Prematuren Retinopathie (ROP, netvliesafwijking) bij vroeggeborenen

Inhoudsopgave:

1. Wat is het netvlies (retina)
2. Wat is een prematuren retinopathie (ROP)
3. Screening en diagnose
4. Indeling van ROP in verschillende stadia
5. Behandeling
   • cryo- of laserbehandeling
   • operatie
6. Beloop en prognose
7. Animatiefilm

1. Wat is het netvlies (retina)
Het netvlies (retina) vormt de binnenbekleding van het oog. De beelden worden geprojecteerd op het netvlies (zie letter E in de tekening).

Men ziet scherp met het middelste deel van het netvlies achterin het oog (gele vlek of macula genoemd, zie tekening waarin letter E staat). De rand van het netvlies wordt de “periferie” of “perifere retina” genoemd (zie tekening waar equator vermeld staat). Voor de bouw van het netvlies, zie folder bouw netvlies.
Tijdens de normale embryonale ontwikkeling, vanaf de 4e maand van de zwangerschap, groeien de bloedvaten vanuit het centrum naar de randen (periferie). De uitgroei van bloedvaten is normaliter 1 maand na de geboorte voltooid. In de linker tekening ziet een vooraanzicht van het centrale deel van het netvlies (de periferie valt buiten de kaders van de foto). De ronde bleke vlek is de oogzenuw, het centrum heeft weinig bloedvaten. Bij ROP ontstaan de afwijkingen aan de randen van het netvlies. Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm.

2. Wat is een prematuren retinopathie (ROP)
Prematuren retinopathie is een aandoening die kan ontstaan in het netvlies van te vroeg geboren kinderen (prematuren = vroeggeboorte;  retinopathie = netvliesafwijking). In het netvlies treedt een verstoring op van de uitgroei van de normale bloedvaten. Dit kan leiden tot afwijkende bloedvaten (vaatnieuwvorming), met name in het perifere deel van het netvlies (randen van het netvlies). Deze kunnen aan het netvlies trekken waardoor dit uiteindelijk plaatselijk of geheel los kan raken. De gebruikte afkorting is ook wel ROP (retinopathy of prematurity).

Tijdens de zwangerschap groeien de bloedvaten in het netvlies vanuit het gebied rond de oogzenuw geleidelijk uit naar de randen van het netvlies. Pas bij een zwangerschapsduur van 38 tot 40 weken is de uitgroei van de bloedvaten in het netvlies voltooid. Te vroeg geborenen hebben nog “onrijpe” netvliesvaten waarvan de verdere uitgroei verstoord kan raken. Er ontstaan netvliesafwijkingen bij deze pasgeboren baby’s.
Factoren die een negatief effect hebben op de uitgroei van bloedvaten (met verhoogd risico op ROP):

• een korte zwangerschapsduur bij de geboorte
• een laag geboortegewicht van de baby
• meerlingzwangerschappen
• zuurstof toediening: het aantal dagen en de wijze (met of zonder kunstmatige beademing) waarop zuurstof werd toegediend; alsook het optreden van ademhalingsstilstanden
• overige: ernstige algemene infecties met hoge koorts (sepsis), bloedtransfusies en tekort aan vitamine E tijdens de periode volgend op de vroeggeboorte
• combinatie van factoren (dit is vaak het geval)

3. Screening en diagnose
De afwijkingen in het netvlies bij prematuren zijn meestal op te sporen door alle vroeg geboren kinderen met risicofactoren in de periode na hun geboorte te vervolgen. Als ROP ontstaat, kan het noodzakelijk zijn de ogen te behandelen om te proberen te voorkomen dat blind- of slechtziendheid ontstaat. Daarom is het belangrijk dat ROP in een vroeg stadium herkend wordt

De screening gebeurt door middel van oogspiegelonderzoek met verwijde pupillen volgens een bepaald screeningsprotocol. Eventueel zichtbare afwijkingen worden vervolgd en indien noodzakelijk behandeld (zie onder behandeling).

Wanneer screenen?
Volgens het protocol moeten de volgende vroeggeboren kinderen door de oogarts onderzocht worden op ROP:

• alle kinderen bij een zwangerschapsduur van < 30 weken en een geboortegewicht (BW) van < 1250 gram.
• bij kinderen met een zwangerschapsduur tussen de 30-32 weken en/of een geboortegewicht tussen 1250-1500 gram en één of meer van de volgende risicofactoren aanwezig zijn (overige lichamelijke problemen): behandeling met kunstmatige ventilatie, sepsis (bloedvergiftiging), necrotiserende enterocolitis NEC (darmontsteking), behandeling met cardiotonica vanwege hypotensie (lage bloeddruk), postnatale behandeling met corticosteroïden (toegediende prednison-achtige middelen na de geboorte).
• indien het niet goed mogelijk is om de bovengenoemde risicofactoren goed te beoordelen of te onderzoeken, wordt geadviseerd te screenen bij alle kinderen met een zwangerschapsduur < 32 weken en/of een geboortegewicht < 1500 gram.

Het moment van het eerste onderzoek (screening) wordt bepaald aan de hand van de PNA (postnatal age, ofwel de leeftijd na de geboorte) en de PMA (postmenstrual age, ofwel de zwangerschapsduur). Het is onwaarschijnlijk dat een ROP, die het gezichtsvermogen bedreigt, optreedt vóór de 5e week na de geboorte of voor de 31 weken PMA. Vandaar dat het eerste oogspiegelonderzoek globaal behoort plaats te vinden 5 tot 6 weken na de geboorte.

Het moment van screening als volgt is:

• 5-6 wk na de geboorte maar niet vóór 31 weken (zwangerschapsduur)
• bij een zwangerschapsduur van 24 weken: 7 weken na de geboorte
• bij een zwangerschapsduur van 25 weken: 6 weken na de geboorte
• bij een zwangerschapsduur van ≥26 weken: 5 weken na de geboorte

De frequentie van de vervolgonderzoeken is afhankelijk van de bevindingen bij het eerste oogspiegelonderzoek.
Voor het oogspiegelonderzoek wordt de pupil maximaal wijd gemaakt met oogdruppels. Om het oog goed open te houden tijdens het onderzoek, wordt een spreidert tussen de oogleden geplaatst. Dit vinden ouders vaak vervelend om te zien. Om te voorkomen dat het kindje last heeft van het spreidert geeft de oogarts eerst nog verdovende oogdruppels. In principe is het onderzoek niet gevaarlijk of pijnlijk.

4. Indeling van ROP in verschillende stadia
De bloedvaten bereiken in een normale situatie in de 8e maand van de zwangerschap de nasale periferie (d.w.z. de randen van het netvlies aan de neuszijde) en pas 1 maand na de bevalling de temporale periferie (het netvlies aan de overzijde, tegenover de neuszijde ofwel aan de oorzijde). Indien de bloedvaten niet volledig uitgroeien, ontstaan er afwijkingen in het overgangsgebied. Bij ROP bestaat het netvlies uit 2 delen, gescheiden door een overgangsgebied:

• het van bloedvaten-voorziene deel (gevasculariseerde retina) in het centrale deel van het netvlies
• het niet-van-bloedvaten-voorziene deel (avasculaire retina) in de randen van het netvlies (zie ook tekening stadium 1).

Het overgangsgebied tussen deze 2 delen van het netvlies bevindt zich ongeveer aan de randen van het netvlies (zie 1e tekening aan het begin van de folder, ter hoogte van de “equator”). In het overgangsgebied zijn de bloedvaten gestopt met groeien. De ernst van de ROP kan op verschillende wijze worden beschreven:

• De Zone. De lokalisatie of het gebied van de aandoening waarin de vascularisatie zicht bevindt (posterieure zone): uitgedrukt in zone I, II en III. In zone I zijn de bloedvaten het minst uitgegroeid en in Zone 3 zijn de bloedvaten vrijwel volledig uitgegroeid.
• De uitgebreidheid van de aandoening: aantal klokuren waarin het netvlies is aangedaan.
• Stadiering: de mate waarin een abnormale reactie van bloedvaten plaatsvindt in het overgangsgebied (zie hierna).
• De “plus disease”, de “pre-plus disease”en de “threshold disease”. Dit zijn andere kenmerken in het oog:
  • Bij de “Plus disease” worden ook de dikte en de kronkeling van bloedvaten in het netvlies beoordeeld. Als de vaten erg dik en kronkelig zijn in tenminste 2 kwadranten in Zone 1, is er sprake van een “plus disease”. Het aanwezig zijn van plus disease is meestal geen goed teken en is behandeling meestal noodzakelijk.
  • Pre-plus: is een voorstadium van Plus disease, waarbij er beginnende dilatatie en/of tortuositas van de vaten aanwezig zijn
  • Ernstige Plus: uitgezette irisvaten, rigiditeit van de pupil (de pupil wordt niet wijd na druppelen), troebel glasvocht

ad c.  Stadiering
Bij deze indeling wordt beschreven op welke manier de bloedvaten reageren. De ernst van de ROP bepaalt deels de prognose van het ziektebeeld (de onderstaande foto’s zijn afkomstig van de ROP-deskundige, dr. Kerkhoff, Veldhoven). ROP kent 5 stadia waarvan stadium 1 en 2 het meeste voorkomen. Dit zijn de mildste vormen.

• Stadium 1. Er is een dunne vlakke grijze lijn aanwezig in het overgangsgebied (demarcatie lijn)
  Links: een normaal netvlies met een volgroeid vaatstelsel
  Rechts: halverwege het netvlies zijn de bloedvaten gestopt met groeien (het achterste deel van het netvlies bevat bloedvaten, het voorste deel (wit) bevat geen bloedvaten). Er ontstaat een demarcatielijn
   
• Stadium 2. Er ontstaat een verheven witte wal in het overgangsgebied (bij de demarcatielijn).
  
• Stadium 3. Er groeit een netwerk van abnormale bloedvaten vanuit het overgangsgebied in het glasvocht. Bij deze woekering van bloedvaten neemt de kans op bloedingen uit deze abnormale bloedvaten toe.
   
• Stadium 4. Er ontstaat een gedeeltelijke netvliesloslating doordat het glasvocht aan het netvlies trekt. Door bloedvaten die het oog in groeien en bloedingen in het oog, kan het netvlies van zijn plaats getrokken worden.
   
   linksonder in de foto: een beginnende netvliesloslating
• Stadium 5. Er is een volledige netvliesloslating aanwezig (ontstaat ± 13 wk na de geboorte).
   

Litteken stadium
Uiteindelijk bereikt ongeveer 20% van de kinderen met een actieve ROP een “litteken stadium” in het oog. In het oog ontstaat dan littekenweefsel (fibrose) hetgeen kan varieren van gering tot ernstig. Hierin zijn ook een aantal fasen te onderscheiden: stadium 1 (pigmentveranderingen aan de randen van het netvlies), stadium 2 (vitreoretinale fibrose, ofwel littekenvorming tussen het netvlies en glasvocht, die aan de oogzenuw en gele vlek trekt), stadium 3 (nog ernstigere littekenvorming waarbij het littekenweefsel samentrekt en een netvliesplooi veroorzaakt [een falciforme retinaplooi]), stadium 4 (een ring van littekenweefsel achter de ooglens met een gedeeltelijke netvliesloslating) en stadium 5 (een complete ring van littekenweefsel achter de lens met een volledige netvliesloslating, ook wel retrolentale fibroplasie genoemd).

Foto: een ring van littekenweefsel aan de rand met een netvliesplooi

Overige
Het beeld is vergelijkbaar met de netvliesafwijking FEVR (familiaire exsudatieve vitreoretinopathie). Echter bij FEVR is er meestal geen sprake van een laag geboortegewicht (vaak > 2800 gr) en is er meestal geen sprake van vroeggeboorte (vaak een zwangerschapsduur van > 37 mnd).

5. Behandeling
5a. Algemeen
Er is tot nu toe helaas nog geen mogelijkheid het ontstaan van ROP bij te vroeg geborenen te voorkómen. Veeleer is het door de huidige neonatologische technieken mogelijk steeds jongere premature kinderen in leven te houden. Juist bij hen is de kans om ROP te ontwikkelen het hoogst. Daardoor blijkt het aantal t.g.v. ROP blind of slechtziend geworden kinderen in Nederland een stijging te vertonen.
Anderzijds hebben nieuwe neonatologische behandelingen de kans op ROP duidelijk verkleind.

Bij een klein aantal kinderen zal er behandeling nodig zijn. Meestal is dit een laserbehandeling. Niet elk centrum heeft de mogelijkheid om een laserbehandeling bij ROP uit te voeren. Het kan dus zijn dat het kind tijdelijk moet worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis.

5b. Oogheelkundig
Bij ROP bestaat het netvlies uit 2 delen: het van bloedvaten-voorziene deel (gevasculariseerde retina) in het centrale deel van het netvlies en het niet-van-bloedvaten-voorziene deel (avasculaire retina) in de randen van het netvlies (zie ook tekening stadium 1). Thans wordt algemeen aangenomen dat de prikkel voor het uitgroeien van afwijkende bloedvaten in het netvlies afkomstig is uit het nog niet-van-vaten-voorziene gedeelte van het netvlies.

Behandeling ROP volgens de ETROP-criteria (richtlijnen NOG 2024):

• type 1 ROP: de behandelindicatie bestaat uit: ROP zone I met plus disease, ROP 3 zone I met/of zonder plus disease, ROP 3 (posterieure) zone II met plus disease, ROP 2 (posterieure) zone II met progressie van of ernstige plus disease
• type 2 ROP: screen strikt volgens schema om overgang naar behandelstadium tijdig te detecteren. ROP 1 of 2, zone I zonder plus disease
• type 3 ROP: zone II zonder plus disease

Cryo- of laserbehandeling:
De behandeling van ROP bestaat dan ook uit het uitschakelen van dit gedeelte van het netvlies (de avasculaire retina) met behulp van een laserbehandeling, soms d.m.v. cryotherapie (koude behandeling). Met deze behandeling wordt het deel van het netvlies dat zuurstof tekort heeft, uitgeschakeld waardoor de productie van bloedvatstimulerende factoren afneemt. In ongeveer 85% van de ogen blijkt deze behandeling effectief. Deze behandelingen worden verricht in gespecialiseerde oogklinieken, veelal in centra waar ook een NICU (Neonatale Intensive Care Unit) aanwezig is.

De eerste tekenen van ROP manifesteren zich rond  5-6 wk na de geboorte, de ernstigere vormen ontstaan ongeveer 9-10 wk na de geboorte en een netvliesloslating 13 wk na de geboorte. Al met al blijkt dat ongeveer 8% van de gescreende baby’s een behandeling nodig heeft. In de foto hiernaast heeft een laserbehandeling plaatsgevonden van de randen van het netvlies (donkere vlekjes).

De noodzaak tot behandeling hangt af van een aantal factoren: de plaats van de afwijkende vaten in het netvlies, de ernst van de afwijking en de mate van progressie van de afwijkingen. In principe wordt onder narcose behandeld via de buitenkant of via de pupilopening van het oog. Soms is herhaalde cryo- of laserbehandeling  nodig.

Operatie:
In de vergevorderde stadia van ROP kan geprobeerd worden iets van visuele functie te behouden door hooggespecialiseerde netvlieschirurgie (vitrectomie genoemd). Onbehandeld zal een ROP-stadium 4 (vroege netvliesloslating) in het algemeen leiden tot volledige blindheid. Wordt er in dit stadium een vitrectomie verricht, dan is de kans groot dat dit resulteert in een volledig of deels aanliggend netvlies. Hiermee blijven de kinderen zien, echter wel in beperkte mate. Deze vitrectomie vindt plaats in het landelijk behandelcentrum voor ROP in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven (dr. F. Kerkhoff).

VEGF remmers:
Dit is een injectie in het oog met een medicament die de bloedvatnieuwvorming afremt. Of een oog behandeld moet worden met laser of met VEGF remmers is erg complex en wordt beoordeeld door een specialist.
Behandel type 1 ROP/A-ROP in Zone I bij voorkeur primair met anti-VEGF.

6. Beloop en prognose
Het beloop kan varieren van zeer mild tot ernstig, afhankelijk van o.a zwangerschapsduur, geboortegewicht en overige risicofactoren (oa zuurstoftoediening).

• ROP ontstaat meestal in de 5e tot 7e week na de premature (voortijdige) geboorte.
• Als er ROP is geconstateerd:
  • bij het merendeel van de kinderen verdwijnt de ROP spontaan en de bloedvaten groeien alsnog op een normale wijze door.
  • de ROP verslechtert en komt in het volgende stadium terecht.
• Bij de meeste kinderen treedt spontane teruggang van de afwijkingen in het netvlies op zonder blijvend zichtbare afwijkingen.
• Bij ongeveer 80% van de ROP’s herstelt het ziektebeeld zich spontaan. In sommige gevallen is een behandeling noodzakelijk.
• Indien ROP aanwezig is, kan de ernst van de ROP per week toenemen. Bij 1 tot 2% van de prematuur geboren kinderen ontwikkelt ROP zich binnen 6 tot 10 weken van stadium 1 (geringe afwijking op de overgang tussen wel en niet van bloedvaten voorziene netvliesgedeelte) tot stadium 5 (totale netvliesloslating).
• Bij een geboortegewicht van < 1.000 gram komt ongeveer 30% terecht in een littekenstadium en 8% belandt in het eindstadium (met blindheid) t.g.v. ROP
• Bij een geboortegewicht tussen de 1.000 en 1.500 gram komt ongeveer 2.5% terecht in een littekenstadium en 0.5% bereikt het eindstadium t.g.v. ROP.
• Door behandelingen tijdig toe te passen bleek in een grote Amerikaanse studie het aantal kinderen dat door ROP blind of slechtziend werd met 50% af te nemen. Nog steeds wordt echter een deel van de behandelde kinderen slechtziend of blind t.g.v. de netvliesafwijkingen of complicaties, zoals bloedingen of verhoogde oogdruk.
• Er bestaat een verhoogde kans op latere complicaties zoals een lui oog (amblyopie), sterke bijziendheid (myopie), scheelzien (strabismus) of een late netvliesloslating (ablatio retinae). Dit geldt m.n. voor de behandelde ROP’s. Astigmatisme (een cylindrische vorm van het hoornvlies) van ≥ 1.00 D komt bij jonge niet-ROP-kinderen onder de 6 jaar in ongeveer 20-45% voor. Bij ROP kinderen komt astigmatisme van ≥ 1.00 D (in 50% van de gevallen) en ≥ 2.00 D (in 25%) vaker [Ophth 2011; 2326]. Oogheelkundig vervolgonderzoek op peuter en kleuterleeftijd wordt daarom aanbevolen

Enkele cijfers

• Hoe vaak komt ROP voor?: de incidentie (aantal nieuwe gevallen) van ROP verschilt nogal per land, hetgeen mede verklaard wordt door verschillen in overlevingskansen en screeningscriteria. Bij kinderen met een geboorte gewicht <1000 gram ligt de incidentie van ROP tussen ongeveer 40-83% en van een ernstige ROP tussen ongeveer 3-42% (grote verschillen tussen landen; in NL 3%).
• Wanneer ROP ontstaat, treedt bij de meeste kinderen binnen 15 weken na ontstaan, spontaan herstel op. De kans om blijvende afwijkingen over te houden is groter naarmate het kind meer prematuur is. Over het algemeen geldt dat de ernst van de restafwijkingen evenredig is met de ernst van de afwijkingen in de acute fase. Gemiddeld genomen houdt 10-15% van de prematuur geboren kinderen blijvende afwijkingen over aan de retina en bij 1-2% van de prematuren ontstaat uiteindelijk een eindstadium (bij een geboortegewicht van <1000 g houdt ongeveer 30% blijvende afwijkingen aan het netvlies over en ontwikkelt 8% een eindstadium ROP (stadium 5), bij een geboortegewicht tussen 1000-1500 g zijn deze percentages respectievelijk 2.5 en 0.5%.

7. Animatiefilm