Macula gat (gaatje in gele vlek van netvlies)

Inhoudsopgave Maculagat:

1. Inleiding en klachten
2. Oorzaak van een maculagat?
3. Indeling van maculagaten
4. Frequentie, leeftijd, geslacht en risico op dubbelzijdigheid
5. Wanneer behandelen?
6. De operatie (vitrectomie) van een maculagat
7. Na de operatie
8. Resultaten van de operatie
9. Complicaties / Nadelen
10. Lamellair macula gat
11. Animatiefilm

1. Inleiding en klachten
1a. Inleiding
Onderaan de folder vindt u een animatiefilm (Engels gesproken) om e.e.a. te verduidelijken. Om de aandoening “maculagat” beter te kunnen begrijpen, wordt eerst de opbouw van het oog/netvlies besproken. Het netvlies is de binnenbekleding van het oog. De macula is het middelste (centrale) deel van het netvlies achterin het oog. Dit is het gebied waarmee men scherp ziet. Het wordt ook wel de gele vlek genoemd. Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht. In de volgende afbeeldingen ziet u a) een dwarsdoorsnede van het oog en b)  het netvlies (vooraanzicht waarbij de bleke ronde schijf de oogzenuw (blinde vlek) is:
 
Een maculagat is een gaatje in het centrum van het netvlies, d.w.z. in de gele vlek (=macula. Vaak functioneert het netvlies rondom het gaatje ook niet goed doordat er wat vocht onder zit.

1b. Klachten
Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een maculagat een vermindering geven van het gezichtsvermogen (de visus genoemd).

Men ziet centraal een wazige vlek. Vaak ligt het gezichtsvermogen bij een maculagat tussen de 5 tot 40%, hetgeen afhankelijk is van de duur van de klachten (duur van het maculagat) en de grootte van het maculagat. Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen. Dit wordt metamorfopsie genoemd (beeldvertekening, vervorming). Bijv de badkamertegels, dakgoot, luxaflex etc. lopen niet meer mooi recht maar golvend (er kan ook een knik in zitten). Het maculagat leidt zonder behandeling niet tot blindheid, maar wel tot slechtziendheid. Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door het maculagat van het aangedane oog. Men neigt dan het aangedane oog te sluiten als men kijkt met het goede oog. Deze hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.

2. Oorzaak van een maculagat?
Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult.

Dit bevindt zich achter de ooglens. Bij mensen op jongere leeftijd ligt het glasvocht tegen de binnenbekleding van het oog, het netvlies, aan. Deze gelei ligt ook tegen de gele vlek (macula) aan (de achterste glasvochtmembraan genoemd).
Door veranderingen in het glasvocht kan de gelei wat gaan schrompelen.

De achterste glasvochtmembraan trekt dan aan het netvlies van de gele vlek waardoor een gaatje in de macula kan ontstaan. Het loskomen van het glasvocht is een normaal verouderingsverschijnsel. Maar soms zit het glasvocht te vast aan de macula en kan er tijdens de glasvochtloslating een maculagat ontstaan.

Doorsnede centrum van het netvlies (macula)
Een maculagat kan spontaan optreden, het komt dan voor bij gezonde mensen met verder gezonde ogen (primair of idiopatisch maculagat). Er bestaat een kans (5-15%) dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgen. Er zijn geen aanwijzingen dat het een erfelijke afwijking is.
Een maculagat kan het beste zichtbaar worden gemaakt met een netvlies-scan (OCT scan). De OCT maakt een dwarsdoorsnede door het netvlies en/of een overzichtsfoto van het netvlies. Met name het overgangsgebied tussen het glasvocht en het netvlies is goed zichtbaar:

Afbeelding 1: een OCT beeld van een maculagat (dwarsdoorsnede)
Afbeelding 2: een foto waarbij men op het oppervlak van het netvlies kijkt (van bovenaf gezien)
  
3. Indeling van maculagaten
Op de overgang of het grensvlak tussen het glasvocht en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden ook wel “vitreoretinale interface” aandoeningen genoemd. Eén daarvan is het maculagat. Het glasvocht zit vast aan het netvlies d.m.v. een achterste glasvochtmembraan (een soort vliesje rondom de gelei). Bij patiënten met een dreigend maculagat vindt een verandering plaats van het glasvocht. De achterste glasvochtmembraan komt langzaam los van het netvlies (als eerste rondom de gele vlek of de macula). Als deze membraan deels vast blijft zitten aan de gele vlek kan een scheurtje ontstaat (een soort klepje). Dit kan later overgaan in een volledig maculagat.

Een maculagat kan men indelen in verschillende stadia. Deze stadia worden in onderstaande foto’s afgebeeld. De meest gebruikte indeling (stadium 0-4) laat goed zien hoe een maculagat kan ontstaat. Dit is het beste zichtbaar te maken m.b.v. een netvliesscan (OCT-scan).

• Stadium 0 (synoniem: vitreomaculaire adhesie VMA): in dit geval zit het glasvocht vast aan de macula maar het leidt niet tot vervorming van het onderliggend netvlies. Het is géén echt maculagat maar patiënten hebben waarschijnlijk een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat, met name als het andere oog in het verleden reeds een maculagat heeft gehad (het wordt ook wel een vitreomaculaire adhesie VMA genoemd).
• Stadium 1 (synoniem: VitreoMaculaireTractie VMT). In dit stadium trekt de achterste glasvochtmembraan aan het netvlies in het gebied van de gele vlek (macula). Er is nog geen maculagat aanwezig. Het is een vroeg stadium: een dreigend maculagat genoemd (‘impending macular hole’).
• Stadium 2 (synoniem: maculagat met VMT). In dit stadium nemen de trekkrachten toe en ontstaat er een echt maculagat. Alle netvlieslagen zijn onderbroken (full-thickness macular hole). De glasvochtmembraan zit nog wel aan 1 kant vast aan het netvlies. Daarbij trekt het aan een rand van het netvlies (soort klepje). De diameter van het maculagat is vaak < 400 μm.
• Stadium 3 (synoniem: maculagat zonder VMT). In dit stadium is een volledige maculagat aanwezig met vaak een grotere diameter. Het glasvocht zit nu niet meer vast aan de macula (er is geen tractie meer). De diameter van het maculagat is vaak > 250.
• Stadium 4 (synoniem: maculagat zonder VMT). Dit zijn volledige maculagaten, vergelijkbaar met stadium 3. Echter, het glasvocht is niet alleen losgekomen van de macula maar ook van het gehele gehele netvlies. De diameter van het maculagat is vaak > 400 μm.
  De prognose is o.a. afhankelijk van het stadium.

        
        
        

Een recenter classificatie systeem (2013) deelt de maculagaten op een andere manier in. Bij deze indeling gaat met ervan uit dat het maculagat volledig zijn is (zie afbeeldingen 2, 3 en 4). Er wordt in dit classificatie systeem gekeken naar:

• De grootte van het maculagat: een klein gat (< 250 µm), een matig gat (tussen 250 en 400 µm) en een groot gat (> 400 μm). Een groot gat wordt het vaakst gezien (in 50% van de gevallen).
• De toestand van het glasvocht: Bijvoorbeeld een maculagat met VMT (met trekkrachten, zie foto 2) of een maculagat zonder VMT (zie foto 3-4.
• De oorzaak van het maculagat.
  • Een “primair maculagat (idiopathisch maculagat)” wordt veroorzaakt doordat het glasvocht vastzit aan het netvlies en daaraan trekt (vitreomaculaire tractie genoemd). Door de trekkrachten ontstaat een gat. Dit is de meest voorkomende oorzaak.
  • Een “secundair maculagat” ontstaat als gevolg van een andere oogaandoening, zonder dat er trekkrachten bestaan. Deze vorm komt veel minder vaak voor. Voorbeelden zijn: een stomp trauma (ongeval), overmatig licht, hoge bijziendheid, een macula schisis (een splijting van netvlieslagen), na een behandeling van maculadegeneratie met injecties, bij een netvliesloslating (4% heeft ook een maculagat) of na een operatie hiervoor en bij blootstelling aan laserlicht (laserpointers). Een maculagat kan ook gelijktijdig voorkomen bij andere macula-afwijkingen (vocht in de gele vlek door diabetes, macula degeneratie, bloedvatafsluitingen, uveïtis en na oogoperaties). Bij bijvoorbeeld een maculadegeneratie kan een maculagat ontstaan door VMT (vitreomaculaire tractie), een geleidelijke verdunning van het netvlies (door drusen of subretinale pigmentbladloslating) of door een massieve subretinale bloeding
    Voorbeelden
    

Andere vormen van afwijkingen in de gele vlek
Bij een maculagat is de onderbreking in de gele vlek volledig, oftewel een compleet maculagat. Er doen zich ook situaties voor waarbij de onderbreking niet volledig is, een incompleet maculagat. We noemen zo’n onvolledig gat wordt een lamellair maculagat (lamellair hole, LH). Het gat is incompleet en er is een splijting van de netvlieslagen zichtbaar aan de rand van het gat. De klachten en behandeling van een lamellair gat is vergelijkbaar met een echt maculagat (zoals in deze folder beschreven). Het leidt meestal tot een milde of beperkte vermindering van de gezichtsscherpte en een milde beeldvertekening. De aandoening kan langzaam progressief verlopen. Echter, de gezichtsscherpte blijft vaak redelijk stabiel.Nogal eens wordt bij een lamellair gat ook een macula pucker waargenomen (voor details, zie folder lamellair gat en macula pucker).

4. Frequentie, leeftijd, geslacht en risico op dubbelzijdigheid
4a. Hoe vaak komt een maculagat voor?
De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) en de prevalentie (aantal bestaande gevallen in de bevolking) wisselt per studie en kan derhalve afhankelijk zijn meerdere factoren (regio, ras, leeftijd etc). De prevalentie varieert van 0.02% (0.2 gevallen per 1000 inwoners) tot 0.8% (8 gevallen per 1000 inwoners). De incidentie wordt geschat op 0,004-0,01% (7-10 nieuwe gevallen per 100.000 inwoners) per jaar (hetgeen toeneemt tot 30 per 100.000 bij vrouwen tussen 60-70 jr).

4b. Leeftijd
Maculagaten komen het vaakst voor tussen het 60e en 90e levensjaar. Bij mensen met hoge bijziendheid komt het maculagat vaak op jongere leeftijd voor.

4c. Voorkomen bij mannen en vrouwen
Een maculagat komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De verhouding vrouw:man verschilt per studie/regio en varieert van 1.2 : 1 (India), 2.2 : 1 (Engeland), 3.3 : 1 (VS), tot 7 : 1 (China). Gemiddeld genomen is 70-75% vrouw.

4d. Risico op een maculagat in het andere oog
Als een maculagat ontstaan is in het eerste oog, dan is er een verhoogd risico op het krijgen van een maculagat in het andere (goede oog). Er bestaat globaal een kans tussen de 5 en 20% dat het andere oog in de toekomst ook een maculagat gaat krijgt. Dit verschilt per studie en per regio (8% in India, 14.3% China, 11.7% in VS). Het maculagat in het andere oog treedt na een gemiddeld interval van 1.5 – 2 jaar op.

4e. Achterste glasvochtloslating
Bij de normale bevolking bestaat de kans dat in de loop der jaren het glasvocht volledig loslaat van het netvlies (achterste glasvochtloslating). Als het glasvocht eenmaal los is, dan is de kans dat het aan de gele vlek trekt (en dus een maculagat ontstaat) dus minimaal tot nul.

5. Wanneer behandelen?
5a. Spontaan beloop
Het gezichtsvermogen is o.a. afhankelijk van de grootte van het maculagat. Bij een groot maculagat zal het zicht minder zijn dan bij een klein maculagat. Indien een maculagat niet wordt verholpen, wordt het maculagat vaak in de loop der tijd groter. Dit leidt tot een vergroting van de centrale waas en het verder achteruitgang van het gezichtsvermogen (het centrale zien). Het netvlies buiten het gebied van het maculagat, hetgeen belangrijk is voor het zien van de omgeving, blijft wel goed functioneren.
Onbehandeld heeft het maculagat een slechte prognose (50% heeft een gezichtsvermogen van < 10%). De kans op spontaan herstel van een maculagat (van volledige dikte) is gering.  Bij een klein maculagat kunt u vaak met een hulpmiddel nog blijven lezen of televisiekijken. Wordt het maculagat groter, dan wordt het lezen ook lastiger.

Afbeelding: vergroting van een maculagat dat niet behandeld is (in een tijdsperiode van ongeveer 1 jaar) waardoor een verslechtering van het gezichtsvermogen optrad
.

5b. Behandeling
De kans dat een klein maculagat spontaan herstelt, is klein. Als men afwacht, wordt het gat vaak groter en wordt de prognose slechter. Meestal wordt dan ook geadviseerd om het maculagat te laten behandelen. Echter bij het nemen van deze beslissing en het bepalen van de uitkomst bij een operatie, spelen meerdere factoren een rol.
Het wel of niet behandelen en de prognose van de behandeling van een maculagat kan afhankelijk zijn van bijv:

• De ernst van het maculagat. M.b.v. een OCT beeld kan de oogarts bepalen in welk stadium het maculagat zich bevindt. Niet elk stadium hoeft behandeld te worden. Maculagaten, stadium 2-4, komen in aanmerking voor chirurgie. Bij een dreigend maculagat stadium 1 kan men overwegen nog af te wachten (30-50% herstelt  doordat het glasvocht spontaan loskomt van het netvlies).
• De duur van het maculagat. Hoe langer een maculagat bestaat, des te groter het maculagat wordt [review Ophth 2023;152] en des te minder goed het netvlies gaat werken na een operatie. Het beste operatieresultaat wordt verkregen als het maculagat klein is of niet langer bestaat dan enkele maanden. Hoewel er meer kans op herstel is als het maculagat niet te lang bestaan heeft, kan het soms toch zinvol zijn om een operatie te verrichten bij een lang bestaand maculagat (bijv. tussen 1-1.5 jaar).
• Het gezichtsvermogen van het aangedane oog: bij een dreigend maculagat (een maculagat in wording) met een nog redelijk zicht wacht men liever nog even af.
• Het gezichtsvermogen van het andere oog:
  • als het andere oog ook slecht ziet, zal men eerder geneigd zijn te opereren.
  • als het andere oog wel goed ziet, kan men het maculagat opereren om zo een beter reserve oog te krijgen. Bij een maculagat in één oog, zonder klachten bij het kijken met beide ogen, kan de doelstelling van een operatie zijn om een goed reserve oog te krijgen. Immers, er bestaat een kans op een maculagat of een andere oogziekte in het goede oog. Soms wegen de voordelen van een operatie niet op tegen de nadelen.
• Een maculagat in het 2e oog: bij een maculagat in het 2e oog weegt het eventuele voordeel van een operatie beter op tegen de risico’s van de operatie.
• De mate van beeldvertekening van het aangedane oog (metamorfopsie klachten genoemd).
• De mate van binoculaire hinder: bij een storend beeld bij het kijken met 2 ogen, zal eerder worden besloten tot een operatie
• De leeftijd en levensverwachting.
• De houding na de operatie: de gezondheid moet redelijk goed zijn om na de operatie een speciale lichaamshouding (de treurhouding) aan te kunnen nemen. Echter, tegenwoordig zijn er ook mogelijkheden waarbij een treurhouding niet meer nodig is (zie later).
• Algemeen: Bij patiënten met een recente daling van het gezichtsvermogen, metamorfopsie klachten (beeldvertekening) of binoculaire hinder (het beeld van het aangedane oog stoort het goede oog) adviseren wij om een operatie te laten uitvoeren.

5c. Bloedverdunners
Overleg bij uw eigen oogarts of de bloedverdunners bij de operatie (vitrectomie) van een maculagat gestopt of gecontinueerd moet worden.

6. De operatie (vitrectomie)
De operatie wordt een vitrectomie genoemd. Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd met een speciaal zuig/knip machientje, de vitrectoom genoemd (“vitr” = glasvocht of corpus vitreum; “ectomie” = verwijderen). Het instrumentarium, bestaande uit een infuus (toevoer van speciaal water), een lichtkabel en een vitrectoom kan via 3 kleine buisjes (trocars) in het oog worden gebracht.

Na het verwijderen van het grootste deel van het glasvocht, wordt het achterste deel van het glasvocht en het meest oppervlakkige laagje van het netvlies rondom het maculagat verwijderd. Dit oppervlakkige laagje wordt de membrana limitans interna (ILM) genoemd. Dit laagje wordt verwijderd om de laatste trekkrachten op de randen van het maculagat weg te nemen. Daarmee verhoog je de kans dat het maculagat gaat sluiten. Het verwijderen van de ILM tijdens de operatie heeft geen nadelig effect op de gezichtsscherpte na de operatie [review Ophth 2023;152]. Het glasvocht wordt tijdens de operatie vervangen door een speciaal lucht/gasmengsel om van binnenuit het maculagat te sluiten en op zijn onderlaag aan te drukken (SF6 gas). De eerste dagen na de operatie zal dit gas de glasvochtruimte voor ongeveer 75% vullen (bij 60-70% vulling van het oog met gas wordt het maculagat dichtgedrukt in rechtop zittende houding).
 

Uitgebreide informatie over de vitrectomie (o.a. bij een maculagat) wordt beschreven →zie folder glasvochtoperatie, vitrectomie.

Een combinatie-operatie: staaroperatie en een vitrectomie
In sommige gevallen wordt een vitrectomie gecombineerd met een staaroperatie (een phaco-vitrectomie genoemd), bijv. als er een beginnende vorm van staar is (zie folder staar). Bij staar kan de operateur moeilijker door de troebele lens kijken, waardoor de operatie aan het netvlies belemmerd wordt.
Bij een vitrectomie wordt het oog gevuld met een gasmengsel. Hierdoor ontstaat na de operatie eerder staar, vaak binnen een jaar. Dit kan ook een reden zijn om een combinatie-operatie uit te voeren.
Soms wordt besloten om eerst de ooglens te verwijderen (staaroperatie) en enkele weken daarna pas de vitrectomie.

Verdoving
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de totale operatie 45-60 min. duren, inclusief het steriel klaarzetten van instrumentarium en apparatuur. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving (narcose). In de meeste gevallen kan worden gekozen voor plaatselijke verdoving. Bij bijv. beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden.

7. Na de operatie
In een aantal gevallen wordt een houdingsadvies gegeven, in andere gevallen is een speciale houding niet nodig. Dit is oa afhankelijk van de voorkeur van de oogarts, de grootte van het maculagat en of de patiënt de houding kan aannemen. Overleg dit met uw eigen oogarts.

• Wel houdingsadvies: Het is de bedoeling dat het gas in het oog het gat zo goed mogelijk dichtdrukt. Op die manier drukt de gasbel het netvlies rondom het maculagat het best op zijn onderlaag. De houding die hiervoor nodig is, heet de treur- of leeshouding. Bij de treurhouding moet u na de operatie zoveel mogelijk voorover zitten en naar het centrum van de aarde kijken (richting de voeten), bij de leeshouding kunt u bijv. een boek lezen. Het voorover zitten gaat het beste als u uw voorhoofd steunt met een kussentje op bijv. een tafel. Probeer de houdingen te wisselen zodat de nek- en rugspieren niet te pijnlijk worden. U kunt een speciale treursteun lenen bij onze polikliniek assistente. Er wordt een speciale slaaphouding afgesproken: op uw zij of buik liggen met uw neus schuin in een kussen (u kijkt dan schuin richting de vloer). Een houding plat op de rug moet voorkomen worden: in deze houding maakt de gasbel immers geen contact met de macula en treedt eerder staarvorming op (indien een eigen ooglens aanwezig is).
  Wanneer de treurhouding is voorgeschreven kan de zittende en de liggende treurhouding worden afgewisseld.

– links: treurhouding (de patiënt kijkt naar beneden, het ster-teken = macula)
– rechts: leeshouding (de patiënt kijkt schuin naar beneden, de leeshouding; het ster-teken = maculagat)

 treurhouding  leeshouding
U dient de houding bij voorkeur 3-5 dagen lang vol te houden, niet continu maar ongeveer de helft van de tijd overdag (bijv. 3x 2 uur) en zoveel mogelijk ’s nachts. Tussendoor kunt u i.p. alles doen, zoals bukken, normale werkzaamheden, computeren, douchen, naar het toilet gaan of een wandeling maken. Het is eigenlijk wel handig dat er iemand bij u thuis is die voor u zorgt.

• Géén houdingsadvies: Het is niet altijd nodig om een treurhouding aan te nemen, bijv. bij een klein maculagat of bij patiënten die geen of moeilijk een treurhouding kunnen aannemen of wensen aan te nemen. Er kan eventueel een ander, langer werkend gasmengsel worden gebruikt. Hierdoor wordt de glasvochtruimte met meer gas gevuld waardoor het maculagat in een leeshouding of rechtop-houding ook nog wordt dichtgedrukt. Het gas wordt langzamer opgenomen en blijft iets langer in het oog zitten (4-6 weken). Dit heeft als nadeel dat de patiënt langer last ondervindt van het resterend gas (terwijl het maculagat dan al gesloten is en het gas feitelijk niet meer nodig is). Het kan overigens geen kwaad voor het oog zelf. Samengevat, een treurhouding is de voorkeurshouding maar is dus niet noodzakelijk. De kans op het herstel van een maculagat is iets groter bij een lees-/treurhouding.
• Welke houding?: De houding zelf (wel of geen houding, treur- of leeshouding, rechtop) en de duur van de eventuele treurhouding (zowel het aantal dagen als het aantal uur per dag) zijn afhankelijk van het maculagat (de grootte, de vorm, de duur) en de lichamelijke toestand van de patiënt. Uw oogarts bespreekt met u welke houding (en de duur ervan) het beste aangehouden kan worden.

Het gas in het oog
De gasbel in uw oog spiegelt het meeste licht terug het oog uit. Hierdoor ziet u de eerste dagen tot weken heel weinig. De dagen daarna kunt u de kleiner wordende gasbel gaan zien als een bal of schijf onderin uw beeld, die bibbert en spiegelt. Het lijkt alsof u in een aquarium kijkt met bovenin de waterspiegel (in het oog zit het water onderin), alsof er een vijver in uw oog zit. In de weken na de operatie ziet u de gasbel langzaam naar beneden zakken omdat het gas door het oog wordt vervangen door helder oogvocht. Pas als de lijn onder het midden van het oog komt, en de gele vlek niet meer met gas wordt bedekt, wordt het zicht vaak weer wat beter. Patiënten met een gasbel in het oog mogen niet vliegen of zich begeven op grote hoogte (berg). Zolang er gas in het oog zit, mag u ook niet autorijden (als het gas verdwenen is, is het wel/niet mogen autorijden afhankelijk van de oogheelkundige bevindingen; U dient dit eerst met de arts te overleggen).

In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. Tegenwoordig worden vaak geen hechtingen meer gebruikt (het zijn zelfsluitende wondjes). Soms wordt het bindvlies (slijmvlies) om het oog wel gehecht en kunt de hechting(en) voelen. Het slijmvlies is vaak aanvankelijk gezwollen (m.n. ook door de treurhouding), soms traant het oog en voelt het zanderig aan. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal (door het gas en doordat de gele vlek zich langzaam herstelt). De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt weer direct naar huis.

8. Resultaten van de operatie

8a. Het herstel van het netvlies (prognose) en de herstelperiode
De doelstelling van de operatie is om de gezichtsscherpte te verbeteren en/of de beeldvertekening (metamorfopsie) te verminderen. De operatie lukt technisch bij ongeveer 90-95% van de mensen met een maculagat, dat wil zeggen dat het maculagat zich na de operatie sluit. Dit anatomisch herstel hoeft niet altijd te leiden tot een functioneel herstel, d.w.z. in welke mate de patiënt dit ervaart als een verbetering. Dit functionele resultaat is afhankelijk van verschillende factoren zoals:

• De duur van de klachten of het bestaan van het maculagat vóór de operatie. Bij langer bestaande klachten kan het netvlies zich minder goed herstellen, ook al is het maculagat mooi gesloten. De meeste maculagaten worden ontdekt bij een duur van ongeveer 3-5 mnd. Een maculagat dat > 1 jaar bestaat (bij ± 5-10% van de patiënten), wordt een chronisch gat genoemd. Bij een langer bestaand maculagat is de buitenste retinalaag (outer retinal layer) waarschijnlijk meer gedegenereerd. Hoe langer een maculagat bestaat (en dus hoe langer de klachten bestaan) des te groter een maculagat wordt en des te lager de gezichtsscherpte is (bij aanvang, dus vóór de operatie).
• De grootte en vorm van het maculagat: bij een groot gat zijn de fotoreceptoren (kegeltjes) vaak ook beschadigd waardoor het netvlies zich minder goed zal herstellen. Een vroeg stadium of een kleiner maculagat leidt tot gunstigere resultaten.
  • Hoe langer een maculagat bestaat (en dus hoe langer de klachten bestaan) des te groter een maculagat wordt. Kleine gaten nemen sneller in omvang toe dan grotere gaten.
  • Een groot maculagat (> 400 μm) heeft een ongunstigere prognose dan een klein maculagat (< 250 μm).
  • De maculagaten die na een operatie niet gesloten zijn, bestonden gemiddeld langer dan de maculagaten die wel gesloten zijn. Recent is beschreven dat de duur van de klachten (en daarmee de grootte van het gat) van invloed is op het operatieresultaat (bij een duur van 0-3 mnd sluit ± 90% van de gaten, bij een duur van 6-12 mnd ± 80%, bij een duur van > 1 jaar sluit ± 60% van de gaten [review Ophth 2023;152].)
• Overige factoren:
  • het resultaat zou gunstiger zijn in de volgende gevallen: een beter gezichtsvermogen is aanwezig vóór de operatie, jonge leeftijd en het mannelijk geslacht.
  • een secundaire maculagat, oftewel een maculagat door een andere oogaandoening, kan een lager sluitingspercentage hebben. Bijvoorbeeld, een maculagat in een hoog myoop oog (hoge bijziendheid met een langer oog dan normaal) sluit minder vaak na een operatie dan een ‘oog met een normale lengte’. Dat geldt ook voor een maculagat bij maculadegeneratie (sluitingspercentage 80-90%).
  • de kans dat een maculagat sluit na een operatie is groter bij een korte duur van klachten, een kleiner maculagat, het verwijderen van het binnenste laagje van het netvlies tijdens de operatie (ILM pellen) en het toepassen van de treurhouding (het effect van wel/niet treuren lijkt overigens gering).

Samengevat, de duur van de klachten is geassocieerd met een minder gunstig anatomisch herstel na een operatie (d.w.z. de mate waarin een maculagat sluit na een operatie) en met een minder gunstige gezichtsscherpte (een geringere toename van de gezichtsscherpte en een lagere eind gezichtsscherpte na een operatie)[review Ophth 2023;152]).

Het netvlies herstelt zich meestal langzaam, de gezichtsscherpte gaat in de loop van de maanden vaak langzaam vooruit. Het genezingsproces duurt zeker 3 maanden, soms zelfs een jaar. De meeste winst is te verwachten in de eerste 3 maanden maar daarna kan nog herstel plaatsvinden. De redenen dat het gezichtsvermogen na 3 maanden nog kan verbeteren zijn:

• het vocht onder het netvlies kan nog verder afnemen. Zo blijkt uit een studie dat na 3 maanden de globale vorm van de macula is hersteld in 63% van de ogen (d.w.z. er is geen vocht meer onder het netvlies zichtbaar) en dat dit na 1 jaar ongeveer bij 95% van de patiënten het geval is).
• het herstel van de fotoreceptorlaag (de laag met de kegeltjes) heeft tijd nodig. De fotoreceptoren nemen de beelden waar en staan normaliter goed recht geordend. De fotoreceptoren (FR) moeten weer op de oorspronkelijke plaats terecht komen en de oorspronkelijke rechte stand gaan innemen. De mate van herstel van deze fotoreceptoren bepaalt het uiteindelijke gezichtsvermogen.

De OCT-beelden (netvliesscan) laten het herstel van het netvlies zien bij dezelfde patiënt:

• scan-1 (maculagat vóór de glasvocht/netvliesoperatie): het gezichtsvermogen bedroeg bij deze patiënt 20%.
• scan-2 (2 weken na de glasvocht/netvliesoperatie): het dubbele laagje met de fotoreceptoren (kegeltjes) en het retinapigmentblad (RPE) is zichtbaar in het normale deel van het netvlies. De binnenste laag van het netvlies is gesloten, de buitenste laag is nog niet volledig gesloten en bevat nog vocht.
• scan-3 (3 maanden na de operatie): het maculagat is volledig gesloten, echter de laag met fotoreceptoren (kegeltjes, zie pijl) is nog onderbroken en niet volledig gesloten. Het gezichtsvermogen bedroeg 40%.
• scan-4 (6 maanden na de operatie): de laag van fotoreceptoren is op de scan redelijk hersteld. Desalniettemin kunnen de aantallen fotoreceptoren, de onderlinge orientatie en de functie nog onvoldoende hersteld zijn waardoor de gezichtsscherpte kan achterblijven. De mate van herstel is afhankelijk van meerdere factoren. Het laagje FR herstelt zich niet bij iedereen. Bij deze patiënt bedroeg het gezichtsvermogen uiteindelijk 60%.

      
      
Zwarte pijl = FR (de fotoreceptorlaag met  de kegeltjes, RPE= retina pigment blad (laagje onder het netvlies)

8b. Het gezichtsvermogen
Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden (met name de eerste 3 maanden). Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan. Bij >70-90% van de patiënten treedt, in meer of minder mate, een verbetering van het gezichtsvermogen op. De mate waarin het gezichtsvermogen toeneemt, is niet te voorspellen. Dit is afhankelijk van de duur, de grootte en de configuratie van het maculagat. Een optimaal gezichtsvermogen wordt meestal niet bereikt. Bij de meeste ogen ligt de gezichtsscherpte vóór de operatie tussen de 5-40%. Ná de operatie ligt de gezichtsscherpte vaak tussen de 20-80% (volgens een recente studie was de mediane gezichtsscherpte gemiddeld 35% na 6 mnd). Soms neemt het gezichtsvermogen na de operatie helaas niet toe.
Uit een recente studie blijkt: een gunstiger gezichtsscherpte is geassocieerd met een kortere duur van de klachten, een kleiner maculagat en een hogere gezichtsscherpte bij aanvang (dus vóór de operatie). Dit verklaart de spreiding van de gezichtsscherpte van 20 tot 80%.

8c. De beeldvertekening
Bij een groot deel van de patiënten vermindert de beeldvertekening (of gaat weg) na maculagat-chirurgie. Vaak wordt de beeldvertekening wel minder waardoor het vervormd beeld minder stoort. In sommige gevallen blijft de beeldvertekening toch bestaan, ondanks een succesvolle operatie waarbij het maculagat gesloten is.

9. Complicaties / Nadelen
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie:

1. Infectie/bloeding: zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een infectie optreden. Een infectie komt zeer zelden voor (1 op de 500 tot 1.000 operaties), maar kan ernstige gevolgen voor het zien hebben.
2. Netvliesloslating: Een netvliesloslating kan in de loop der tijd bij 1-3% van de operaties optreden. Bij een netvliesloslating valt een deel van het gezichtsveld weg. De kans op een netvliesloslating is het grootst in de eerste maanden na de vitrectomie. Het is verstandig in deze periode het gezichtsveld af en toe zelf te controleren. Dit kunt u doen door uw hand in het gezichtsveld te bewegen, terwijl u recht vooruit blijft kijken en het niet geopereerde oog dicht houdt. Uw hand moet dan rondom overal evengoed zichtbaar zijn. Bij een netvliesloslating is meestal een heroperatie nodig (zie folder netvliesloslating).
3. Bloeding. Zoals bij iedere operatie kan ook na een vitrectomie een nabloeding optreden. Bij een bloeding wordt het hele beeld plotseling wazig. Een bloeding verdwijnt meestal vanzelf. Zelden treedt een bloeding of vochtophoping onder het vaatvlies op (choroideale loslating/bloeding 0.1%): dit kan het gezichtsvermogen aanzienlijk belemmeren.
4. Staar (cataract). Indien de patiënt zijn eigen ooglens nog heeft (ofwel nooit eerder een staaroperatie heeft ondergaan), zal na de operatie in de loop der tijd staar gaan ontstaan. Na een vitrectomie ontstaat in de loop der tijd in principe eigenlijk altijd staar (80-95% binnen 2 jaar). Dit leidt dan tot een vermindering van het zicht. Enige tijd na een vitrectomie zal dan een staaroperatie nodig zijn.
   Wanneer?: Bij patiënten op hogere leeftijd treedt binnen een paar maanden tot enige jaren staar op (zie folder staar), bij jongere patiënten kan dit veel langer duren. Het ontstaan van staar merkt u door een langzame achteruitgang van de gezichtsscherpte. Staaroperaties zijn tegenwoordig routine-operaties met een goed resultaat.
   Opties? Indien reeds staar aanwezig is, zal gekozen worden voor een gecombineerde operatie (een staaroperatie en een vitrectomie in dezelfde sessie). Indien er geen of nauwelijks staar aanwezig is, wordt vaak ook gekozen voor een gecombineerde operatie (om een toekomstige staaroperatie te voorkomen).
5. Niet gesloten maculagat. De kans dat een maculagat na een operatie sluit is > 95-98% (m.u.v hoog bijziende ogen). Er is een zeer kleine kans dat een maculagat daarna weer open gaat (1% als de ILM verwijderd is en 7% als de ILM niet verwijderd wordt [zie Review Retina 2016;679]). De ILM is het binnenste laagje van het netvlies en wordt meestal verwijderd. Ondanks het hoge sluitingspercentage treedt een verbetering van de gezichtsscherpte of beeldvertekening op in een lager percentage (70-90%).
   Soms gaat een maculagat na de operatie niet dicht wil gaan of gaat opnieuw open. In dat geval is een heroperatie nodig (waarbij ongeveer 50-80% van de maculagaten alsnog dicht gaat, met een hoger slagingskans als de heroperatie < 3 mnd plaatsvindt [Retina 2019; 314].

10. Lamellair maculagat
In deze folder is een echt maculagat beschreven. Naast een echt maculagat bestaat ook nog een ander soort gat, namelijk een “lamellair maculagat”. Bij een lamellair gat is er sprake van een gedeeltelijk gat in het centrale deel van het netvlies. Dit is het gebied waar we scherp mee kijken (macula). In tegenstelling tot een volledig maculagat is bij een lamellair maculagat het buitenste deel van het netvlies (fotoreceptoren, kegeltjes) wel intact. Het is vaak gerelateerd aan littekenvorming over de macula (ERM). Het is dus geen echt maculagat maar een gedeeltelijk gat waarbij niet de volledige dikte van het netvlies is betrokken. Het wordt ook wel een “pseudo-gat” genoemd. Voor meer informatie, zie folder over lamellair maculagat.

-links: een gedeeltelijk gat
-rechts: een bovenaanzicht van de gele vlek (macula)
         

Voor evt vragen kunt u het beste contact opnemen met de oogarts (voor telef. nrs, zie elders op de site). Voor oogartsen die deze operatie o.a. uitvoeren, verwijzen we naar de folder subspecialisaties.

11. Animatiefilm (Engels)