Ooginjecties: Avastin / Lucentis / Eylea / Beovu / Vabysmo, oogprik in glasvochtruimte

Inhoudsopgave Oogprikken:

1. Inleiding: het glasvocht en het netvlies
2. Aandoeningen van het netvlies en de gele vlek (macula):
   • vochtlekkage onder de gele vlek (macula-oedeem)
   • vorming van nieuwe broze bloedvaten (neovascularisaties)
   • klachten
3. Specifieke netvliesaandoeningen:
   • maculadegeneratie (MD)
   • bloedvatafsluitingen
   • suikerziekte
   • hoge bijziendheid
4. Wat gebeurt er bij deze aandoeningen?
5. Informatie over de geneesmiddelen:
   • VEGF remmers (Avastin, Lucentis, Eylea, Beovu, Vabysmo)
   • Triamcinolon
6. Resultaten
7. Behandeling en toediening (ooginjecties)
8. Het behandelprotocol
9. Risico’s
10. Animatiefilm

1. Inleiding: het glasvocht en het netvlies
Deze folder gaat over het toedienen van een medicament in het oog. Dit wordt een “IntraVitreale Injectie, IVI genoemd, d.w.z. een injectie in de glasvochtruimte. Een dunne injectienaald wordt in het witte deel van het oog, net achter het gekleurde deel van het oog, ingebracht. Het medicament heeft vervolgens zijn werking op het netvlies. Onderaan de folder vindt u een animatiefilm om e.e.a. te verduidelijken. Om de behandeling die bij u wordt voorgesteld beter te begrijpen is deze folder gemaakt. Voor de beschrijving van onderstaande oogziekten zijn specifieke folders gemaakt die te vinden zijn op de website www.oogartsen.nl bij de rubriek “Glasvocht / Netvlies”. Het is aan te raden de folder over uw oogziekte eerst goed te lezen. Hierna is de tekst hieronder beter te begrijpen. Hier wordt wat dieper ingegaan op de reden van het toedienen van het geneesmiddel, de werking van het geneesmiddel, de wijze van toediening en wat u kunt verwachten.

Bouw van het oog
Het hoornvlies (de cornea) is de doorzichtige laag aan de voorzijde van het oog (vóór het gekleurde deel van het oog, het regenboogvlies). Het glasvocht (ook wel glasachtig lichaam genoemd) is een gelei die het grootste deel van het oog opvult; het bevindt zich achter de lens.

 

Afbeeldingen: Een dwarsdoorsnede van het oog en een netvliesfoto (vooraanzicht) met de oogzenuw (ronde schijf), bloedvaten en de gele vlek (macula)
Het netvlies (de retina) is de binnenbekleding van het oog. In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons wat grovere informatie over de ruimte om ons heen (waar onze blik niet bewust op gericht is).
In de illustraties ziet u een doorsnede door het oog. De lichtstralen of beelden worden gebroken door het hoornvlies en de ooglens waardoor een scherp beeld geprojecteerd wordt op de gele vlek, de macula genoemd (= het gebied waar letter E in staat).

Deze folder gaat over de behandeling van bepaalde afwijkingen in de gele vlek door middel van injecties in het oog met bepaalde medicijnen (intravitreale ooginjecties, oogprik).

De beschikbare medicamenten, die kunnen worden geïnjecteerd, worden gebruikt om vochtlekkage onder het netvlies te verminderen. De medicamenten die kunnen worden geïnjecteerd zijn:

• VEGF-remmers: ranibizumab (Lucentis^R), bevacizumab (Avastin^R), aflibercept (Eylea^R) en brolucizumab (Beovu^R). Het middel faricimab (Vabysmo^R) remt VEGF- en Angiopoeitine-2. Het middel heeft een duo-werking en neutraliseert, naast VEGF, ook Angiopoietin-2 (Ang-2). Het middel neutraliseert Ang-2 en speelt een rol in het stabiliseren van de bloedvaten en verminderen van ontstekingsreacties.
• Steroiden (prednison-achtige middelen): triamcinolon (kenacort^R), dexamethason (Ozurdex^R). Deze middelen werken minder specifiek maar zijn wel krachtig (zie folder elders op de site).

2. Aandoeningen van het netvlies en de gele vlek (macula)
Op oogartsen.nl vindt u gedetailleerde, specifieke folders over de netvliesaandoeningen die in bepaalde gevallen in aanmerking komen voor intravitreale injecties. In toenemende mate worden de injecties als eerste keus ingezet bij de volgende aandoeningen:

• bloedvatafsluiting (occlusies) → zie folder bloedvatafsluiting
• netvliesproblemen bij suikerziekte (diabetische retinopathie) → zie folder suikerziekte
• netvliesveroudering (maculadegeneratie) → zie folder maculadegeneratie (MD)
• netvliesafwijkingen bij hoog bijziende ogen (myopen) → zie folder hoge bijziendheid
• overige aandoeningen (bijv. uveitis (inwendige oogontsteking), gecompliceerde staaroperaties en hoge oogdruk obv nieuwe bloedvaten/neovascularisatie (zie folder neovasculair glaucoom).

Deze aandoeningen kunnen leiden tot bepaalde afwijkingen in het netvlies zoals:

• lekkage van vocht, bloed of andere bloedbestanddelen onder de gele vlek (macula-oedeem)
• het verdwijnen van de normale bloedvaten die in het netvlies voorkomen
• de vorming van nieuwe, slechte bloedvaten (neovascularisaties genoemd

2a. Vochtlekkage onder de gele vlek (macula-oedeem)
Talrijke ziektebeelden kunnen aanleiding geven tot lekkage van vocht, bloed of vetbestanddelen uit bloedvaten. Vochtopstapeling in de gele vlek wordt ook wel macula-oedeem genoemd. Aangezien de macula het gebied van het netvlies is waarmee scherp wordt gezien, zal macula-oedeem leiden tot minder zicht.
Voorbeelden van aandoeningen waarbij macula-oedeem kan ontstaan, zijn:

• Lekkage van vocht door bloedvaten die normaliter in het netvlies voorkomen. Voorbeelden zijn suikerziekte (diabetische retinopathie), een bloedvatafsluiting (folder bloedvatafsluiting of occlusie), na een staaroperatie (Irvine Gass) of bij een inwendige oogontsteking (uveïtis).
• Lekkage van vocht door bloedvaten die nieuw gevormd zijn (neovascularisaties genoemd), → voor verder uitleg zie 3.

Een normale netvliesscan: een doorsnede door het centrum van het netvlies (de gele vlek of de macula)

Een afwijkende netvliesscan (macula-oedeem): in de gele vlek zijn vochtophopingen aanwezig waardoor het netvlies verdikt is.

2b. Vorming van nieuwe broze bloedvaten (neovascularisaties)
Bij sommige aandoeningen (bijv. bij suikerziekte of bloedvatafsluitingen) verdwijnt een deel van de normale bloedvaten in het netvlies waardoor dat deel van het netvlies onvoldoende zuurstof krijgt (ischemie genoemd).

Hierdoor ontstaan nieuwe, maar zwakke, bloedvaten. Deze nieuwe bloedvaten worden neovascularisaties genoemd. Deze bloedvaten zijn van slechte kwaliteit waardoor lekkage van vocht, bloed en/of vetten kan ontstaan. Deze nieuwe bloedvaten kunnen zich vormen op de oogzenuwkop (NVD), op het netvlies (NVE) of op de iris. De zwakke bloedvaten kunnen snel bloedingen in het netvlies en in de ooggelei veroorzaken.

Deze nieuwe en slechte bloedvaten kunnen gevormd worden:

• op het netvlies: bijv. bij suikerziekte of bij bloedvatafsluitingen.
• onder het netvlies: bijv. bij macula degeneratie en hoge bijziendheid (pathologische myopie).
• Een bloeding kan ontstaan in het netvlies of doorbreken in de glasvochtruimte. Hierdoor neemt de gezichtsscherpte af.

Bij deze oogziekten is er een verhoogde concentratie van een groeistof in het glasvocht en in/onder het netvlies aanwezig. Deze groeistof wordt VEGF (‘Vascular Endothelial Growth Factor’) genoemd. VEGF stimuleert de lekkage van bloedvaten en de vorming van nieuwe, minder stevige bloedvaten. Dit is juist niet de bedoeling. De behandeling met injecties in het oog is er dan ook op gericht om de hoeveelheid VEGF in het oog te verminderen.

2c. Klachten
De klachten die ontstaan bij deze aandoeningen bestaan uit: een plotselinge of geleidelijke vermindering van de gezichtsscherpte, een wazige vlek in het centrum en eventueel beeldvertekening (bijv. kromme lijnen). De aandoeningen leiden niet tot blindheid.

3. Specifieke netvliesaandoeningen
Van uw oogarts heeft u te horen gekregen welke aandoening bij u van toepassing is. Hier worden de belangrijkste aandoeningen nader beschreven.

3a. Maculadegeneratie (natte vorm van AMD)
De “natte” vorm van maculadegeneratie (exsudatieve / neovasculaire MD) is het centrale gedeelte van het netvlies (de gele vlek of de macula), aangedaan. Het centrale deel van het netvlies (de macula) zorgt voor het waarnemen van kleine details. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat in het centrum de grootste concentratie aan contrast- en kleurziencellen (de kegeltjes) aanwezig is. Het afsterven van de kegeltjes en staafjes wordt macula degeneratie genoemd. Het scherpe zien verdwijnt en er blijft midden in het beeld een vlek achter. De rest van het netvlies blijft wel werken, zodat men in staat blijft om de weg in huis en daar buiten min of meer zelfstandig te vinden, ook al mist men dan scherpte.

Bij maculadegeneratie ontstaat er vaatlekkage uit de nieuwe bloedvaten onder het netvlies. Dit worden subretinale neovascularisaties of choroidale neovascularisaties (CNV) genoemd. Er is sprake van wildgroei van bloedvaatjes (vaatnieuwvorming) onder de macula, een goedbedoelde reactie op de slijtage van het netvlies die verkeerd uitpakt. De nieuwe vaatgroei maakt altijd deel uit van de wapens die het lichaam bij wondheling in stelling brengt. Maar op een gegeven moment hoort de groei te stoppen en bij exsudatieve MD gebeurt dat niet. Dit leidt tot vocht- en bloedophoping onder het netvlies waardoor een vermindering van het gezichtsvermogen optreedt. Bloed beschadigt de lichtgevoelige cellen in het netvlies, wat een snelle en ernstige achteruitgang van het gezichtsvermogen veroorzaakt.
linker foto: een doorsnede van het normale netvlies
rechter foto: ophoping van vocht en afvalstoffen (drusen) in de gele vlek
 

De volgende foto toont een kleurenfoto en een contrastfoto van het netvlies bij een natte vorm van MD.
– links: vocht en een randje bloed in het centrum van het netvlies (macula)
– rechts: op een contrastfoto kleurt een netwerk van abnormale bloedvaten (neovascularisatie) aan
 

Doorsnede van het netvlies met een OCT onderzoek: vochtophoping onder pigmentlaagje en onder het netvlies (macula degeneratie of hoge bijziendheid)

3b.  Suikerziekte en bloedvatafsluitingen
Bij een bloedvatafsluiting en bij suikerziekte (diabetische retinopathie) treedt lekkage van bloed en vocht in het netvlies op. Deze aandoening komt in aanmerking voor behandeling met injecties.
linker foto: bloedvat afsluiting (occlusie)
rechter foto: diabetische retinopathie (netvliesafwijkingen bij suikerziekte)
 

3c. Hoge bijziendheid
Hoge bijziendheid betekent een brilsterkte van sterker dan -6.0 D. Hierbij kunnen nieuwe bloedvaatjes onder het netvlies ontstaan die van slechte kwaliteit zijn (neovascularisaties, zie tekening hierboven). Deze bloedvaten kunnen gaan lekken en leiden dan tot een vermindering van het gezichtsvermogen. Het ontstaat bij ongeveer 5-10% van de hoog myopen in de loop van het leven (prevalentie). Het natuurlijke beloop is niet zo goed: indien niet behandeld, krijgt 80% van de patiënten een gezichtsscherpte van ≤ 0.10.

4. Wat gebeurt er bij deze aandoeningen?
Bij de bovengenoemde aandoeningen ontstaat er een hogere concentratie van een groeistof in het glasvocht en in/onder het netvlies. Deze groeistof of groeifactor is o.a. VEGF (“Vascular Endothelial Growth Factor”). Het stofje VEGF:

• stimuleert de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes (bloedvat-nieuwvorming). Deze nieuwe bloedvaatjes zijn broos en bloeden snel. Het zijn afwijkende slechte bloedvaten die bijdragen aan het ziektebeeld.
• bevordert de lekkage van bloedbestanddelen uit de bloedbaan (bloedvat-lekkage of vasculaire permeabiliteit genoemd). Dit is dus juist niet de bedoeling is. Hierdoor komt er vocht in of onder de gele vlek waardoor de gezichtsscherpte afneemt.

De behandeling van deze aandoeningen is er op gericht de hoeveelheid VEGF in het oog te verminderen. Hierdoor neemt de bloedvatnieuwvorming en bloedvatlekkage af. Remming van VEGF kan een rol spelen bij behandeling van bovengenoemde aandoeningen zoals maculadegeneratie, diabetische retinopathie, bloedvatafsluitingen en uveïtis.
Naast VEGF speelt ook angiopoietine-2 (Ang-2) een rol bij vasculaire destabilisatie. Remming van Ang-2 kan dus een bijdrage leveren aan het stabiliseren van de bloedvaten (Vabysmo).

5. Informatie over de geneesmiddelen
De oogarts zou de volgende middelen kunnen toedienen:

• VEGF remmers. Voorbeelden van middelen die de VEGF spiegel in het oog kunnen verminderen, zijn o.a. ranibizumab (Lucentis^R), bevacizumab (Avastin^R), aflibercept (Eylea^R) en Brolucizumab (Beovu^R). Lucentis en Avastin zijn nauwverwante geneesmiddelen die de vaatnieuwvorming en de vaatlekkage remmen door het blokkeren van de groeifactor VEGF. Onderzoek heeft uitgewezen dat remming van deze groeifactor in het oog met VEGF-remmers de vaatnieuwvorming en de vaatlekkage in het oog afremmen. Lucentis en Avastin blokkeren VEGF moleculen. Eylea (VEGF-Trap) vangt de VEGF-moleculen weg. In Nederland worden op dit moment Avastin, Lucentis en Eylea het meest gebruikt. Lucentis en Eylea zijn geregistreerd voor de behandeling van maculadegeneratie (AMD), bloedvat-afsluitingen en suikerziekte (vocht in de gele vlek). De resultaten en het veiligheidsprofiel (bijwerkingen) van alle middelen zijn vergelijkbaar. Avastin wordt het meest toegediend vanwege doelmatigheidsoverwegingen en kostenbesparing. Vabysmo (faricimab) is sinds kort op de markt gekomen (2023). Het heeft een duo-werking (remt VEGF en Angiopoietine-2) en zou minder vaak toegediend hoeven te worden.
• Steroiden. Soms worden andere middelen, zoals triamcinolon (Kenacort^R) of Ozurdex^R gebruikt om vochtlekkage te verminderen. Het is een prednison-achtig middel en remt de lekkage van vocht uit de bloedbaan en bevordert de opname van vetbestanddelen in de bloedbaan. Het heeft verschillende effecten op weefsels en cellen, zoals:
  • minder lekkage van vocht uit de bloedbaan (stabilisatie van de bloed-retina barriere)
  • opname van vetbestanddelen (exsudaten) in de bloedbaan.
  • vermindering van ontstekingsfactoren
  • stabilisatie van de verbindingen tussen bloedvatcellen (de tight junctions) waardoor een vermindering van vochtlekkage optreedt.
  • onderdrukken van bepaalde groeistoffen (bijv. VEGF). Deze groeifactoren veroorzaken ook lekkage van bloedbestanddelen (vocht) uit de bloedbaan in het netvlies.Er bestaan meerdere soorten corticosteroïden, zoals triamcinolon (Kenacort^R) en dexamethason (als “slow-release steroiden”). Deze laatste vorm lijkt op een langwerpig plugje (een soort klein tabletje), waarin zich het medicament bevindt. Dit plugje (een insert genoemd) wordt in het oog geïnjecteerd. Een voorbeeld is Ozurdex (een langwerkend implantaat dat de ontstekingsremmer “dexamethason” bevat). Dit wordt m.b.v. een speciaal ontworpen toedieningsapparaat (applicator) rechtstreeks in het oog gespoten. Door het langwerkende implantaat wordt dexamethason geleidelijk afgegeven in de glasvochtruimte in een periode van 3-6 maanden. Zie ook folder “injecties in oog: Kenacort en Ozurdex

6. Resultaten
Het resultaat van oogprikken is afhankelijk van de aandoening. Leest u de informatie over de aandoening die op u van toepassing is: maculadegeneratie (MD), bloedvatafsluitingen (occlusies), suikerziekte (diabetes mellitus) of hoge bijziendheid.

6a. Algemeen effect
Voor de meeste aandoeningen geldt globaal het volgende:
Bij de genoemde aandoeningen neemt de gezichtsscherpte meestal plotseling of langzaam af. Ook kan er beeldvertekening optreden. Onbehandeld blijft de gezichtsscherpte laag of treedt een verdere verslechtering van de gezichtsscherpte (visus) op in de loop der tijd.
De doelstelling van de behandeling is het behoud of verbetering van de gezichtsscherpte. Ook komt het voor dat de gezichtsscherpte weliswaar stabiel is, maar de beeldvertekening of de centrale vlek minder wordt, hetgeen ook als gunstig ervaren kan worden. Bij een deel van de patiënten neemt de gezichtsscherpte helaas af, ondanks een behandeling. Deze vermindering van de gezichtsscherpte wordt vaak veroorzaakt door een verergering van het ziektebeeld.
Bij een behandeling stabiliseert bij een aanzienlijk deel van de patiënten de gezichtsscherpte en bij een deel van de patiënten treedt zelfs een verbetering op. Deze verbetering kan er voor zorgen dat u uw dagelijks activiteiten weer kunt uitvoeren zoals lezen, boodschappen doen en gezichten en verkeersborden herkennen. Het resultaat is afhankelijk van vele factoren. Hoe eerder u wordt behandeld, hoe meer voordeel u ervaart. Niet bij iedere patiënt zal de gezichtsscherpte door de behandeling behouden of verbeterd worden. Maar bedenk dat zonder behandeling uw gezichtsscherpte snel zou kunnen verslechteren.

Het effect van de behandeling en de keuze van wel of niet behandelen zijn afhankelijk van meerdere factoren en worden per patiënt bepaald. De prognose is afhankelijk van het type aandoening. Gedetailleerde informatie over de resultaten bij de verschillende aandoeningen vindt u op de website www.oogartsen.nl
Bij onderzoeksresultaten van de VEGF-remmers wordt beoordeeld of er sprake is van een verandering in de gezichtsscherpte. De gezichtsscherpte wordt op een officiële letterkaart gemeten: een “duidelijke verbetering”  wordt gedefinieerd als een toename van ≥ 3 regels (15 letters) op de letterkaart, een verslechtering betekent een verlies van ≥ 3 regels en bij stabilisatie geldt een verandering van < 3 regels.

6b. Maculadegeneratie (MD)

Effect van de behandeling
Bij een intensieve behandeling met VEGF-remmers blijkt dat bij een groot deel van de patiënten de gezichtsscherpte stabiliseert (bij ± 60-70%), bij een ander deel verbetert (± 20-35%), maar bij een klein deel helaas verslechtert (± 5-10%).

	afname gezichtsscherpte	stabiel gezichtsscherpte	toename gezichtsscherpte
niet-behandelde groep	60%	35%	5%
behandelde groep	5-10%	60-70%	25-35%

Welke gezichtsscherpte?
Uit wetenschappelijke studies blijkt dat, na een periode van 2 jaar, een gezichtsscherpte van ≥0.50 bereikt wordt bij 60-65% van de intensief-behandelde patiënten en bij <10% van de niet-behandelde patiënten. Behandeling heeft dus goede resultaten. Men moet zich echter realiseren dat dit de ‘ideale’ getallen van wetenschappelijke studies zijn (geselecteerde patiënten).

Langere termijn effecten
De praktijk lijkt vaak iets genuanceerder te liggen. Uit grote studies (Engelse database 2014, Australie Ophth 2015; 1837, CATT Ophth 2016; 1751), die de dagelijkse praktijk beter weerspiegelen, bleek dat een gezichtsscherpte van ≥ 0.50 aanwezig was bij 15-25% van de patiënten vóór de behandeling en bij 30-50% van de patiënten ná een behandeltraject van 3-5 jaar. Globaal bleef de gezichtsscherpte in het behandeltraject van 3-5 jaar ongeveer stabiel (op een gemiddelde van 0.25). Gemiddeld verandert de gezichtsscherpte van +1 tot -2.5 regels op de letterkaart, afhankelijk van het behandelprotocol.
Op langere termijn, >5-7 jr na aanvang van het behandeltraject, lijkt de gezichtsscherpte wat ongunstiger uit te vallen (vergeleken met de gezichtsscherpte vóór het starten van de behandeling). De verandering van de gezichtsscherpte varieerde namelijk van -3.0 tot +1 letters, echter dit is erg afhankelijk van de behandelingsstrategie. Ofwel, op langere termijn blijkt de gezichtsscherpte ongewijzigd te zijn. Echter, men moet zich wel realiseren dat géén behandeling zou leiden tot een forse verslechtering (-15 letters of -3 lijnen verlies na 2 jaar). Bij een deel van de patiënten neemt de gezichtsscherpte helaas af, ondanks behandeling. Deze vermindering van de gezichtsscherpte wordt vaak veroorzaakt door een verergering van het ziektebeeld.

Omdat MD, zonder behandeling, dus vaak achteruit gaat, wordt het bereiken van een stabiel ziektebeeld gezien als een succes. De doelstelling van de behandeling is het behoud / verbetering van de gezichtsscherpte. Ook komt het voor dat de gezichtsscherpte weliswaar stabiel is, maar de beeldvertekening of de centrale vlek (scotoom) minder wordt, hetgeen ook als gunstig ervaren kan worden. Verder is van belang dat er een stabiel ziektebeeld wordt bereikt met zo min mogelijk injecties.

6c. Bloedvatafsluitingen (occlusies)
De resultaten zijn afhankelijk van het type afsluiting. Onderzoeken laten zien dat de gezichtsscherpte duidelijk toeneemt bij ± 50-60% van de behandelde ogen met een veneuze stamafsluiting (afsluiting van de hoofdader) en bij ± 40-50% van de behandelde ogen met een veneuze takafsluiting (afsluiting van 1 tak van de hoofdader). Informatie over het spontane herstel van de oogziekte en het effect van de behandeling hierop wordt in de folder over bloedvatafsluiting uitvoerig beschreven. Na behandeling wordt een verbetering van het gezichtsvermogen veroorzaakt door vermindering van vaatlekkage (opname van bloed en vocht) en remming van de bloedvatnieuwvorming.

6d. Suikerziekte (diabetes mellitus, diabetische retinopathie)
Bij diabetes komt vaak vochtophoping onder het netvlies voor (macula-oedeem) waardoor het zien vermindert. Bij geringe afwijkingen kan men overgaan op een laserbehandeling. Als er teveel vocht aanwezig is, kan men een injectie met VEGF-remmers of Kenacort overwegen met als doel het vocht te verminderen en het gezichtsvermogen te verbeteren of te stabiliseren. Vaak kan ook een VEGF-remmer worden geïnjecteerd, alvorens een laserbehandeling te verrichten.
De eerste resultaten laten zien dat de gezichtsscherpte duidelijk toeneemt bij ± 20-40% van de behandelde patiënten (injecties) en bij slechts bij 0-15% van onbehandelde patiënten (zonder injecties). Het gemiddeld aantal benodigde injecties neemt af in de loop der jaren (bij een onderzoeksperiode van 3 jaar). Voor uitgebreidere informatie over de behandelingen, resultaten en injectiefrequenties, zie folder overzicht behandelingen diabetes.Er is ook aangetoond dat de gebieden met een slechte bloedvatvoorziening (retinale non-perfusie) kan verminderen of herstellen na Eylea injecties. Bij ogen met non-perfusiegebieden bleek dat bij 40% van de ogen een verbetering of herstel optrad van de bloeddoorstroming na een injecties met Eylea (100 wk follow-up), terwijl dit in groep die gelaserd was, lager lag (15%) [Ophth 2019; 1171].

6e. Hoge bijziendheid (myopie)
Bij ± 30-50% van de behandelde ogen neemt de gezichtsscherpte duidelijk toe (≥ 3 regels). Bij ± 50-70% van de behandelde ogen neemt de gezichtsscherpte matig toe met ≥ 2 regels. Bij niet-behandelde ogen lag dit veel lager (10%). Voor meer informatie, zie folder hoge bijziendheid.

6f. Overige indicaties
Behandeling met een VEGF-remmer kan ook zinvol zijn bij macula-oedeem na staaroperaties en bij een chronische uveitïs (inwendige oogontsteking). Bij een glasvochtbloeding bij diabeten, kan een vóórbehandeling met een VEGF-remmer een glasvochtoperatie vergemakkelijken of de kans op een nabloeding verkleinen. Ook combineren we heel soms een injectie met medicamenten (Avastin of Kenacort) bij bovengenoemde aandoeningen bij bepaalde operaties, bijv. een staaroperatie of een glasvocht-netvliesoperatie (vitrectomie).

7. Behandeling en toediening
De behandeling bestaat uit het toedienen van een medicament in het oog. Het geneesmiddel wordt in de glasvochtruimte van het oog gespoten. Een dunne injectienaald wordt in het witte deel van het oog, net achter het gekleurde deel van het oog, ingebracht. Het medicament heeft vervolgens zijn werking op het netvlies. Dit lijkt eng maar valt in de praktijk erg mee.


Het geneesmiddel wordt in de glasvochtruimte van het oog (“intravitreaal”) gespoten. Een dunne injectienaald wordt in het witte deel van het oog (3.5-4 mm achter het gekleurde deel van het oog) ingebracht. Het medicament heeft vervolgens zijn werking op het netvlies. Dit lijkt eng maar valt in de praktijk erg mee. De volgorde van de procedure is als volgt:

• De behandeling vindt plaats op de polikliniek (en soms de dagbehandeling)
• Het is van belang dat u op de dag van de behandeling geen make-up draagt en de oogleden schoon zijn. Ook is het niet verstandig om zelf auto te rijden.
• Het oog wordt plaatselijk verdoofd en ontsmet met druppels. Er wordt een pijl of stip boven het aangedane oog op het voorhoofd gezet ter markering.
• Het oog wordt verder ontsmet met jodium. Het oog wordt open gehouden met een ooglidspreider.
• Vervolgens wordt het medicijn toegediend in het oog.
     
• De injectie is nauwelijks gevoelig. U kunt een beetje druk voelen wanneer de injectie wordt gegeven.
• De totale behandeling duurt ongeveer een 15 min.
• Soms kunt u na de behandeling wat vlokjes waarnemen die meebewegen met de oogbeweging (dit is het medicijn dat geïnjecteerd is). U kunt last krijgen van een bloeddoorlopen of oog. Dit kan geen kwaad. Indien u uitval bemerkt in een deel van het gezichtsveld of minder ziet, neem dat direct contact op met de oogarts.
• U hoeft geen oogdruppels te gebruiken na de injectie, tenzij specifiek voorgeschreven.
• Vaak zijn meerdere injecties nodig om het ziekteproces tot stilstand te brengen. De injecties vinden ongeveer om de 4-6 weken plaats totdat verbetering of stabilisatie optreedt.

8. Het behandelprotocol
8a. Deelname aan de behandeling
Uw arts zal adviseren welk middel het meest geschikt is. Voordat u een besluit neemt over deze behandeling, is het belangrijk dat u deze folder doorleest. Stel gerust vragen aan uw arts indien er iets niet duidelijk is, zodat u de informatie goed begrijpt en kunt beslissen of u deze behandeling wilt ondergaan. Bij deze behandeling kunt u het volgende verwachten:

8b Voortraject
Vóór u aan deze behandeling met een VEGF-remmer kunt deelnemen, vindt een volledig oogheelkundig onderzoek plaats. Dit onderzoek bestaat uit een oogmeting, een oogonderzoek en bepaalde functieonderzoeken. Vaak wordt een netvliesscan (OCT-scan), soms een contrastonderzoek (fluorescentie angiogram, FAG) verricht om de mate van vochtlekkage en/of bloedvatnieuwvorming te bepalen.

8c. De oplaadfase
Er wordt in eerste instantie gestart met een oplaaddosis van 4 injecties om de 4 weken. Na deze periode vindt een oogcontrole plaats. Deze oogcontroles worden door de optometrist en/of oogarts uitgevoerd.

8d. De vervolg- of onderhoudsfase
Na de oplaaddosis vindt een herevaluatie plaats door de oogarts. Afhankelijk van het ziektebeeld en het oogonderzoek wordt besloten hoe het vervolgtraject eruit gaat zien:

• De behandeling heeft géén effect. Indien de behandeling geen enkel effect heeft, wordt de behandeling met het geneesmiddel vaak gestopt. De oogarts beoordeelt of een andere behandeling met een ander middel nog tot de mogelijkheden behoort.
• De behandeling heeft wel effect maar het ziektebeeld is nog actief. Indien het ziektebeeld verbeterd is maar nog onrustig of actief is, kan een aanvullende behandeling met injecties nodig zijn. Deze keuze wordt tezamen met de patiënt genomen.
• De behandeling heeft wel effect en het ziektebeeld is rustig. Indien stabilisatie van het ziektebeeld bereikt is, wordt een controle afspraak gemaakt bij de optometrist. Soms krijgt u 2 testkaarten mee: een visuskaart (controle van het gezichtsvermogen) en een Amslerkaart (controle van beeldvertekening). Bij veranderingen dient u direct weer contact op te nemen met de oogarts! Heel betrouwbaar zijn overigens deze kaarten niet. Er zijn diverse behandelprotocollen mogelijk indien het ziektebeeld, ná de oplaadfase, tot rust gekomen is.
  • Er wordt een controle-afspraak gemaakt, er is géén verdere behandeling met injecties nodig. Dit betekent dat wordt gestopt met injecties als het ziekteproces tot stilstand is gekomen en dat opnieuw wordt geïnjecteerd  als de aandoening terugkomt. Dit wordt beoordeeld op basis van klachten en oogonderzoek (on-demand of “PRN” protocol)
  • Continu injecties. De injecties worden gecontinueerd volgens een schema, zonder de stoppen.
  • Er wordt een afbouwfase van de injecties voorgesteld (“treat and extend” protocol, een gepersonaliseerd behandelplan). Deze afbouwfase wordt het meest toegepast. Hierbij wordt wel doorgegaan met de injecties maar wordt het interval (tijdsperiode) tussen de injecties verlengd. De doelstelling van dit behandelprotocol is om de gele vlek droog te houden met een zo min mogelijk aantal injecties en controles. Indien opnieuw vocht zou ontstaan, wordt het interval weer verkort en wordt weer vaker geïnjecteerd. De oogarts zal dit verder met u bespreken.
  • Er wordt volgens een vast schema geprikt (waarbij het interval zo groot mogelijk is).

Bij AMD geldt het volgende:
De richtlijnen geven aan: hanteer na de oplaadfase van 4 maandelijkse anti-VEGF injecties een treat-and-extend beleid. De richtlijnen laten zien dat een treat-and-extend beleid niet leidt tot een slechtere uitkomst dan maandelijkse injecties in termen van visus [richtlijnen beroepsgroep]. In essentie is een treat-and-extend beleid een persoonlijke behandeling welke aangepast wordt op de individuele noodzaak en kenmerken. Dit maakt deze strategie ook theoretisch een aantrekkelijkere optie dan standaard iedere maand injecteren. Overbehandeling wordt verminderd met als gevolg minder belasting voor de patiënt, de maatschappij en het milieu.

8e. Hoeveel injecties zijn nodig bij AMD
Niemand weet van tevoren of het nodig is om de injecties te herhalen na de “oplaadfase”. Dit is o.a. afhankelijk van het ziektebeeld en in welke mate het ziektebeeld reageert op het medicament. Dit kan variëren van >4 injecties (d.w.z. de oplaaddosis gedurende de eerste 3-4 maanden) tot zelfs maandelijkse injecties.
De vraag tot welk interval tussen injecties kan worden opgerekt hangt samen met het risico op re-activatie van de neovascularisaties. Re-activatie kan zich uiten in een visusdaling en/of terugkeer van vocht in/onder de gele vlek. Beiden kunnen reversibel zijn maar kunnen ook leiden tot een blijvende vermindering van visus.
Er zijn goede argumenten zijn om langdurig en wellicht levenslang door te gaan met onderhouds anti-VEGF injecties. Dit vanwege het risico op reactivatie van de neovascularisaties. In hoeverre een reactivatie ook tot een onherstelbare daling van de gezichtsscherpte leidt. is echter niet duidelijk.

Als stabilisatie is opgetreden na een aantal injecties kan het ziektebeeld helaas weer opnieuw beginnen. Herinjecties zijn dan vaak nodig. Bij een groot deel van de MD-patiënten treedt een recidief op in het eerste jaar als de behandeling na de oplaaddosis wordt gestaakt. De patiënt wordt er in het begin van de behandeling dan ook op gewezen op de mogelijke lange duur van het behandel- en vervolgtraject.

In de meeste studies blijkt het risico op re-activatie met visusdaling toe te nemen na een interval van 12 weken. Het lijkt erop dat patiënten die snel reageren op anti-VEGF minder vaak een recidief activatie vertonen in de onderhoudsfase (Jaggi, 2022).

Bij een treat-and-extend beleid moet een evenwicht worden gevonden tussen te weinig of te veel behandeling. Onderbehandeling kan leiden tot onherstelbaar visusverlies en overbehandeling leidt tot hoger infectierisico en onnodige belasting van patiënt, maatschappij en milieu. Het doel moet dus zijn om de patiënt met zo min mogelijk injecties een zo veilig mogelijke onderhoudsbehandeling te geven. Daarbij speelt mee dat de oogzorg zwaarder wordt belast bij meer injecties en meer controles.

Switchen van medicatie bij AMD
Op basis van het literatuuronderzoek blijkt dat er nog onvoldoende onderzoek is verricht naar het effect van switchen van anti-VEGF middel bij matige of non-respons op een eerste middel. Wel zijn er aanwijzingen dat switchen van de medicatie kan leiden tot behoud van visus en verbetering van de anatomische uitkomst. Daarom wordt geadviseerd om bij non-respons op een anti-VEGF middel te switchen naar een andere middel. Bij partiële respons kan het effect van het huidige middel worden afgewacht door dit middel in de maximale frequentie te continueren of te switchen naar ander anti-VEGF middel.

9. Risico’s
Het geneesmiddel remt één van de belangrijkste groeifactoren in het oog, die vaatgroei en vaatlekkage stimuleert. Remming van deze groeifactor zou kunnen leiden tot een afname en mogelijke verdwijning van de vaatnieuwvormingen en vaatlekkage in uw oog. Misschien reageert u goed op de behandeling en wordt voorkómen dat uw gezichtsvermogen verder achteruitgaat. Het is belangrijk dat u zich realiseert dat er ook enige onzekerheden kleven aan deze behandeling. Uw arts is echter van mening dat een behandeling met injecties voor u op dit moment een verstandige keuze is.

9a. Mogelijke bijwerkingen van VEGF-remmers
Er treden weinig bijwerkingen op bij het toedienen van VEGF-remmers in het oog. De risico’s, zowel voor het oog als voor het lichaam, zijn gering. Bij elke injectie kan een bloeding optreden op het oogoppervlak. Mogelijke risico’s voor het oog zijn: een verhoogde oogdruk, een infectie in het oog (endophthalmitis, 0.15%), een bloeding, een netvliesloslating of een pigmentbladscheur. Deze complicaties kunnen leiden tot een slechter gezichtsvermogen. Mogelijke risico’s voor het lichaam zijn uitermate klein: trombose neiging (bloedpropjes, hart/herseninfarct ed), hoofdpijn en hoge bloeddruk. Al met al zijn de risico’s van injecties in het oog erg laag en niet hoger dan bij mensen met vergelijkbare leeftijd die géén injectie kregen).
Detail: Een ontsteking komt weinig voor. We kennen daarbij 2 soorten ontstekingen met verschillende kenmerken: a) een ernstige vorm, een endophthalmitis (dit is een infectie, incidentie 0.06-0.1% met kenmerken van vaak heftige pijn [74%], vaak een hypopyon [86%] en roodheid, bijna altijd fibrine, mild cornea oedeem, ernstige daling van de gezichtsscherpte [85% < 0.05]) en b) een gunstigere vorm, een intraoculaire inflammatie, IOI (dit is een steriele ontsteking met kenmerken van: incidentie 0.005-4.5%, klachten meestal < 2 dg, zelden pijn [6%], zelden hyopyon [4%], soms roodheid [10%], zelden fibrine, cornea oedeem kan ernstig zijn, veel hogere oogdruk en een matige daling van de gezichtsscherpte (9%<0.05), goed reagerend op steroiden na ± 30 dgmet een gunstig herstel. Een switch van middel is niet nodig, incidentie 0.1-0.55%  [bron: NOG 2023, lit.onderzoek Wullink]

9b. Mogelijke bijwerkingen van Steroiden
De bijwerkingen van steroïden zijn vergelijkbaar met die van de VEGF-remmers. Bijwerkingen die echter vaker voorkomen bij deze middelen zijn:

• Een verhoogde oogdruk (bij 20-30% van de patiënten): deze kan ontstaan in de loop van dagen/weken en is meestal goed te behandelen met oogdruppels.
• Staar. Bij patiënten kan sneller staarvorming optreden. Dit heeft te maken met het medicament. Dit geldt uiteraard alleen voor patiënten die hun eigen ooglens nog hebben (dus nog geen staaroperatie hebben ondergaan). Bij jongere mensen (<50 jr) komt dit minder vaak voor. Het risico op het ontwikkelen van staar varieert in de literatuur van 0 tot 45%.
  Het geneesmiddel Ozurdex zou door de trage afgifte in het oog minder vaak bijwerkingen geven. Een hoge oogdruk is vaak goed te behandelen, de kans op staar is veel kleiner dan bij een injectie met triamcinolon.

Alarmsymptomen
Breng uw arts onmiddellijk op de hoogte als u een van de volgende symptomen opmerkt: oogpijn of toegenomen ongemak, toenemende roodheid van het oog, wazig zien of verminderd gezichtsvermogen, toegenomen lichtgevoeligheid of een verhoogd aantal kleine deeltjes in uw gezichtsveld.

10. Animatiefilm (Engels; beschrijving van glasvocht/netvlies en injecties)