Ablatio retinae / Netvliesloslating (losgelaten netvlies) en operaties

Inhoudsopgave netvliesloslating (losgelaten netvlies):

1. Inleiding: het netvlies
2. Hoe ontstaat een netvlies loslating (ablatio retinae)?
3. Verschijnselen/klachten van een netvliesloslating (ablatio retinae)
4. Risicogroepen
5. Behandelingen netvliesloslating (ablatio retinae)
6. Voortraject (verdoving en bloedverdunners)
7. Operaties bij een netvliesloslating (losgelaten netvlies)
   • pneumatische retinopexie
   • uitwendige procedure: de conventionele ablatio retinae operatie
   • inwendige procedure: glasvocht- en netvlies operatie
8. Welke klachten, veranderingen en complicaties kunnen optreden?
9. Nazorg (na de operatie)
10. Prognose
11. Animatiefilm

1. Inleiding: het netvlies
Onderaan de folder vindt u een animatiefilm (Engels) om eea te verduidelijken. Om de aandoening “netvliesloslating of losgelaten netvlies” beter te kunnen begrijpen, wordt eerst de opbouw van het oog/netvlies besproken. Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog. Het beeld van de buitenwereld wordt door het netvlies opgevangen en langs de oogzenuw naar de hersenen doorgegeven.
 
In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons een breed, maar minder scherp beeld van de ruimte om ons heen. Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult. Dit bevindt zich achter de ooglens. Bij jonge mensen ligt het glasvocht tegen het netvlies aan. Voor uitgebreide informatie over het glasvocht en netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

2. Hoe ontstaat een netvliesloslating?
Het glasvocht speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van achtereenvolgens een achterste glasvochtmembraanloslating, een netvliesscheur en een netvliesloslating. Meestal gaat het proces van een netvliesloslating als volgt:

a)  Achterste glasvochtloslating
Aanvankelijk zit het glasvocht vast aan het netvlies, maar met het ouder worden verandert de samenstelling van het glasvocht. Het glasvocht krimpt iets, trekt zich geleidelijk terug van het netvlies en laat op een gegeven moment los van het netvlies (=achterste glasvochtloslating). Dit gebeurt meestal vrij acuut en de meeste mensen zien dan troebelingen in het beeld drijven (spinneweb, stipjes, sliertjes, vlekken), hetgeen mouches volantes genoemd wordt (zie linker plaatje en aparte folder over vlekken/flitsen). Soms worden er ook lichtflitsen waargenomen. Soms kan er een netvliesscheur ontstaan (zie b).

  achterste glasvochtloslating
Voor meer informatie over een AGVL (klachten, risico’s) → zie folder achterste glasvochtloslating.

b)  Netvliesscheur
Het loslaten van het glasvocht is een relatief normaal verschijnsel, echter soms zit de achterste glasvochtmembraan op bepaalde plaatsen vaster dan normaal (zie tekening).

  Licentie       toestemming
Soms ontstaan er tijdens het loslaten van de ooggelei één of meerdere scheurtjes in het netvlies (netvliesscheur, zie rechter plaatje). Dit komt bij 8-20% van de ogen met acute AGVL-symptomen. Deze scheur bevindt zich ter hoogte van de “equator” (de maximale bolling van het oog). Soms ontstaat er hierna een netvliesloslating (zie c).

c)  Netvliesloslating
Wanneer er een netvliesscheur is, kan er vloeistof uit de glasvochtruimte door het gaatje onder het netvlies komen (netvliesloslating). Het losgelaten deel van het netvlies kan niet goed meer functioneren omdat het los ligt. De patiënt zal een donkere wazige vlek gaat zien. Deze donkere vlek begint meestal aan de randen van het gezichtsveld (zie folder op deze website stoornissen in de waarneming). Bij 40-50% van de netvliesloslatingen worden meerdere netvliesscheurtjes waargenomen. Bij het oogonderzoek probeert de oogarts de plaats van deze scheurtjes op te zoeken.

   
(tekening rechts; with author’s permission, from Michels Retinal Detachment)
Twee voorbeelden van een netvliesloslating:
Afb 1: Een netvliesloslating met een bolle blaas
Afb 2: netvliesloslating met een netvliesgat (retinadefect) en littekenvorming
   

Afb 3: netvliesloslating met een netvliesgat (retinadefect)

Er zijn diverse soorten netvliesloslatingen (ablatio retinae):

1. een rhegmatogene ablatio retinae (veroorzaakt door een scheur in het netvlies) → Deze vorm komt verreweg het meeste voor en wordt dan ook in deze folder besproken!
2. een tractie ablatio retinae (veroozaakt door trekkrachten vanuit het glasvocht, bijv. bij een ernstige suikerziekte) → zie folder DRP
3. een exsudatieve ablatio retinae (vochtophoping door lekkage van bloedvaten, zonder retinadefect, bijv. een gezwel / tumor, maculadegeneratie of uveïtis).

3. Verschijnselen/klachten van een rhegmatogene netvliesloslating
De klachten van een netvliesloslating kunnen bestaan uit de volgende klachten:

1. Troebelingen/mouches volantes: dit zijn troebelingen in het glasvocht die kunnen worden waargenomen als spinnetjes, stipjes, sliertjes of vlekken (zie ook folder vlekken, flitsen).
2. Lichtflitsen: de glasvochtmembraan kan op bepaalde plaatsen steviger vastzitten aan het netvlies. Bij een achterste glasvochtloslating kan deze glasvochtmembraan aan het netvlies trekken hetgeen gepaard kan gaan met lichtflitsen (bliksemschicht). Bij lichtflitsen moet men denken aan een netvliesloslating. Echter, bij een netvliesloslating kunnen de klachten van lichtflitsen ontbreken.
   
3. Uitval van het gezichtsveld (een zwarte vlek in de hoek): een netvliesscheur ontstaat aan de randen van het netvlies (equator), midden op de bolling van het oog. Het netvlies laat dan aan de randen los, functioneert daardoor minder hetgeen door de patiënt wordt waargenomen als een donkere vlek. Deze vlek is aanvankelijk zichtbaar in de ooghoek en breidt zich daarna uit. Door kruising van lichtstralen in het oog zit de netvliesloslating aan de tegenovergestelde zijde van de donkergrijze vlek.
    
   Bij de netvliesloslating in de rechter foto zal de patiënt een vlek onderin het gezichtsveld waarnemen
4. Vermindering van het zicht. Het zicht kan door de netvliesloslating geleidelijk of heel snel verdwijnen. Eerst wordt er een grote zwarte vlek bemerkt meestal aan de rand van het gezichtsveld.
   In onderstaande foto ziet u links het gezichtsveld (het beeld zoals de patiënt dit waarneemt) en rechts de loslating van het netvlies (met een netvliesdefect):
   
   Wanneer ook het centrum van het netvlies (de macula of “de gele vlek”) los heeft gelaten, verdwijnt het scherpe zien. Globaal is dit bij ruim 50% van de patiënten het geval. Zolang het centrale deel van het netvlies niet heeft losgelaten, is de gezichtsscherpte in het algemeen nog goed.
   Soms is er bij de netvliesscheur een bloedvat gesprongen waardoor het bloed lekt in de glasvochtruimte (zie folder glasvochtbloeding); hierbij treedt een plotselinge vermindering van het zicht op.
   

4. Risico groepen
Een netvliesloslating (ablatio retinae) komt jaarlijks ongeveer bij 1 op de 5.500 tot 8.500 mensen voor (de incidentie, ofwel het aantal nieuwe gevallen per jaar, ligt tussen de 10-18 per 100.000 inwoners). De piek bevindt zich tussen de 55-60 jaar (53 op de 100.000 inwoners). Het kan op elke leeftijd optreden, maar sommige mensen hebben een verhoogd risico, zoals:

• Hoge myopie (bijziendheid). Bijzienden (min-glazen) en/of mensen met dunne zwakke gebieden (lattice degeneratie) in het netvlies, hebben een verhoogd risico. In de normale bevolking is de jaarlijkse kans (incidentie) op een netvliesloslating ongeveer 1 : 5.500-8.500 per jaar (ofwel 0.01 – 0.018%, d.w.z. 10-18 op de 100.000 inwoners). Bij (hoog) myopen is de jaarlijkse kans op een netvliesloslating ongeveer 1-6%. Hoe hoger de myopie, des te groter het risico op een netvliesloslating.
  Van alle patiënten met een (niet-traumatische) netvliesloslating heeft >50% een myopie.
  Afbeelding 1: netvliesscheur in een zwak gebied (lattice degeneratie)
  Afbeelding 2: een grote scheur van > 90 graden (reuzenscheur)
  
• Netvliesloslating in ander oog. Patiënten die reeds een netvliesloslating aan het eerste oog gehad hebben, hebben een verhoogd risico op het krijgen van een netvliesloslating in het andere oog. Immers de afwijking in het glasvocht/netvlies zijn vaak dubbelzijdig aanwezig. Het percentage patiënten dat een dubbelzijdige netvliesloslating (bilateraal) krijgt gedurende het leven bedraagt ongeveer 5–13% (globaal 1% kans per jaar). Bij 70% van de dubbelzijdige netvliesloslatingen (ofwel het 2e oog) treedt dit op < 2(-5) jr na het 1e oog. Bij een grote netvliesscheur is de kans groter op een netvliesloslating in het andere oog (zie foto). Het percentage dubbelzijdige netvliesloslating (op hetzelfde moment aanwezig is klein (1.7%).
  Een speciale groep is een netvliesloslating met een erg grote scheur (giant retinal tear GRT, zie foto). De grootte van de scheur bedraagt dan >3 klokuren (>90 gr). Dit wordt bij 0.5-9% van de netvliesloslatingen geconstateerd en komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Hoge bijziendheid en trauma is geassocieerd met de GR. Bij een GRT (zonder dat er sprake was van een trauma) is de kans op een netvliesloslating in het andere oog (bilateraal) groter dan een standaard netvliesloslating (ongeveer 30-35%) [Acta Ophth 2024, Govers].
• Oogoperatie. Patiënten die een staaroperatie hebben ondergaan, hebben een verhoogd risico op een netvliesloslating. Van de patiënten met een netvliesloslating had 20-40% een staaroperatie ondergaan.
  Het risico op een netvliesloslating na een staaroperatie is afhankelijk van diverse factoren; het risico is hoger op jongere leeftijd, bij mannen, bij een lang oog, bij de aanwezigheid van zwakke gebieden in het netvlies (lattice), na een doorgemaakt trauma, indien een netvliesloslating in het andere oog heeft plaatsgevonden, na een gecompliceerde staaroperatie en bij zwakke ophangbandjes van de ooglens. Het risico op een netvliesloslating is het hoogst in de eerste jaren na de staaroperatie (het vaakst < 1 jaar, maar meestal treedt dit op < 4 jaar). In de literatuur worden percentages genoemd die variëren van 0.32% tot 1.2% (gemiddeld ongeveer 1%) hetgeen afhankelijk is van diverse factoren zoals de follow-up. Met name het ontstaan van een AGVL (glasvochtmembraan loslating) ná de staaroperatie (bij hogere risico-ogen) is een belangrijk risicomoment. Voor meer informatie over de kans op netvliesloslating na staaroperaties en bij hoge bijziendheid → zie bijlage staar en netvliesloslating.
  Over het risico op een netvliesloslating na een nastaar-behandeling (laserbehandeling voor een troebel geworden lenszakje, zie folder elders) zijn de meningen nog verdeeld. De meeste studies laten een verhoogd risico (4x) zien op een netvliesloslating na een nastaarlaser, met name bij myope patiënten [PPP 2019]. Een enkele studie vindt geen verhoogd risico.
• Familiaire belasting. Iemand waarbij familieleden een netvliesloslating hebben gehad, heeft een verhoogd risico. Omgekeerd, bij patiënten met een netvliesloslating blijkt dat, bij navraag, ongeveer 1-10% (gemiddeld 5-7%) van de 1e-graads familieleden ook een netvliesloslating hadden gehad.
• Na een ongeval (trauma). Patiënten die een flinke klap tegen hun hoofd of oog hebben gehad lopen een verhoogd risico. Het traum veroorzaakt veranderingen in de structuur van het glasvocht en netvlies waardoor een verhoogd risico op een netvliesloslating ontstaat. Een trauma blijkt bij 2-12% van de patiënten (gemiddeld 10%) met een netvliesloslating een rol te hebben gespeeld. Bij een geperforeerd (open) oog is de kans 5-30% (zie folder trauma). De loslating kan soms pas na een lange periode ontstaan.
• Demografische karakteristieken. Een netvliesloslating komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen(1.5-1.7 : 1). Een netvliesloslating wordt het vaakst waargenomen tussen de 50-70 jaar. De incidentie neemt m.n. toe vanaf het 50e levensjaar (met de meest voorkomende gevallen rond het 60e levensjaar), na het 70-80e levensjaar neemt de incidentie weer af.
• Overige. Bepaalde netvliesaandoeningen hebben een verhoogd risico (bijv. Wagner / Stickler syndroom, ROP). Wanneer een netvliesloslating niet wordt behandeld, kan het leiden tot slechtziendheid en uiteindelijk tot blindheid. Het is dus van het grootste belang de vroege symptomen te herkennen en meteen tot actie over te gaan: een operatieve correctie is daarom noodzakelijk.
• Refractiechirurgie. Er zijn ogen beschreven zijn waarbij een netvliesloslating ontstond na keratorefractieve chirurgie. Echter de grote studies laten geen verhoogd risico zien ten opzichte van onbehandelde ogen met een vergelijkbare refractieve fout (brilsterkte) [AAO, PPP 2019]. Bij een ‘clear lens refraction’ (d.w.z. het verwijderen van een heldere ooglens) bij hoog bijziende ogen) is het risico wel verhoogd (folder RLE).

5. Behandelingen
1)  Achterste glasvochtloslating
Deze hoeft in principe niet behandeld te worden. Alleen als de patiënt de troebelingen of mouches volantes als zeer storend ervaart, kan een inwendige oogoperatie waarbij het glasvocht wordt verwijderd, zinvol zijn. Deze operatie vitrectomie genoemd, wordt elders op de website besproken (→ zie folder glasvochtoperatie / vitrectomie).

2)  Netvliesscheur
Een netvliesscheur  moet bij klachten behandeld worden met laserstralen. Dit wordt gedaan om het risico op het ontstaan van een netvliesloslating te voorkómen.

    
(with author’s permission, from Michels Retinal Detachment).
Foto: een netvliesscheur, afgegrendeld met laserpunten (zie sterretjes in tekening)
Het doel is te voorkómen dat het netvlies van de onderliggende lagen wordt losgetrokken. Bij de laserbehandeling wordt het netvlies rondom de scheur vastgezet (soort laspuntjes) zodat er geen vocht door de netvliesscheur onder het netvlies kan komen en het netvlies dus niet los kan laten (zie folder ooglaser netvlies).

3)  Netvliesloslating: operatie
Bij een netvliesloslating is een uitgebreidere operatieve behandeling nodig. Er zijn verschillende methoden mogelijk om dit te corrigeren, afhankelijk van de situatie en het oordeel van de oogarts. Deze folder gaat hierna over de operatieve correctie van een netvliesloslating.

6. Voortraject
Een netvliesoperatie vindt in dagbehandeling of in opname plaats. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt voor plaatselijke of algehele verdoving. Bij een lange operatie of wanneer het voor de patiënt moeilijk is om stil te liggen, zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden. Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de operatie ongeveer 45-120 minuten duren. Bij deze operatie hoeven bloedverdunners niet gestaakt te worden. Hoewel er iets meer kans bestaat op een bloeding, weegt dit vaak niet op tegen de nadelen van het stoppen.

7. Operaties bij een netvliesloslating (ablatio retinae)
Bij een netvliesloslating is een laserbehandeling zelden mogelijk. Een operatie is dan noodzakelijk. Er zijn globaal 3 soorten: 1) een glasvocht-netvlies operatie (vitrectomie), 2) pneumatische retinopexie (zelden toegepast), 3) een uitwendige procedure d.m.v. een bandje. De oogarts zal u vertellen voor welke operatie wordt gekozen. De meest voorkmend operatie is een vitrectomie.

7a.  Inwendige procedure: glasvocht- en netvliesoperatie (vitrectomie, PPV)
In de meeste gevallen is het beter om een inwendige oogoperatie te verrichten, een vitrectomie genoemd (afkorting PPV of TPPV). Dit is de meest voorkomende operatietype bij een netvliesloslating. Het glasvocht kan namelijk erg troebel zijn en aan het netvlies blijven trekken waardoor dit alleen met een uitwendige operatie (zie 2) niet te verhelpen is. Ook kan de plaats of de grootte van het netvliesscheurtje niet geschikt zijn voor een explant of zijn er teveel scheurtjes aanwezig.

Bij een vitrectomie wordt het glasvocht verwijderd en de trekkrachten van het glasvocht daarmee opgeheven. Het netvlies wordt op zijn plaats gebracht en het netvliesscheurtje wordt vastgezet met laserstralen. De glasvochtruimte wordt opgevuld met lucht, gas of olie om het netvlies de eerste tijd op zijn ondergrond te drukken en het netvliesscheurtje te laten vastgroeien aan zijn onderlaag.
 
Bij patiënten die een staaroperatie hebben ondergaan, wordt meestal voor een vitrectomie gekozen. De voordelen zijn dat het troebele glasvocht is verdwenen en de kans op succes groot is. Soms wordt eerst een cerclagebandje om het oog gelegd, hierna wordt het glasvocht verwijderd. Uitgebreide informatie over de vitrectomie, zie folder glasvochtoperatie/vitrectomie.

Combinatie-operatie
Indien het oog, naast de netvliesloslating, ook (enige) staar heeft, kan worden besloten om een combinatie-operatie te verrichten. Bij deze operatie vindt eerst een staaroperatie plaats, gevolgd door een vitrectomie. Maar ook bij patiënten met een heldere ooglens, wordt vaak een gecombineerde operatie verricht. De reden in dat er vrij snel staar gaat ontstaan na een vitrectomie.

Houdingsadviezen
Het is mogelijk dat voor en/of na een netvliesoperatie een houdingsadvies wordt voorgeschreven. Hieronder volgen illustraties van de meest voorkomende houdingsadviezen. Hoe vaak en hoe lang een houding moet worden aangenomen is afhankelijk van de netvliesaandoening en de netvliesoperatie. De houding wordt vaak de helft van de tijd overdag en zoveel mogelijk gedurende de nacht aangenomen (vaak gedurende 1 tot 4 dagen). Deze houding is o.a. afhankelijk van de plaats waar het netvliesdefect zit (de gasbel moet het netvliesdefect dichtdrukken).

Een houding hoeft overigens niet altijd te worden aangenomen. De chirurg zal dit met u bespreken.

7b.  Pneumatische retinopexie
Bij een kleine categorie patiënten is het mogelijk om een gasbel in het oog (in de glasvochtruimte) te spuiten.

Deze methode wordt nauwelijks toegepast. De gasbel wordt onder plaatselijke verdoving in het oog geïnjecteerd. Deze gasbel sluit aan de binnenzijde de netvliesscheur af waardoor het vocht onder het netvlies kan oplossen of resorberen. Hierna wordt de netvliesscheur vastgezet met laserstralen of met een koude behandeling.

Belangrijk is dat de patiënt na de ingreep een houding aanneemt, zodanig dat de gasbel (die altijd het hoogste punt zoekt) de netvliesscheur afsluit. Dit gas lost vanzelf weer op en wordt vervangen door water. Deze operatie wordt niet zo vaak uitgevoerd

7c.  Uitwendige procedure: de conventionele ablatio retinae operatie (cerclage, bandje)
Deze operatie wordt vaker toegepast bij een netvliesloslating bij jongere mensen met een eigen ooglens. Deze operatie wordt aan de buitenkant van het oog uitgevoerd. Het hoofdprobleem bij een loslating is dat de ooggelei (glasvocht) aan het netvlies trekt. De bedoeling van de operatie is om deze trekkrachten te verminderen. De volgorde van de operatie wordt hierna beschreven, echter niet alle stappen worden toegepast bij elke patiënt. Vraag aan de oogarts welke onderdelen in uw specifieke situatie van toepassing zijn:

• Cerclage: eerst wordt het slijmvlies (witte deel van het oog) geopend. Er wordt een elastisch kunststofbandje (cerclage) rondom het oog aangebracht (zie linker tekening hieronder). Dit siliconenbandje wordt geplaatst onder de 4 rechte oogspieren. Het bandje wordt iets aangetrokken (soort broekriem) waardoor het netvlies rondom iets insnoert. Dit dient ervoor om het netvlies steun te geven en de trekkrachten vanuit het glasvocht op te heffen zodat het netvlies weer op de onderlaag terechtkomt (zie linker tekening hieronder):
      
• Plombe/explant. De netvliesscheur zit meestal ter hoogte van het bandje zelf. Er wordt een versteviging / kussentje aangebracht (=plombe/explant) onder het bandje, ter hoogte van de netvliesscheur. Dit dient ervoor om de scheur vanuit de buitenkant van het oog nog eens extra dicht te drukken. De cerclage en explant zijn van buitenaf niet zichtbaar want ze zijn ver onder het slijmvlies gelegen. De cerclage voelt u in principe niet en hoeft niet verwijderd te worden.
• Drainage (punctie van vocht). Er kan in de oogbol een gaatje geprikt worden om het vocht onder het netvlies te verwijderen (punctie). Hierdoor valt het netvlies weer terug op zijn oorspronkelijke plaats.
• Injectie van lucht of water. Indien vocht onder het netvlies wordt verwijderd, wordt het oog slap.
  
  Het is dan nodig om het oog weer op spanning te brengen door het inspuiten van vocht of lucht in de glasvochtruimte. Meestal wordt tijdens de operatie wat lucht of een gasmengsel in de oogbol gespoten, om het gaatje in het netvlies van binnenuit tegen de indeuking van de explant te drukken (zie rechter tekening hierboven). Als de gasbel en de explant het netvliesgaatje goed dichtdrukken, kan er geen vocht meer onder het netvlies komen.Het vocht dat tijdens de operatie niet volledig verwijderd is, kan vanzelf wegtrekken. Hiervoor is het van belang dat de gasbel het netvliesgaatje dichtdrukt. Na de operatie krijgt u dan een houdingsadvies mee om ervoor te zorgen dat de gasbel tegen het gaatje drukt. Na de operatie wordt deze gasbel waargenomen als een trillende bal onder in het oog. De luchtbel verdwijnt vanzelf na enkele dagen en wordt vanzelf vervangen door water.
• Cryocoagulatie: het netvliesscheurtje wordt meestal vastgezet d.m.v. bevriezing (cryocoagulatie) aan de buitenzijde. Soms wordt besloten om deze stap over te slaan en het netvliesscheurtje pas na de operatie poliklinisch te behandelen met laserstralen.

8. Welke klachten, veranderingen en complicaties kunnen optreden na een operatie?
Tijdens de operatie kunnen zich de volgende problemen voordoen, die overigens gelukkig weinig voorkomen:

• Afliggend netvlies. In 10-20% van de gevallen lukt het niet om het netvlies na 1 operatie weer op zijn plaats te krijgen. Indien het niet lukt om het netvlies aanliggend te krijgen, kan het nodig zijn om aanvullend een gasbel in het oog aan te brengen. Soms zijn meerdere operaties nodig. Dit kan dezelfde soort operatie zijn (uitwendig) maar meestal is dit een inwendige operatie (folder glasvochtoperatie), waarbij van binnenuit wordt getracht om het netvlies op zijn plaats te brengen.
• Bloeding / infectie. Zoals bij alle operaties is er een gering risico op bloedingen en infectie. Dit kan eventueel een bedreiging zijn voor het oog en de gezichtsscherpte. Gelukkig komt dit zelden voor.
• Littekenweefsel (PVR). Soms is een dun laagje littekenweefsel op het netvlies aanwezig bij het vaststellen van de netvliesloslating (PVR genoemd). Soms ontstaat dit littekenweefsel pas ná de operatie, in de loop van enkele maanden (5-15% kans). De kans is groter bij een langer bestaande netvliesloslating, bij een grote netvliesscheur (bijv. een reuzenscheur) of als meerdere netvliesscheuren aanwezig zijn. Hierdoor verschrompelt het netvlies, kan zich niet ontvouwen en kan niet plat op zijn ondergrond gaan liggen. Hierdoor kan het netvlies opnieuw loskomen van zijn onderlaag. In dit geval moet het littekenweefsel verwijderd worden d.m.v. een inwendige operatie (vitrectomie). Van binnenuit wordt dan met fijne instrumenten het bindweefsel verwijderd van het netvlies. Vaak wordt het oog tijdelijk gevuld met olie om het netvlies langdurig op zijn plaats te drukken. Het ontstaan van zo’n littekenreactie is niet te voorspellen of te voorkómen. Ook wanneer het netvlies na de 1e vitrectomie weer op zijn plaats ligt, kan er opnieuw littekenweefsel over het netvlies groeien, waardoor het netvlies opnieuw wordt losgetrokken. In dat geval kan meer dan één vitrectomie noodzakelijk zijn om het netvlies definitief aanliggend te krijgen. Bij het ontstaan van littekenweefsel zijn vaak meerdere operaties nodig.
• Verandering van de brilsterkte (bij de uitwendige techniek met cerclage).
  • Het cerclagebandje om het oog snoert het oog iets in en maakt het oog langer. Hierdoor neemt  de eventuele brilsterkte in het algemeen toe met -1 tot -3 dioptrieën. Een optimale brilmeting kan pas 3 maanden na de operatie plaatsvinden (zolang duurt namelijk de wondgenezing). Ook bij een vitrectomie kan een geringe verschuiving in brilsterkte optreden.
  • In een klein aantal van de gevallen kunnen klachten optreden van dubbelbeelden of pijn (te strak zittende cerclage). Er kan dan worden besloten om het bandje en de explant te verwijderen.
• Oogdruk. In de eerste weken kan het oog geïrriteerd en rood zijn door de operatiewond en hechtingen. Dit verdwijnt in de loop der tijd. Hoofd- en oogpijn kunnen worden veroorzaakt door een hoge oogdruk (met name na een vitrectomie). Met name als het oog gevuld wordt met gas, kan de volgende dag een hoge oogdruk ontstaan (piek 1e dag). Bij ongeveer 20-30% van de patiënten komt een oogdruk van > 25-30 mmHg op de 1e dag na de operatie. Dit wordt behandeld met oogdrukverlagende oogdruppels.
• Verminderde gezichtsscherpte. Indien het centrale deel van het netvlies (gele vlek) heeft losgelaten (afliggende macula), zal het zicht niet meer terugkeren zoals het voorheen was. Ondanks dat de operatie succesvol kan zijn verlopen (ofwel het netvlies ligt weer op zijn plaats), blijft in ongeveer de helft van deze gevallen (met afliggende macula) een bruikbare gezichtsscherpte over voor het lezen.
• Vertekende beelden/ beeldgrootte verschil.
  • Dislocatie / plooivorming. Als de gele vlek (macula) heeft losgelegen bij de netvliesloslating (“macula-af ablatio”) en het netvlies na de operatie weer op zijn plaats is gebracht, kan het voorkomen dat het netvlies niet geheel ontplooid is of glad strijkt. Het netvlies kan ook iets verplaatst of verschoven zijn na de operatie (dislocatie). Bij een netvliesloslating met een afliggende gele vlek zou dit in ongeveer 50% bij een vitrectomie (en 15% na een pneumatische retinopexie) voorkomen [studie O2022;458]. Dit kan leiden tot minder zicht, beeldvertekening (metamorfopsie) of een verschil in beeldgrootte (anseikonie). De beeldvertekening, waarbij een vertekend of vervormd beeld aanwezig is, kan in de loop der tijd verminderen of wegtrekken. Maar het is dus ook mogelijk dat de beeldvertekening blijft bestaan (en in een enkel geval kan het vertekend beeld meer klachten veroorzaken, m.n als de gezichtsscherpte toeneemt).
    Beeldgrootte verschil (aniseikonie). Een verschil in beeldgrootte, waarbij de beelden van twee ogen verschillend zijn in grootte (in verticale en/of horizontale richting), komt in 52-61% van de gevallen voor en beperkt het visueel herstel (bijv. een verschil van +2 tot -10%). Meestal is het beeld van het geopereerde oog kleiner dan normaal. Dit kan fusie van beelden verhinderen en klachten geven van hoofdpijn, vermoeide ogen, misselijkheid en verlies van dieptezien. Deze aniseikonie kan in de loop van de tijd verminderen, maar kan ook blijven bestaan. Een positieve brillenglas kan helpend zijn (dit vergroot het beeld maar vermindert wel de gezichtsscherpte, het geeft vaak een verbetering van het stereozien).
    Het is dus belangrijk dat patiënten met een ablatio zich op tijd melden bij de oogarts om een macula-af situatie te voorkómen.
• Macula pucker
  Ook kan na de operatie in de loop van de maanden littekenweefsel over de gele vlek groeien. Dit wordt een macula pucker genoemd en komt in ongeveer 3-13% van de gevallen voor (zie folder maculapucker). Dit kan leiden tot een vermindering van het zicht en/of van een vertekend beeld.
• Dubbelzien. Doordat de cerclage en explant onder de oogspieren worden geplaatst, kan de werking van de oogspieren enigszins veranderd zijn. Dit kan leiden tot dubbele beelden die meestal verdwijnen na verloop van tijd. Dit komt weinig voor.
• Staar. Een uitwendige operatie leidt niet tot versnelde staarvorming. Na een inwendige operatie (vitrectomie) ontstaat in de loop der tijd vrijwel altijd staar. Dit kan worden verholpen d.m.v. een staaroperatie. Er kan ook gekozen worden voor een gecombineerde operatie waarbij tegelijkertijd de eigen ooglens wordt verwijderd.
• Overige.
  • Soms ontstaat er tijdens de operatie een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies (erosie genoemd). Dit kan eenvoudig worden behandeld met een oogzalfverband. In een klein percentage (<1%) kan in de loop der tijd een macula-gat ontstaan. Door de verrichte laserbehandeling ten tijde van de operatie kan incidenteel de pupil wijder worden dan voorheen (door thermische schade). Vaak herstelt zich dat in loop van de maanden.
  • Bij een oog met een kunstlens is het mogelijk dat de brilsterkte na de operatie aangepast moet worden.

9. Nazorg (na de operatie)
In het algemeen zal men snel na de ingreep weer uit bed mogen. Doordat het bindvlies om het oog gehecht is en vaak fors gezwollen is, traant het oog meestal en voelt het zanderig aan. De oogarts schrijft u ontstekingsremmende oogdruppels voor. Door het gebruik van pupilverwijdende druppels kan de pupil langere tijd wijd blijven. Dit heeft tot gevolg dat men meer last heeft van licht en een waziger beeld.
Een houdingsadvies is nodig als er gas (meestal lucht) in het oog zit; het is immers de bedoeling om de netvliesscheur af te drukken d.m.v. de gasbel. De houding is dus afhankelijk van de plaats van de netvliesscheur. Zolang er een gasbel in het oog zit, kan men met het geopereerde oog weinig zien. Uiteindelijk zal de gasbel geleidelijk uit het oog verdwijnen. Als er een gasbel in het oog zit, is het niet toegestaan om te vliegen of zich te begeven in berggebieden. Zolang er gas in het oog zit, mag u ook niet autorijden (als het gas verdwenen is, is het wel/niet mogen autorijden afhankelijk van de oogheelkundige bevindingen; U dient dit eerst met de arts te overleggen). In principe gaat u dezelfde dag naar huis. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal.

10. Prognose
In ongeveer 90% van de operaties lukt het om het netvlies weer op zijn plaats te krijgen en te houden. Soms zijn hier wel meerdere operaties voor nodig. Bij een geslaagde ingreep herstelt meestal het gezichtsveld (de omgeving). Herstel van de gezichtsscherpte is van meerdere factoren afhankelijk. De belangrijkste factor is of de netvliesloslating ook het centrum van het netvlies (de gele vlek of de macula) bereikt heeft.

• De gele vlek (macula) heeft bij de netvliesloslating niet losgelegen: in dit geval is de prognose gunstig en zal de oude gezichtsscherpte weer grotendeels terug kunnen komen.
• De gele vlek (macula) heeft bij de netvliesloslating ook losgelegen: in dat geval zal het herstel onvolledig zijn.  Er zijn diverse variabelen die de mate van het herstel van de gezichtsscherpte bepalen, zoals de duur van de netvliesloslating, de hoeveelheid vocht onder de gele vlek (hoogte), de gezichtsscherpte vóór de operatie, de leeftijd, bepaalde bevindingen op de OCT-scan en eventuele andere macula-afwijkingen. Tot 3 maanden (en soms zelfs langer) na de operatie kan de gezichtsscherpte nog verbeteren.