Hoge bloeddruk (hypertensie) en afwijkingen oog, netvlies; macroaneurysma

Inhoudsopgave:

1. Wat is het netvlies
2. Wat is de bloeddruk (hypertensie)?
3. De bloedvoorziening van het oog
4. Netvliesafwijkingen door een hoge bloeddruk (hypertensieve retinopathie)
   • hypertensieve veranderingen (hypertensieve retinopathie)
   • arteriosclerotische veranderingen (aderverkalking)
5. Risico’s en complicaties bij hoge bloeddruk
6. Vaatvliesafwijkingen (choroidopathie) bij hoge bloeddruk / zwangerschap
7. Retinale arteriële macroaneurysma (bloedvatverwijding of uitstulping)
8. Netvliesafwijkingen zonder diabetes (maar vaak bij hoge bloeddruk)
9. Animatiefilm

1. Wat is het netvlies?
Het netvlies is de binnenbekleding van het oog. De beelden die we waarnemen, komen in het oog terecht en vallen op het netvlies. Hier wordt het beeld omgezet in een elektrisch signaal dat wordt doorgestuurd naar de hersenen.
     
2. Wat is de bloeddruk (hypertensie)?
De bloeddruk is de spanning of druk in een slagader van het lichaam. Deze bestaat uit een onderdruk (de laagste druk of diastolische druk genoemd) en een bovendruk (de hoogste druk of systolische druk genoemd). Na een hartslag wordt er bloed geperst in de slagader waardoor de bloeddruk tijdelijk stijgt (= systolische druk), hierna stroomt het bloed weer weg waardoor de druk daalt (= diastolische druk). Hierna komt de volgende hartslag etc.
De bloeddruk, uitgedrukt in millimeters kwik (mmHg), wordt weergegeven door 2 getallen, het eerste getal is de systolische druk (de hoogste waarde van de bloeddruk), het tweede getal is de diastolische druk (de laagste waarde van de bloeddruk). Bijvoorbeeld, 140/90 mmHg betekent een bovendruk van 140 en een onderdruk van 90 mmHg. Een normale bloeddruk ligt onder de 140/90 mmHg.

3. De bloedvoorziening van het oog
De bloedvoorziening in het oog bestaat uit arteriën (slagaders, die het bloed aanvoeren) en venen (aders, die het bloed afvoeren).

Er is een aparte bloedvoorziening voor het netvlies (retina) en een aparte bloedvoorziening voor het vaatvlies (choroidea). De bloedvaten van het netvlies komen via de oogzenuw in het oog. De bloedvaten komen tezamen in de kop van de oogzenuw, de papil genoemd.
In de foto hiernaast ziet u de bloedvaten van een normaal netvlies. De papil is de “gelige schijf” in de foto en is bij het oogonderzoek te zien.
Een hoge bloeddruk (hypertensie) kan de bloedvaten in het lichaam beschadigen, dus ook de bloedvaten in het oog. De oorzaken van een hoge bloeddruk worden hier niet besproken. De bloedvaten in het oog zijn de enige vaten in het lichaam die men “met het blote oog”, maar wel met behulp van een vergrootglas of microscoop, kan waarnemen.
De oogheelkundige afwijkingen bij hypertensie kunnen worden waargenomen door fundoscopie (het kijken met een lampje en een vergrootglas in het oog) en d.m.v. fluorescentie angiografie (zie website http://www.oogartsen.nl//, de folder FAG). Hypertensie heeft nadelige effecten voor het netvlies, het vaatvlies en/of de oogzenuw.

4. Netvliesafwijkingen door een hoge bloeddruk
(hypertensieve retinopathie)
Globaal kunnen afwijkingen van de netvliesvaten (retinopathie) ontstaan door
a)  hypertensieve veranderingen (overvulling van vaten) en
b)  arteriosclerotische veranderingen (aderverkalking):

4a.  Hypertensieve veranderingen (hypertensieve retinopathie)
Dit ontstaat door een snel ontstane, forse hoge bloeddruk waarbij veel bloedvolume wordt verplaatst door het hart. De bloedvaten zijn sterker gevuld en staan daardoor meer onder spanning (volume belasting of volume-hypertensie). Hierbij staat de “ernst van de hypertensie” op de voorgrond (dus hoe hoger de bloeddruk, hoe meer kans op afwijkingen en hoe ernstiger de afwijkingen zijn). Dit komt vaker voor bij relatief jongere mensen (bijv. <50 jr) of tijdens een  zwangerschap.
Het klinisch beeld van deze hypertensieve retinopathie wordt gekarakteriseerd door:

1. een vernauwing van de bloedvaten (als reactie op het grote bloedvolume) en/of
2. lekkage uit bloedvaten. Door de hoge spanning in de bloedvaten kan lekkage optreden van vocht, bloed en vetten (harde exsudaten genoemd). Soms gaan kleine bloedvaatjes ook dicht zitten waardoor bepaalde gebieden van het netvlies onvoldoende bloed ontvangen (cotton wool spots).
3. afwijkingen in het vaatvlies (choroidea). Ook kan (zelden) een afsluiting plaatsvinden van bloedvaatjes in het vaatvlies (hypertensieve choroidopathie genoemd). Dit treedt m.n. op bij jong volwassenen. De afwijkingen kunnen bestaan uit Elschnigse spots (focale choroidale infarctjes), Siegritse lijnen (vlekken langs de choroidale vaten die duiden op fibrinoide necrose bij maligne hypertensie) of een exsudatieve netvliesloslating (loslating door vochtlekkage bij bijv. zwangerschapstoxicose).

Men kan de mate van afwijkingen indelen in 4 hoofdgroepen (hypertensieve retinopathie):

• graad 1 (gering): algehele vernauwing van de bloedvaten
• graad 2 (matig): graad 1 + focale (locale) vernauwing van bloedvaten
• graad 3 (ernstig): graad 2 + lekkage met bloedingen (hemorrhagien), vetten (harde exsudaten) ontstaan.
• graad 4 (zeer ernstig): graad 3 + zwelling van de oogzenuw (papil)

Twee voorbeelden van het netvlies:
links: een normaal netvlies
rechts: netvliesafwijkingen door een hypertensie graad 4 (uitleg: het stervormige patroon = harde exsudaten; de wittige vlekken = cotton wool spots; rode plekken = bloedingen)
 
Gehanteerde definities in de richtlijn  2021, de volgende indeling:

a. Ernstige hypertensie
Dit is een ernstige hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk ≥180/110 zonder dat er sprake is van symptomen of  van acute hypertensieve orgaanschade.

b. Hypertensief spoedgeval
Dit is een sterke verhoging van de bloeddruk, die gecompliceerd wordt door acute hypertensie-veroorzaakte schade aan hersenen, hart, grote bloedvaten, nieren of retina:

• hersenen (acute hersenbloeding, herseninfarct, hypertensieve encefalopathie). Deze encefalopathie gaat gepaard met gedragsveranderingen, sufheid, epileptische aanvallen, delier zonder andere oorzaak.
• hart (acuut coronair syndroom, acuut cardiogeen pulmonaal oedeem).
• grote bloedvaten (acute aortadissectie / ruptuur.
• nieren (acute nierfunctiestoornissen, vaak gepaard gaande met trombotische microangiopathie.
• retina / netvlies: vlamvormige bloedingen en exsudaten met of zonder papiloedeem, in beide ogen, dwz hypertensieve retinpathie gr III/IV). Een hypertensief spoedgeval met retinopathie / microangiopathie wordt gekenmerkt door een verhoogde bloeddruk (> 200/120 mmHg) en retina-afwijkingen in beide ogen (vaak in combinatie met trombotische micrioangiopathie en/of acute nierinsufficientie. Oog- en nierafwijkingen gaan vaak samen.

Een hypertensief spoedgeval kan op elke leeftijd ontstaan. Soms is het de eerste presentatie van een recent ontstane hoge bloeddruk, maar vaker is het een gevolg van een al langer bestaande ongecontroleerde of niet onderkende hypertensie. Voor het ontstaan van acute hypertensieve orgaanschade, is het van belang is dat de snelheid van de bloeddrukverhoging t.o.v. de eerdere bloeddrukwaarden belangrijker is dan het absolute bloeddrukniveau. Zo kan door iemand met een slecht gecontroleerde chronische hypertensie een sterk verhoogde bloeddruk goed worden verdragen, terwijl bij iemand met een tevoren normale bloeddruk een relatief matige bloeddrukverhoging al kan leiden tot acute orgaanschade. Doorslaggevend voor de snelheid van handelen bij een hypertensief spoedgeval is derhalve niet het bloeddrukniveau zelf, maar het al of niet aanwezig zijn van acute of progressieve tekenen van orgaanschade.
De behandeling van een hypertensief spoedgeval bestaat uit een snelle (binnen enkele minuten of uren) gecontroleerde verlaging van de bloeddruk op een bewaakte afdeling om verdere orgaanschade te beperken of te voorkómen.
De belangrijkste reden dat bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk en netvliesafwijkingen (hypertensieve retinopathie gr III/IV) sprake is van een hypertensief spoedgeval is de aanwezigheid van een falende cerebrale autoregulatie. Dit falen leidt tot een blijvende verhoging van de hersendruk met hersenoedeem of -bloeding tot gevolg.

4b.  Arteriosclerotische veranderingen (aderverkalking)
Bij het ouder worden, veranderen de bloedvaten in het lichaam: de wanden van de bloedvaten worden dikker, harder en star (verminderde elasticiteit).
 een normaal bloedvat

 een verdikte wand

een atherosclerotische plaque
Dit wordt aderverkalking of arteriosclerose genoemd. Dit proces verloopt langzaam in de loop der tijd. Bij oudere patiënten, met een later optredende hypertensie, ziet men vooral die oogafwijkingen die men ook bij arteriosclerose aantreft. Andere risicofactoren voor arteriosclerose zijn: verhoogd cholesterol, suikerziekte, roken, hartvaatziekten en weinig lichaamsbeweging.
 bloedvat afsluiting

De veranderingen in het netvlies door arteriosclerose bestaan m.n. uit:

1. afwijkende wanden van bloedvaten: de doorzichtigheid neemt af, een verdikte vaatwand.
2. afwijkende vaatkruisingen: normaliter kruist een slagader (arterie) een ader (vene), een arterioveneuze kruising genoemd. Bij arteriosclerose is deze vaatkruising vaak afwijkend. Deze afwijkende arterioveneuze kruising geeft aan dat het proces in de loop der jaren is ontstaan (niet acuut dus).

Men kan de mate van arteriosclerose indelen in 4 hoofdgroepen:

• graad 1 (gering): milde algehele vernauwing van de bloedvaten, verbreding arteriereflex.
• graad 2 (matig): graad 1 + verandering in het verloop (S-vormige kronkeling) van de vene (Salus sign genoemd).
• graad 3 (ernstig): graad 2 + koperdraadverkleuring van de arteriolen, vernauwing  van de venen (taps-toelopend) t.h.v. de arterioveneuze kruising (Gunn sign genoemd).
• graad 4 (zeer ernstig): graad 3 + zilverdraadverkleuring van de arteriolen.

  
Salus en Gunn sign
Bij de hypertensieve veranderingen (zie a) staat de “ernst van de hypertensie” op de voorgrond, bij de arteriosclerotische veranderingen speelt de “duur van de hypertensie” een evidente rol (dus hoe langer de hoge bloeddruk bestaat, hoe meer kans op deze afwijkingen van arteriosclerose).
Er heersen verschillende opvattingen omtrent de indeling van hypertensieve veranderingen van de netvliesvaten. Dit komt omdat de hypertensieve veranderingen (zie a) en de arteriosclerotische veranderingen (zie b) vaak door elkaar heenlopen. De onderlinge relatie is erg complex en varieert enorm per patiënt. Een goede indeling is derhalve niet mogelijk.

5. Risico’s en complicaties bij hypertensie
Ernstige hypertensie kan uiteindelijk leiden tot verschillende afwijkingen:

1. Afsluitingen van kleine slagaders (arterie): retinale arteriele occlusies genoemd (zie onderstaande foto). Voor uitgebreide informatie over een bloedvafsluitingen, zie folder bloedvatafsluiting elders op de website www.oogartsen.nl
   Hier volgt een  voorbeeld van een patiënt waarbij een afsluiting zichtbaar is in een tak van een slagader (bloedpropje, embolie). Hierdoor ontstaat in het verzorgingsgebied van deze slagader vochtophoping in het netvlies (het bleke gebied).
   
2. Afsluitingen van kleine aders (venen): retinale veneuze occlusies genoemd (zie aparte folder bloedvatafsluiting).
3. Retinale arteriële macroaneurysma (verwijding van bloedvaten; zie hierna in deze folder).
4. Afsluiting oogzenuw: AION genoemd (zie aparte folder AION op website).
5. Uitval van hersenzenuwen die de oogspieren aansturen (zie folder verlamming hersenzenuwen op website).
6. Hypertensie bij patiënten met suikerziekte kan de netvliesafwijkingen versterken (folder suikerziekte).
7. Hypertensie bij zwangerschap (preeclampsie)

6. Vaatvliesafwijkingen (choroidopathie) bij hoge bloeddruk / zwangerschap
Door een hoge bloeddruk kan het vaatvlies (de choroidea) op bepaalde plaatsen onvoldoende zuurstof (infarct) krijgen. De volgende afwijkingen worden waargenomen:

• Elsnigse spots. Dit zijn kleine zwarte spots omgeven door een gele rand (halo). Dit zijn plaatselijke infarctjes (focal choroidal infarcts)
• Siegrist streaks. Dit zijn vlekjes die lineair van vorm zijn rondom choroidale bloedvaten. Dit zijn zogenaamde ‘fibrinoide necrose’ plekken.
• Exsudatieve netvliesloslating. Dit is een netvliesloslating door vochtophoping

Ten tijde van de zwangerschap kan de bloeddruk erg hoog worden. Het betreft een acute hypertensieve crisis bij jong volwassenen. Dit kan aanleiding geven tot bovengenoemde afwijkingen:
Voorbeeld (FAG, contrastvloeistof onderzoek): aankleuring van de slagaders in het netvlies (vroege fase) en middenfase. In de vroege fase krijgen delen van het vaatvlies onvoldoende bloed (donker gebieden). Dit zijn infarctjes in het vaatvlies. Op de kleurenfoto is een gevlekt patroon zichtbaar (Elsnigse spots).

7. Retinale arteriële macroaneurysmata (uitstulping in een bloedvat)
Een arteriole is een kleinere tak van een slagader. Een retinaal arterieel macroaneurysma is een gelokaliseerde verwijding (dilatatie) van een arteriole (te vergelijken met een uitstulping in een fietsenband). Het kan leiden tot een bloeding, het uittreden van vocht (oedeem) of van vetten (harde exsudaten).
De aandoening komt met name voor bij vrouwen met een hoge bloeddruk (hypertensie) en is meestal éénzijdig (in ongeveer 90% van de gevallen).

7a. Klachten / presentatie
Een macro-aneurysma geeft niet altijd klachten. Soms is het een toevalsbevinding bij oogheelkundig onderzoek. De volgende klachten kunnen zich voordoen:

1. langzaam ontstane vermindering van het gezichtsvermogen t.g.v. vocht in de gele vlek (macula-oedeem) en/of vettige neerslagen (harde exsudaten). Het zicht daalt met name als de gele vlek betrokken is bij het ziekteproces.
2. soms een acute daling van het gezichtsvermogen door een glasvochtbloeding.

7b. Onderzoek
Bij oogheelkundig onderzoek wordt een vaatverwijding (dilatatie) gezien. Meestal is dit zichtbaar:

• op een overgang van een slagader (arterie) en ader (vene): een arterioveneuze kruising genoemd.
• bij een splitsingsplaats van een arterie. In 50% van de gevallen is er ook een retinale bloeding zichtbaar door een bloeding uit het macroaneurysma.

Een onderdeel van het oogheelkundig onderzoek kan een contrastonderzoek (FAG) zijn. Bij dit onderzoek worden de bloedvaten in beeld gebracht:
  

7c. Beloop
Meestal wordt een macroaneurysma minder (gaat in regressie) na het dichtslibben van het bloedvat (trombosering). Soms kan er een bloeding ontstaan in het netvlies (intraretinaal), vóór het netvlies (preretinaal) of in de glasvochtruimte (intravitreaal). Er kan sprake zijn van een daling van het gezichtsvermogen doordat vochtlekkage en vetlekkage (harde exsudaten) het centrum van het oog (de macula) hebben bereikt.

7d. Behandeling
Indien vocht of exsudaten het centrum (de gele vlek) bedreigen, valt een laserbehandeling te overwegen. Bij een glasvochtbloeding of een preretinale bloeding is een vitrectomie (glasvochtoperatie) geïndiceerd. Op de website is een aparte folder over een vitrectomie aanwezig.

8. Netvliesafwijkingen zonder diabetes (maar vaak bij hoge bloeddruk)
Er kunnen netvliesafwijkingen (retinopathie) aanwezig zijn, lijkend op de retinopathie bij diabetes, maar zonder dat er sprake is van suikerziekte. Deze retinopathie komt overeen met enkele kenmerken van een diabetische retinopathie, zoals bloedvatverwijding (microaneurysmata), bloedinkjes (hemorrhagieën) en cotton wool spots.

Op de website staat een aparte folder over deze afwijkingen → zie folder ‘netvliesafwijkingen zonder suikerziekte’.

9. Animatiefilm (Engels)