Vaatvlies: moedervlekken / melanoom / uitzaaiingen in het oog

Vaatvlies: moedervlekken / melanoom / uitzaaiingen in het oog

Inhoudsopgave:

  1. Inleiding
  2. Moedervlekken in het oog (choroidale nevus)
  3. Congenitale hypertrofie van het RPE
  4. Melanoom
  5. Metastasen (uitzaaiingen)

1. Inleiding
De meest voorkomende tumoren van het vaatvlies (choroidea tumoren) zijn een moedervlek (goedaardig gezwel) en een melanoom (kwaadaardig gezwel).Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog. Het heeft een rood-bruine kleur. De macula is de gele vlek (het gebied waarmee we de voorwerpen scherp kunnen zien):

een normaal netvlies van het oog

Het vaatvlies bevindt zich tussen het netvlies (de retina) en de harde oogrok (de sclera). Zie folder bouw/functie netvlies/vaatvlies. Het beeld van de buitenwereld wordt door het netvlies opgevangen en langs de oogzenuw naar de hersenen doorgegeven.
   

De gepigmenteerde laesies bestaan uit:

  • moedervlek in het oog (choroidale nevus))
  • congenitale hypertrofie van het RPE
  • melanocytoom
  • melanoom

2. Moedervlekken in het oog (choroidale naevus)
Een moedervlek wordt een nevus (meervoud ‘nevi’) genoemd. Vaak geeft het een bruinige verkleuring van het netvlies. Choroidale nevi (CN) zijn goedaardige melanocytische tumoren (pigment gezwellen) van de binnenbekleding van het oog (oogfundus). Ze komen vaak voor, ongeveer bij 5-10% van de blanke bevolking. Ze komen zelden voor bij donkere rassen. Hoewel een nevus waarschijnlijk al bij de geboorte aanwezig is, vindt de groei ervan met name plaats voor de puberteit en nauwelijks tijdens de volwassen leeftijd.

2a. Hoe vaak komt het voor (prevalentie)
Een choroidea nevus komt regelmatig voor bij de volwassenen . De percentages zijn afhankelijk van het onderzoek, land, ras en leeftijd. De prevalentie bij volwassenen (> 40 jr) is ongeveer 5-10% (zelfs oplopend tot 25% in een bepaalde studie) bij het blanke ras maar is lager bij het donkere ras (1-3%) en bij het aziatische ras (0.2-3%). De prevalentie neemt toe met de leeftijd. De kans op een nevus is groter bij blanke ras (10x tov donkere ras). Een nevus is niet geassocieerd met visuele klachten of gezichtsscherpte, brilsterkte, gezichtsveld of een huidmelanoom of andere tumoren [Ophth 2015; 2071].

2b. Kenmerken
Nevi geven meestal geen klachten (asymptomatisch) en worden vaak bij een routine oogheelkundig onderzoek ontdekt. Zelden treden symptomen op, hooguit bijv. als de gele vlek betrokken is bij de tumor of als er vocht onder het netvlies is gekomen (sereuze loslating). De tumor ligt vaak achter in het oog (post-equatoriaal), is ovaal of rond, blauw-bruinachtig/grijs van kleur met waarneembare, maar onscherpe begrenzing. De omvang is vaak < 5 mm in diameter (3 papildiameters) en < 1 mm in dikte (licht verheven gezwel). Er kunnen drusen zichtbaar zijn (mn in het centrum), mn bij de grotere lesies. De meeste nevi hebben geen bloedvaten (avasculair) en zijn gepigmenteerd. Er bestaan ook atypische nevi, zoals een amelanocytische (niet-gepigmenteerde) nevus en een halo-nevus (een bleke rand om de pigmentlesie).
  moedervlek (naevus) vaatvlies, nevus choroideae

De kenmerken van een nevus zijn:

  • er bestaat een gering risico op het veroorzaken van visuele symptomen
  • het is een goedaardig gezwel
  • er is een risico op het veranderen van een nevus (transformatie) in een kwaardaardig gezwel (een choroidaal melanoom). Men is van mening dat een nevus een voorloper is van een melanoom. Het verschil tussen een klein melanoom en een nevus kan lastig te bepalen zijn. De kans op progressie naar een melanoom is heel klein (0.01%).

De aanwezigheid van bepaalde kenmerkingen van een gezwel (risicofactoren) kunnen leiden tot een snellere groei van de tumor. Een stabiele, niet-groeiende tumor is vaker goedaardig, bij tumorgroei moet men echter bedacht zijn op een melanoom (in wording). Bij ≥ 2 risicofactoren moet men bedacht zijn op een choroidaal melanoom (kwaadaardig). De risicofactoren zijn oa:

  • klachten van wazig zien, beeldvertekening (metamorfopsie), uitval van het gezichtsveld en lichtflitsen (fotopsie). Dit treedt mn op bij nevi in de buurt van de gele vlek.
  • omvang
    • de dikte van het gezwel van > 2 mm (de gemiddelde dikte van een nevus bij patiënten < 20 jr bleek 1.0 mm (range 0.6-2.2 mm) te zijn; bij patiënten tussen de 21-50 jr is de dikte 1.5 mm (range 0.7 – 3.7 mm) [Shields, Ophthalmology 2008;546].
    • een diameter van > 5 mm.
  • de aanwezigheid van oranje-achtig pigment dat het gezwel bedekt (lipofuscine pigment).
  • een gezwel dat de oogzenuw raakt.
  • de aanwezigheid van vocht onder het netvlies (op de oppervlakte of eronder gelegen).

Animatie (Engels)

Groei van een nevus is een belangrijke indicator (is verdacht) voor een melanoom of voor het ontstaan van een kwaardaardig melanoom (maligne transformatie). De risicofactoren die geassocieerd zijn met groei, staan hierboven beschreven. Bij aanwezigheid van risicofactoren, zal de oogarts het oog vaker gaan controleren. Sommigen zullen het oog eerder willen behandelen om het risico op uitzaaiingen te verminderen.

Een langzame groei van kleine choroidale melanocytische lesies, zonder de aanwezigheid van risicofactoren, hoeft geen teken te zijn van kwaadaardigheid of de ontwikkeling daarvan. Het gaat dan om een langzame groei, in een tijdsperiode van 15 jaar. Dit wordt vaker gezien op jongere leeftijd (bij groei van een choroidale nevus lijkt de leeftijd een voorspellende factor te zijn). Bij een snelle groei van een gezwel, waarbij het gezwel groeit in een korte tijd (bijv. < 3 jr), moet men wel bedacht zijn op een maligne transformatie.

Bij het onderscheid tussen de groei van een nevus en kleine melanomen kan dus het volgende meespelen: a) de snelheid van de groei, b) de aanwezigheid van risicofactoren en c) het risico op uitzaaiing of metastasering (bij een nevus ontstaat geen uitzaaiing; bij een groeiend choroidaal melanoom kunnen wel uitzaaiingen in verschillende organen ontstaan).

In een studie werden nevi onderzocht die gedurende de studie niet overgegaan (getransformeerd) waren in een maligniteit (Mashaykhi/Shields, Ophthalmology 2011; 382). Het bleek dat 31% van de nevi een langzame groei liet zien gedurende 15 jaar. Van de nevi, die groeiden, bedroeg de mediane groei 1 mm (0.06 mm per jaar). Dit was leeftijdsafhankelijk, immers groei trad op bij 54% van de patiënten ≤ 40 jr, bij 34% van de patiënten in de leeftijd tussen 41-60 jr en bij 19% van de patiënten > 60 jr. Een andere studie bij Chinese volwassenen > 40 jr liet een groei zien bij 5.3% (± 22.6%) bij een follow up van 5 jr.

Bij de nevi bleken de volgende kenmerken aanwezig: 5% had vocht onder het netvlies (subretinaal vocht), 6% had een oranje pigmentverkleuring en een deel had pigmentepitheel veranderingen op het gezwel (61% had drusen, 6% has atrofie, 10% had hyperplasie en 6% had fibreuze metaplasie).

2c. Behandeling
De typische nevi hoeven niet behandeld te worden. Een controle is nauwelijks nodig omdat de kans op een kwaadaardige transformatie erg gering is. Verdachte nevi moeten wel vaker gecontroleerd worden. Bij groei moet gedacht worden aan een kwaadaardig melanoom (in wording).

3. Congenitale hypertrofie van het RPE
Dit is een gepigmenteerde lesie die meestal in 1 oog voorkomt. De afwijking  heeft goed omschreven randen. Bij jonge patienten is de lesie vaak homogeen, bij oudere patienten zijn in de lesie lacunes zichtbaar. De lesie is vlak en heeft geen vocht eronder. Deze aandoening geeft geen klachten

4. Choroidaal oogmelanoom
Een melanoom is een kwaadaardig gezwel (maligne tumor), uitgaande van het weefsel behorende tot de uvea. De uvea  bestaat uit het regenboogvlies (iris), het straallichaam (corpus ciliare, het ophangsysteem van de lens) en het vaatvlies (choroidea, de laag onder het netvlies). Ze worden ook wel “uvea melanomen” genoemd (iris melanoom, corpus cilaire melanoom, choroidea melanoom). Deze vorm van kanker kan uitzaaien naar de rest van het lichaam.
Een oogmelanoom ontstaat uit pigmentcellen van de uvea (het vaatvlies), die gelegen is tussen het netvlies en de harde oogrok. Op dit moment zijn er geen oorzaken bekend van het ontstaan van een melanoom.

4a. Frequentie
Uvea melanomen komen zelden voor, de incidentie bedraagt ongeveer 5-7 per miljoen mensen per jaar. Van de melanomen die zich bevinden achter in het oog (posterieure uvea melanomen), is ongeveer 92-94% een choroidea melanoom en 6-8% een corpus ciliare melanoom.
De tumor wordt vaak rond het 60e levensjaar ontdekt. Het kan bij toeval ontdekt worden tijdens een oogheelkundig onderzoek (30% van de patiënten heeft namelijk geen symptomen en wordt de tumor bij toeval ontdekt). De tumor kan ook symptomatisch zijn ofwel klachten geven zoals:
– een verminderd zicht
– beeldvertekening
– verkleining van het gezichtsveld
– troebelingen/vliegjes (floaters)
– lichtflitsen (fotopsie, een soort lichtbal die door het gezichtsveld beweegt, 2-3 keer per dag optredend).

Bij oogheelkundig onderzoek kunnen de volgende kenmerken aanwezig zijn, oa afhankelijk van de grootte en locatie van de tumor:

  • een verheven zwelling onder het netvlies, met pigment (melanocytisch) of zonder pigment (amelanocytisch).
  • klonten van oranje pigment (lipofuscine).
  • de tumor kan agressief zijn en uitzaaiingen geven.
  • vocht onder het netvlies (op oppervlakte of onder de tumor): subretinaal vocht
  • plooien in het vaatvlies, bloeding, vaatnieuwvorming op de iris (rubeosis) of ontstekingen (uveitis).
  • een dikte van > 2 mm

choroidea melanoom choroidea melanoom

4b. Risico’s
De tumor kan verder ingroeien in de oogbol en in de omliggende structuren. Ook zijn uitzaaiingen (metastase) in het lichaam mogelijk (50% kans in 10-15 jaar tijd). Het risico op uitzaaiingen is groter bij de corpus ciliare melanomen dan bij de choroidea melanomen). De kans op dat er metastasen zijn op het moment van het stellen van de diagnose is relatief klein, maar kunnen zich op een later tijdstip manifesteren.

4c. Onderzoek
Behalve een routine oogheelkundig onderzoek (fundusscopie), verricht de oogarts soms ook contrastonderzoek (FAG) en een echografie om de vorm, de grootte en de locatie van de tumor te bepalen. Ook wordt de internist-oncoloog ingeschakeld om te onderzoeken of er sprake is van uitzaaiingen

4d. Behandeling
Bij de behandeling wordt gestreefd naar het behoud van het oog en het verkleinen van het risico op uitzaaiingen (metastases). De behandeling vindt plaats in gespecialiseerde centra in Nederland. De keuze van de behandeling wordt bepaald door de grootte en locatie van de tumor, de technische mogelijkheden van oogsparende behandelingen, de functie van het aangedane en van het andere oog, de algehele gezondheid en leeftijd van de patiënt. Bij grote tumoren is de kans op complicaties groter.

De behandelingsmogelijkheden kunnen bestaan uit:

  • Afwachten / observatie. In dit geval vindt geen behandeling plaats, bijvoorbeeld a) omdat het niet duidelijk is of er sprake is van een goedaardige moedervlek of een kwaadaardig melanoom (er moet regelmatig onderzoek plaatsvinden) of b) individuele omstandigheden (bijv. de aanwezigheid van levensbedreigende aandoeningen).
  • Oogsparende behandelingen
    • Stereotactische bestaling. Hierbij wordt het stralingsapparaat om het hoofd van de patient bewogen. Het is een gerichte uitwendige bestraling waarbij het gezwel zeer nauwkeurig wordt bestraald. Het omliggende, gezonde weefsel wordt daardoor zo min mogelijk bestraald. Het bestralingsapparaat wordt computer-gestuurd en het hoofd wordt gefixeerd met een speciaal hoofdmasker. Kleine en middelgrote melanomen kunnen hiermee behandeld worden. Er kunnen bestralingsbijwerkingen optreden waarbij de kans erop groter is als de tumor groter is (ontstekingen, rode zwelling huid/oogleden, droge ogen, staar, hoge oogdruk).
    • Brachytherapie (ruthenium bestraling). Hierbij wordt een radioactief schildje op het oog geplaatst ter plaatse van de tumor. Het schildje blijft een aantal dagen zitten en wordt later weer verwijderd. Deze behandeling wordt toegepast bij kleine tot middelgrote melanomen en vindt plaats in het LUMC te Leiden.
    • Protonen bestraling. Hierbij vindt de bestraling van buitenaf in de tumor in het oog plaats. De bestraling bestaat uit protonen. Deze behandeling wordt toegepast bij te grote of te dikke tumoren waarbij een stereotactische bestaling niet mogelijk is of waarbij het schildje niet geschikt is of niet geplaatst kan worden (bijv als het melanoom tegen de oogzenuw zit).
  • Verwijderen van het oog (enucleatie). Deze behandeling wordt geadviseerd als het oogmelanoom te groot is om te bestralen. Het melanoom wordt in zijn totaliteit verwijderd waardoor de kans op een recidief (opnieuw terugkomen van de tumor) in de oogkas zeer klein is. De kans op uitzaaiingen in het lichaam blijft echter aanwezig. Op de website staat een aparte folder over de enucleatie.

4e. Prognose
Het lokaal in bedwang houden van de tumor is de primaire doelstelling van de behandeling. Maar het is mogelijk dat, ondanks een behandeling, opnieuw tumorcellen in het oog groeien (een locaal recidief) of dat er uitzaaiingen ontstaan in het lichaam. Tijdens het stellen van de diagnose worden vaak geen uitzaaiingen gevonden. Wel is het mogelijk dat er al kleine uitzaaiingen (micro-metastasen) in het lichaam aanwezig zijn vóórdat de behandeling begon. Bijna de helft van de patiënten hebben binnen 10 jaar te maken met metastasen. Deze metastase zitten dan meestal in de lever (90%) en reageren slecht op chemotherapie.

  • Locaal recidief: wat is de kans dat een tumor die behandeld is, later opnieuw gaat groeien in het oog zelf (recidief)? De frequentie van een locaal recidief in het oog varieert enorm in de literatuur (van 0 tot 56%, gebaseerd op een review van 49 artikelen).
    Onlangs heeft de “Ophthalmic Oncologie Task Force 2016″(waarin 8 landen deelnamen) de resultaten van 3217 patiënten met een melanoom (choroidaal, corpus ciliare en iris) beschreven. Een choroidea-melanoom kwam vaker voor dan een irismelanoom (5%) [Ophthalmology 2016; 86]. De kans op een recidief bedroeg 1% na 1 jaar, 7% na 5 jaar en 11% na 10 jaar.
    Een lokaal recidief in de oogkas, nadat het oog verwijderd is, is laag (waarschijnlijk < 1%).
  • Metastasen (uitzaaiingen in het lichaam).
    De kans op uitzaaiingen (metastasen) is afhankelijk van of er een lokaal recidief in het oog heeft plaatsgevonden (ofwel of de tumor opnieuw is gaan groeien in het oog, ondanks behandeling). Een lokaal tumor-recidief verhoogt het risico op metastasen met een factor 6.3. In een grote studie (Ophthalmic Oncologie Task Force 2016″) is nader bekeken. In de groep waarbij geen locaal recidief in het oog had plaatsgevonden, was de kans op metastasen 13% na 5 jaar en 18% na 10 jaar. In de groep waarbij wel een lokaal recidief was ontstaan, was kans op metastasen 29% na 5 jaar en 38% na 10 jaar.
    Uit een ander onderzoek blijkt dat de kans op metastasen afhankelijk is van de grootte van de tumor (verdeeld in groepen van 10 mm en oplopend tot 16 mm) [Shields Retina 2018;2010]. Het risico (cumulatieve incidentie) bedroeg:

    • na 1 jaar: 7% (bij 10 mm) tot 20% (16 mm)
    • na 3 jaar: 24% resp 57%
    • na 5 jaar: 38% resp 66%
    • na 7 jaar: 47% resp 66%
      deze percentages waren onafhankelijk van het type behandeling (plaque radiotherapie of enucleatie).
  • Overleving: Van alle behandelde patienten is de kans op overleving na 5 jaar ±70-75%, na 10 jaar ±35% en na 15 jaar ± 50%. De kans op metastase is afhankelijk van de grootte en de locatie van de tumor. Het risico op uitzaaiingen is groter bij de corpus ciliare melanomen dan bij de choroidea melanomen.
  • Bij 2% van de patienten waren uitzaaiingen (metastasen) aanwezig ten tijde van het stellen van de diagnose. Bij metasatasen is de overleving globaal < 6 maanden. De metastasen bevinden zich meestal op de volgende locaties: lever (90%), long (24%), botten (17%) en huid (12%).

Voor meer informatie, zie website http://www.stichtingmelanoom.nl/ of ErasmusMC

5. Metastasen(uitzaaiingen in het oog)
5a. Waar
Dit is de meest voorkomende tumor in het oog. De uitzaaiingen worden waargenomen in:

  • De uvea
    • het vaatvlies (90% in de choroidea)
    • in het regenboogvlies (8%, iris) en
    • in het straalachtig lichaam (2%, corpus ciliare)
  • Het netvlies (deze retinale metastasen zijn extreem zeldzaam)

5b. Kenmerken

  • De lesie is solitair of multifocaal
  • de lesie is gepigmenteerd of niet gepigmenteerd (amelanotisch)
  • er is vaak sprake van vocht onder het netvlies (subretinaal vocht)
  • er zijn vaak weinig ontstekingsverschijnselen (weinig inflammatie)
  • er kunnen secundaire veranderingen zichtbaar zijn (leopard spots)

Bij verdenking op metastase moet nader onderzoek gedaan worden (bijv screenend lab op PSA, CEA; mammografie, CT-scan van de thorax en buik en een verwijzing naar de oncoloog

5c. Behandeling
De behandeling bestaat uit de behandeling van de primaire (oorspronkelijke) tumor, systemische behandeling (hormoon / chemotherapie) of radiotherapie

Scroll naar top