Maculadegeneratie op jonge leeftijd: erfelijke vormen, dystrofie (zeldzaam)

Voor de hoofdfolder over leeftijdsgebonden macula-degeneratie of ouderdoms-netvliesslijtage → zie folder AMD

Inhoudsopgave van deze folder gaat over zeldzame afwijkingen:

Algemeen: het oog en het netvlies
Indeling erfelijke netvliesafwijkingen
1. indeling fundus dystrofieën
2. indeling juveniele maculadegeneratie (JMD)
Juveniele / congenitale retinoschisis
Ziekte van Stargardt
Kegeldystrofie, Kegel-staaf dystrofie (kleurenzienstoornis)
Centrale Areolaire Chorioidea Dystrofie (CACD)
Vitelliforme maculadystrofie (ziekte van Best)
Adult-onset vitelliforme maculadystrofie (adult-onset VMD, AOVMD)
Vitreoretinopathieën (afwijking netvlies en glasvocht):
1. syndroom van Wagner
2. syndroom van Stickler
3. familiaire exsudatieve vitreoretinopathie (FEVR)
Gentherapie bij erfelijke netvliesafwijkingen (inherited retinal desease IRD)
Leber congenitale amaurosis (LCA)

1. Algemeen: het oog en het netvlies
Deze folder bevat informatie over de juveniele maculadegeneratie (JMD), een groep van netvliesaandoeningen die zich manifesteren op jonge leeftijd en vaak erfelijk (hereditair) zijn.
De maculadegeneratie (MD) bij ouderen is een verworven aandoening en essentieel anders. Dit wordt in een andere folder uitvoerig beschreven (zie folder maculadegeneratie). Voor uitgebreide informatie over de bouw en functie van het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

Het oog is een soort bal van 2,5 cm, met een glasvochtruimte die gevuld is met glasvocht; een soort heldere gelei. Het licht dat via het hoornvlies naar binnen valt, gaat door de pupil, de lens en de glasvochtruimte en komt uiteindelijk terecht op het netvlies, waar lichtprikkels worden omgezet in elektrische prikkels. Via de oogzenuw gaan die prikkels naar de hersenen, waar ze in een beeld worden omgezet. Vooral het centrum van het netvlies, de gele vlek (of macula) vervult een belangrijke rol in het scherpe zien en het waarnemen van kleuren. Hier volgt een detailopname (doorsnede) van de binnenzijde van het oog:

De tekening geeft een doorsnede van de binnenbekleding van het oog weer (van binnen naar buiten): het glasvocht, netvlies (retina), vaatvlies (choroidea, Chor) en de harde oogrok (Sclera). Deze lagen kunnen weer verder opgesplitst worden in verschillende sublagen. Het netvlies (retina) bestaat uit 11 lagen: van binnen (glasvochtzijde) naar buiten (vaatvlieszijde): onder andere ILM (internal limiting membrane) -> GCL (ganglioncell layer) -> FR (fotoreceptor-segmenten: de kegels en staafjes) en het RPE (retina pigmentepitheel). Onder het netvlies ligt het vaatvlies (Chor), gevolgd door de harde oogrok (sclera).Het netvlies ontvangt de beelden en zendt deze door naar de hersenen. Hierbij worden de beelden waargenomen, contrasten onderscheiden en bewegingen en kleuren waargenomen.

Het netvlies bevat 2 soorten lichtgevoelige cellen, de staafjes en kegeltjes genoemd. De rechter tekening laat de fotoreceptoren zien (de staafjes in het geel, de kegeltjes in het rood). In het centrum van het netvlies bevinden zich met name kegeltjes die de beelden opvangen. Er zijn 3 soorten kegeltjes, ieder met een eigen spectrale gevoeligheid: blauw, groen en rood. Een bepaalde kleur, die het oog “ziet”, wordt ontleed in componenten die ieder van deze 3 kegeltjes kan verwerken. In de hersenen wordt deze informatie weer samengesteld tot een gewaarwording van de gegeven kleur. Gelijktijdige stimulatie van alle 3 soorten kegeltjes leidt tot de waarneming van “wit”. Voor details, zie folder “kleurenblindheid”.

2. Indeling erfelijke netvlies afwijkingen
Dystrofieën zijn netvliesafwijkingen waarbij voornamelijk de gele vlek (macula) aangedaan is. Dit geldt ook voor de juveniele maculadegeneraties(JMD). Vaak zijn beide ogen aangedaan en speelt een erfelijke overerving een rol. Voor geïnteresseerden worden de vormen van overerving (erfelijkheid, genetica) in een aparte folder beschreven (zie folder erfelijkheid). Enkele aandoeningen worden in deze folder of in een andere folder beschreven (zie links).
Er is overlap in de indeling en meerdere indelingen van netvliesafwijkingen zijn mogelijk:

Indeling fundus dystrofieën (afwijkingen van het netvlies):

Retinale dystrofieën (netvlies dystrofie)
retinitis pigmentosa (folder elders op website), progressieve kegeldystrofie, albinisme, ziekte van Stargardt, ziekte van Best, Leberse congenitale amaurosis, patroon dystrofieën (adult-onset vitreomaculaire vitelliforme dystrofie, butterfly-shaped macula dystrofie) en andere zeldzame aandoeningen
Vitreo-retinopathie (afwijkingen van netvlies en glasvocht)
congenitale retinoschisis, Stickler syndroom, Wagner syndroom, familaire exudatieve vitreoretinopathie en andere zeldzame aandoeningen (zie deze folder)
Choroidale dystrofie (vaatvlies dystrofie)
choroideremie, gyrate atrofie, centrale areolaire choriodale dystrofie etc.

Indeling juveniele maculadegeneratie (JMD)
Juveniele maculadegeneratie (JMD) is een verzameling van netvliesaandoeningen waarbij voornamelijk de gele vlek (macula) aangedaan is. De maculadegeneratie is in beide ogen aanwezig, maar met een verschillende overerving, verloop en prognose (hereditaire maculadegeneratie genoemd). De term “Juveniel” geeft aan dat de aandoening met name voorkomt op jonge leeftijd tussen 10 en 30 jaar. Incidenteel begint de ziekte vroeger of later. De aandoening komt relatief zelden voor, ongeveer 3500 mensen in Nederland. De aandoening kan op verschillende wijze overerven van ouders op kinderen. Het zijn vaak erfelijke aandoeningen.

De meest voorkomende vormen van JMD zijn:

de ziekte van Stargardt
de juveniele (congenitale) retinoschisis
de vitelliforme maculaire dystrofie (ziekte van Best)
kegeldystrofie
CACD (centrale areolaire choroidea dystrofie)

Deze vormen en de overerving (erfelijkheid, genetica) worden hierna in detail besproken. Indien u meer wilt weten over genetica (erfelijkheid), dan is het raadzaam om eerst de folder “erfelijkheid” te raadplegen.

3. Juveniele retinoschisis
Juveniele retinoschisis is een zeldzame, geslachtsgebonden aandoening van het netvlies die in beide ogen voorkomt (X-linked retinoschisis, XLRS). Het netvlies bestaat uit vele laagjes. Bij deze aandoening gaat het om een oppervlakkige splijting (schizis) in het netvlies waardoor het netvlies in 2 lagen wordt gespleten. De splijting bevindt zich in het zgn. neurosensorische netvlies.

Bij de aangeboren (congenitale) retinoschisis is er sprake van een oppervlakkige splijting in het binnenste deel van het netvlies. De aandoening is langzaam progressief. Het proces kan ook het centrale deel van het netvlies, ofwel de macula (gele vlek), aantasten. Dit wordt ‘maculopathie’ genoemd. Men ziet dan een microcystische zwelling en fijne spaakvormige (radiaire) netvliesplooitjes in de macula (spaakwiel patroon). Waarschijnlijk zijn het plooitjes in het binnenste laagje van het netvlies.

X-linked maculaire retinoschisis

Deze afwijking in de gele vlek (fovea) wordt ook wel een foveale schisis genoemd. Een foveale schisis komt vaak voor op jonge leeftijd en daarvoor in de plaats kan op latere leeftijd een niet-specifieke macula-atrofie of centrale pigmentveranderingen (RPE-alteraties) ontstaan (een foveale retinoschisis komt minder vaak voor op latere leeftijd).
Andere kenmerken zijn: een perifere retinoschisis (ongeveer 50% van de patiënten), pigment en witte reticulaire veranderingen in de periferie (aan de randen van het netvlies) en glasvochtveranderingen.

Aan de randen van het netvlies (periferie genoemd) kunnen ook afwijkingen aanwezig zijn. Deze afwijkingen kunnen echter ook in de loop der tijd ontstaan. Dit wordt een perifere retinoschisis genoemd en komt ongeveer bij 50-70% van de patiënten met foveale schisis voor. Dit gebied met afwijkingen hoeft zich niet altijd verder uit te breiden. Het binnenste laagje van het gespleten netvlies is extreem dun en soms vallen er gaatjes in het dunne netvlies. Dit kan soms leiden tot een glasvochtbloeding als een bloedvat over het schisisgebied knapt (25%). Ook kan er een netvliesloslating ontstaan bij 5-10% van de gevallen (zie folder elders).

De splijting in het netvlies kan feitelijk op elk nivo plaatsvinden, maar de meest frequente splijtingslaag in het netvlies bevindt zich op het nivo van de INL (inner nuclear layer, binnenste kernlaag), gevolgd door de ONL (outer nuclear layer) en OPL (outer plexiform laer) en minder frequent in de NFL. Ook kunnen soms kleine cystoïde veranderingen zichtbaar zijn in de GCL (ganglion cell layer) en in de NFL (nerve fiber layer, de oppervlakkige zenuwvezellaag). De schisis in de GCL/NFL lijkt meer buiten de fovea op te treden (parafoveaal en bij de vaatbogen).
De schisis kan bij 1 patiënt ook in meerdere lagen tegelijkertijd voorkomen. De schisis zit in het maculagebied (daar waar we scherp mee kijken). Bij een deel van de patiënten loopt de schisis door naar temporaal (naar de buitenzijde van het netvlies, tot de temporale arcade) en soms zelfs naar nasaal (naar de binnenzijde van het netvlies, ofwel nasaal van de oogzenuw) en soms ook tot de vaatbogen. Vrouwelijke draagster hebben geen schisisbeeld in de macula.

OCT-scan door het netvlies (gele vlek): het netvlies is gespleten met verticale balkjes ertussen
Het gezichtsvermogen kan nog relatief redelijk zijn, maar het kan in de loop der tijd verder dalen (bijv. een gezichtsvermogen van ongeveer 10-30%, soms zelfs slechtziendheid < 0.05). De macula kan in de loop der tijd, bij ouderen, wat verslechteren en kenmerken van veroudering of degeneratie vertonen (verandering van de pigmentatie, bijv. het ontstaan van blekere gebieden).

Voorkomen
XLRS is een aangeboren vitreoretinale dystrofie, gekarakteriseerd door een splijting in de binnenste retinale lagen. De geschatte prevalentie (aantal gevallen in de bevolking) ligt tussen de 1:5.000 tot 1:30.000.

Verschijnselen / klachten
Deze zeldzame aandoening komt aan beide ogen voor en manifesteert zich op jonge leeftijd. Aangedane individuen presenteren zich meestal op de schoolleeftijd met verminderd centraal zicht, of minder frequent, op jongere leeftijd met strabismus (scheelzien), nystagmus (trillend oog) of anisometropie (verschil in brilsterkte. Zoals boven aangegeven bevindt zich de aandoening zich in het centrum (macula) en aan de randen (het perifere deel) van het netvlies. De eerste klacht bestaat uit een afname van de gezichtsscherpte en treedt meestal al op jonge leeftijd op (tussen het 5e en 10e levensjaar). Vaak daalt de gezichtsscherpte in de loop der tijd, bijv. tot 20-30% (maar kan hoger of lager uitvallen). Aanvullend onderzoek, bijv. EOG en ERG, kan een hulpmiddel zijn bij het stellen van de diagnose.

Erfelijkheid
Het betreft een geslachtsgebonden overerving (X-linked recessief), dwz dat de afwijking van het erfelijke materiaal (de gen mutatie) zich bevindt op het vrouwelijke geslachtschromosoom. De penetrantie (de kans op overerving van het afwijkende gen) is erg hoog maar de expressie (de ernst van het ziektebeeld) kan erg verschillen tussen personen (wisselende expressie). De aandoening komt vrijwel uitsluitend bij mannen voor. Uitleg en consequentie voor het nageslacht worden elders beschreven, zie folder erfelijkheid.
Het afwijkende gen is het zgn. XLRS1-gen (dat retinoschisin aanmaakt). Het verantwoordelijke gen bevindt zich op chromosoomband Xp22.2. Dit gen zorgt normaliter voor een eiwit dat zich in de staafjes, kegeltjes en zenuwcellen van het netvlies bevindt. Het speelt een rol in de onderlinge verbindingen van de cellen. Bij de retinoschisis zijn de onderlinge verbindingen tussen de cellen van het netvlies verstoord. Er zijn al > 200 pathogene varianten in het retinoschisis (RS1) gen gevonden.

Behandeling
Er is geen effectieve behandeling mogelijk. Wellicht dat in de toekomst therapieën ontwikkeld worden. Bij de aandoening kunnen complicaties ontstaan, zoals een glasvochtbloeding of een netvliesloslating. Deze moeten dan wel behandeld worden. Voedingssupplementen lijken vooralsnog niet zinvol. Het effect van acetazolamide (carboanhydrase remmers zoals diamox tabletten 2dd125 of 2dd250 mg of oogdruppels [brinzolamide/dorzolamide]) is slechts gering.

4. Ziekte van Stargardt
Het is een erfelijke vorm van maculadegeneratie. In het netvlies zijn onregelmatige, niet scherp-omschreven, streepvormige gele vlekjes zichtbaar. Deze zijn zichtbaar in het centrum en langs de grotere bloedvaten. Deze vlekjes, een opeenstapeling van “lipo-fuscine achtig” materiaal, bevinden zich in het pigmentblad van het netvlies (het buitenste laagje van het netvlies).

In de loop der tijd ontstaat er vermindering van pigment en degeneratie van overige lagen van het netvlies (macula atrofie genoemd). Vroeger werd onderscheid gemaakt tussen Stargardt-dystrofie (de “maculadegeneratie’ zelf) en Fundus Flavimaculatus (de gele vlekjes). Uit onderzoek blijkt nu dat het om dezelfde aandoening gaat. Bij oogonderzoek hoeft men in eerste instantie geen afwijkingen te zien, behoudens een onbegrepen vermindering van het zien. Later worden de vlekjes alsnog zichtbaar. Op een contrastfoto (fluorescentie angiogram, FAG) wordt in het centrum (macula) een donkere achtergrond gezien. Het centrale deel van het netvlies (macula) kan aangedaan zijn (pigmentverschuivingen, zoals in onderstaande foto zichtbaar is).

Verschijnselen / klachten
De belangrijkste klacht is een daling van het gezichtsvermogen. De rest van het netvlies (de periferie of het omgevingsveld) blijft goed bij Stargardt. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Ongeveer 1 op de 10.000 mensen lijdt aan deze aandoening.

Erfelijkheid
Het afwijkende gen zou het ABCA4-gen zijn (autosomaal-recessief). Dit gen speelt een rol bij de stofwisseling in het netvlies. Het ABCA-eiwit zorgt voor het verwijderen van de stof “all-trans-retinal” uit de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes). Een tekort aan ABCA-eiwit leidt tot een ophoping van afvalproducten (all-trans-retinal en de afbraakproducten hiervan) in het pigmentblad van het netvlies. Dit veroorzaakt de gele vlekjes in het netvlies.

5. Kegeldystrofie / Kegel-staafdystrofie
Een kegeldystrofie is een aandoening van de kegels die zich bevinden in het centrale deel van het netvlies (de macula). Uiteindelijk kan de aandoening zich ook buiten de gele vlek voortschrijden en tevens de daar liggende staafjes aantasten. Er komen bij kegeldystrofie dus mengvormen voor, waarbij naast de kegeltjes ook de staafjes in meer of mindere mate zijn aangedaan (een zuivere aandoening van de macula is het dus niet, hoewel het proces in de gele vlek begint). Globaal zijn er 2 vormen van kegeldystrofie te onderscheiden: a) kegeldystrofie en b) kegel-staafdystrofie

5a. Kegeldystrofie (cone dystrophy, CD):
Deze aandoening wordt gekenmerkt door een verlies van kegeltjes (kegeltjes-fotoreceptoren) met een verslechtering van het gezichtsvermogen en een ernstige kleurzien stoornis. Het aspect van de gele vlek varieert van normaal tot een “bull’s eye maculopathie” en de oogzenuwkop (de papil) kan aan de buitenzijde bleek zijn (temporale bleekheid). Het gezichtsveld kan in het centrale deel ontbreken (centrale wazig vlek of centraal scotoom genoemd). Bij een electrodenonderzoek (ERG) is de kegel-amplitude afwijkend terwijl de staafjes-amplitude aanvankelijk normaal is.

Foto van een kegeldystrofie:

OCT scan (doorsnede door het netvlies in het gebied van de gele vlek:
kegeldystrofie

5b. Kegel-staafdystrofie (cone-rod dystrophy, CRD):
Ook bij deze aandoening is er sprake van een progressief verlies van kegeltjes en een vermindering van het gezichtsvermogen. Echter bij deze vorm zijn ook de staafjes vroegtijdig aangedaan. De staafjes zijn nodig voor het nachtzien en het perifere gezichtsveld (met de staafjes zien we omgeving, het zien in de ooghoeken). Het aspect van de gele vlek en de klachten komen overeen met die van de CD. Echter, er zijn enkele verschillen met de CD. Door de aantasting van de staafjes (nodig voor het nachtzien) kan de patiënt met CRD last hebben van nacht- en schemerblindheid (nyctalopia). Het netvlies kan aan de randen (periferie) nauwe bloedvaten of pigmentophopingen vertonen. Het gezichtsveld laat, behalve een centrale wazige vlek (centraal scotoom), ook een variabele uitval zien aan de randen van het blikveld. Bij electrodenonderzoek (ERG) zijn de kegel- en staafjes-amplitudes (respons) verminderd (maar de kegelrespons is het meest aangedaan).
Foto 1: netvlies met een schijfvormige afwijking in de gele vlek
Foto 2: FAG van hetzelfde oog

Soms spreekt men van een kegeldystrofie, soms weer van een kegel-staafdystrofie. In principe behoren de CD en de CRD tot de groep “kegeldystrofieën”. Vaak zijn beide ogen aangedaan, maar dit kan voorkomen in wisselende mate. Het moet niet verward worden met een “aangeboren kleurenblindheid”, zoals besproken in een aparte folder (zie folder over kleurenblindheid). Bij deze laatste groep zijn er namelijk typische vormen van kleurenblindheid waarbij de gezichtsscherpte normaal is en de aandoening niet progressief is (of erger wordt).

Verschijnselen / Klachten
De aandoening kan congenitaal (aangeboren) of verworven zijn. Kegeldystrofie is een zeldzame aandoening t.o.v. de andere JMD-vormen. De afwijking begint meestal op jonge leeftijd, tussen het 10e en 30e levensjaar. De klachten openbaren zich echter wisselend, variërend tussen het 5e en 50e levensjaar. Patiënten bemerken een vermindering van het gezichtsvermogen, een overgevoeligheid voor licht (lichtschuwheid of fotofobie genoemd), problemen bij donker-licht adaptatie (aanpassing bij overgang van mn donker naar licht), een beter zicht in het donker dan in het licht, kleurenstoornissen (discriminatie van kleuren) en een centraal scotoom (een wazigere vlek in het centrum van het gezichtsveld). Het gezichtsvermogen daalt meestal in de loop der tijd tot ongeveer 10-30%. Bij de aangeboren vorm kan er tevens een nystagmus (‘wiebel’ of trillende ogen) aanwezig zijn.

Bij oogonderzoek wordt een afwijking in de gele vlek gezien (een welomschreven korrelig aspect of depigmentatie, een schijfvormig verlies van pigment in de macula waarbij het meest centrale deel intact blijft, een Bull’s eye genoemd). Bij een CRD kan het netvlies aan de randen (periferie) nauwe bloedvaten of pigmentophopingen vertonen. Een deel van de oogzenuw kan bleek zijn (temporale bleekheid). Een fluorescentie angiogram (FAG) wordt verricht als de diagnose niet duidelijk is. Het ERG onderzoek is afwijkend voor het kegeltjes- en/of het staafjes-deel. Beide onderzoeken worden elders op de website beschreven.

Prognose
Zowel CD als CRD zijn meestal progressief (maar per individu wisselend) waarbij het zien geleidelijk aan minder wordt. Bij een groot deel van de patiënten kan het gezichtsvermogen uiteindelijk onder de 10% terechtkomen. Uit onderzoek blijkt dat de aandoening zich meestal < 20 jr manifesteert en vaak vóór de middelbare leeftijd leidt tot een laag gezichtsvermogen [Ophthalmology 2012: 819]. De CRD lijkt een ernstigere aandoening te zijn dan de CD: de CRD begint gemiddeld iets eerder (CRD 12 jr en CR 16 jr) en leidt gemiddeld eerder tot laag gezichtsvermogen (CRD 23 jr en CD 48 jr). Patiënten met een intacte staafjesfunctie (op het ERG) gedurende ≥ 5 jr na het stellen van de diagnose werden in deze studie geclassificeerd als CD en bij < 5 jr als CRD. Een deel van de CRD patiënten (31%), met een afwijkende staafjesfunctie op het ERG, had nog geen afwijking van het perifere gezichtsveld.
Patiënten met een kegeldystrofie hebben i.h.a.. een betere prognose dan retinitis pigmentosa.

Erfelijkheid
Alle overervingsvormen zijn mogelijk bij deze aandoening: autosomaal recessief, autosomaal dominant en X-gebonden recessieve vorm. Echter de autosomaal-recessieve vorm komt het vaakst voor. Tot nu toe zijn er vele genen en loci geïdentificeerd waarbij de genafwijking in verband kan worden gebracht met een kegeldystrofie en kegel-staafdystrofie. Het ABCA4 gen, dat codeert voor een eiwit op de fotoreceptoren, lijkt een rol te spelen bij een deel van de patiënten (bij 10-20% van de autosomaal-recessieve CD patiënten en bij 25-65% van de autosomaal-recessieve CRD-patiënten). Tussen en zelfs binnen families met dezelfde genafwijking kunnen grote verschillen in expressie (de mate van ernst) van de aandoening voorkomen.

Behandeling
Er is op dit moment geen behandeling mogelijk. De toenemende genetische informatie kan in de toekomst mogelijk tot de ontwikkeling van een therapie leiden (bijv. vroegtijdig uitschakelen van afwijkende genen waardoor het ziektebeeld kan worden afgeremd).
Sommige patiënten hebben lichtschuwheid in zo’n ernstige mate dat ze overdag bij fel zonlicht “dagblind” worden (bij lichtomstandigheden worden de staafjes gebruikt. Bij fel licht worden deze overmatig gebruikt en uitgeschakeld en kunnen dan niet meer de al slecht functionerende kegeltjes compenseren). Getinte glazen kunnen de overgevoeligheid voor licht verminderen. Overmaat aan zonlicht kan het beloop van de ziekte mogelijk ongunstig beïnvloeden waarbij het advies is om dan een zonnebril te dragen. Ook hulpmiddelen kunnen zinvol zijn (zie folder “Low Vision”). Tevens is een brilmeting nodig omdat patiënten vaak ook refractiestoornissen (bril-afwijkingen) hebben (m.n. bijziendheid). Voedingssupplementen lijken vooralsnog niet zinvol.

6. Centrale Areolaire Chorioidea Dystrofie (CACD)
Dit is een progressieve aandoening of dystrofie (ontwikkelingsstoornis) leidend tot een verminderd gezichtsvermogen. Hierbij wordt niet alleen de macula (centrum van het netvlies) aangetast, maar ook het onderliggende vaatvlies (choroidea). De aandoening laat een ronde lesie zien in het centrum (areolair genoemd). De schuin-gestreepte termen laten zien hoe men tot de naam CACD is gekomen. Uitvoerigere behandeling vindt u in JMD boekje van de MD vereniging (Allin & Hoyng 2006).

Verschijnselen / Klachten
De symptomen van CACD ontstaan vaak op (jong) volwassen leeftijd tussen 25 en 55 jaar, bestaande uit een verminderd gezichtsvermogen. Het eindstadum wordt bereikt tussen de 40 en 70 jaar (snelheid van achteruitgang kan verschillen per individu). Het gezichtsvermogen aan 1 oog kan minder dan 10% worden. Bij oogonderzoek wordt een blekere zone in de macula gezien waarbij de pigmentlaag (RPE) is afgestorven. In een later stadium zijn ook de kleine bloedvaatjes van het vaatvlies (choriocapillaris genoemd) afgestorven. Dit is goed waarneembaar op een contrastfoto (FAG).

Erfelijkheid
Vaak wordt CACD autosomaal dominant overgedragen. Bij deze vorm van CACD zijn bij een aanzienlijk aantal patiënten mutaties gevonden in het peripherin/RDS-gen, hetgeen een rol speelt bij het in stand houden van de vorm van de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes).

7. Vitelliforme maculadystrofie (VMD), ziekte van Best
Dit een erfelijke macula aandoening waarbij een ophoping van geel materiaal (lipofuscine) aanwezig is in het buitenste deel van het netvlies (in en onder het pigmentblad) van de gele vlek (macula). Vitelliform geeft aan dat de afwijking in de macula het aspect van een eidooier (vitellus) heeft. Dystrofie wil zeggen dat er sprake is van een abnormale ontwikkeling van een orgaan door storing in de voedseltoevoer.

Verschijnselen / Klachten
Het gaat om een progressieve aandoening, waarbij de gezichtsscherpte in de loop der jaren meestal achteruit gaat. De aandoening manifesteert zich meestal op jonge leeftijd tussen het 3e en 15e levensjaar, treedt in beide ogen op (hoewel niet altijd in dezelfde mate aanwezig) en komt bij mannen even vaak voor als bij vrouwen. De leeftijd waarbij het eerste bezoek aan een oogarts plaatsvindt, varieert van 2 – 78 jr met een gemiddelde van rond de 30-35 jaar (het eerste begin van de aandoening trad bij ongeveer 1/3 van de patiënten < 10 jr op, bij 1/3 van de patiënten tussen de 10-18 jaar en bij 1/3 van de patiënten > 18 jaar, vlgs Studie Ophthalmology 2010). VMD komt ongeveer bij 1 op de 10.000 mensen voor.

Aangezien de beginstadia geen klachten geven, ervaren de patiënten regelmatig dat de afwijking pas later in hun leven bij oogonderzoek ontdekt wordt. De eerste symptomen bestaan uit een daling van het gezichtsvermogen en/of een vervormd zien van voorwerpen (metamorfopsie genoemd). Meestal eindigt één van de 2 ogen met een gezichtsscherpte van minder dan 20%; vaak wordt een bruikbaar gezichtsvermogen behouden in het beste oog.

Stadia
De aandoening kan worden onderscheiden in 5 stadia:
Stadium 1 (pre-vitelliform):
Hierbij zijn bij het oogonderzoek geen duidelijke afwijkingen (of zeer subtiele pigmentveranderingen) zichtbaar en heeft de persoon geen klachten. Echter, bij functieonderzoek blijkt dat het EOG wel afwijkend is (voor details over het EOG, zie website bij “Onderzoeken”). In alle stadia is het EOG afwijkend, hetgeen wijst op een afwijking op het niveau van het pigmentblad.

Stadium 2 (vitelliform, egg yolk-like):
Als de aandoening voortschrijdt, ontstaat er een soort geel-oranje cyste (ruimte) of vlek in het centrum van het netvlies. Het gele materiaal, een soort eidooier (spiegelei)-vorm, bevindt zich tussen het pigmentblad (RPE) en de neurosensorische retina (FR) en heeft een diameter van ongeveer 0.5 tot 3 maal die van de oogzenuw (eierdooier = vitellus). Het gele materiaal is lipofuscine. Dit stadium manifesteert zich meestal vóór het 20e levensjaar. Het gezichtsvermogen is normaal of licht gedaald.

Stadium 3 (pseudo-hypopyon):
Soms wordt een deel van de gele lesie geabsorbeerd. De homogene inhoud van stadium 2 verdeelt zich waarbij een horizontale vloeistofspiegel ontstaat. Dit begint aan de bovenzijde waardoor er een soort vlek ontstaat waarbij de bovenhelft opheldert (blanker wordt) en de onderhelft nog geel is. Men ziet een soort spiegel van gele inhoud. Uiteindelijk kan de gehele lesie absorberen. Het effect op het gezichtsvermogen hoeft niet groot te zijn in dit stadium. Echter in dit stadium treden enkele veranderingen op, die leiden tot het afsterven van cellen van de macula.

Stadium 4 (vitelliruptive, scrambled egg appearance):
Na een variabele periode kan de eidooier uiteenvallen en kan op een soort “roer-ei” gaan lijken (gevlekte gele kleur).

Stadium 5 (atrofie pigmentblad en later littekenvorming met/zonder neovascularisatie):
Het verval van de cyste wordt gevolgd door een pigmentdefect (RPE) en het verdwijnen van netvliesfunctie en een deel van het vaatvlies (choriocapillaris). In dit stadium gaat de patiënt minder zien. Er ontstaat vaak een litteken in de gele vlek.

Risico’s
Bij een deel van de patiënten ontwikkelen zich nieuwe bloedvaatjes onder het netvlies die slecht van kwaliteit zijn (neovascularisaties). Deze bloedvaatjes kunnen snel bloeden. Het kan leiden tot littekenvorming in de gele vlek. Soms treedt een vergevorderd stadium op waarbij verschillende verschijningsvormen in de macula mogelijk zijn, bestaande uit een ‘hypertrofisch macula-litteken, een gevasculariseeerde fibreus litteken (litteken met bloedvaatjes erin) en een atrofische maculalesie (met een oranje gekleurde ondergrond van het vaatvlies hetgeen komt doordat het pigmentblad RPE verdwijnt). Het gaat gepaard met een sterke daling van het gezichtsvermogen.

Erfelijkheid
Het is een autosomaal dominante aandoening met variabele penetrantie (het doorgeven van erfelijk materiaal) en expressie (de uitingsvormen ofwel de ernst van de aandoening). Penetrantie betekent waarin het effect van een gen (genotype, erfelijk materiaal) bij een persoon tot uiting komt (fenotype)
De oorzaak van de ziekte van Best is een afwijking of een mutatie in een enkel gen. Dit gen heet het BEST1 gen (voorheen VMD2-gen genoemd), gelegen op chromosoom 11 (11q13). Er zijn vele soorten mutaties binnen dit gen bekend/mogelijk, meestal betreft het een enkele mutatie. Deze verschillende vormen van mutaties leiden ertoe dat de ziekteverschijnselen erg kunnen variëren (bijv. de leeftijd bij aanvang, het ziektebeloop). Bijvoorbeeld een Ala10Val-mutatie heeft een slechtere prognose dan een Tyr227Asn- of Thr6Pro-mutatie (op een vroegere leeftijd klachten en sneller progressief).

Het normale gen maakt een bepaald eiwit aan (bestrophin-1), hetgeen een rol speelt in de aanmaak van zogenaamde calcium-afhankelijke chloridenkanalen. Deze kanalen bevinden zich in het pigmentblad van het netvlies (RPE laag). Een mutatie in het gen veroorzaakt een storing van deze kanalen hetgeen leidt tot een verandering van de zuurgraad in de cellen en een verandering in het transport van stoffen van en naar de netvliescellen. Hierdoor ontstaat er een ophoping van gelig gekleurde stoffen onder de pigmentlaag (RPE) in de macula.
Een drager hoeft geen klachten of een afwijkend netvlies te hebben. Zowel bij patiënten (in alle stadia) als bij dragers van het gen is het EOG-onderzoek meestal afwijkend (echter, een normaal EOG onderzoek komt ook voor).
Een mutatie kan voor het eerst opgetreden zijn (sporadische vorm) of autosomaal-dominant overgedragen zijn (in studie 30% resp 70%). Het kan zijn dat men denkt dat de patiënt de eerste in de familie is (sporadisch) maar dat er toch subtiele afwijkingen aanwezig zijn bij de 1e-graads familieleden zonder dat men dit weet. Screening van deze “onbekende” familiegevallen kan dan zinvol zijn. Dan is er immers sprake van een autosomaal-dominante overerving.

Een mutatie in het BEST1-gen komt voor bij ongeveer 50% van de juveniele VMD-patiënten. Indien de oogziekte in de familie voorkomt, wordt de BEST1-mutatie veel vaker gevonden (70-100%). Komt het niet in de familie voor, dan wordt de mutatie minder vaak gevonden (30-40%).

Prognose
De leeftijd waarop het gezichtsvermogen daalt, de snelheid en de mate waarin achteruitgang plaatsvindt, verschilt van persoon tot persoon en is oa afhankelijk van het type mutatie. In het algemeen neemt bij de meerderheid van de patiënten het gezichtsvermogen dusdanig af dat autorijden op middelbare leeftijd lastig wordt en dat het lezen na het 70e levensjaar lastig wordt.
In een studie uit Nederland blijkt het volgende (Ophthalmology 2010; 1415):
Ongeveer 50% van de patiënten had een gezichtsvermogen van < 0.50 (nodig voor autorijden) op een leeftijd van 55 jaar en van < 0.30 (nodig voor lezen) op een leeftijd van 66 jaar. Ongeveer 75% van de patiënten had een gezichtsvermogen van < 0.50 (nodig voor autorijden) op een leeftijd van 66 jaar en van < 0.30 (nodig voor lezen) op een leeftijd van 74 jaar.

Behandeling
Er is op dit moment geen behandeling mogelijk. De toenemende genetische informatie kan in de toekomst mogelijk tot de ontwikkeling van een therapie leiden. Wanneer onderzoekers zover zijn, is niet bekend.
Er is ook een volwassen vorm van de vitelliforme dystrofie: “the adult foveomacular vitelliform dystrofie” genoemd. Globaal manifesteert de juveniele VMD zich < 40e jaar (gemiddeld tussen de 30-40e jr) en de adult-onset > 40 jaar (globaal tussen 30-60 jaar). Er bestaat een klinische overlap tussen beide aandoeningen.

8. Adult-onset vitelliforme dystrofie (adult-onset VMD)
Er is ook een volwassen vorm van de vitelliforme dystrofie, de “adult-onset foveomacular vitelliform dystrofie” of de “adult-onset vitelliforme macula dystrofie (adult-onset VMD, AOVMD)” genoemd. De juveniele-VMD, die op jonge leeftijd optreedt, is hierboven beschreven.
De adult-onset VMD is een aandoening die zich presenteert op middelbare leeftijd (tussen het 40e – 60e jaar). De afwijking bestaat uit gelige neerslagen onder de gele vlek (macula) en heeft een ronde of ovale vorm. De vlek is ongeveer 1/3 -1 x de diameter van de oogzenuw en is kleiner dan bij de juveniele VMD. Soms zijn plaatselijke pigmentaties zichtbaar op het voorvlak van de gelige plekken (zie foto).

Deze aandoening behoort tot de patroon-dystrofieën, d.w.z. dat het beeld van de gele vlek lijkt op een “patroon” (zie foto hierboven). De dystrofie bevindt zich meestal in beide ogen (bilateraal), symmetrisch (tussen linker en rechter oog) met een ovale vorm die geel/grijs/oranje van kleur is. Onder de gele vlek zit een stof (lipofuscine) die zich daar opgestapeld heeft. De verschillende stadia, zoals beschreven bij de juveniele vorm (Best), zijn afwezig.

Soms gaan er nieuwe bloedvaatjes groeien bij de lesie (choroidale neovascularisaties CNV). Men schat dat dit bij ongeveer 10% van de gevallen optreedt (bij een follow up van 6 jaar). In dit geval kan men de aandoening behandelen met injecties in het oog met VEGF-remmers.

Waarschijnlijk bestaan er meerdere vormen van VMD die erg op elkaar lijken, bijvoorbeeld een “VMD zonder cuticulaire drusen CD (basal laminar depositis)” en een “VMD met cuticulaire drusen CD” (dit zijn gele kleine ronde vlekjes rondom de centrale lesie, zie bovengenoemde foto).
De aandoening (VMD zonder CD) erft vaak autosomaal dominant over maar met verschillende uitingsvormen (een variabele expressie). Het elektrofysiologisch onderzoek (ERG, EOG) is meestal normaal of licht subnormaal. Hoe de overerving is van VMD met CD is niet duidelijk. De aandoening is niet altijd terug te vinden in families.

Klachten
De klachten kunnen bestaan uit: een matige daling van de gezichtsscherpte en soms beeldvertekening (kromme lijnen zien). De prognose is redelijk goed. In de loop der tijd kan de gezichtsscherpte langzaam verminderen. Soms ontwikkelt zich een verdunning van het netvlies en dit kan incidenteel leiden tot een maculagat (gaatje in de gele vlek). In het eindstadium kan de gele vlek minder functioneren doordat vermindering van de functie ontstaat (verdunning van het netvlies of geografische atrofie). De gezichtsscherpte kan in de loop der tijd dalen. Vaak blijft uiteindelijk wel 1 oog over dat in staat is om te lezen.
De juveniele VMD (ziekte van Best) en de adult-onset VMD lijken veel op elkaar. De juveniele-VMD is een autosomale aandoening die een sterke variabiliteit in uitingsvormen kent (van milde tot ernstige vormen). Bepaalde mutaties leiden vroegtijdig tot klachten met een snel progressief beloop terwijl andere mutaties pas op late leeftijd afwijkingen geven. Er gaan stemmen op dat de juveniele-VMD en de adult-onset-VMD niet 2 verschillende fenotypen maar 2 extreme uitingsvormen zijn met dezelfde oorzaak (namelijk een mutatie in het BEST1-gen).

Erfelijkheid
In het algemeen is er sprake van een variabele genetische overerving, hoewel in de meeste gevallen de overerving ‘sporadisch’ is (dwz het is het eerste geval in de familie). De aandoening heeft een erfelijke component (autosomaal dominante overerving), maar dit moet nog nader onderzocht worden. Veranderingen in het erfelijke materiaal (mutaties van genen) zijn beschreven. Een klein deel van de patiënten heeft een mutatie in het BEST1-gen (< 25% van de patiënten). Mogelijk dat dit geen echte adult-onset VMD patiënten zijn maar de juveniele vorm die later in het leven begonnen is (late-onset juveniele VMD). Een mutatie in dit BEST1 gen is karakteristieker voor de juveniele vorm en minder voor de adult-onset vorm.
Bij de adult-onset vorm wordt vaker een mutatie van het PRPH2 gen (RDS-gen) waargenomen (ongeveer in 10-15% van de gevallen). Er zijn vele PRPH2-genmutaties gevonden. Het gen codeert voor het “RDS-Peripherin eiwit”, hetgeen een rol speelt in de fotoreceptorlaag (staafjes-kegeltjes) [referentie Ophthalmology 2011; 1130].

9. Vitreoretinopathieën
Vitreoretinopathieën zijn aandoeningen die gekenmerkt worden door afwijkingen van het glasvocht (vitreus) en het netvlies (retina). Enkele voorbeelden zijn:

X-linked congenitale retinoschisis
Connective tissue diseases (hereditaire hyalo-retinopathieën): Wagner en Stickler syndroom
Familiaire exudatieve vitreoretinopathie (FEVR)
Favre-Goldmann ziekte
Snowflake vitreoretinale degeneratie
Erosieve vitreoretinopathie

ad 9a. Congenitale retinoschisis
Zie elders in deze folder

ad 9b. Connective tissue diseases (hereditaire hyalo-retinopathieën)
Het belangrijkste kenmerk van deze aandoeningen is een vervloeiing van het glasvocht hetgeen resulteert in een optisch lege glasvochtruimte (bij oogonderzoek ziet men geen glasvocht). Wel aanwezig zijn een dun laagje glasvocht achter de ooglens en een wittig vliesje (avasculaire membraan) dat gehecht zit tegen het netvlies.
De groep kan verdeeld worden in:
– een aandoening waarbij alléén oogafwijkingen aanwezig zijn.
– een aandoening waarbij oogafwijkingen en lichamelijke afwijkingen aanwezig zijn.

ziekte van Wagner
De ziekte van Wagner erft autosomaal-dominant over (zie folder erfelijkheid). De glasvochtruimte is optisch leeg door vervloeiing van het glasvocht. Ter hoogte van de bolling van het oog zijn grijs-witte membranen zichtbaar (zonder bloedvaten erin), gelegen aan de binnenzijde van het oog (net vóór het netvlies). Het netvlies vertoont ook afwijkingen, m.n. aan de randen, zoals: een lattice-achtige pigmentatie om de bloedvaatjes, verbleking van het netvlies en vaatvlies (chorioretinale atrofie) en afwijkende bloedvaten (verlies van bloedvaten, afsluiting van bloedvaatjes, sclerosering).

Patiënten met een Wagner hebben vaak een milde bijziendheid (myopie), een verhoogd risico op een netvliesloslating, vroegtijdige vorming van staar (de kans is ongeveer 50% rond het 60e levensjaar) en scheelzien. In de literatuur wordt een Wagner met een netvliesloslating ook wel de ziekte van Jansen genoemd. Voor meer informatie over Wagner, zie http://www.syndroomvanwagner.nl/

ziekte van Stickler
Deze aandoening komt vaker voor dan de Wagner en erft autosomaal-dominant over. De meeste patiënten hebben een mutatie (verandering) van een gen (erfelijk materiaal) waardoor een bindweefsel-aandoening optreedt (afwijking in de collageen-genen). Door verschillende mutaties kan Stickler zich in verschillende uitingsvormen (mate van ernst) manifesteren. Doordat de aandoening is geassocieerd met lichamelijke afwijkingen, waaronder gewrichtsafwijkingen, behoort Stickler tot de zogenaamde “hereditaire arthro-ophthalmopathieën” (arthros= gewricht; ophthalmopathie= oogafwijking).

De aandoening wordt gekenmerkt door: oogafwijkingen (vergelijkbaar met Wagner), gelaatsafwijkingen (midfaciale afvlakking, Pierre-Robinson complex [gespleten gehemelte, kleine kaak, dikke tong]), gehoorstoornis en skelet- en gewrichtsafwijkingen (flexibele gewrichten, grotere gewrichten, gewrichtsontsteking). Patiënten met een Stickler hebben een verhoogd risico op de volgende oogaandoeningen: hoge bijziendheid (congenitale myopie), hoge oogdruk (glaucoom), staar en netvliesloslating (ongeveer 30% krijgt een netvliesloslating in de eerste decade, vaker gepaard gaande met een reuzenscheur).

ad 9c. Familaire exsudatieve vitreoretinopathie (FEVR)
Een vitreoretinopathie is een aandoening die gekenmerkt wordt door afwijkingen van het glasvocht (vitreus) en het netvlies (retina). Exsudatief betekent lekkage van vocht of bloed in of onder het netvlies. FEVR, een vitreoretinopathie, is een zeldzame erfelijke aandoening waarbij de bloedvoorziening van het netvlies onvoldoende tot ontwikkeling is gekomen. De aandoening is beschreven door Criswick en Schepens in 1969.
Het manifesteert zich meestal in de kinderjaren en adolescentie (jong volwassenen), maar kan ook op een andere leeftijd ontdekt worden (de gemiddelde leeftijd waarop de diagnose gesteld wordt, is ongeveer 5-6 jaar met een variatie van 1 maand tot 50 jaar). De progressie van de aandoening stopt meestal rond het 20e levensjaar.

Klinische bevindingen:
Voor de geboorte groeien bloedvaten vanuit de oogzenuw in het centrum geleidelijk naar de rand van het netvlies. Bij deze aandoening is dit niet het geval. Bij FEVR komt deze ontwikkeling te vroeg tot stilstand zodat de perifere (buitenste) rand van het netvlies niet van haarvaatjes wordt voorzien. Het tekort aan bloedvaatjes nabij de rand van het netvlies heeft geen directe gevolgen voor het functioneren van het oog. Immers de bloedvaten in het centrale deel van het netvlies zijn meestal wel normaal aangelegd. Hierdoor ontstaat bij een groot deel van de FEVR-patiënten geen vermindering van het gezichtsvermogen.
De aandoening is langzaam progressief waarbij de uitgroei van bloedvaten richting de randen van het netvlies (buitenste gebied van het netvlies) onvoldoende plaatsvindt. Het beeld is vergelijkbaar met de netvliesafwijking die bij vroeggeboren kinderen optreedt (deze aandoening heet prematuren retinopathie of ROP → zie folder ROP). Echter bij FEVR is er meestal geen sprake van een laag geboortegewicht (vaak > 2800 gr) en is er meestal geen sprake van vroeggeboorte (vaak een zwangerschapsduur van > 37 mnd.).
Een aantal mensen met FEVR heeft nauwelijks of geen klachten van verminderd zicht. Een ander deel krijgt wel klachten: in dit geval varieert de ernst van de aandoening sterk. FEVR manifesteert zich meestal in de kinderjaren en adolescentie, maar kan ook op een andere leeftijd ontdekt worden. De progressie van de aandoening stopt meestal rond het 20e levensjaar (hoewel late progressie met gevolgen voor het zicht ook later voor kan komen).

Uit resultaten blijkt dat er een opvallende spreiding is in de leeftijd bij presentatie van de ziekte, de zwangerschapsduur en het geboortegewicht. Hoewel een familair voorkomen de diagnose FEVR bij presentatie kan ondersteunen, geeft afwezigheid van de aandoening in de familie weinig zekerheid. Bij 18% van de patiënten was er sprake van familiair voorkomen, en bij nog eens 19% was er sprake van familiair voorkomen van oogaandoeningen die overeenkwamen met FEVR maar niet zodanig waren gediagnosticeerd [referentie Ophthalmology 2011; 2070].
Bij contrastonderzoek (FAG) zijn de netvliesafwijkingen beter zichtbaar te maken. Uit een ander onderzoek is gebleken dat, na zo’n FAG onderzoek, de asymptomatische familieleden (die dus geen klachten hebben) veel vaker afwijkingen hadden: 58% van de familieleden hadden klinische of angiografische afwijkingen die passen bij FEVR-stadium 1 en 2 (zie later) [Ophthalmology 2014;262]. FEVR kan dus aanwezig zijn in een rustige fase bij mensen die geen klachten hebben. Uit onderzoek bleek dat iets meer dan de helft van de patiënten mannelijk was (55-57%).

Oogafwijkingen:
Bij sommige patiënten kunnen complicaties als gevolg van de gestoorde bloedvatontwikkeling optreden. Deze complicaties ontstaan vooral in de randzone waar de bloedvaatjes voortijdig gestopt zijn met de groei. Op deze plaats kunnen abnormale bloedvaatjes ontstaan. Deze bloedvaatjes zijn zwakker dan normaal en kunnen daardoor gaan lekken (vocht en vetten). Deze lekkage wordt exsudatie genoemd. De abnormale bloedvaten kunnen ook gaan bloeden. Er kan littekenweefsel gevormd worden dat vervolgens kan trekken aan het netvlies. Hierdoor kan een netvliesloslating ontstaan.
De oogafwijkingen kunnen variëren van gering tot ernstig (verschillende stadia).

Bij de milde vormen zijn er geen klachten en zijn alleen perifere bloedvatafwijkingen aanwezig:
- perifere avasculaire zone (onvoldoende bloedvatvorming aan de randen van het netvlies)
- glasvochtdegeneratie met verklevingen aan de randen of wel perifere vitreoretinale verklevingen
- veneuze-veneuze anastomosen, vasculaire aftakkingen
Bij ernstigere vormen kan het volgende voorkomen:
- membranen (gevasculariseerde preretinale membranen)
- bloedvatafwijkingen (gekronkelde vaten of veneuze tortuositas genoemd
- bloedvatnieuwvorming (neovascularisaties)
- telangiectasieën, dichtgeslipte vaatjes
- littekenvorming (fibrovasculaire proliferatie, vitreoretinale adhesies)
- bloedingen (intra- en subretinaal)
- netvliesplooien waarbij de bloedvaten ter plaatse gestrekt zijn en de gele vlek naar buiten trekken (retinale plooien, dragged disk, macular ectopia)
- netvliesloslating

De risico’s van een FEVR zijn een netvliesloslating (door trekkrachten van het glasvocht aan het netvlies, door vochtlekkage of doordat een netvliesgat is ontstaan) en lekkage van vocht/vetten in het netvlies (exsudatie).
FEVR komt meestal beiderzijds en asymmetrisch voor.

Indeling
Men kan FEVR in verschillende stadia indelen [ref Ophth 2014; 2220]:

stadium 1 (avasculaire periferie of afwijkende intraretinale vascularisatie): onvoldoende bloedvatvorming aan de randen van het netvlies, afwijkingen op de overgang van netvlies en glasvocht. De uiterste randen van het netvlies bevatten geen bloedvaatje. Hierbij is geen (1A) of wel (2A) exsudatie of lekkage aanwezig. De exsudatie kan zichtbaar zijn bij het oogonderzoek (gele neerslagen) en terwijl de lekkage zichtbaar is op een contrastfoto (FAG).
stadium 2 (avasculaire retinale periferie met extraretinale vascularisaties. Er treedt bloedvatnieuwvorming op (retinale neovascularisatie): er ontstaan nieuwe broze bloedvaatjes, mn aan de randen van het netvlies (bij de vasculaire-avasculaire overgang) die snel kunnen bloeden. Er is geen (2A) of wel sprake (2B) van exsudatie of lekkage.
stadium 3 (extramaculaire netvliesloslating, ofwel een loslating buiten de gele vlek). Dit stadium kan onderverdeeld worden in zonder (3A) of met (3B) exsudatie of lekkage. Vaak zijn ook plooien van het netvlies zichtbaar (vitreoretinale tractie).
stadium 4 (netvliesloslating waarbij de gele vlek ook betrokken is, macula-involving detachment); zonder (4A) of met (4B) exsudatie of lekkage. Vaak is een plooi in het centrum (macula) zichtbaar.
stadium 5 (totale netvliesloslating). Hierbij treedt geen (5A) of wel (5B) exsudatie of lekkage op.
Andere indeling:
- mild (avasculaire periferie, al of niet met lekkage op de overgang)
- matig (neovascularisatie, vochtlekkage in of onder het netvlies, met of zonder vertrokken gele vlek of plaatselijke netvliesloslating)
- ernstig (netvliesloslating, falciforme plooien en extreem veel lekkage)

Hieronder ziet u plooivorming van het netvlies. Dit komt bij ongeveer 35% van alle patiënten voor. Het wordt echter wel m.n. waargenomen in stadium 3-5.

OCT beelden (netvliesscan)
Op de doorsnede van een OCT scan kan men de volgende afwijkingen waarnemen: a) afwijkingen op de overgang van het glasvocht en het netvlies (vitreoretinale interface), zoals glasvochtafwijkingen (posterior hyaloid organisation: dunne puckerachtige membranen, dikkere glasvochtcondensaties, vitreoschisis lagen), vitreomaculaire tractie, vitreopapillaire tractie, vitreo-fold tractie en b) afwijkingen in de retina ofwel verminderde foveale contour (persisterende foetale architectuur in de fovea, macula oedeem, onderbreking in de fotoreceptor/RPE laag, intraretinale exsudatie, opstapeling van vetten onder de retina) en c) vergevorderde afwijkingen (zoals radiare retina plooien, glasvocht tractieplooien, vlakke netvliesloslatinge.
Bij 75% van de ogen waren een van deze afwijkingen zichtbaar [Ophth 2015; 2270].

Erfelijkheid
FEVR is een genetisch heterogene groep met variabele erfelijkheidspatronen, expressiviteit en ziektebeloop. Er zijn milde vormen, die asymptomatisch zijn en ernstigere vormen. Bij de milde vormen zijn er geen klachten en zijn alleen perifere bloedvatafwijkingen aanwezig (perifere avasculaire zone, vitreoretinale adhesies, veneuze-veneuze anastomosen, vasculaire aftakkingen). Er zijn een aantal verschillende genen bekend, die bij een afwijking in één van de genen de aandoening kunnen veroorzaken.
FEVR heeft een variabel patroon van overerving, meestal autosomaal-dominant, maar soms ook autosomaal-recessief of X-linked recessief. Enkele afwijkende genen liggen op chromosoom 7 en 11 (vaak autosomaal dominant), een ander gen ligt op het X-chromosoom (één van de geslachtschromosomen). In families waar een mutatie in dit gen de oorzaak is, komt de ziekte alleen bij mannen tot uiting (vrouwen kunnen draagster van het ziektegen zijn maar hebben meestal geen verschijnselen.

De penetrantie en expressie (de ernst waarin de aandoening zich uit) variëren ook nogal. Bij ongeveer 37% was er sprake van een aandoening in de familie (bij de helft was er sprake van een bewezen FEVR in de familie, bij de andere helft waren er aanwijzingen voor een vergelijkbare oogaandoening in de familie maar die niet zodanig waren gediagnosticeerd) [referentie Ophthalmolog2011; 2070]. Dus hoewel een familiair voorkomen de diagnose FEVR bij presentatie kan ondersteunen, geeft afwezigheid van de aandoening in de familie weinig zekerheid. FEVR heeft vergelijkbare kenmerken als de ROP (netvliesafwijking bij vroeggeboren kinderen) met een overlap van oogafwijkingen. De aandoening ROP zelf wordt in de kinderjaren niet erger en treedt niet opnieuw op (recidief). De gevolgen van ROP (netvliesscheurtjes of loslating) kunnen echter wel later optreden.

Verschillende genafwijkingen zijn bekend. FEVR komt meestal beiderzijds voor. De ouders kunnen ook milde oogafwijkingen hebben (gestrekte bloedvaten, onvoldoende doorbloeding van de bloedvaten in de randen van het netvlies), zonder dat ze klachten hebben.
Een deel van de dragers van het FEVR-gendefect heeft geen waarneembare netvliesafwijking. Bij personen die FEVR in de familie hebben, is het van belang om erfelijkheidsonderzoek te laten doen op de gendefecten.

Associaties
FEVR is geassocieerd met een hoge myopie (bijziendheid), een lui oog (anisometrische amblyopie), staar en andere zeldzame aandoeningen (syndroom van Turner, Marfan).

Beloop
De symptomen, indien aanwezig, kunnen progressief zijn tijdens de kinderjaren en adolescentie, waarbij de progressie vaak tot stilstand komt rond de leeftijd van 20 jaar. In deze periode is controle van groot belang. Zelden treedt late progressie op waardoor ook controle na het 20e levensjaar nodig is. FEVR vereist regelmatige controles door de oogarts. Het ziektebeeld kan langdurig rustig zijn met af en toe perioden van re-activatie. Een netvliesloslating kan zelfs veel later ontstaan (bijv. zelfs tot 20 jaar na een schijnbaar rustige periode). De prognose is m.n. ongunstig bij kinderen waarbij de diagnose onder het 3e levensjaar is gesteld.

Behandeling
Bij de aanwezigheid van exsudatie (gele neerslagen) of lekkage op het FAG (contrastonderzoek) is het ziektebeeld actief. Hiervoor is een laserbehandeling nodig. Bij een netvliesloslating vindt een operatie plaats.

10. Gentherapie bij erfelijke netvliesafwijkingen
zie folder “erfelijkheid en gentherapie”

11. Leber congenitale amaurosis (LCA)
De LCA is een groep van aangeboren netvliesafwijkingen (retinale dystrofie) en vertegenwoordigt de meest voorkomende genetische oorzaak van verminderd zicht bij zuigelingen en kinderen (van m.n. 1 jaar). De aandoening komt zelden voor, ongeveer 2-3 op de 100.000 geborenen. Het omvat ongeveer 5% van alle retinale dystrofieën. De netvliesaandoening wordt vaak autosomaal recessief overgedragen. Het kind is bij de geboorte of wordt daarna blind of slechtziend, met zichtbare rollende oogbewegingen (nystagmus). Het kind heeft last van het licht en is geneigd constant in het oog te wrijven
De tekenen zijn variabel en omvatten vaak het volgende: aanvankelijk kan het netvlies er normaal uit zien. Later ontstaan allerlei afwijkingen: gebieden van perifere bleekheid en granulair aspect, chorioretinale degeneratie en atrofie rondom de fovea (centrum), botblakjes pigmentatie, subretinale vlekken, afwijkingen van de oogzenuwkop, milde pigmentaire retinopathie met vernauwing van de bloedvaten, ernstige pigmentatie in de macula, coloboom-achtige atrofie in de macula, afwezige of vertraagde pupilreflex, in eerste instantie kan de binnenzijde van het oog er normaal uit zien (maar wel met een slecht zicht).

De aandoening is oogheelkundige geassocieerd met scheelzien, hoge verziendheid (hypermetropie, vaak > 5 D), keratoconus, keratoglobus, nystagmus, fotofobie, nyctalopie, verminderd gezichtsvermogen (varierend van blindheid tot 10%) en staar. Oogwrijven (oculo-digitaal teken) kan leiden tot een kleiner oog die dieper in de oogkas ligt (enophthalmus).
Lichamelijke associaties komen minder vaak voor en kunnen bestaan uit: een mentale handicap, doofheid, epilepsie, hersen/nier-afwijkingen, afwijkingen van het skelet en endocriene dysfuncties.
De afwijking bestaat uit afwijkingen in de buitenste retinalagen en fotoreceptoren.

Oogartsen.nl

Maculadegeneratie op jonge leeftijd: erfelijke vormen, dystrofie (zeldzaam)

Maculadegeneratie op jonge leeftijd: erfelijke vormen, dystrofie (zeldzaam)

Topklinische Ziekenhuizen