Macula pucker (plooivorming, littekenweefsel in gele vlek)

Inhoudsopgave macula pucker:

1. Inleiding: wat is een macula pucker?
2. Klachten
3. Indeling van een macula pucker
4. Hoe ontstaat een maculapucker en een VMT
5. Indeling naar ernst van littekenvorming (pucker)
6. Hoe vaak komt een macula pucker (ERM) voor?
7. Behandeling
   • wanneer behandelen?
   • de operatie (vitrectomie)
   • verdovingstechnieken en bloedverdunners
   • na de operatie
8. Resultaten van de operatie
9. Complicaties / bijwerkingen/ risico’s
10. Animatiefilm
11. Video

1. Inleiding: wat is een macula pucker?
Onderaan de folder vindt u een animatiefilm (Engels gesproken) om eea te verduidelijken. Om de aandoening “macula-pucker” beter te kunnen begrijpen, wordt eerst de opbouw van het oog/netvlies besproken.
Het netvlies (de retina) is de binnenbekleding van het oog. De macula is het middelste (centrale) deel van het netvlies achterin het oog. Dit is het gebied waarmee men scherp ziet. Het wordt ook wel de gele vlek genoemd (zie gebied met de letter E). Het oog is gevuld met glasvocht (ooggelei). Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht. De volgende afbeeldingen laten een doorsnede van het oog zien:
 
De volgende afbeeldingen laten a) een normaal netvlies (een vooraanzicht) zien met de gele vlek (macula) en b) een doorsnede met een pucker op het netvliesoppervlak:

Een maculapucker is een laagje littekenweefsel of een soort vliesje / plooi dat groeit over de gele vlek. Doordat het littekenweefsel in de loop van de tijd enigszins samentrekt, gaat het onderliggende netvlies wat plooien (pucker = plooiing, vouw, rimpeling, plooien). Hierdoor staan de kegeltjes in de macula niet mooi meer geordend en kan men de beelden vertekend zien (zoals kromme lijnen). Deze vervorming of beeldvertekening wordt metamorfopsie genoemd. Ook de bloedvaatjes van het netvlies worden iets naar het centrum getrokken door de pucker.

In de linker foto is een normaal netvlies zichtbaar (de gele vlek en de bloedvaten zijn normaal). In de rechter foto is een macula pucker aanwezig (glinsterend littekenweefsel met gestrekte en gekronkelde bloedvaten door littekenweefsel):
 

Soms vindt er een vochtophoping plaats onder de macula (macula-oedeem genoemd, ongeveer bij 20-70% van de gevallen). Het vlies kan ook zó dik worden dat het minder doorzichtig wordt. Littekenvorming wordt ook wel een “epiretinale membraan (ERM) genoemd” (epi= bovenop; retina= netvlies, membraan= een vlies). De membraan bestaat uit een matrix van verschillende cellen en tussenstof. De belangrijkste cellen zijn de gliacellen en myofibroblasten die in staat zijn tot samentrekking waardoor plooien kunnen ontstaan.
Een netvliesscan (OCT-scan) is een onderzoek waarbij een doorsnede door het netvlies wordt gemaakt. Op onderstaande OCT is een dun vliesje (een laagje littekenweefsel) zichtbaar met daaronder een geplooid netvlies:
normale OCT

 abnormale OCT-scan (maculapucker)
Indien men het netvlies van bovenaf bekijkt, is een geplooid netvlies zichtbaar (te vergelijken met een geplooide vitrage of laken):
 

2. Klachten
De macula pucker kan dus leiden tot:

• een vermindering van het gezichtsvermogen (vaak tussen de 0.10 en 0.80)
• het ontstaan van een vertekend beeld (metamorfopsie): met deze klacht begint het vaak- dubbelbeelden (afkomstig van één oog)
• soms verschil in beeldgrootte (beeldverkleining, een kleiner beeld of micropsie genoemd)

De klachten zijn onder andere afhankelijk van de ernst van de pucker. Het kan variëren van zeer gering tot ernstig. Vaak wordt een macula pucker bij toeval ontdekt door de oogarts en geeft het weinig of vage klachten.
Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een macula pucker een vermindering kunnen geven van de gezichtsscherpte. Men ziet centraal een wazige vlek. Een verminderd zicht ontstaat door een een vervorming en verdikking van het netvlies en het minder doorzichtige vliesje zelf. Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen. Dit wordt metamorfopsie genoemd (vertekening, vervormingen). Bijvoorbeeld de dakgoot, badkamertegels, lantaarnpalen of luxaflex lopen niet mooi recht maar golvend (of er zit een knik in). Dit komt door de scheefstaande kegeltjes/staafjes. Soms worden lichtflitsen waargenomen (centrale fotopsieën genoemd).

Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door de macula pucker van het aangedane oog. Men is dan geneigd om het aangedane oog te sluiten als men kijkt met het goede oog. De hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.
Bij een deel van de mensen (ongeveer 70-75%) blijft de macula-pucker stabiel met behoud van een redelijk gezichtsvermogen (bijv. 40% of meer). Synoniemen voor een macula pucker zijn: premaculaire fibrose (PMF), cellofane maculopathie en epiretinale membraan (ERM).

3. Indeling  van een macula pucker (epiretinale membraan)
Op de overgang of het grensvlak tussen het glasvocht en de gele vlek kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden daarom ook wel “Vitreo-Maculaire Interface (VMI)” aandoeningen genoemd. Hiertoe behoren de volgende aandoeningen, die op deze website elders worden besproken: de VMA (vitreomaculaire adhesie), de VMT (vitreomaculaire tractie), een maculagat, een lamellair maculagat en een macula pucker. In deze folder wordt de maculapucker besproken. De maculapucker of epiretinale membranen kunnen globaal onderverdeeld worden in:

3a.  Macula pucker
De macula puckers kunnen globaal onderverdeeld worden in:

• Primaire macula pucker (idiopathisch genoemd). Hierbij wordt geen oorzaak gevonden, er is verder geen oogziekte aanwezig die een pucker veroorzaakt heeft. Dit komt in ongeveer 80% van de gevallen voor. Het komt mn voor bij ouderen en de frequentie neemt toe met de leeftijd.
• Secundaire macula pucker. Hierbij is de macula pucker ontstaan door een operatie (bijv. na een netvliesoperatie of na ooginjecties) of door een andere oogziekte. Deze vorm komt in ongeveer 20% van de gevallen voor. Deze vorm is gerelateerd aan de onderliggende aandoening en niet zo zeer aan de leeftijd. Voorbeelden van andere oogziekten waar pucker gevormd kunnen worden, zijn o.a. een netvliesscheur of netvliesloslating, een inwendige oogontsteking (uveitis ; 20-50% heeft enige mate van een ERM [OphthRet2018;192]), gezwellen, bloedvatafwijkingen (suikerziekte, bloedvat afsluiting) of een ongeval (trauma).
  Hoe ontstaat nu een macula pucker bij bijvoorbeeld een netvliesscheur? Het glasvocht, een gelei die het oog opvult, verandert met het ouder worden geleidelijk van structuur, krimpt iets in en laat op een gegeven moment los van het netvlies (=achterste glasvochtloslating). Het loslaten van het glasvocht is een normaal verschijnsel, echter soms ontstaan er tijdens het loslaten één of meerdere scheuren in het netvlies (netvliesscheur). Door de scheur kunnen pigmentkorrels in het glasvocht komen en op de macula terecht komen. Deze korrels kunnen groeien en uiteindelijk littekenweefsel gaan vormen.
  

3b.  Lamellair maculagat of een Macula pucker met pseudogat:
Soms is een maculapucker aanwezig met een gedeeltelijk gat in het netvlies. Dit is dan geen echt maculagat in het netvlies maar een gedeeltelijk (half) gat. Er zijn globaal 2 vormen: een “lamellair maculagat” en een “pucker met pseudogat”. Voor meer informatie, zie aparte folder lamellair gat / pseudogat.

3c. Vitreomaculair tractie syndroom (VMT)
Bij deze aandoening zit het glasvocht nog vast aan het netvlies en trekt daar aan. Bij deze aandoening kan ook een macula pucker voorkomen.Het VMT-syndroom is een aandoening die lijkt op een maculapucker met vergelijkbare klachten en behandeling. Op de netvliesscan ziet het beeld er anders uit. De behandeling is vergelijkbaar.

4. Hoe ontstaat een maculapucker en een VMT
Het oog is gevuld met een gelei (glasvocht). Bij het ouder worden, meestal na het 50e levensjaar, begint de structuur van het glasvocht te veranderen, gaat vervolgens krimpen en kan dan loslaten van het netvlies (achterste glasvochtloslating AGVL, zie tekening links). Bij een maculapucker is het glasvocht losgelaten van het netvlies (en de gele vlek). Men denkt dat, nadat het glasvocht is losgelaten, restanten van glasvocht (cortexresten) achtergebleven zijn op het netvlies (dit wordt ook wel een splitsing van glasvochtlaagjes of vitreoschisis genoemd). Deze restanten van glasvocht kunnen gaan groeien en een littekenlaagje op het netvlies gaan vormen (met name op de gele vlek). Ook zou na een achterste glasvochtloslating bepaalde cellen (gliacellen), afkomstig van het netvlies, over het netvliesoppervlak kunnen groeien. Een pucker bestaat uit cellen (o.a. gliacellen zoals Mullerse cellen en astrocyten, hyalocyten) en een matrix (o.a. collageenvezels) die gaan groeien en een vliesje/membraan gaan vormen.

Links: een achterste glasvochtloslating (AGVL) zoals bij een macula pucker wordt waargenomen
Rechts: een gedeeltelijke glasvochtloslating zoals bij een VMT syndroom wordt waargenomen

 

Bij een VMT-syndroom treedt dit proces van loslaten van het glasvocht niet volledig op. Er is dan sprake van een incomplete achterste glasvochtloslating. Hierdoor kan het glasvocht trekken (tractie) aan de macula waardoor klachten kunnen ontstaan van verminderd zicht, beeldvertekening, verandering van beeldgrootte en/of lichtflitsen. Er staat een aparte folder over VMT op de website (zie folder elders).

5. Indeling naar ernst van littekenvorming (epiretinale membraan)
De ernst van een laagje littekenweefsel op de macula, een epiretinale membraan (ERM) genoemd, kan sterk wisselen. De klachten zijn onder andere afhankelijk van de ernst van de pucker. Het kan variëren van zeer gering tot ernstig

1. Cellofane maculopathie (graad 0): hierbij is weinig littekenweefsel aanwezig waardoor er nauwelijks of geen klachten aanwezig zijn (asymptomatisch). Een vermindering van het gezichtsvermogen en/of een beeldvertekening treden nauwelijks/niet op. De onderliggende bloedvaatjes zijn niet gestrekt en blijven zichtbaar. Het littekenlaagje is doorzichtig en niet geplooid. Dit komt veel voor en wordt vaak bij toeval ontdekt door de oogarts (betekenis maculopathie= aandoening van de macula of gele vlek).
2. Gerimpelde cellofane maculopathie (graad 1): er zijn fijne radiaire plooitjes aanwezig (een onregelmatige plooiing van de binnenste, oppervlakkige netvlieslagen) en de bloedvaatjes zijn gekronkeld. Het gezichtsvermogen is gedaald (maar is meestal > 50%) door de plooitjes (en niet doordat het vliesje dik of troebel is). Er is tevens sprake van beeldvertekening. Er kunnen soms andere symptomen aanwezig zijn: last bij het kijken met 2 ogen (binoculaire hinder), centale lichtflitsen (fotopsie) en verandering in beeldgrootte (macropsie).
3. Macula pucker (preretinale maculaire fibrose, PMF) (graad 2): de membraan (littekenweefsel) is nog duidelijker aanwezig (plooiing van alle netvlieslagen) en niet meer doorzichtig. De bloedvaten zijn vervormd. Andere kenmerken die voor kunnen komen zijn: kleine bloedinkjes, cotton wool spots (uitval van zenuwvezellaag) of vochtophoping (soms zelfs een locale netvliesloslating). Het gezichtsvermogen daalt verder en de beeldvertekening neemt toe. De meeste patiënten in dit stadium hebben klachten van verminderd zicht en/of beeldvertekening (80%).
   Foto: kleuren- en contrastfoto van een macula pucker (plooi in de gele vlek)
   

Synoniemen: Gemakshalve wordt vaak gesproken van een cellofane maculopathie (groep 1 en 2 tezamen) en een macula pucker. Beiden behoren tot de groep “epiretinale membranen (ERM)”. In het algemeen is een ERM een chronische aandoening die langzaam slechter kan worden. Uit een studie bleek dat ongeveer 10% verslechterd van stadium 0 naar stadium 2 in een periode van 5 jaar. Ongeveer 70% van de puckers blijven stabiel en verergeren niet.

5. Hoe vaak komt een macula pucker (ERM) voor?
Een macula pucker komt regelmatig voor:

• De prevalentie (aantal bekende gevallen in de bevolking) van een maculapucker is afhankelijk van de definitie. Bijvoorbeeld, op een netvliesscan komt “enige vorm” van macula pucker voor bij ± 3-35% van de bevolking boven de 45 jaar voor (vaak zonder klachten). Een duidelijke maculapucker, vaak met klachten, komt bij ± 2-5% van de bevolking boven de 50 jaar voor.
• De puckers komen het meest voor tussen de 70-80 jaar. De prevalentie neemt toe met de leeftijd.
• Het komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
• Risicofactoren. De belangrijkste risicofactoren zijn leeftijd en een achterste glasvochtloslating.
  • Leeftijd. De belangrijkste risicofactor voor een macula pucker is leeftijd: het risico wordt groter bij een toenemende leeftijd (3% > 50 jaar en 25% > 75 jaar). Dit komt doordat de kans op een achterste glasvochtloslating groter wordt bij het ouder worden.
  • Achterste glasvochtloslating. Tijdens deze loslating kunnen restanten van het glasvocht (cortex) achterblijven op het netvlies (vitreoschisis). Deze restanten kunnen uitgroeien tot een littekenlaagje.
  • Ook komt een macula pucker vaker voor bij bepaalde netvliesaandoeningen (bijv. proliferatieve diabetische retinopathie, bloedvatafsluiting) en na een doorgemaakte oogoperatie (bijv. een netvliesoperatie).
• Bij ongeveer 15% van de patiënten treedt binnen 5 jaar een maculapucker op in het andere oog.
• Een macula pucker is vaak éénzijdig (75-90%), maar kan ook tweezijdig (10-25%) voorkomen. In het laatste geval is de aandoening vaak niet symmetrisch.
• Epiretinale membranen zijn geassocieerd met macula cysten (vochtblaasjes in de gele vlek), een lamellair maculagat en vitreomaculaire tractie (zie folders elders op de website) [Ophthalmology 2015; 787].

6. Behandeling
Wanneer behandelen?
Een groot deel van de macula puckers hoeft niet behandeld te worden omdat de patiënt weinig klachten heeft of omdat het gezichtsvermogen nog best goed is. Het betreft dan meestal geringe puckers. Indien de diagnose ‘macula pucker’ is gesteld, is de kans groot dat het ziektebeeld niet zoveel meer gaat veranderen; de gezichtsscherpte daalt meestal niet verder en het ziektebeeld blijft meestal stabiel (75% kans). Bij een klein deel van de patiënten neemt de pucker toch toe en neemt het zicht verder af (25% kans). De rest van het netvlies buiten de macula, belangrijk voor het zien van de omgeving, blijft wel goed functioneren, want dit netvlies is verder van goede kwaliteit.

Het wel of niet behandelen van een macula pucker kan afhankelijk zijn van verschillende factoren die de oogarts met u zal bespreken. Redenen om tot een operatie over te gaan, kunnen zijn:

• een storend, vertekend beeld (metamorfopsie). Sommige patiënten hebben een storend vertekend beeld terwijl de gezichtsscherpte nog redelijk goed is.
• de ernst van de binoculaire hinder. Dit betekent dat de patiënt een storend beeld ziet bij het kijken met 2 ogen. Dit storende beeld ontstaat door de beeldvertekening.
• de aanwezigheid van een laag gezichtsvermogen (visus).
• een afnemend gezichtsvermogen, in de loop der tijd merkbaar (ook al is dit gezichtsvermogen nog redelijk hoog).
• het maken van een optimaal reserve-oog. Bij een macula pucker in één oog hoeven geen klachten te bestaan als men met beide ogen samen kijkt. Dit kan een reden zijn om af te zien van een operatie. Echter, het kan ook zinvol zijn om het oog toch te opereren met als doelstelling om een beter reserve oog te maken.
• opmerking: bij een vitreomaculair tractie syndroom (zie boven) wordt ook vaak een operatie geadviseerd.

De operatie (vitrectomie)
De operatie wordt een vitrectomie genoemd. Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd  met een speciaal zuig/knip-machientje, de vitrectoom genoemd (“vitr” = glasvocht of corpus vitreum; “ectomie” = verwijderen). Met de vitrectoom wordt het glasvocht weggehapt. Het instrumentarium, bestaande uit een infuus (toevoer van speciaal water), een lichtkabel en een vitrectoom kan via 3 kleine buisjes (trocars) in het oog worden gebracht.

Na het verwijderen van het glasvocht, vindt de netvliesoperatie plaats. Bij een pucker bevindt zich littekenweefsel op de gele vlek (macula).
Het littekenweefsel wordt verwijderd met fijne microchirurgische pincetjes.
Voor uitgebreide informatie over deze operatie, zie folder glasvochtoperatie (vitrectomie) op de website www.oogartsen.nl
Het glasvocht wordt niet meer door het oog aangemaakt en wordt daarom tijdens de operatie vervangen door speciaal water. Soms wordt een vitrectomie gecombineerd met een staaroperatie, bijvoorbeeld als er ook enige mate van staar aanwezig is (zie folder staar).
Een voorbeeld van een glasvochtoperatie: Afbeelding 1: het glasvocht wordt als eerste verwijderd en Afbeelding 2: het laagje littekenweefsel wordt van het achterste deel van het netvlies (macula) verwijderd met 2 pincetten

Afbeeldingen: een macula pucker en het verwijderen van de pucker tijdens een operatie:
   
Verdoving en bloedverdunners
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de totale operatie 45-60 min duren, inclusief het steriel klaarzetten van instrumentarium en apparatuur. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving. De diverse verdovingstechnieken worden elders op de website beschreven (→ zie folder verdoving). Meestal wordt gekozen voor een plaatselijke verdoving. Bij bijv. beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden. Bij de operatie van een macula pucker hoeven de bloedverdunners niet gestopt te worden.

Na de operatie
Na de operatie hoeft u in principe geen speciale houding aan te nemen (tenzij de operatieprocedure gewijzigd is). In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt direct weer naar huis. Het bindvlies om het oog is vaak gezwollen en rood. Het oog traant meestal en voelt wat zanderig aan. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal.

7. Resultaten van de operatie
De bedoeling van de operatie is om de gezichtsscherpte (visus) te verbeteren en/of de beeldvertekening te verminderen. De operatie lukt technisch bij 90% van de mensen met een macula pucker.

7a. De gezichtsscherpte (visus)
Bij ongeveer 80-85% van de geopereerde mensen treedt in enige mate verbetering van de gezichtsscherpte op (dit is o.a. afhankelijk van hoe lang de pucker heeft bestaan). Bij een deel van de patiënten zal de gezichtsscherpte niet verbeteren (10-15%), bij ongeveer 5% kan een operatie zelfs leiden tot een achteruitgang (door het afpellen van de pucker kan er schade aan het netvlies ontstaan; dit is te vergelijken met het aftrekken van behang van de muur waarbij het soms vast kan zitten).

De uiteindelijke gezichtsscherpte ná de operatie blijft meestal wel beperkter dan bij een normaal oog (de gezichtsscherpte is vaak minder goed dan vroeger). Ofwel, er treedt meestal geen volledig herstel maar een gedeeltelijk herstel op van de gezichtsscherpte. In het algemeen bereikt ± 80% van de ogen een gezichtsscherpte van ≥ 0.50. De uitkomst is niet altijd eenvoudig te voorspellen. Al met al is er een redelijk kans op een verbetering van de gezichtsscherpte. Hoeveel de gezichtsscherpte uiteindelijk wordt, is mede afhankelijk van diverse factoren, zoals:

• de duur van het bestaan van de pucker.
• de gezichtsscherpte vóór de operatie. Een hoger gezichtsvermogen vóór de operatie geeft een hoger gezichtsvermogen ná de operatie. Bij een lager gezichtsvermogen vóór de operatie is relatief meer winst te mogelijk en derhalve te behalen / verwachten.
• het beeld van de OCT-scan vóór de operatie. Als de laag van de kegeltjes op de scan (de IS/OS fotoreceptor laag) intact is, is de prognose gunstiger.

Voorbeeld van een maculapucker vóór (pre-operatief) en ná de operatie (post-operatief)

7b. De beeldvertekening, vervorming (metamorfopsie)
Beeldvertekening ontstaat doordat de kegels en staafjes scheef staan. In het algemeen wordt de beeldvertekening minder of gaat weg (70-80%). Er kan zeker een rest van vertekening overblijven. Dit komt doordat de kegeltjes en staafjes niet helemaal de normale positie meer innemen. Bij een klein deel van de patiënten neemt de beeldvertekening niet af (20%) of kan het zelfs toenemen (4-5%).

7c. Herstelperiode
Na het verwijderen van de pucker moet het onderliggend netvlies zich ontplooien. Dit proces gaat langzaam. Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan. Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden tot 1-2 jaar, waarbij de meeste winst bereikt wordt tussen de 3-6 maanden. De prognose is beter bij een hoger gezichtsvermogen bij aanvang (vóór de operatie) en bij kortdurende klachten.

8. Complicaties / Bijwerkingen/ Risico’s
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie (totaal ongeveer 5% kans):

• Staar (cataract): als u nog niet aan staar geopereerd bent, zal enige tijd na een vitrectomie staar ontstaan. Bij alle mensen die een vitrectomie hebben ondergaan, treedt binnen een paar maanden tot enige jaren een versnelde staarvorming op. Staar leidt tot minder zien. Hier is een goede en succesvolle behandeling voor (staaroperatie met het implanteren van een kunstlens).
  Soms kan een operatie van de macula pucker gecombineerd worden met een staaroperatie (zie folder staaroperatie). Hierdoor is 1 operatie nodig.
• Recidief: de kans dat een pucker na de operatie terugkomt, is erg klein.
• Tegenvallend resultaat: bij een klein deel van de patiënten (3-5%) kan de gezichtsscherpte verminderen. Door het afpellen van de pucker kan er schade aan het netvlies ontstaan (dit is te vergelijken met het aftrekken van behang van de muur waarbij het soms vast kan zitten of waarbij een deel van het stucwerk meegetrokken kan worden).
• Netvliesloslating (ablatio retinae): een netvliesloslating kan in de loop der tijd bij 1-2% van de operaties optreden. Indien een netvliesloslating ontstaan is, moet er opnieuw een operatie volgen om het netvlies weer op zijn plaats te brengen. Bij een netvliesloslating bestaat het risico dat het zicht minder wordt dan vóór de operatie (zie folder netvliesloslating).
• Overige risico’s.
  • Een ernstige infectie of een bloeding onder het vaatvlies kan bij alle operaties voorkomen, maar deze kans is erg klein (1 op 500-1.000 operaties).
  • bij een klein deel van de geopereerde ogen kan macula-oedeem ontstaan (vocht in de gele vlek) (bij 10-15%), hetgeen een aanvullende behandeling nodig maakt [GraefesArchClin Exp Opht 2015; 47].
  • Soms verandert de brilsterkte na de operatie.

Voor evt vragen kunt u het beste contact opnemen met de oogarts (voor telef. nrs, zie elders op de site). Voor oogartsen die deze operatie oa uitvoeren, verwijzen we naar de folder specialisaties van oogartsen.
Video (door VPT Hoppenreijs) → zie video ‘live’

10. Animatiefilm (Engels)