit is een geïsoleerd groot aneurysma rondom het centrum van het netvlies (macula, fovea). Een aneurysma is een bloedvat afwijking waarbij de vaatwand zwak is en een uitbochting van de dunne plek in de vaatwand ontstaat. Bij PEVAC zijn andere aandoeningen, zoals een vasculaire afwijkingen van het netvlies (occlusies), ontstekingen, diabetes eerst uitgesloten. De oorzaak en risicofactoren zijn nog onbekend.

Er wordt een normaal tot een groot microaneurysma waargenomen. De aandoening wordt gekenmerkt door een kleine retinale bloedingen, intraretinale exsudatie (vochtlekkage in de netvlieslagen) en soms harde exsudaten (vetlekkage in het netvlies). Het betreft een unilaterale (eenzijdige), vaak unifocale lesie.

Op de OCT scan van de macula wordt een ronde hyperreflectieve lesie waargenomen (een reflectieve laesie, omgeven door een donker lumen dat variabel reflectief materiaal bevat). Deze laesie is omgeven door intraretinale cysten. PEVAC is gelokaliseerd tussen de OPL en de INL.

Op de FAG (kleurstofonderzoek van bloedvaten) is een hyperfluorescente lesie zichtbaar met een geïsoleerde aneurysmale dilatatie met variabele lekkage in de late opname.

gebied in de gele vlek met vochtophoping

Bij een onderzoek bleek het volgende:

• de aandoening kan worden waargenomen bij gezonde personen (47% van de patiënten waren gezond), bij AMD patiënten (40% had ook AMD) en bij 13% komt myopie voor
• de leeftijd bij het stellen van de diagnose varieerde van 46-90 jr (gemiddeld 71 jaar)
• spontane (partiële) resorptie het intraretinaal vocht
• vaak geen signif. verbetering of verslechtering
• reageert niet op VEGF remmers
• de laesie blijft beperkt tot retina, en groeit niet richting de RPE (i.t.t. bij RAP, die overigens wel reageert op VEGF remmers)
• is niet geassocieerd met hypertensie, diabetes, bloedafwijkingen, retinale occlusies of ontstekingen, exsudatieve maculadegeneratie

De klachten kunnen bestaan uit een daling van de gezichtsscherpte door CME (macula oedeem of  vochtophoping in het centrale deel van het netvlies). Ook zijn er mensen die geen klachten hebben.

De behandeling is onbekend. De aandoening reageert in het algemeen niet op VEGF-remmers of focale laser. Enkele case-reports waarbij wel een verbetering optreedt, zijn beschreven [Retina 2020;80]. Er is nog niet zoveel bekend over deze aandoening.