Terson syndroom, Zonlicht / Valsalva / Bestralingsretinopathie
Inhoudsopgave:
- Terson syndroom (netvliesafwijkingen na een hersenbloeding)
- Valsalva retinopathie (bloeding door niezen, persen, braken, zwaar tillen)
- Lichtschade: zonlicht-retinopathie (netvliesafwijkingen door zonlicht)
- Bestralingsretinopathie (netvliesafwijkingen na bestralingen)
- Overige retinale bloedingen (onbekende oorzaak)
1. Terson syndroom (netvliesafwijking na hersenbloeding)
Het Terson syndroom komt voor bij patiënten die een hersenbloeding hebben doorgemaakt (een subarachnoidale bloeding, een subdurale bloeding of een aneurysma). Ongeveer 12.5% – 40% van deze patiënten krijgt een bloeding in het oog. De bloeding kan zich op diverse niveau’s bevinden, bijv.
- een bloeding in het glasvocht (intravitreale bloeding) of achter het glasvocht (retrogel of retrohyaloidale bloeding)
- een bloeding in het netvlies (intraretinale bloeding, d.w.z. in het gehele netvlies) of onder de ILM (sub-ILM bloeding)
- een bloeding onder het netvlies (subretinale bloeding).
Hoewel het mechanisme onbekend is, vermoedt men dat een acute drukverhoging in de hersenen leidt tot een acute toename van de bloeddruk in de aders van het oog. Dit treedt dan ook in het oog op waardoor scheurtjes kunnen optreden in de bloedvaten van het netvlies. Terson kan op elke leeftijd optreden maar wordt het meest gezien tussen het 30e en 50e jaar. De volgende complicaties bij een Terson syndroom kunnen optreden: een daling van het gezichtsvermogen, een macula-gat, een macula-pucker, netvliesplooien, proliferatieve vitreoretinopathie en een netvliesloslating.
Enige tijd kan men afwachten om spontaan herstel af te wachten. Indien de bloeding blijft, zal een glasvochtoperatie nodig zijn om de bloeding in het oog te verwijderen.
foto: bloeding in het centrum van het oog
2. Valsalva retinopathie (bloeding na drukverhoging zoals persen, braken, hoesten)
2a. Wat is een Valsalva manoeuvre
Een plotseling toename van de druk in de borstkas of de buik kan leiden tot een toename van de bloeddruk van de aders in het oog. Deze druktoename kan optreden bij hoesten, niezen, persen, een bevalling, braken, gewichtheffen ed). Hierdoor kunnen de kleine oppervlakkige bloedvaatjes in het netvlies knappen. De bloedinkjes zitten meestal oppervlakkig in het netvlies (onder de ILM, ofwel de binnenste laag van het netvlies); soms treedt een bloeding in het glasvocht of onder het netvlies op.
bloeding in het netvlies (onder de ILM) in de gele vlek
2b. Hoe ontstaat een Valsalva retinopathie
De bloeding wordt als volgt veroorzaakt: er wordt uitgeademd tegen een gesloten glottis (strottenhoofd) → er treedt vervolgens een plotselinge stijging op van de druk in de borstkast of buik → hoge bloeddruk in de aders → Er ontstaat een hoge veneuze druk in het oog → er treedt een spontane ruptuur (scheur in bloedvat) in bepaalde netvliesbloedvaatjes in de gele vlek (retinale perifoveale capillairen) → plotselinge, pijnloze verslechtering van de gezichtsscherpte.
2c. Aanleiding Valsalva manoeuvre
De aanleiding voor een Valsalva handeling kan zijn: hoesten, niezen, persen, obstipatie, gewichtheffen, overgeven, sex, een bevalling, een tandartsbehandeling, coloscopie, opblazen van ballonnen en spelen op een blaasinstrument.
2d. Behandeling
De bloeding lost meestal in de loop van enkele maanden spontaan op. De prognose is o.h.a. gunstig.
In uitzonderlijke gevallen kan een injectie met gas en tPA plaatsvinden. Bij bepaalde verse bloedingen onder het centrale deel van netvlies kan overwogen worden om gas met tPA te injecteren. De tPA lost het bloed beter op en de gasbel moet dit bloed uit het centrum masseren. Dit wordt op beperkte schaal toegepast (in Deventer mogelijk).
3. Lichtschade: zonlicht-retinopathie (netvliesafwijkingen door zonlicht)
Dit is een netvliesafwijking die ontstaat als men naar een zoneclips (verduistering) of direct in de zon kijkt zonder dat daarbij een eclipsbril of zonnebril gedragen wordt. De klachten bestaan uit: het zien van een zwarte vlek in het centrum (centraal scotoom), verandering van de kleuren (dyschromatopsie), beeldvervorming (metamorfopsie), hoofdpijn of pijn rondom de ogen en een vermindering van het gezichtsvermogen.
Door het felle licht treedt schade op in het netvlies (retinopathie genoemd), zowel gebaseerd op fotochemische als thermische schade. Het zonlicht wordt geresorbeerd door de melanosomen van de pigmentlaag (RPE-laag). Hierdoor treedt schade op van de RPE-laag (atrofie), vaak binnen enkele dagen, waarna langzaam herstel plaatsvindt. Na de veranderingen van de RPE-laag vindt er schade plaats van de fotoreceptor-laag (kegeltjes). Deze schade kan zich echter niet herstellen. Het gezichtsvermogen ligt vaak tussen de 20-70%. Deze schade in de gele vlek (foveale atrofie) is zichtbaar op de OCT (netvliesscan, zie figuur). De binnenste reflectieve laag, hetgeen de overgang van de binnenste en buitenste segmenten van de fotoreceptoren weergeeft, is onderbroken. Bij oogonderzoek ziet men aanvankelijk (binnen enkele dagen) een geel-witte spot in het centrum (fovea) met pigmentveranderingen eromheen (corresponderend met de omtrek van de zon). Hierna ontstaat een rood-achtige spot die scherp begrensd is.
FR = fotoreceptor laag (kegeltjes)
RPE = retinapigment epitheel
Een (gedeeltelijk) herstel is mogelijk binnen 3 – 6 maanden. Een behandeling is niet mogelijk, preventie is derhalve het belangrijkste. Phototoxiciteit (lichtschade) kan ook optreden bij oogheelkundig instrumentarium, bijv. een operatiemicroscoop of speciale lichtbronnen die tijdens inwendige oogoperaties worden gebruikt.
4. Bestralingsretinopathie (irradiatie retinopathie): netvliesafwijkingen tgv bestraling
Als het oog wordt blootgesteld aan een hoge dosis bestraling, kan er schade optreden van de bloedvaten in het netvlies (retinopathie). Het oog kan betrokken zijn in het bestralingsgebied. Deze afwijkingen treden geleidelijk aan op en nemen vaak in de loop van de tijd toe. De afwijkingen treden meestal binnen de 4 maanden tot 3 jaar na de behandeling op. De piek-incidentie ligt rond de 2 jaar. De afwijkingen kunnen bestaan uit: 1) afwijkingen in de gele vlek (radiatie maculopathie), 2) oogzenuw afwijking (opticopathie) en 3) afwijkingen van het netvlies (radiatie retinopathie)
Bestraling induceert DNA schade van de vasculaire endotheelcellen (de binnenbekleding van de bloedvaatjes). Dit leidt tot celverlies, het dicht gaan zitten van de bloedvaatjes (capillar closure) en een microangiopathie (late-onset). Ook ontstaat er een onderbreking van de “retina-bloed barrière” waardoor de bloedvaatjes gaan lekken (oedeem).
De netvliesafwijkingen worden veroorzaakt door bloedvatafwijkingen (ischemie of lekkage) en kunnen bestaan uit: bloedingen, microaneurysmata, teleangiectasieen, capillaire non-perfusie (infarctjes) en lekkage van bloedbestanddelen (harde exsudaten, macula-oedeem). De microvasculatuur van de macula (gele vlek) is gevoeliger voor bestraling vanwege de hoge capillaire densiteit in de macula. De choroidale circulatie (bloedvaten in het vaatvlies) kunnen ook beschadigd raken.De afwijkingen zijn vergelijkbaar met die van suikerziekte.
Er kunnen ook andere oogafwijkingen ontstaan, bijv. staarvorming. Soms treedt een acute oogzenuwafwijking op (optische neuropathie met bleekheid van de oogzenuw).
-links: een normale fundus (binnenbekleding van het oog)
-rechts: afwijkende fundus na bestraling van een gezwel in de kaakholte: een bleke oogzenuw, bloedinkjes en harde (gelige) exsudaten (lekkage van vetten)
Op de OCT scan zijn fijne “hyperreflectieve intraretinale spots” zichtbaar [Retina 2016; 1664]:
Behandeling
De behandeling kan bestaan uit:
- Laser. Soms moet het netvlies worden behandeld met lasertherapie.
- VEGF remmers bij een maculopathie. Bestraling waarbij de macula is betrokken, leidt tot een daling van de gezichtsscherpte (visus) en vermindering van het capillaire netwerk. Deze behandeling zou de visusdaling en de toename van de FAZ (foveale avasculaire zone) kunnen afremmen (bijv. een intravitreale injectie om de 2-4 mnd gedurende 2 jr) [Retina 2021; 1883].
- Steroiden. Indien laser en VEGF remmers onvoldoende effectief zijn, kunnen corticosteroiden gegeven worden (bijv triamcinolon, dexamethason implant).
- Profylaxe. Er zijn aanwijzingen dat een profylactische behandeling met steroiden een voordeel kunnen hebben.
5. Overige retinale bloedingen (onbekende oorzaak)
Bloedingen in het netvlies (retinale bloedingen) kunnen voorkomen bij bepaalde oogaandoeningen (bijv. bloedvatafsluiting) en lichamelijke aandoeningen (bijv. suikerziekte.
Retinale bloedingen kunnen ook voorkomen bij gezonde mensen, zoals:
- een stomp trauma
- Valsalva retinopathie: zie deze folder
- extreme fysieke inspanningen
- uitbundige sexuele activiteit
- blootstelling aan hoge hoogten (bergbeklimmers)
- extreme stress (waarbij een toegenomen hydrostatische druk aanwezig is)
- genetische predispositie (familiare tortuositas)
- shaken adult syndroom (dubbelzijdige bloedingen, subduraal hematoom) bij geweld → zie folder shakenbabysyndroom
- overige: er is een groep waarbij geen enkele oorzaak of onderliggende lijden te traceren is. Dit betreft vaak grote bloedingen die in de diepe lagen van het netvlies gelegen zijn en vaak éénzijdig aanwezig zijn (het beeld lijkt op die van een stamocclusie. Vaak treedt er spontaan herstel op [Retina 2014; 483].